Article pp.127-133 du Vol.7 n°3 (1977)

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Editorial

Ch. D E B R A Y

Chaire de Clinique des Maladies de l'Appareil Digestij, Service de Gastro-ent~rologie A

H6pital Bichat, 170, boulevard Ney, 75877 Paris Cedex 18 (France)

Nos connaissances sur la pathologie cesophagienne ont beaucoup augment6 dans ces derni~res ann6es. Ces progr~s tiennent d'abord l'am61ioration consid6rable de nos moyens d'investigations radiologiques, manom6triques, endoscopiques et biopsiques.

Les images radiologiques sont bien meilleures que jadis, ceci 6tant dO au perfectionnement des produits de contraste, "~ l'augmentation de la rapidit6 de la prise de vue, ce qui annule le fiou, enfin ~ l'utilisation du double contraste qui donne une meilleure 6tude du relief de la muqueuse. Le radiocin6ma, dont l'cesophage repr6sente la meilleure indication en radiologie digestive, montre l'organe en mouvement et objective mieux les dyskin6sies que le film fixe.

La manom6trie, compl&6e parfois par l'61ec- tromyographie, est aujourd'hui une m&hode de routine ; elle est indispensable pour explorer les nombreux troubles moteurs de cet organe de transit qu'est l'oesophage.

L'endoscopie au tube rigide, douloureuse et dangereuse, a 6t6 compl&ement remplac6e darts les services de gastro-ent6rologie par les fibroscopes mieux tol6r6s. On a ainsi une vi- sion directe ais6e et compl~te du conduit ceso- phagien. L'endoscopie a apport6 une moisson de faits consid6rable dont nous verrons quelques exemples plus loin.

Les m~thodes histologiques et cytologiques ont, elles aussi, notablement progress6. Les biopsies dirig6es sous endoscopie sont faciles et sans danger; elles permettent d'6tudier les modifications inflammatoires ou tumorales de la muqueuse et leurs diverses vari6t6s. Dans les st6noses cesophagiennes serr6es que l'endoscope

Tir6s ~ part : pr Ch. DEBRAY, I l l , rue de Cour- celles, 75017 Paris (France).

ne peut explorer, on emploie deux proc6d6s : l'un consiste ~t introduire dans le r&r6cisse- ment, sous contr61e endoscopique, un 6cou- villon, ce qui permet un cyto-diagnostic ; l'autre, largement utilis6 dans mon service, dit

<< cyto-r~pe 2, consiste ~ cath&6riser le r&r6- cissement sous contr61e radiologique avec un minuscule tube (diam~tre 4 mm ou m6me 2 mm pour le << mini cyto-r~pe >>) perfor6 de nombreux trous ; une forte aspiration fait entrer dans les orifices du cylindre des cellules ou des fragments tumoraux que l'on 6tudie par les m6thodes histologiques et cytologiques. Ces proc6d6s permettent le plus souvent de re- connaitre si la st6nose est d'origine n6oplas- tique.

Une derni~re raison de nos progr~s est le hombre beaucoup plus grand de m~decins qui s'int~ressent fi l' cesophage. Grgtce ~ l'endoscope, tous les gastro-ent6rologues peuvent avoir une vue directe de l'cesophage dont la pathologie est beaucoup plus riche et beaucoup plus complexe qu'on ne le eroyait. I1 faut signaler aussi que, comme les << cesophagiens >> sont des malades difficiles ~ traiter, le g6n6raliste les adresse plus volontiers au sp6cialiste que les

<< gastriques >> ou les << coliques 2.

Nous nous bornerons dans ce bref survol de la pathologie cesophagienne ~ quelques r6flexions sur le cancer de l'oesophage, les

~esophagites, les dyskin6sies et enfin les anneaux et membranes de l'aesophage.

Le probl~me le plus important en pathologie oesophagienne est celui du cancer. Plusieurs articles de ce num6ro lui sont consacr6s.

