CLINIQUE /CLINICS
Profil clinique et facteurs pronostiques du mal de Pott au nord de la Tunisie : à propos de 60 cas
Clinical Features and Prognosis Factors of Spinal Tuberculosis in Northern Tunisia:
A Case Series of 60 Patients
O. Saidane · M. Sellami · S. Cheikhrouhou · I. Mahmoud · A. Ben Tekaya · R. Tekaya · L. Abdelmoula
Reçu le 6 septembre 2018 ; accepté le 19 juin 2019
© Société de pathologie exotique et Lavoisier SAS 2019
Résumé La spondylodiscite est une forme fréquente et potentiellement grave de tuberculose extrapulmonaire. Elle n’a été que peu décrite en Tunisie. Nous avons mené une étude rétrospective portant sur 60 cas de spondylodiscite tuberculeuse (SPDT) colligés sur une période de 20 ans (1996–2016) dans un centre hospitalier universitaire au nord de la Tunisie. Le diagnostic a été retenu sur des preuves bactériologiques, anatomopathologiques et radiologiques.
Il s’agit de 31 femmes et de 29 hommes âgés en moyenne de 54,4 ± 21,3 ans. Le délai moyen de diagnostic était de six mois (1–14 mois). L’étage lombaire était le plus touché (68 %). L’imagerie par résonance magnétique était évocatrice du diagnostic dans tous les cas. La ponction-biopsie disco- vertébrale a permis de porter le diagnostic dans 24/42 cas (57,1 %), fondé sur des preuves histologiques. Tous les patients ont reçu un traitement antituberculeux d’une durée moyenne de 14 mois, associé à un geste interventionnel dans 14 cas. L’évolution était favorable dans 42 cas (70 %). Les facteurs de mauvais pronostic étaient l’âge avancé de plus de 65 ans (p= 0,026), la présence de signes radiologiques de compression médullaire (p= 0,033) ou d’abcès paraverté- bral (p= 0,024), l’hyperleucocytose initiale supérieure ou égale à 11 500 éléments/mm3 (p= 0,031), la présence de fracture vertébrale (p= 0,018) et d’une déformation verté- brale (p< 0,001). La SPDT est une maladie insidieuse dont
le diagnostic et le traitement précoces sont la clé pour éviter les complications neurologiques et ostéoarticulaires.
Mots clésDiagnostic · Discite · Pronostic · Spondylite · Tuberculose · Hôpital · Tunis · Tunisie · Maghreb · Afrique du Nord
Abstract Spondylodiscitis is a common but potentially serious form of extra-pulmonary tuberculosis. Very few descriptions are known from Tunisia. We have conducted a retrospective study including 60 cases of spinal tuberculo- sis, performed over a period of 20 years (1996–2016).
The diagnosis was retained on bacteriological, radiological and anatomopathologic evidence. Sixty cases including 31 women and 29 men of spinal tuberculosis were involved.
The mean age was 54.4 ± 21.3 years. The delay from onset to diagnosis was 6 months (1–14). Lumbar region was the most common infection site (68%). The magnetic reso- nance imaging has confirmed spinal infection in all cases.
The percutaneous image guided spinal biopsy was conclu- sive in 24/42 cases (57.1%). All patients were put under anti- tuberculosis treatment with total treatment duration of 14 months. Fourteen patients underwent surgical act. The outcome was favorable in 42 cases (7%). Advanced age≥ 65 years (P= 0.026), radiological evidence of spinal cord compression (P= 0.033) or abscess (P= 0.024), hyper- leucocytosis higher than 11,500 elements/mm3(0.031), or fractures on bone imaging (P= 0.018) and vertebral defor- mity (P< 0.001) were strongly linked to a bad outcome.
Early diagnosis and treatment onset may ensure better out- comes and reduce neurological complications and vertebral deformity.
