In (IFI, ET

CHARGE PARASITAIRE

ET RÉPONSE IMMUNE

AU COURS DU KALA AZAR

Par M. S. BEN RACHID (*), M. BEN SAID (*), S. KAMOUN^{(*) &} G. CHARMOT ^(**) (U*)

RÉSUMÉ

Cette étude porte sur ⁸⁴ cas ^de Kala azar, avant traitement, ^{chez lesquels} la charge

parasitaire

(CP),

témoin de l'activité macrophagique, a ^{été comparée à la réponse immune}

non spécifique (IgG, IgM), spécifique

(IFI, ELIS

A _: IgG _et IgM) _et autoanticorps _: facteur rhumatoïde _: FR.

Chez 57 malades dont l'évolution de la maladie n'a _pas dépassé 3 mois, on observe, en général, malgré ^les variations individuelles, qu'à des CP élevées correspondent pour tous ^les paramètres étudiés une réponse également ^élevée en anticorps _et inversement.

Ceci est en faveur de l'existence chez l'homme _et dans le Kala azar infantile méditerranéen

de _« Bons _{» et de «} Mauvais _» producteurs d'anticorps _comme le suggèrent ^les travaux ^de

BIOZZI chez la souris.

Chez 27 malades dont l'évolution de la maladie _est supérieure à ^{3 mois} la corrélation entre réponse immune _et CP _est plus discrète. Mais _aux taux ^{les plus élevés} d'anticorps la CP ébauché une certaine baisse.

La valeur pronostic de la CP _est également à souligner.

L'étude génétique des populations permettraitde mieux orienter les mesures ^de contrôle.

Mots-clés _: KALA _AZAR, CHARGE PARASITAIRE, BONS ET MAUVAIS PRODUCTEURS D'ANTI-

CORPS, TUNISIE.

SUMMARY

Parasite burden and immune response in Kala azar.

The parasite-burden, which is indicative of the macrophage activity, was determined before treatment in ⁸⁴ Kala _{azar cases (L.} infantum) and compared_to non specific immune response parameters (serum ^IgG, and IgM), _to the specific antibody levels as detected by immunofluorescence and IgG and IgM-ELlSA, _{as well as to} rheumatoid factor titers.

In

_{57 cases} ^presenting with less than 3 months from the first appearence of ^symptoms and despite _some individual variations, high parasite-burden levels were accompanied with high specific and non specific immune _response parameters and ^inversely.

The data _suggest that, during Kala _azar, low and ^high immune responders could ^be distinguished in the humans in the way it was demonstratedby Biozzi in mice.

Data collected from 27 cases with _more than ^{3 months} duration showed a ^{poor correla*'} tion. However, at ^{highest antibody} levels, some decreasing in parasite-burden was noticed.

(*) Département de Parasitologie, Faculté de Médecine de Tunis, 9, rue Zouhaïr-Essafi, Tunis, Tunisie.

(**) Société de Pathologie exotique. Institut ^{Pasteur, 25,} rue du Dr.-Roux, ⁷⁵⁰¹⁵ Paris.

(***) Séance du ¹¹ février 1987.

The pronostic value ol' the parasite-burden determination_is emphasized. Genetic studies of populations would improve control measures.

Key-words:TUNISIA. KALA _AZAR, PARASITE BURDEN, HIGH _{AND LOW} ANTIBODY RESPONSE_'

INTRODUCTION

Peu

de données

sont fournies dans

^la

littérature _sur

le contrôle

génétique

de la

susceptibilité

_de

l'homme

vis-à-vis _de

l'infection leishmanienne.

_Chez

l 'animal,

par ^contre,

en

particulier

_{la souris,} de

nombreux travaux ont

^été consacrés à _ce

sujet.

BRADLEY et al. (3, 4)

démontrent

_{que la}

résistance

de la souris _à L. donovani est _sous la

dépendance d'un

seul _gène

autosomal

Lsh

situé

_sur le chromosome 1,

indépendant

_{des gènes}

d'histocompatibilité

H2. BLACKWELL et al. (5)

établissent

que,

parmi

^les souris sensibles Lshs Lshs, le

développement

de

l'immunité

cellu- laire T acquise est _sous ^le

contrôle

du

système

^H2

et distingue trois phénotypes

_:

(Ciguérison

spontanée

_{», «}

guérison

_{» et « pas de guérison »; le}

caractère

_« guérison _» est récessif.