On sait que la ]r~quence de ce cancer est cons~d6rable dans certaines r6gions du globe, Acta Endoscopica et Radiocinematographica Tome Vll - N ~ 3 - 1977 127

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comme le pourtour de l a m e r Caspienne ofa il repr6sente un v6ritable fl6au. En France, c'est un tr6s grand sujet de pr6occupation pour les d6partements de l'Ouest ofa le nombre des cas a beaucoup augment6. Les causes de cette progression sont inconnues ; alcoolisme et ta- bagisme sont des facteurs importants dans notre pays, mais il n'en est pas de mSme dans certains pays h haut risque comme l'Iran.

On a calcul6 que, si la progression continue au taux actuel, la courbe de fr&luence du cancer de l'oesophage croisera, puis d6passera, dans quelques ann6es, celle, descendante, du cancer gastrique.

Le deuxi~me fait ~ souligner est que le diagnostic du cancer de l'oesophage est presque toujours trop tardiJ. Presque toujours, quand le malade consulte, les 16sions sont d6j~t 6ten- dues h l'atmosph6re p6ri-cesophagienne ou ~t distance, si bien que toute th6rapeutique radi- cale - - chirurgie ou radiations - - est vou6e l'6chec. Les cancers de l'oesophage anatomi- quement au d6but sont exceptionnels ; en fait ils sont le plus souvent des d6couvertes d'examen endoscopique fait pour toute autre chose.

Les gu6risons h distance du cancer de l'~esophage, op6r6 ou irradi6, sont rarissimes.

Cette double constatation - - fr6quence du cancer oesophagien et retard du diagnostic - - am6ne h se demander si on ne pourrait pas envisager un d~pistage syst~matique de ce cancer redoutable. Dans les conditions ac- tuelles, un tel d6pistage parait difficile sinon impossible. En effet, que l'on s'adresse ~ l'endoscopie ou ~ la radiologie, l'examen risque fort d'6tre mal accept6 par un sujet qui se consid~re comme sain. D'autre part le nombre des 6quipes de radiologues e t / o u d'endosco- pistes devrait &re consid6rablement augment6 pour examiner tousles sujets h l'hge du cancer de l'oesophage. Enfin, sur le plan social, les frais entrain6s par ce d6pistage seraient cer- tainement prohibitifs, mSme en dehors d'une p6riode d'aust6rit6. Ce n'est que le jour ou des m&hodes biologiques permettront de s61ection- ner les sujets canc6reux ou, du moins, ceux haut risque, que le d6pistage syst6matique pourra 8tre envisag6. Encore faudra-t-il pr&

ciser d'abord les conditions de ce d6pistage:

nombre des 6quipes m6dicales, coot des appa- reils et du fonctionnement, rentabilit6 raison- nable de ce d6pistage, effet enfin sur le

psychisme de l'individu que cette recherche d'une 16sion canc6reuse risque de traumatiser.

L'importance des cesophagites a 6t6 long- temps sous-estim6e. Grftce h l'6tude de biopsies syst6matiques ~ l'aveugle portant sur le bas-

~esophage, nous en avions jadis soulign6 l'int6r~t (th~se Grand-Richard, Paris, 1959). Mais c'est l'endoscopie qui en a montr6 l'extraordinaire fr6quence. La plupart d'entre elles sont dues au reflux acide et peptique sur la muqueuse aesophagienne, beaucoup plus fragile que celle de l'estomac; ce reflux est dO lui-m6me ~t une insuffisance, cong6nitale ou acquise, de la continence cardiale ; sa cause habituelle est la hernie hiatale par glissement. Beaucoup de ces cesophagites peptiques par reflux sont b6- nignes ; elles se manifestent par quelques brfilures oesophagiennes et, ~t l'endoscopie, par une inflammation plus ou moins marqu6e ayant son maximum dans la r6gion sus-cardiale, l~t ofa la concentration du liquide gastrique est la plus f o r t e ; quelques pansements et quelques pr6cautions de r6gime feront disparaltre les sympt6mes. Mais, parfois, le processus inflammatoire gagne en hauteur et surtout en pro- fondeur, envahissant toute Ia paroi et les tissus p6ri-eesophagiens, raccourcissant et st6- nosant le conduit. A!ors s'installe la st~nose peptique de l'tesophage, maladie redoutable par la dysphagie qu'elIe entralne et par les diffi- cult6s tr~s grandes du traitement m6dical ou chirurgical. A notre avis, la meilleure th6ra- peutique est instrumentale : c'est la dilatation progressive avec les olives d'Eder-Puestow.