Keywords Diagnosis · Discitis · Prognosis · Spondylitis · Tuberculosis · Hospital · Tunis · Tunisia · Maghreb · Northern Africa
O. Saidane · M. Sellami (*) · I. Mahmoud · A. Ben Tekaya · R. Tekaya · L. Abdelmoula
Service de rhumatologie, faculté de médecine de Tunis, université de Tunis–El-Manar,
hôpital Charles-Nicolle, Tunisie e-mail : [email protected] S. Cheikhrouhou
Laboratoire de parasitologie et mycologie, faculté de médecine de Tunis,
hôpital Charles-Nicolle,
université de Tunis–El-Manar, Tunisie DOI 10.3166/bspe-2019-0080
Introduction
La spondylodiscite tuberculeuse (SPDT) ou mal de Pott est définie par l’infection par Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) du disque intervertébral et des vertèbres adjacentes. La proportion d’atteintes vertébrales parmi les cas de tuberculose varie entre 10 à 20 % dans les pays industrialisés et entre 20 à 41 % dans les pays en développe- ment [28]. La Tunisie est un pays à revenu intermédiaire, avec un taux d’incidence déclaré de tuberculose de 37/100 000 habitants en 2015, variable selon les régions.
La tendance qui était décroissante depuis plusieurs années (taux d’incidence déclarée de 48,6/100 000 habitants en 1975 et de 18,9/100 000 habitants en 2002) devient stable, voire croissante depuis 2002 (taux d’incidence déclarée de 21,2/100 000 en 2006 et de 22,4/100 000 en 2010) [15].
Parmi tous les cas de tuberculose, la fréquence des tuberculo- ses extrapulmonaires associées ou non à une tuberculose pul- monaire serait de 15 à 30 % [11,12]. La fréquence de la tuber- culose extra-articulaire semble être stable dans le temps.
Le diagnostic précoce de cette affection pourrait réduire considérablement les complications neurologiques et les déformations vertébrales qui font toute la gravité de cette localisation tuberculeuse [20].
Le but de cette étude était de déterminer les particularités épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques des SPDT et de rechercher les facteurs de risque d’évolution défavorable.
Méthodologie et population étudiée
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique por- tant sur les dossiers des patients immunocompétents hos- pitalisés pour la prise en charge d’une SPDT, colligés dans le service de rhumatologie de l’hôpital Charles- Nicolle de Tunis sur une période de 20 ans (1er janvier 1996–31 décembre 2016).
Ce centre hospitalier universitaire situé au nord de la Tunisie comprend un seul département de rhumatologie qui recrute les malades par le biais de la consultation externe ou des urgences : le personnel soignant peut y prendre en charge les patients suivis pour maladies rhumatologiques ou infec- tions ostéoarticulaires (étant donné l’absence d’un service des maladies infectieuses dans ce centre). La capacité du service est de 24 lits, avec un nombre moyen annuel d’hos- pitalisations de 150 patients et un nombre moyen de consul- tations de 2 000 malades par an. Parallèlement, nous pou- vons citer trois autres hôpitaux universitaires au nord de la Tunisie (soit trois départements de rhumatologie, trois dépar- tements d’orthopédie et deux départements des maladies infectieuses) pouvant aussi prendre en charge la SPDT.
Les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux, les données démographiques, clinicobiologiques et radiolo- giques, ainsi que les résultats des examens bactériologiques et histologiques et les modalités thérapeutiques et évolutives, ont été étudiés et analysés. Nous avons relevé les signes cli- niques évocateurs de l’infection (caractéristiques de la dou- leur, signes généraux à type de fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, altération de l’état général et les signes extra- articulaires osseux), les données biologiques (nombre de leu- cocytes, taux d’hémoglobine, vitesse de sédimentation [VS], protéine C réactive [CRP]) et les résultats de l’intradermo- réaction (IDR) à la tuberculine. Tous les patients ont bénéficié systématiquement d’une radiographie du rachis ainsi que du thorax. Les anomalies retrouvées en imagerie par résonance magnétique (IRM) ou à la tomodensitométrie (TDM) rachi- dienne, compatibles avec une infection rachidienne, les ano- malies bactériologiques ou l’aspect histologique en faveur de l’origine tuberculeuse à partir d’une ponction-biopsie disco- vertébrale (PBDV) ou d’une ponction-biopsie d’un abcès épi- dural ont été aussi relevées.
Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) concernant les définitions révisées des cas de tuberculose, le diagnostic de « SPDT confirmée bactériologiquement » a été retenu en présence de l’identi- fication microbiologique deM. tuberculosisdans le prélève- ment de la PBDV [27]. Le diagnostic de « SPDT diagnosti- quée cliniquement » a été retenu pour tous les autres cas qui ne remplissent pas les critères de confirmation bactériolo- gique, mais qui présentent des arguments radiologiques ou histologiques suggestifs d’une infection tuberculeuse [27].