BIOZZI (2) a

pu sélectionner,

^{grâce à des}

immunisations

successives avec ^des

antigènes

complexes (globules rouges ^de

mouton

_{ou de} ^pigeon),

deux

_groupes

de souris _: les _« bonnes

productrices

_» (BP)

qui élaborent

des

taux

^élevés

^d'anti-

corps

et ont une activité macrophagique

_{faible et} les

mauvaises productrices

(MP)

qui élaborent

_des

taux

^faibles

d'anticorps _{et ont}

_une

forte activité macropha-

gique.

HALE

et

^{HOWARD (6)}

observent

_que

l'infection

_à L. tropica des souris BP

provoque

^de larges lésions

extensives s'accompagnant

de

titres

élevés

d'anti-

corps spécifiques alors que chez ^les MP les lésions

sont

limitées, avec ^des

anti-

corps ^de

titres

bas. Ces mêmes

auteurs citent

_une

communication

personnelle de BLACKWELL

qui trouve, in

^vitro, _que ^les cellules de

Kuppfer

des souris

BP sont susceptibles

^à L. donovani alors que celles des MP

sont résistantes.

En l'absence d'indicateurs génétiques

_connus chez

l'homme,

_{on a}

tenté d'utiliser

comme

méthode d'approche

les

travaux

^de

Biozzi pour savoir

^si,

dans

^le

Kala azar infantile méditerranéen

il

existe

_{— en}

comparant

^{la charge}

parasitaire

(CP)

et

^{la réponse}

immune (RI)

_— de _« Bons _» et ^de « Mauvais _»

producteurs d'anticorps.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Cette

étude porte

_{sur 84 cas de}

Kala azar infantile

^{(KA) à L.}

infantum, hospitalisés entre

¹⁹⁷⁸

et

^1985, chez lesquels

ont

été établies,

avant tout ^traite-

ment.

1.

La

_{réponse immune}

par

^la

détermination

_:

a) Du

taux

^des

immunoglobulines non

spécifiques _: IgG

et

^IgM

(Plaques

Nor

Partigen Behring).

_Les

résultats sont exprimés

_{en mg}

pour

^{100 ml.}

b) Du

taux

^des

^anticorps

spécifiques en immunofluorescence indirecte

(IFI)

_en

prenant

_comme

titre

significatif le 1/100, et, _en

ELISA

IgG et ^IgM

dont

^les

résultats

sont exprimés _en densité

optique

(DO) en

considérant

_comme

chiffres significatifs une ^DO supérieure à ¹ pour

l'ELISA

IgG et ^{à 0,8}

pour l'ELISA

IgM (1).

c) Du

taux d'un autoanticorps

_: le

facteur rhumatoïde

(FR) (Réactifs Immuno

Ag).

Les

titres

_{moyens en}

IFI _et

du

FR

sont exprimés

par

^{leur «} geometrical mean reciprocal

titer

_» (GMRT).

2.

La

charge

parasitaire

(CP), témoin _de

l'activité macrophagique, par

^numé-

ration

des leishmanies

intra-

et extra-cellulaires rencontrées _en

comptant

^{300 élé-} ments ^{nucléés de} la moelle osseuse.

Le traitement statistique des résultats _a

porté

_{sur :}

a) Les

variations

de la réponse immune

par rapport

^{à la charge}

parasitaire,

étudiées _en

comparant

^les _moyennes ^des différents composants ^de cette réponse

par

une analyse ^{de la}

variance

(basée sur ^le

rapport

^F).

b) Les

variations

de la charge

parasitaire par rapport

^{à la} réponse immune, en

comparant

^les

répartitions

respectives des 2 groupes ^de

paramètres (RI

_et ^CP)

par

^des

tests

^{X2. La CP} _a ^été _{divisée en} ^{3 catégories} : faible, moyenne et ^élevée.

Les valeurs des IgG et ^IgM sériques, des ^DO en

ELISA

_et des

titres

_en

IFI

_et

FR

ont été divisées en ² classes, vu ^le nombre

réduit

des effectifs _: réponse faible

ou moyenne et réponse ^élevée.

Enfin,

pour

avoir une

population

homogène _avec une

interférence

minimale

d'autres facteurs dépendant

de

l'évolution

progressive de la maladie, ^les sujets

ont

été séparés _en deux groupes ^:

A) Ceux

dont

^le

début

de la maladie

n'a

pas dépassé

trois

mois _: 57 cas.

B) Ceux

dont

la maladie évolue depuis plusieurs mois _: 27 cas.

RÉSULTATS

I. — Avant ^{3 mois} d'évolution

(tableaux

I,

II, III

_et ^IV).