Grace au D" Y. Le Querier nous en avons depuis 20 ans une grande exp6rience dans le service ; les r6sultats sont excellents et les dangers (h6morragie et perforation) exceptionnels.

Une forme particuli~re de st6noses oesophagiennes est d'origine iatrog~ne: elle est due aux sondes naso-gastriques utilis~es p o u r l' aspi- ration gastrique. Chez certains sujets pr6dis- pos6s (mauvais 6tat g6n6ral, age avanc6, d6nu- trition, pr6sence d'une hernie hiatale par glissement), l'intubation, qui peut n'avoir dur6 que quelques jours et parfois m6me quelques heures, d&ermine une st6nose serr6e, fortement dys- phagiante. Ici encore le traitement curatif est repr6sent6 avant tout par les dilatations instru- mentales. La p r & e n t i o n comporte Ies pr6cau- 128 Tome VH - N ~ 3 - 1977 Acta Endoscopica et Radiocinematographica

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tions suivantes: mise en place d'une sonde d'aspiration seulement quand cela est n6ces- saire, prescription syst6matique d'anti-acides et d'anti-s6cr6toires gastriques chez les sujets

~t haut risque, parfois enfin gastrostomie tem- poraire permettant l'aspiration gastrique sans la raise en place d'une sonde oesophagienne.

La physiologie des muscles de l'oesophage est complexe. Ce fait explique la fr6quence des troubles moteurs de cet organe. La connais- sance des dyskin~sies a fait de grands orogr~s grace aux apports du radiocin6ma, de Fen- doscopie, de l'61ectro-myographie et surtout grace/~ la m a n o m d t r i e (esophagienne (cath6ters multiples enregistrant simultan6ment les pres- sions /~ divers niveaux, tubes ouverts "~ leur extr6mit6 et perfus6s en permanence, capteurs 61ectroniques de pression, amplificateurs). On a pu ainsi pr6ciser les caract~res de la dyski- n6sie de certains syndromes anciennement connus comme ceux du m6ga-oesophage dit idiopathique ou ceux de la ma[adie des spasmes 6tag6s. On a d6couvert d'autre part de nombreux autres troubles moteurs comme ceux li6s ~ l'fige (presby-oesophage), "5. l'alcoolisme, au diab~te sucr6, aux toxines t6taniques et botuliniques, h l'hypothyroidie, ~ la myotonie de Steinert, h certaines atteintes enc6phaliques,

l'hypertonie dite essentielle du cardia.

Dans ce chapitre des dyskin6sies oesophagiennes deux points doivent 6tre soulign6s. II est possible aujourd'hui de reconna]tre les troubles moteurs dus ~ l'atrophie des plexus nerveux intra-oesophagiens, atrophie qui ca- ract6rise le m6ga-oesophage dit idiopathique, avant le stade de la dilatation w s o p h a g i e n n e , laquelle est en fait secondaire ~t l'obstacle cardial. Ainsi reconnue au d6but, la maladie pourra 6tre trait6e pr6cocement et plus effi- cacement. D'autre part dans certaines colla- g6noses comme celle de la scldrodermie (ou mieux scl6rose syst6mique progressive), les troubles moteurs oesophagiens sont tr6s fr6- quents, lls existent dans 50 fi 80 p. 100 des scl6rodermies ; ils peuvent prfc6der les signes cutan6s.