Ces arguments étaient : la présence d’un aspect de nécrose caséeuse à l’histologie de la PBDV ou à l’étude histologique du liquide drainé ; ou la présence d’un granulome épithé- lioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse à la biopsie vertébrale associée à des tests immunologiques ou bactério- logiques positifs ; ou la présence d’un aspect radiologique caractéristique associée à l’isolation duM. tuberculosisdans les autres liquides biologiques (crachats ou urines).
Nous n’avons pas inclus les dossiers présentant des don- nées manquantes, les cas de co-infection (avec germes banals) ainsi que les patients perdus de vue (Fig. 1).
Une évolution de la maladie est jugée favorable devant l’association des critères cliniques (la reprise de l’appétit, l’apyrexie, l’amélioration de l’état général et la disparition de la douleur), biologiques (la disparition du syndrome inflammatoire biologique) et radiologiques (l’apparition de signes de reconstruction osseuse, la formation de bloc verté- bral et la régression des images de collections) ainsi que l’absence d’une recrudescence de l’infection.
Une évolution est jugée défavorable en l’absence de l’un de ces critères clinicobiologiques et radiologiques et/ou en présence de séquelles neurologiques ou de déformations osseuses rachidiennes.
Analyse statistique
Les données ont été saisies au moyen du logiciel Excel et analysées au moyen du logiciel SPSS (version 11.5).
L’analyse statistique était fondée sur le calcul des fré- quences simples et des fréquences relatives pour les varia- bles qualitatives. Nous avons calculé des moyennes, des médianes et des écarts-types et déterminé les valeurs extrê- mes pour les variables quantitatives.
La recherche des facteurs de risque de mauvais pronostic a été effectuée en calculant l’odds ratio qui représente le nombre de fois par lequel la probabilité (risque) d’un événe- ment est multipliée en cas d’exposition à un facteur par com- paraison à la non-exposition. Ainsi, pour déterminer les fac- teurs de risque de mauvais pronostic, nous avons comparé les deux groupes de malades avec évolution favorable ou
défavorable en déterminant l’odds ratio selon le test de Fis- her. Le seuil de significativitépa été fixé à 0,05.
Résultats
Caractéristiques épidémiologiques et clinicobiologiques
Soixante patients, dont 31 femmes, âgés en moyenne de 54,4 ± 21,3 ans ont été inclus. Les SPDT représentaient 81,2 % des tuberculoses ostéoarticulaires et 39 % des SPDI recensées durant la même période (Fig. 1). L’incidence annuelle moyenne des SPDT était de trois cas par an (deux–neuf cas), avec un pic de fréquence noté en 2006.
Le délai moyen de diagnostic était de six mois (1– 14 mois). Un facteur favorisant a été observé dans 39 cas (65 %) (Tableau 1). L’exploration biologique a objectivé Fig. 1 Diagramme de flux montrant la place de la spondylodiscite tuberculeuse parmi les infections ostéoarticulaires prises en charge dans le service de rhumatologie de l’hôpital Charles-Nicolle de Tunis sur une période de 20 ans (1erjanvier 1996–31 décembre 2016) / Flow diagram showing the place of spinal tuberculosis among osteoarticular infections supported in the rheumatology department at Charles Nicolle Hospital in Tunis over a period of 20 years [January 1, 1996–December 31, 2016])
un syndrome inflammatoire biologique dans 43 cas (71,6 %). L’ensemble des données épidémiologiques et cli- nicobiologiques est résumé dans le tableau 1.
Données de l’imagerie
Des clichés radiographiques, pratiqués chez tous les patients, ont montré un aspect évocateur de SPDI dans 73,3 % des cas (Tableau 2). La radiographie de thorax a objectivé des ima- ges suggestives d’une atteinte tuberculeuse pleuropulmo- naire chez huit patients, confirmée par la suite par la TDM thoracique.
La TDM rachidienne a été pratiquée chez 42 patients (parmi lesquels 15 patients ayant bénéficié d’une TDM rachidienne, suivie d’une PBDV sans recours à l’IRM).
