Mesures hygiéno-diététiques dans la goutte et l’hyper-
uricémie asymptomatique : les 5 points essentiels à retenir.
Hygiene and dietary measures in gout and asymptomatic hyper-uricemia : the 5 essential points to remember.
Hanan Rkain
1,2, Jihad Moulay Berkchi
1, Laila Benbrahim
3, Laila El Ammari
4,Saloua Labziz
i4, Noufissa Lazrak
5, Souad Aktaou
6, Najia Hajjaj-Hassouni
7, Fadoua Allali
11. Service de Rhumatologie B, Hôpital El Ayachi, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.
2. Laboratoire de Physiologie, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.
3. Clinique de jour, délégation du ministère de la santé à la préfecture de Rabat, centre hospitalier régional de Rabat, Rabat, Maroc.
4. Programme national de nutrition, direction de la population, ministère de la santé, Rabat, Maroc.
5. Cabinet de Rhumatologie : 1 avenue allal ben abdellah hassan RABAT. Rabat, Maroc.
6. Cabinet de Rhumatologie : Résid. Ryad Al andalous, Av. Abderrahim Bouabid Al Hambra, Imm 2, Appt 2, Hay Ryad, Rabat, Maroc.
7. Université internationale de Rabat, Maroc.
Rev Mar Rhum 2018; 46: 34-9 DOI: 10.24398/A.332.2019;
Résumé
Les mesures hygiéno-diététiques ont une place importante dans la prise en charge de la goutte et de l’hyperuricémie asymptomatique (HA). Ceci est d’autant plus important que ces mesures sont très bénéfiques pour le syndrome métabolique (SM) souvent associé à la goutte et à l’HA. Cet article résume ce sujet en 5 points essentiels à retenir : les liens étroits entre la goutte, l’HA et le SM, l’importance de la réduction progressive du poids en cas de surpoids ou d’obésité associés, l’intérêt d’un état optimal d’hydratation du corps, la nécessité d’abandonner les régimes basés sur la restriction totale des purines et de les remplacer par des diètes bénéfiques pour l’ensemble du SM.
Mots clés :
Goutte; Hyperuricémie asymptomatique; Résistance à l’insuline;Syndrome métabolique; Comorbidité; Mode de vie; Hydratation; Activité physique; Régime alimentaire équilibré.
Abstract
Hygienic and dietetic measures maintain an important place in the management of gout and asymptomatic hyperuricaemia (HA).
This is all the more important as these same measures are very beneficial for the metabolic syndrome often associated with gout and HA. This article summarizes this topic in 5 essential points to remember: the close links between gout, HA and metabolic syndrome, the importance of progressive weight reduction in case of overweight or obesity associated, the interest of an optimal state of hydration of the body, the need to abandon diets based on the total restriction of purines and replace them with beneficial diets for the whole metabolic syndrome.
Key words :
Gout; Asymptomatic hyperuricemia; Insulin resistance; Metabolic syndrome; Comorbidities; Lifestyle; Hydration;Physical activity; Balanced diet.
L’augmentation de plus en plus importante de la prévalence de la goutte est probablement due en grande partie à l’augmentation de la consommation de fructose, de survenue de l’obésité et d’autres facteurs de risque de goutte tels que
la consommation de viande et d’alcool ; mais aussi à la
méconnaissance des bienfaits de certains aliments et boissons,
tels que les produits laitiers et le café [1].
Bien que l’enseignement actuel de la goutte recommande aux professionnels de la santé de se concentrer sur le traitement hypouricémiant, pierre angulaire de la prise en charge de la goutte, les règles hygiéno-diététiques doivent garder une place importante dans la gestion de la goutte et de l’HA [2]. En plus de l’amélioration de l’arthropathie goutteuse et de l’HA, les règles hygiéno-diététiques donnent au praticien la possibilité d’influer sur le risque de morbidité et de mortalité en rapport avec le syndrome métabolique souvent associé à la goutte et à l’HA [3].