L e s a n n e a u x et m e m b r a n e s cesophagiens ont 6t6 6tudi6s depuis une vingtaine d'ann6es et m6ritent quelques commentaires.

L ' a n n e a u de S c h a t z k i et Gary, connu depuis 1953, est fr6quemment rencontr6 en radiologie et en endoscopie. I1 se pr6sente comme un diaphragme mince (1 ~t 3 mm), ~t bords tran- chants, dont l'orifice plus ou moins large est central. Presque toujours sa face sup6rieure est recouverte de muqueuse oesophagienne stra- tifi6e et sa face inf6rieure est tapiss6e de muqueuse cylindrique gastrique, la jonction se faisant sur le bord libre de l'anneau. Ce diaphragme est purement muqueux ; il ne contient pas de fibres musculaires ; il est peu ou pas inflammatoire. Les troubles qu'il provoque sont fonction des dimensions de l'orifice ; si ce dia- mhtre est sup6rieur /t 20 mm il n'y a pas de troubles; au-dessous de 13 mm la dysphagie est constante. Intermittente, cette dysphagie est en rapport avec le volume et la consistance des bouch6es. Quand un corps 6tranger alimen- taire se bloque sur l'anneau, il peut d6clencher une dysphagie totale et dramatique, n6cessitant une endoscopie d'urgence.

Si l'anneau est serr~, il est facilement reconnu radiologiquement et endoscopiquement. Si sa lumiOre est large, il faut distendre le bas-oesophage par de la baryte (manoeuvre de Valsalva), ou, en endoscopie, par une trhs forte insuffla- tion; ainsi recherch6s ces anneaux larges apparaissent comme extr6mement fr6quents;

on les trouve dans la plupart des hernies hiatales par glissement. Sur les clich6s d'une hernie hiatale par glissement bien remplie de baryte, ce diaphragme 6bauch6 d6termine sur les bords convexes de la hernie, "h sa pattie sup6rieure, une encoche qui, m4me discrhte, suffit h affirmer la hernie ; nous avons compar6 cette poche ovoide ainsi encoch6e "~ sa partie sup6rieure a la capsule du pavot.

Ce n'est que s'il y a dysphagie que l'anneau doit 4tre trait6 soit par bougirage, soit, sous endoscopie, par dilatation forc6e ou, mieux, par minime 61ectro-coagulation du bord libre en 3 ou 4 points. I1 suffit en effet d'61argir l'orifice de quelques millim~tres pour que la dysphagie chde. On n'a pas int6r4t ~t ouvrir trop largement l'anneau, car il fait office de valve contre le reflux gastrique, prot6geant ainsi la muqueuse oesophagienne.

Le mode de formation de cette curieuse maladie est inconnu ; anomalie cong6nitale (reals la dysphagie n'apparalt que tardivement darts la vie); anneau fibreux inflammatoire (reals l'aspect est tr6s diff6rent de la st6nose de

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l'eesophagite peptique et il n'y a pas d'inflammation sous la muqueuse) ; spasme musculaire (mais l'anneau est constant, retrouv6 d'un exa- ment /~ l'autre et non lvas intermittent comme devrait l'~tre un spasme).

Les membranes ~esophagiennes si6geant dans l'cesophage cervical apparaissent beaucoup plus rares que l'anneau de Schatzki. Cependant on doit en m6connaStre un certain nombre car l'examen radiologique du haut ~esophage est difficile radiologiquement (les mouvements de ce segment sont tr6s rapides) et endoscopiquement (la membrane si6ge imm6diatement en aval de la bouche 0esophagienne dans une zone peu favorable ~t l'exploration fibroscopique).