L’IRM rachidienne, réalisée chez 45 patients, était évocatrice du diagnostic dans tous les cas. Les données de la TDM et de l’IRM rachidiennes sont résumées dans le tableau 2.
La localisation lombaire de la SPDT était la plus fréquente (68 %), suivie par la localisation dorsale (20 %), cervicale (6,6 %), puis l’atteinte de la charnière lombosacrée (5 %).
Une atteinte multiétagée (plus qu’un disque et ses deux vertèbres adjacentes) a été diagnostiquée chez 11 patients (18,3 %).
Une IRM de contrôle a été réalisée chez 37 patients (61,6 %), montrant une régression des abcès paravertébraux sous traitement médical dans tous les cas.
Données immunologiques et bactériologiques
L’IDR à la tuberculine, réalisée chez 55 patients, était positive dans 34/55 cas, dont huit étaient phlycténulaires. La recherche de bacille de Koch (BK) dans les crachats et les urines, faite systématiquement chez tous les patients, était positive dans sept (11,6 %) et quatre cas (6,6 %) respectivement.
La recherche de BK était négative dans tous les prélève- ments rachidiens effectués, ne permettant pas ainsi de retenir le diagnostic de « SPDT confirmée bactériologiquement ».
De même, la recherche de BK était négative dans les abcès ainsi que dans les ponctions articulaires ou pleurales.
Données histologiques et méthodes diagnostiques
Une PBDV scannoguidée ou sous contrôle scopique a été pratiquée chez 42 patients (70 %), avec une étude systéma- tique bactériologique et anatomopathologique. L’étude his- tologique des prélèvements obtenus par PBDV a montré : un aspect de granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse dans 24/42 cas (57,1 %), un aspect de gra- nulome épithélioïde sans nécrose caséeuse dans 8 cas (19 %) et restait non concluante dans les 10 autres cas (23,8 %). La présence du caséum était notée dans cinq sur neuf cas des liquides de drainage chirurgical des abcès paravertébraux.
Tableau 1 Aspects épidémiologiques et clinicobiologiques de la spondylodiscite tuberculeuse /Clinical features of spinal tuberculosis
Paramètre Valeur
Nombre total de patients 60
Sex-ratio (H/F) 0,93
Conditions socioéconomiques défavorables,n(%)
19 (31,6) Vaccination par le BCG,n(%) 51 (85) Facteurs favorisants
Contage tuberculeux,n(%) 7 (11,6) Antécédents de tuberculose extra-
articulaire,n(%)
7(11,6) Diabète de type 2,n(%) 9 (15) Insuffisance rénale chronique,n(%) 5 (8,3) Hépatite ou cirrhose hépatique,n(%) 4 (6,6) Corticothérapie au long cours,n(%) 5 (8,3) Antécédents de néoplasie,n(%) 2 (3,3) Atteinte associée
Articulaire périphérique,n(%) 3 (5)
Pulmonaire,n(%) 7 (11,6)
Urogénitale,n(%) 4 (6,6)
Pleurale,n(%) 1 (1,6)
Cérébrale,n(%) 1 (1,6)
Signes fonctionnels
Rachialgie inflammatoire,n(%) 55 (91,6) Rachialgie + signes généraux,n(%) 45 (75) Rachialgie + radiculalgie,n(%) 33 (55)
Perte de poids,n(%) 41 (68,3)
Sueurs nocturnes,n(%) 35 (58,3) Altération de l’état général,n(%) 24 (40) Signes physiques
Fièvre,n(%) 37 (61,6)
Raideur rachidienne segmentaire,n(%) 46 (76,6)
Parésie,n(%) 12 (20)
Hypoesthésie,n(%) 5 (8,3)
Syndrome de la queue de cheval,n(%) 2 (3,3) Signes de compression médullaire,n(%) 1 (1,6) Abcès paravertébraux palpables,n(%) 4 (6,6) Nombre d’IDR à la tuberculine pratiquée,n (%)
55 (91,6) Moyenne d’IDR à la tuberculine (mm) 16,2 ± 5,4 (0–
25) IDR positives (≥10 mm) 34 (61,8)
VS moyenne (mm) 96,5 ± 32,4
CRP moyenne (mg/l) 77,2 ± 19,8
Nombre moyen de globules blancs (éléments/mm3)
19 420 ± 3 625 (4 580–24 110) Taux d’hémoglobine < 12 g/dl,n(%) 18 (30)
CRP : protéine C réactive ; IDR : intradermoréaction ; VS : vitesse de sédimentation
Ainsi, le diagnostic de « SPDT diagnostiquée clinique- ment » était retenu dans tous les cas.