L’objectif de cette mise au point est de synthétiser les données de la littérature en rapport avec les mesures hygiéno-diététiques dans la goutte et l’HA. Cette synthèse sera présentée en cinq points essentiels à retenir.
1. IL EXISTE DES LIENS IMPORTANTS ENTRE LA GOUTTE, L’HYPERURICÉMIE ASYMPTOMATIQUE (HA) ET LE SYNDROME MÉTABOLIQUE (SM)
La goutte ne fait pas partie du syndrome métabolique (SM) [4]. Toutefois, il existe des points communs entre eux tels que l’obésité, la dyslipidémie, la résistance à l’insuline et l’hypertension artérielle [4]. En effet, les patients atteints de goutte ont des prévalences élevées du SM (62,8%), d’hyperlipidémie (25% à 60%), d’hypertriglycéridémie (53,7%) et de résistance à l’insuline (48,4% à 76%) [5].
La goutte est également associée à des maladies cardiovasculaires, rénales et métaboliques [6]. La prévalence de la maladie coronarienne est élevée dans la goutte (estimée à 25%) [7]. De plus, le risque de mortalité par coronaropathies est également élevé en cas de goutte. Dans l’étude Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFI) [8], les patients souffrant de goutte présentaient un risque accru d’infarctus du myocarde (26%) [8].
L’obésité est également associée aux poussées de goutte et à l’hyperuricémie. En effet, le risque relatif de goutte augmente avec l’IMC [9]. Un essai clinique a révélé que les hommes ayant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 27,5 kg /m2 avaient 16 fois plus de risque de présenter une crise de goutte en comparaison avec ceux ayant un IMC <20 kg / m2 [10].
Le risque relatif observé de diabète sucré de type 2 chez les patients atteints de goutte était de 1,34 (intervalle de confiance à 95% [IC] 1,09-1,64) [11].
Des avancées physipoathologiques ont permis de comprendre les liens existant entre l’obésité, l’hyperuricémie et la goutte [10,11]. La résistance à l’insuline et l’hyperinsulinisme
provoquées par l’obésité adipeuse viscérale augmentent la réabsorption de l’acide urique dans les tubules rénaux proximaux et entrainent ainsi une élévation de l’uricémie [11].
Il a été également suggéré que l’hyperinsulinisme interfère dans le métabolisme des purines entrainant une surproduction de l’acide urique [11].
2. LA PERTE DE POIDS PROGRESSIVE EST UNE MESURE ESSENTIELLE QUE LE PATIENT DOIT ENTREPRENDRE EN CAS DE SURPOIDS OU D'OBÉSITÉ ASSOCIÉS À LA GOUTTE OU À L’HA.
Des preuves solides montrent que la perte de poids, par la pratique régulière de l’exercice physique quotidien et la réduction des portions de nourritures, constitue la base des changements de mode de vie nécessaires chez les patients atteints de goutte [12]. Ces mesures permettent de réduire l’uricémie, la résistance à l’insuline et les comorbidités associées [12].
Dessein et al ont noté les effets bénéfiques de la réduction de poids sur les crises de goutte, l’uricémie et le bilan lipidique [12]. Plus récemment, Tsunoda et al ont traité des patients hypertendus en surpoids avec un régime alimentaire pauvre en calories (3360 kJ / jour pendant 3 semaines) et ont constaté une diminution significative de l’uricémie (0,4 ± 0,2 mg / dL, P
<0,05) ainsi qu’une amélioration de l’insulinorésistance [13].
Les régimes hyperprotéinés utilisés pour obtenir une perte de poids rapide sont déconseillés en cas de goutte ou d’HA. La cétogenèse qu’ils induisent favorise la réabsorption de l’acide urique par l’intermédiaire des transporteurs URAT1 [14].