Ces membranes font partie du syndrome de Kelly-Paterson ou Plummer-Vinson (an6mie si- d6rop6nique, langue de Hunter, atteinte des phan6res). Mais il y a de nombreuses membranes cervicales isol6es sans aucun des signes pr6c6dents qui peuvent ne jamais donner de dysphagie. Le m6canisme de formation de ces membranes est, lui aussi, inconnu. On a sou- tenu que, chez les an6miques, elles pourraient dispara~tre par le traitement martial, mais les

cas prouv6s de cette r6gression restent tr~s exceptionnels. Quand elles donnent de la dysphagie, ces membranes peuvent ~tre rompues par bougirage ou sous endoscopie.

Les quelques exemples pr6cedents montrent la richesse de la pathologie de r0esophage. Or, en dehors des brfilures du reflux gastro-oesophagien, cet organe n'a pour traduire sa souffrance qu'un sympt6me : la dysphagie. M6- me si elle a 6t6 br~ve ou peu importante, jamais celle-ci ne doit &re n6glig6e. De toute n~cessitd il faut en trouver la cause. Si l'examen radiologique est muet ou douteux, il faut recourir sans tarder h l'endoscopie-biopsie dont les indications doivent &re aujourd'hui tr~s larges puis, si n6cessaire, explorer l'oesophage ma- nom6triquement. Ce n'est que par cette ap- proche vigoureuse que l'on pourra reconnaStre des cardiospasmes avant le stade du m6ga-cesophage et, parfois, des cancers de l'cesophage encore peu 6volu~s, ~ un moment o~ la th6- rapeutique a quelques chances d'etre efficace.

Our knowledge on oesophagus pathology has increased a lot of since ten years. These progresses are due to the improvements of our investigations means in radiology, manometry, endoscopy and in biopsics studies.

Radiologic pictures are better than formerly with the improvement of eontra~t injections, with high-speed films which avoid fog, and double-contrast device which gives a better study of mucous membrane's relief.

The radiocinema is the best way to examine oesophagus motions and is a better device in the study of functional spasms than radiologic prints.

Manometry, sometimes completed with electromyography, is today a very useful method, and is necessary to study many motor troubles of oesophagus in its work of transit.

Endoscopy with rigid tube, painful and ha- zardous, has been substitued in gastro-entero- logy departments by fiberscopes which are well tolerated by patients.

We have with it a direct and easy view of oesophagus.

Endoscopy brought a great number of facts, instances will be told further.

Histology and cytology have also progressed.

Directed biopsies under endoscopy are easy and harmless ; they allow the study of inflammatory modifications, tumours and their different types.

When oesophagus stenosis is so tightened that fiberscope cannot enter, two methods are used : one is consisting in the introduction in the shrinking of a swab under endoscopic control, which allows a cytologic diagnosis, the other widely performed in my department, called

~< cytologic scraper >> consists in introducing in the shrinking a very small tube punctured with a great number of holes, (diameter 4 mm and 2 mm for the tiniest tube) ; the cells and pieces of tumour are vacuumed through the tube and studied by histologic and cytologic means.

In many cases this device is able to give the key of stenosis origin, cancerous or not.

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The increasing number ol physicians inte- rested by oesophagus pathology is also a source of our progresses.

With the help of endoscopy all gastro- enterologists can have a direct view of oesophagus whose pathology is richest and most difficult than we thought. We must point out also that physicians prefer to send their patients to a gastro-enterologist for oesophagus troubles than treating them.

This study on oesophagus pathology will be limited to the following subjects: oesophagus cancer, oesophagitis, functional spasms, rings and oesophagus membranes.

-.g

The most important problem in oesophagical pathology is represented by cancer.

The frequency of this cancer is known to be very important in certains parts of world, like Caspian's sea bank, where it becomes a real scourge. It is a very important problem in western of France where the number of cases has increased very much ; alcohol and tobacco are two main factors in our country, but it is not the same in high-risk countries like Iran.