Modalités thérapeutiques et évolutives
Tous les malades ont reçu un traitement antituberculeux d’une durée moyenne de 14 mois (Tableau 3). La durée moyenne du suivi était de 3,5 ± 1,7 ans (1–8 ans).
L’évolution sous traitement, appréciée par des critères cli- nicobiologiques et radiologiques, a été favorable chez 42 patients (70 %). Aucun de nos patients que nous avons pu suivre n’a gardé de séquelles neurologiques. Une évolu- tion défavorable a été notée chez sept patients (11,6 %), avec deux décès par extension de la tuberculose dans un cas (miliaire et méningite tuberculeuse) et une compression médullaire cervicale haute dans l’autre cas. Dans les cinq autres cas, l’évolution a été jugée défavorable devant l’appa- rition de déformation rachidienne.
Facteurs de risque de mauvais pronostic de la spondylodiscite tuberculeuse
L’âge supérieur ou égal à 65 ans, la présence des signes radiologiques de compression médullaire, l’hyperleucocy- tose initiale supérieure à 11 500 éléments/mm3, la présence d’abcès, de fractures vertébrales ou de déformations osseu- ses étaient les facteurs de risque significativement associés à une évolution défavorable de la SPDT (Tableau 4).
Discussion
Nous présentons ici une étude portant sur 60 cas de tuber- culose vertébrale, diagnostiqués cliniquement et bien docu- mentés sur le plan de l’imagerie, colligés sur une période de 20 ans (1996–2016) dans un centre hospitalier universitaire au nord de la Tunisie.
La SPDT représentait 81,2 % des tuberculoses ostéoarti- culaires et 39 % des SPDI hospitalisées selon notre étude durant la période entre 1996 et 2016, en concordance avec les séries tunisiennes [3], mais nettement plus élevé que les proportions rapportées dans les séries européennes, confir- mant l’endémicité de cette affection dans notre pays [12,16,18].
Notre étude a révélé un âge moyen des malades de 54,4 ± 21,3 ans, ce qui tend à rejoindre les données de la littérature dans les pays développés où l’âge de survenue de la tuber- culose ne cesse de reculer (compris entre 41 et 64,3 ans) [8– 10]. Ce recul d’âge serait dû au traitement plus systématique des primo-infections, d’une part, et à l’augmentation de l’es- pérance de vie, d’autre part.
Le délai diagnostique moyen objectivé était de six mois : délai aussi long que dans les pays développés (de l’ordre de quatre à six mois en moyenne), malgré toutes les avancées de la technologie de diagnostic médical, expliqué essentielle- ment par le caractère insidieux de la pathologie.
Tableau 2 Résultats de l’imagerie au cours de la spondylodis- cite tuberculeuse /Results of imaging during spinal tuberculosis
Type d’imagerie n %
Anomalies radiographiques
Pincement discal 52 86,6
Érosion des plateaux vertébraux 31 51,6
Fracture vertébrale 23 38,3
Fuseau paravertébral 18 30
Épaississement des parties molles paravertébrales
45 75 Abcès rétropharyngé refoulant l’axe aérodigestif 1 1,6
Nombre total de TDM rachidiennes effectuées 42 70 Anomalies à la TDM rachidienne
Pincement discal 42 100
Fracture vertébrale 25 59,5
Érosion des plateaux vertébraux 35 83,3
Atteinte du mur postérieur 8 19
Lyse osseuse 7 16,6
Images de reconstruction osseuse 8 19
Fuseau paravertébral 22 52,3
Épaississement des parties molles 42 100
Abcès ou collections 22 52,3
Nombre total d’IRM rachidiennes effectuées 45 75 Anomalies à l’IRM rachidienne
Fracture vertébrale 12 26,6
Épidurite 12 26,6
Spondylite 5 11,1
Image de collection ou d’abcès 26 57,7 IRM : imagerie par résonance magnétique ; TDM : tomodensi- tométrie
Tableau 3 Modalités thérapeutiques de la spondylodiscite tuberculeuse /Therapeutic modalities of spinal tuberculosis
Paramètre Valeur
Durée moyenne du traitement antituberculeux (mois)
14 ± 5,6 (12–21) Durée moyenne de la quadrithérapie (mois) 2,18 ± 0,9 (2–4) Corticothérapie systémique,n(%) 12 (20) Chirurgie rachidienne,n(%) 14 (23,3) Type de chirurgie rachidienne
Décompression + stabilisation,n(%) 3 (5) Drainage chirurgical d’abcès,n(%) 10 (16,6) Correction des déformations séquellaires,
n(%)
1 (1,6)
La rachialgie inflammatoire a représenté le signe fonc- tionnel le plus fréquent. Cela a été également rapporté par l’étude prospective menée par Le Page et al [14], où l’horaire des rachialgies était inflammatoire dans 68 % des cas.