3. LA PRATIQUE D’UNE ACTIVITÉ SPORTIVE RÉGULIÈRE ET D’INTENSITÉ MODÉRÉE EST PRIMORDIALE EN CAS DE GOUTTE OU D’HA.
Pour réduire le poids, il est important de brûler plus de calories par l’exercice et de limiter les apports caloriques, ce qui entraîne par conséquent une réduction de la concentration sérique en acide urique [15]. Il a été démontré qu’un exercice musculaire intense et/ou prolongé augmente la concentration d’acide urique dans le sérum, tandis qu’un exercice modéré la diminue chez les individus obèses [16]. Ainsi, il est recommandé dans la goutte et l’HA de pratiquer une activité physique d’intensité modérée [17].
4. L’HYDRATATION DU CORPS EST IMPORTANTE EN CAS DE GOUTTE ET D’HA.
Il a été démontré que les bains de sauna et la transpiration
Mesures hygiéno-diététiques dans la goutte et l’hyper-uricémie asymptomatique : les 5 points essentiels à retenir.
abondante lors d’un exercice physique augmentaient les concentrations plasmatiques d’acide urique et diminuaient son excrétion urinaire [18,19]. La déshydratation peut donc être un facteur de risque pour une crise de goutte. Ainsi, il est recommandé de boire beaucoup d’eau pour éviter une augmentation du taux d’uricémie après un exercice physique [19,20]. Il est également particulièrement recommandé de boire beaucoup d’eau pendant une crise de goutte [20]. En effet, les résultats d’une étude menée sur Internet suggèrent que la prise de quantité suffisante d’eau pendant une crise de goutte est associée à une diminution significative des crises récurrentes de goutte (réduction de 46% avec une consommation d’eau ≥ 1920 ml) [20]. De plus, en cas de crise de goutte, il est fortement déconseillé au patient de jeûner pour éviter la déshydratation et l’activation du catabolisme des acides nucléiques endogènes [21].
En outre, l’alcalinisation de l’urine par la consommation de repas riches en légumes et produits laitiers, est importante et efficace pour favoriser l’excrétion de l’acide urique [22].
5. L’ÉVOLUTION DES CONNAISSANCES A PERMIS DE RECTIFIER DES NOTIONS ANCIENNES SUR LE RÉGIME ALIMENTAIRE EN CAS DE GOUTTE OU D’HA ET D’APPORTER DE NOUVELLES DONNÉES
Les directives antérieures recommandaient d’éviter rigoureusement les aliments riches en purines (tels que les viandes, les abats, les fruits de mer, les légumineuses, la levure, les champignons et les bouillons de viande) [23].
Cette approche comportait des défis, notamment des choix alimentaires limités et un risque métabolique accru à long
terme avec un apport accru en glucides [24]
Cette interdiction était basée sur le concept selon lequel le produit final de la dégradation biochimique des purines est l’urate [24]. Or, des études plus récentes ont montré que ce n’est pas nécessairement vrai. En effet, l’augmentation de la teneur en urate n’a pas révélé de lien avec l’apport total en protéines [24].
Récemment, des études à grande échelle [Health Professionals Follow-up Study (HPFS) et la Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) ont permis de clarifier un certain nombre de relations soupçonnées depuis longtemps avec les facteurs liés au mode de vie. Ces études ont confirmé l’impact de certains des prétendus facteurs de risque alimentaires connus de longue date pour l’hyperuricémie et la goutte : viande, fruits de mer, bière, alcool, adiposité et prise de poids. D’autres facteurs de risque présumés, tels que les protéines et les légumineuses riches en purines, ont été exclus. Elles ont mis également le point sur l’effet protecteur potentiel des produits laitiers, récemment reconnu. Plusieurs nouveaux facteurs ont été identifiés, notamment des facteurs majeurs inducteurs de l’hyperuricémie tels que le fructose et les boissons gazeuses sucrées ;et des facteurs protecteurs tels que le café et la vitamine C. Des résultats similaires ont été retenus dans une métanalyse récemment publiée [25].