If the progression goes on to the actual rate, the curve of frequency of oesophagus cancer will cross in few years the decreasing curve of gastric cancer, and soon overtake it.

The second fact which must be underlined is the late in diagnosis of oesophagus cancer.

When the patient is coming the lesions are widespread all around oesophagus or have mi- grated in other places, so whatever the kind of treatement used (surgery or radiations therapy), the results are wrong.

Oesophagus cancer located only on oesophagus is exceptionnal ; in fact the diagnosis is a random discovery of an endoscopic examination performed for an other reason.

The long-term healings of eesophagus cancer treated with surgery or radiation therapy are exceptional.

These two facts (frequency and late diagnosis) set the problem of a systematic research of this awful cancer.

Today a such research appears difficult or even impossible.

In fact, a radiologic or endoscopic investigation seems to be bad accepted by a patient who consider himself healthy.

On the other hand the number of radiologists and/or endoscopists will have to increase very much to examine all the people who can have a cancer.

At last, the cost of this research will be very high even in a good economic period.

The day a biologic examination will be discovered to determine the cancerous patients or high-risk people, a systematic research will be possible. In this case the conditions of this research must be settled to determine the number of teams, appliances, staff, the reliabi- lity of this method and the effects on individual psychism.

The important frequency of oesophagitis has been under valued for a long time. With the help of systematic blind biopsies on the lower part of the oesophagus, we had already discovered the interest (Grand-Richard Thesis, Paris, 1959).

But it is only endoscopy wich showed this extraordinary frequency. The greatest part of it are due to the acid and peptic reflux on mucous membrane weaker than stomach's mucous membrane, this reflux is due to a defect, congenital or not, of cardial continence; its usual cause is sliding hernia.

The greatest part of peptic oesophagitis with reflux are mild, and gives only a feeling of burn; the endoscopic aspect represents an inflamatory lesion with a maximum over the cardial area where the concentration of gastric fluid is the strongest ; drugs against acidity and dietary measures will reduce the symptoma- tology. But sometimes the inflamation is growing in height and depth invading the wall and peri-oesophagical tissues, shortening and shrinking the pipe. The peptic stenosis of oesophagus is created by a such way, the disease is awful because of dysphagia which is very important and is difficult to treat with medical or surgical means.

A c t a E n d a s c o p i c a e t R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V I I - N ~ 3 - 1 9 7 7 131

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We consider that the best treatment is a progressive instrumental dilatation, made with Eder-Puestow's olives.

Since twenty years we have a great habit of this method and with the help of Le Querler the results are excellent, and the hazards of haemorrhage and puncture are exceptional.

A pecular type of oesophagus stenosis has

a m e d i c a l origin : it is due to the gastric pipes used in stomach's vacuum. When the patient is not healthy, is very old, or has a sliding hernia, a short tubing (few days or even few hours) can determine a shrunk stenosis with important dysphagia. The treatment is also here an instrumental dilatation. Prevention of disease needs the following cares: a vacuum- probe will be set only when necessary, joined with anti-acid and peptic drugs in case of high risk; sometimes a temporary gastronomy will be done to allow gastric vacuum wihout a probe's set.

The physiology of oesophagus muscles is complex. This fact is explaining the frequency of motor troubles of this organ.

The knowledge of functional spasms has l~rowin~ with radiocinema, with endoscoov, electromyography and manometry (multiple catheters are recording simultaneously the pres- sures at different levels, the pipes are opened at their extremity and perfused continuously;

electronic pressure captors ; amplifiers). It has been possible to state precisely the characteristic of functional spasms in old known syn- droms like idiopathic mega oesophagus or graded spasms syndrom. Many other motor troubles have been discovered bound to different factors like alcohol, diabetes, tetanic and botuiinic toxins, age (presby-oesophagus), hy- pothyroidy, Steinert's myotony, brain failures, and cardial hypertony.