Dans la majorité des séries, les localisations au rachis dor- sal, si on inclut la charnière dorsolombaire T12–L1, et au rachis lombaire, si on inclut la charnière lombosacrée et le sacrum, sont de fréquence à peu près égale : de 36 à 56 % pour le rachis dorsal, de 38 à 55 % pour le rachis lombaire [9,25,26]. Toutefois, l’atteinte du rachis dorsal est plus fré- quente dans certaines séries, de l’ordre de 62 à 68 % des cas [14]. Mais, les plus grandes variations concernent la fré- quence de l’atteinte du rachis cervical estimée entre 2 et 14 % des cas [25,26]. Dans notre série, comme dans certai- nes séries de la littérature, le rachis lombaire était la locali- sation la plus fréquente (68 % des cas), précédant le rachis dorsal (20 % des cas) et l’atteinte cervicale qui était relative- ment élevée (6,6 % des cas).
L’IDR était le seul moyen immunologique pour diagnos- tiquer une infection tuberculeuse. En effet, la positivité des réactions cutanées revêt un intérêt majeur lorsqu’il existe un virage récent. Ailleurs se pose le problème de son interprétation, surtout chez le sujet vacciné ou en zone d’endémie [23].
L’IDR est le plus souvent positive au cours de la SPDT, et son caractère phlycténulaire est hautement évocateur [5].
Mais, dans 6 à 24 % des cas selon les séries, elle reste néga- tive [5]. Cette négativité est loin d’exclure le diagnostic, notamment chez les sujets âgés ou immunodéprimés [13].
Conformément aux données des séries de SPDT, l’IDR était positive chez 61,8 % de nos malades [6,8,16,21].
Cependant, notre étude a révélé que presque 50 % des SPDT avaient une IDR positive, soulignant ainsi la faible sensibi- lité de ce test (70 %), due au fait que les dérivés purifiés des protéines utilisées sont un conglomérat de plus de 200 anti- gènes qui sont partagés par toutes les mycobactéries [2].
Concernant l’exploration radiologique, l’IRM considérée comme l’examen le plus sensible (95 à 100 %) et le plus précocement anormal [20,21] était contributive au diagnos- tic dans 96 à 100 % des cas [1,6,21,26]. Dans notre série, l’IRM était évocatrice du diagnostic chez tous les patients.
L’utilité de la PBDV a été démontrée par beaucoup d’étu- des, avec un apport diagnostique variant entre 42 et 76 % des cas [4,7,17]. Dans notre série, aucune PBDV n’était positive à l’étude bactériologique, mais elle a contribué au diagnostic par l’aspect histologique caractéristique.
L’absence d’isolation du M. tuberculosis dans les frag- ments de PBDV de notre population pourrait être expliquée essentiellement par des facteurs en rapport avec les techniques microbiologiques utilisées qui semblent être peu performantes ainsi que la qualité du prélèvement vertébral, parfois défec- tueuse, ne permettant pas l’étude bactériologique.