Suites à ces nouvelles connaissances, les stratégies diététiques proposées pour la goutte et l’HA doivent abandonner l’éviction stricte des purines et opter pour des choix bénéfiques pour l’ensemble du syndrome métabolique. Ainsi, les cliniciens doivent mettre l’accent sur les stratégies permettant d’augmenter la sensibilité à l’insuline, de diminuer les taux
Aliments/ Boissons Commentaires
Produits laitiers Plusieurs études ont montré les bénéfices des produits laitiers faibles en matières grasses en cas de goutte ou d’hypeuricémie (voir encadré).
Légumineuses
Les protéines d’origine végétale riches en purines contenues particulière-ment dans les légumineuses, sont associées à une diminution du risque de goutte car elles ne sont pas converties en acide urique.
Les sujets avec goutte ou HA doivent satisfaire leurs besoins protéiques par un apport accru en légumineuses afin de compenser un apport carné réduit.
Café
A une action uricosurique. Un échantillon représentatif à l'échelle nationale d'adultes américains suggère que la consommation de café est associée à un taux d'acide urique sérique plus bas et à une fréquence d'hyperuricémie plus faible .
Vitamine C A une action hypouricémiante à des doses entre 500mg et 2g/j.
Polyphenols Certaines études ont confirmé que les polyphénols sont utiles pour la prise en charge de l’hyperuricémie. Cet effet devrait être clarifié par d’autres études.
Encadré 1 : Principaux aliments ou boissons à action hypouricémiante [27-30].
Mesures hygiéno-diététiques dans la goutte et l’hyperuricémie asymptomatique : les 5 points essentiels à retenir.
Aliments/ Boissons Commentaires
Fructose
C’est un puissant moteur du catabolisme de l’ATP qui, à son tour, conduit à la production d’acide urique.
Les boissons sucrées sont associées à une hyperuricémie et à la goutte. Une méta-analyse confirmait l’existence d’une association entre la consommation de boissons sucrées, jus de fruits et la goutte. Par contre, les fruits n’étaient pas associés à la goutte.
Viande rouge Une méta-analyse récente montrait qu’une prise importante de viande rouge était associée à une augmentation significative du risque de goutte et d’HA.
Poisson
Bien que la consommation de poisson puisse augmenter l’urate sérique, l’addition de quantités modérées de poisson maigre et de poissons gras, tels que le thon, le saumon et la truite, présentant une teneur élevée en acides gras oméga-3, pourrait avoir des effets bénéfiques cardiovasculaires.
Alcools
La consommation d’alcool est un facteur de risque de survenue de crise de goutte. En effet, le métabolisme de l’alcool entraîne une dégradation de l’adénosine triphosphate (ATP) en adénosine monophosphate (AMP) qui est partiellement convertie en acide urique.
De plus, les lactates induits par cette consommation augmentent la réabsorption tubulaire des urates. Enfin, à doses élevées, l’alcool inhibe la métabolisation de l’allopurinol en oxypurinol, son métabolite actif.
Polyphenols Certaines études ont confirmé que les polyphénols sont utiles pour la prise en charge de l’hyperuricémie. Cet effet devrait être clarifié par d’autres études.
Encadré 2 : Principaux aliments ou boissons à action hyperuricémiante [31-34]
Selon des études épidémiologiques de Choi et ses collègues, une consommation plus élevée de produits laitiers était associée à des concentrations plus faibles d’uricémie et un risque moindre de de goutte.
Une ingestion importante de lait correspondant à 80 grammes de protéines entraîne une diminution de la concentration sérique en acide urique d’environ 10%.
Kurajoh et al. ont constaté que l’ingestion de lait à 15 ml / kg de poids corporel augmentait la concentration urinaire et l'élimination partielle de l'excrétion d'acide urique.
Les effets uricosuriques de la caséine et de la lactalbumine et la faible teneur en purine dans le lait semblent contribuer à une diminution rapide de l'acide urique. De plus, l'acide orotique, présent dans le lait, diminue la réabsorption de l'acide urique et favorise son excrétion par les reins.