In this chapter on oesophagus functional spasms two points must be underlined. It is today possible to know the motors troubles which are due to an atrophy of oesophagus nervous plexus, this atrophy is a characteristic of mega oesophagus, b e [ o r e t h e c o m i n g of

dilatation oJ o e s o p h a g u s , which is secondary to the cardial obstacle. When the disease is re- cognized at its beginning, an early and efficient

treatment will be easier to apply.

In certain collagenosis like s c l e r o d e r m i a (or progressive systemic sclerosis) the motor troubles of oesophagus are frequent and can

appear before the cutaneous signs.

Rings and oesophagus membranes have been very studied since twenty years and must be detailed.

Schatzki et Gary's ring known since 1953 is often observed with radiology and endoscopy.

It appears like a thin diaphragm with sharp edges whose opening has a central position.

Nearly always, the upper face is covered with stratified oesophagical mucous membrane and the lower face of cylindric gastric mucous membrane, the junction is done on the free edge of the ring. This diaphragm is quite mucous and does not contain muscular fibers ; it is a little or not inflamatory. The troubles generated by this diaphragm are depending of its dimensions: if this diameter is over 20 mm there is no problem, under 13 mm there is a constant dysphagia. This intermittent dysphagia depends of volume and consistency of mouthful. When a stranger body is stopped on the ring, it can induce a complete and dramatic dysphagia, requiring an endosocopy made in emergency.

If the ring is narrowed, it is easy identified with radiologic and endoscopic means. If the lumen is wide, the lower oesophagus must be dilated with baryta (Valsalva's maneuvre) or with a very important air pressure, dearing endoscopy ; researched by such means these rings appears frequently ; they are found in the ma- jority of sliding hernias. On radiologic prints of a sliding hernia filled with baryta, this sketched diaphragm determines on the convex edges of hernia, in its superior part, a little notch, which allows, even tiny, the diagnosis of hernia ; we compare this oval pocket with the notch to the upper part of poppy's capsule.

The ring must be treated only in case of dysphagia by dilatation with a bougie, dilatation under endoscopic control or with a little electro- coagulation in 3 or 4 points on the free edge.

When the opening is enlarged only of few milli- meters, the dysphagia cease. It is not interesting to open too widely the ring because it represents a valve against the gastric reflux, protecting the mucous membrane of oesophagus.

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Fhe formation's process of this curious disease is unknown: congenital failure (but dysphagia appears lately) ; inflamatory fibrous ring (but the aspect is very different from peptic oesophagitis and there is no inflamation under mucous membrane); muscular spasm (but the ring stays constantly and is not intermittent like should be a spasm).

The membranes located in cervical oesophagus are fewer than Schatzki's ring. However a certain number of it are ignored because the radiologic examination of upper oesophagus is difficult (the motions of this segment are very fast) and with endoscopy also (the membrane is located immediately downstream the oesophagus mouth in a very hard ; to explore with fiberscope spot). These membranes are be- longing to Kelly-Paterson or Plummer Vinson's syndrom (ironless anemia, Hunter's tongue, and troubles of the appendages of the skin).

But it exists a lot of insulated cervical membranes without any of former signs which never give dysphagia. The formation's me- canism of these membranes is unknown. It

had been told that a treatment with iron, in case of anemia, was able to make these membranes disappear, but the observed regressions are exceptional.

When there is dysphagia, these membranes can also be treated by dilatation with a bougie or under endoscopy.

These instances are showing the wealth of oesophagus pathology.

If we put burns and gastric reflux apart, this organ has only to translate its suffering a symptom: dysphagia. Even a slight or brief dysphagia must be not neglected, and ^{t h e}

c a u s e m u s t b e r e s e a r c h e d i n all c a s e s . If radiologic examinations are negative or doubt- ful, endoscopic examination must be performed without late, and with manometric investigation if necessary. This vigourous approach is the only way to identify cardiospasms before mega- oesophagus state, and sometimes oesophagus cancer few developped, when therapy has a chance to be efficient.

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