Tableau 4 Facteurs de mauvais pronostic de la spondylodiscite tuberculeuse /Prognostic factors of spinal tuberculosis Facteur pronostique Évolution favorable
n= 42 n (%)
Évolution défavorable n= 18
n(%)
p Odds ratio
(IC 95 %) IC
Âge≥65ans X1 (Y1 %) X2 (Y2 %) 0,026 2,1 0,91–6,45
Délai diagnostique > 6 mois X1 (Y1 %) X2 (Y2 %) 0,071 0,9 0,12–0, 98
Présence de signes radiologiques de compression médullaire
X1 (Y1 %) X2 (Y2 %) 0,033 3,1 1,52–9,42
Comorbidités cardiovasculaires/
endocriniennes
X1 (Y1 %) X2 (Y2 %) 0,661 0,1 0,04–0,28
Tuberculose multiétagée X1 (Y1 %) X2 (Y2 %) 0,051 0,8 0,26–0,94
Taux de globules blancs≥
11 500 éléments/mm3à l’admission
X1 (Y1 %) X2 (Y2 %) 0,031 29 2,11–35,26
Abcès ou collection objectivé à l’imagerie
X1 (Y1 %) X2 (Y2 %) 0,024 11,2 2,70–16,41
Fractures vertébrales à l’IRM X1 (Y1 %) X2 (Y2 %) 0,018 5,4 2,41–10,23
Cyphose/cyphoscoliose X1 (Y1 %) X2 (Y2 %) < 0,001 28 10,22–40,1
IC : intervalle de confiance ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; p : degré de signification statistique. Une évolution de la maladie est jugée favorable devant : l’association des critères cliniques (la reprise de l’appétit, l’apyrexie, l’amélioration de l’état général et la disparition de la douleur), biologiques (la disparition du syndrome inflammatoire biologique) et radiologiques (l’appari- tion de signes de reconstruction osseuse, la formation de bloc vertébral et la régression des images de collections) ainsi que l’absence d’une recrudescence de l’infection. Une évolution est jugée défavorable en l’absence de l’un de ces critères clinicobiologiques et radio- logiques et/ou en présence de séquelles neurologiques ou de déformations osseuses rachidiennes. Le test exact bilatéral de Fisher a été utilisé pour comparer les deux groupes
L’apparition de nouvelles méthodes d’identification des mycobactéries, fondées sur la biologie moléculaire ou la culture sur des milieux spéciaux, permet d’espérer un rac- courcissement des délais diagnostiques [5].
En effet, l’étude histologique pourrait être plus rentable que la bactériologie, vu le caractère paucibacillaire de la SPDT [5].
La durée du traitement est toujours un sujet de controver- ses, mais une durée minimale de 9 à 12 mois serait indispen- sable [1,10,22]. Dans la littérature, la durée moyenne du trai- tement antituberculeux varie de 11 à 18 mois [3,4,25] ; dans notre série, la durée moyenne du traitement était de 14 mois (12–21 mois). Le recours à la chirurgie était nécessaire chez 14 malades (23,3 %), en accord avec les données des autres séries [21].
L’évolution sous traitement était favorable chez 42 patients (70 %). La principale cause d’échec du traitement demeure la mauvaise observance favorisant ainsi les échecs primaires, les rechutes et l’acquisition de résistances secon- daires [1,19,24].
Le taux de rechutes est difficile à apprécier, car la durée du suivi varie selon les études et doit prendre en compte le pourcentage des perdus de vue : de 2 à 5 % dans plusieurs séries [1,21]. Aucun cas de rechute n’a été objectivé dans notre population.
Contrairement à ce qui est rapporté dans la littérature, dans notre étude, le délai diagnostique long et la présence de signes neurologiques n’ont pas constitué des facteurs de mauvais pronostic. L’effectif faible et le caractère rétrospec- tif de notre étude pourraient expliquer ces résultats.
Conclusion
Notre étude a objectivé que l’origine tuberculeuse est fré- quente au cours des SPDI dans le Nord tunisien. La présen- tation clinique de la SPDT est insidieuse, pouvant expliquer le retard diagnostique et l’installation des complications.
L’IRM rachidienne était évocatrice du diagnostic dans tous les cas. Malgré la négativité de la recherche bactériologique, l’étude histologique a permis de retenir le diagnostic. L’évo- lution a été favorable dans la plupart des cas sous traitement antituberculeux, avec un taux faible de complications. L’âge de plus de 65 ans, la présence des signes radiologiques de compression médullaire, l’hyperleucocytose initiale supé- rieure, la présence d’abcès, de fractures vertébrales ou de déformations osseuses étaient les facteurs de risque signifi- cativement associés à une évolution défavorable de la SPDT.
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Références
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