Dalbeth et al. ont identifié les propriétés anti-inflammatoires du glycomacropeptide (GMP) et du produit gras G600 du lait dans des modèles de goutte aiguë. Ils ont également constaté que les patients avec goutte qui buvaient du lait écrémé enrichi (GMP, G600) présentaient une réduction beaucoup plus importante des poussées de goutte et une amélioration plus marquée de la douleur.
Encadré 3 : Effets protecteurs des produits laitiers à faible teneur en matière grasse pour la goutte et l’HA [35,36].
sanguins de triglycérides, d’améliorer la pression artérielle et de réduire le risque de maladie coronarienne.
Selon Chalès et al, les ajustements diététiques pour diminuer l’uricémie peuvent se résumer en cinq points [26] :
- Supprimer la consommation de bière avec ou sans alcool, les alcools forts et les sodas sucrés contenant du fructose.
- Limiter la consommation de protéines animales (alterner viande maigre et poissons à consommer avec modération) et
de quelques aliments riches en purines.
- Favoriser les laitages allégés et produits laitiers : 250 ml à 500 ml (couvrant 10 et 20 % des besoins quotidiens en protéines).
- Autoriser le café (y compris le décaféiné).
- Favoriser la prise vitamine C (entre 500 et 2000 mg/j, après
vérification de lithiase oxalique).
NB : Certains régimes ont été proposés pour diminuer l’hyperuricémie. Nous citons les deux principaux : Régime méditerranéen et régime végétarien (voir encadré 4).
CONFLIT D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt
REMERCIEMENTS
Nous remercions chaleureusement tous les membres de l’équipe multidisciplinaire du groupe de travail sur les Bonnes Pratiques Cliniques Nutritionnelles de la goutte et l’HA pour leur implication très efficace pour le bon déroulement de ce projet:
- L’équipe de la direction de la population du ministère de la santé
- Nos collègues et amis : Professeur Samir Ahid, Madame Bouchra Berchane, Docteur Zahra Bezad, Madame Imane Barakat, Docteur Souad Faiz, Madame Hasnae Gamih, Docteur Sarra Hajji, Docteur Ihsane Hmamouchi, Professeur Hinde Iraqi, Professeur Latifa Oukerraj, Madame Oumoughas Fatiha, Professeur Naima Ouzeddoune, Docteur Mohammed- Amine Mahdi, Docteur Fatima Zohra Mchich Alami.
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Beneficial effects of weight loss associated with moderate Régime méditerranéen [37]
Ce régime alimentaire traditionnel inclut une consommation proportionnellement élevée de céréales non raffinées, de légumineuses, de fruits, de légumes et d’huile d’olive, avec une consommation modérée de poisson, de produits laitiers (fromage, yaourt) et de vin, ainsi qu’une consommation faible de viande, produits à base de viande et sucreries. Il est souvent cité comme étant bénéfique pour l’obésité, le diabète et les maladies coronariennes.
Dans une analyse transversale prospective portant sur 4449 participants âgés avec un risque cardiovasculaire élevé, une association inversement proportionnelle a été observée entre le niveau croissant d’adhésion au régime méditerranéen et la diminution de l’incidence de l’hyperuricémie (P <0,001).
Kontogianni et al ont utilisé le score MedDiet pour explorer les associations potentielles entre l’adhésion au régime méditerranéen et les taux sériques d’acide urique dans l’étude ATTICA. Ils ont constaté que les scores MedDiet étaient inversement associés au taux sérique d’urate soutenant le rôle potentiel du régime dans la prévention et le traitement de l’hyperuricémie.
Régimes végétariens [38,39]
Ces régimes pourraient être utiles pour la goutte et ses comorbidités.
Il a été démontré que les régimes végétariens abaissaient la pression artérielle et étaient associés à un risque moindre de maladies cardiovasculaires et de diabète.
De même, une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés a montré que le soja, utilisé pour remplacer les protéines animales, préservait la fonction rénale.
Enfin, dans une étude asiatique, le régime végétarien taïwanais était associé à un risque de goutte plus faible.
Encadré 4 : Place de certains régimes spécifiques dans la goutte et l’HA.
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