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13 juin 2018
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cognitifs (le plus souvent plainte autour de la mémoire) et la recherche de signes en faveur d’un changement durable de com- portement ou d’activité, explique la fiche ad hoc de la HAS. La qualité de l’analyse syndromique effectuée par le médecin gé- néraliste est essentielle pour discuter avec le patient de l’intérêt d’une consultation auprès d’un spécialiste des troubles neu- rocognitifs ou d’un centre mémoire. »
La HAS ajoute, pour ne rien simplifier, que le diagnostic d’un déclin cognitif est avant tout une « démarche clinique ».
« L’inter rogatoire et l’entretien avec l’en- tourage recueillent les informations relatives à son histoire personnelle et familiale, ses antécédents médicaux, les médicaments pris au long cours, son mode de vie, son activité professionnelle, peut-on encore lire
1 Nau JY. Et si l’« Alzheimer » n’avait jamais existé ? Rev Med Suisse 2018 ;13 :1156-7.
2 Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostiquer tôt pour mettre en place un parcours de soins et d’accompagnement adapté. Haute Autorité française de Santé, 25 mai 2018.
sur cette fiche. Ces informations permet- tent au médecin traitant de contextualiser la plainte et les symptômes et de poser l’hypothèse d’un déclin cognitif durable et évolutif sur des arguments cliniques. L’im- pression clinique du médecin traitant peut être corroborée par des tests standardisés, dits de repérage explorant le déficit cogni- tif, fonctionnel, voire comportemental. »
Ces tests sont nombreux ; certains sont protégés par un copyright (MMSE, Mini- Cog). Quel que soit le test utilisé, les con- signes d’administration de ces tests doi vent être respectées et l’évaluation de la cogni- tion doit être menée à distance de tout épisode aigu (somatique ou psychique) après avoir vérifié l’absence de déficience visuelle ou auditive, ou d’altération de la vigilance (attention au diagnostic par ex-
cès au décours d’une hospitalisation). Ces tests nécessitent une maîtrise de la langue française et certains explorent plusieurs fonctions cognitives. In fine, le diagnostic positif d’un trouble cognitif repose sur un faisceau d’arguments : cliniques, cognitifs, fonctionnels, comportementaux, et non sur un seul test.
Où l’on commence, d’emblée, à com- prendre non pas la nécessité du diagnostic mais bien la complexité, croissante et re- doutable, du sujet global.
OBÉSITÉ – ŒUVRER POUR LA SANTÉ CONTRE LES MARCHANDS DE MALADIES
Dans plusieurs cantons comme au parlement fédéral, il y a aujour d’hui des démarches demandant une taxation du sucre dans boissons et aliments ; le sucre, ce facteur majeur d’une épidémie d’obésité qui est une urgence de santé publique – et promoteur, entre autres, de carie dentaire. Le numéro 1/2018 du Hastings Center Report inclut un article à ce sujet de Lawrence Gostin, grande figure du droit de la santé (Georgetown University, Washington DC).1 Il rappelle que 38 % des adultes états-uniens sont obèses et qu’un enfant sur cinq l’est aussi. Que, couplé à une nourriture de mauvaise qualité et à la sédentarité, le sucre est la voie royale vers le surpoids. Il évoque la guerre coordonnée (sic) menée par l’industrie des boissons contre toute régulation – comparable à
celle de « Big Tobacco » mais celle de « Big Food and Beverage » est selon lui mieux connectée politi- quement. Pour lutter et, mieux, prévenir, il faut un plan stratégique à plusieurs dimensions concertées : étiquetage objectif, taxation, volume des « portions », restrictions mises à la publicité et au marketing – et mesures particulières de « prohibi- tion in high risk settings » comme les écoles et les hôpitaux.
Nous savons au moins cela, dit Gostin : « ces boissons, sans valeur nutritionnelle (non-foods), sont hautement corrélées avec la prise de poids et des maladies chroniques.
Leur impact est particulièrement fort dans les quartiers défavorisés, chez les minorités et les jeunes. La tactique de « Big Beverage » est de nous tromper par une publicité mensongère et les services de santé ont souvent les mains liées par des facteurs politiques. Les Etats-Unis ont mis l’individualisme sur un piédestal, d’où l’augmenta- tion du nombre de gens qui sont malades et meurent. Les membres de la prochaine génération pour- raient vivre moins longtemps que leurs parents. » Guère éloigné de ce que nous vivons en Suisse (à part une gravité différente, pour l’instant, du fléau).
Pourtant, des villes et comtés aux Etats-Unis (dont Berkeley et Phila- delphie), des pays (Mexique, Royaume-Uni) ont pris des mesures qui vont dans le bon sens. Mais il y a aussi eu des échecs : dans des endroits aussi importants que
Chicago, San Francisco et New York, des tribunaux ont révoqué des mesures pertinentes au nom de la liberté du commerce… A New York, le maire Bloomberg avait voulu, sans succès, limiter le volume des bouteilles de « sodas » (si vous avez en main une bouteille d’un litre et demi plutôt que de 300 cc., la probabilité – certitude ! – est que vous absorberez plus de sucres).
Gostin : « Le coupable est le sucre, la réponse doit être une régulation légale. » ll ne s’agit toutefois pas de voir dans la taxation la balle magique (magic bullet), même si elle est nécessaire. L’obésité est un phénomène sociétal aux causes très multifactorielles – c’est ce qui rend les grands enjeux de santé publique des « noix si difficiles à casser », avec l’obligation d’entrer carrément dans le champ politique.
Taxer le sucre est l’une de ces mesures qu’on peut dire de pré- vention « passive », à savoir qui ne requiert pas de geste volontaire quotidiennement renouvelé (ainsi, les vaccinations, l’ajout d’iode et de fluor au sel de cuisine, l’amélio- ration du réseau routier). L’éduca-
tion pour la santé garde toute sa place bien sûr, mais le fait est que ces dispositions « passives », une fois mises en place, ont une grande efficacité et sont bon marché.
Un mot encore sur l’argument fallacieux mais utilisé à satiété (c’est le cas de dire ici…) que la prévention bride la liberté (de se faire du mal). Ne pas oublier que notre libre détermination est bien plus influencée par les matraquages publicitaires multiples – souvent adroits – nous incitant à des consommations délétères que par les efforts de santé publique. Cette dernière ne dispose que de très peu de moyens alors que, de l’autre côté, on ne voit guère de limite aux ressources consacrées à faire passer des « fake news » – ainsi qu’à financer ce que Gostin appelle misleading research. Peut-on rappeler enfin que la liberté, c’est pouvoir tout faire ce qui ne nuit pas à autrui. Or, en facilitant la consommation de boissons (trop) sucrées, on fait du tort.
CARTE BLANCHE
Dr Jean Martin
La Ruelle 6 1026 Echandens jeanmartin280@gmail.com
1 Gostin LO. Tackling obesity an disease : Hastings Center Report, Jan-Feb 2018, vol. 48, No. 1, 5-7.
D.R.