Dans le

tableau

¹ _:

a) On

note,

_en

comparant

^les _moyennes ^des différents éléments ^de la réponse immune,

qu'il

existe _{— à} l'exclusion des

anticorps

IgM en

ELISA pour

^{les CP}

élevées _{— à} la fois une bonne

corrélation entre tous

^les

autres paramètres

^étudiés :

IgG, IgM,

IFI, ELISA-IgG

_et

FR

_{; et,}

d'après

leur

histogramme,

_une

distribu- tion

_« gaussienne _» ^{(fig. 1} et ^2).

b) La comparaison avec ^{la CP} est

fortement

suggestive de

l'existence

chez

l'homme

_{et dans ce} lot de 57 malades de moins de

trois

mois

d'évolution

de

producteurs

_«

forts

_{» et «} faibles _»

d'anticorps

_; ^les premiers

ayant,

_en ^général,

une charge

parasitaire forte

_et les seconds une charge

parasitaire

faible. Avec

TABLEAU

I

Variation

de

la

réponse immune

par

rapport

à

la

charge parasitaire

(CP)

au

cours

du

Kala azar.

Evolution inférieure

3 à

mois,

57

cas.

: : : : :

EL

I

SA

:

G.M.R.T.

:

:

C.P.

:

NB

:

IgG

:

IgM

: : :

: : :

mg/100

ml

:

mg/100

ml

: : : : :

: : : : :

IgG

:

IgM

:

I.F.I.

:

F.

R.

:

:

0-

29

:

23

:

2415,2

:

233,17

:

1,281

:

0,961

:

162,18

:

13,49

:

:

30-149

:

22

:

3131,4

:

295,77

:

1,349

:

1,278

:

1047,13

:

97,72

:

:

>

150

:

12

:

3618,33

:

387,9

:

1,571

:

0,986

:

1348,96

:

109,64

:

: :

entre

:

2:2:2:2 :2:2:

: :

colonnes:

: : : : : :

:

ddl

: : : : : : :

: :

intra-

:

54

:

54

:

46

:

46

:

54

:

54

:

: :

colonnps:

: : : : : :

:

F

:

4,59

:

6,89

:

3,86

:

4,38

:

23,59

:

5,6

:

:

:

-

0

,

02 5<

'.

<0,01

0

:

^,

01^<

-

0<^,

00 1

:

0^, 05

<

,,<

0^,

025

:

0^, 02 5^<

0<^,

01

:

A<

0

,

00

1

:

0,01<-,<0,001

:

- - - -

x ^-

- - - - - - -

C.P.

:

Charge parasitaire

NB

:

No

Nombre

de

malades

IgG

:

Immunoglobu1 ines

G

IgM

:

Immunoglobulines

M

ELISA

:

Enzyme linked Immunosorbent

assay

IFI

:

I

mmuno-fluorescence indirecte

F.R.

:

Facteur Rhumat.o

îde G.H.R.T.

:

Geometrical mean reciprocal titer

TABLEAU

II

Comparaison

des

répartitions

des

éléments

de

la

réponse immune

et de

la

charge parasitaire.

Evolution inférieure

3 à

mois,

57

cas.

Test

X2, ddl

=

2.

: :

: :

E L

1S

A

:

:

:

:

:

IgG

:

IgM

: : :

IFI

:

F.

R.

:

:

:

:

:

IgG

:

IgM

: :

:

e

: :

: : :

: :

x :

2 ^:

9,63

:

10,23

:

6,24

:

7,96

:

14,01

:

12,26

:

:

^

:

0,01<x<0,001

:

0,01<X<0,001

:

0,0X4<0,02

:

0,0

2<->,

<0,01

:

-X

<0,001

:

0,01<\<0,001

:

TABLEAU

III

Avant trois mois.

C.P. <. 10.

IgG _: Nb _: IgG _:

I.F.I.

: C.P. ^!

: ^< 2000 _: 6 : 1206,66 _: 14,12 _: 3 :

: 2000 - ^{4000 : 9 : 2484, 6 ^ : 2 57,03 :} 2,55 _:

: ^> 4000 _: ⁴ _: 4687,5 _: 944,06 _: 2,25 _:

: Total _: ¹⁹ _{: : : :}

: Moyenne _{: :} 2792,94 _: 405,07 _: 2,6 _:

C.P. ₌ ¹⁰ - ¹⁰⁰

: IgG _: Nb _: IgG _:

I.F.I.

: C.P. _:

: ^< 2000 _: 8 : 1595 _: 186,20 _: 50,5 _:

: 2000 - ^{4000 : 7 :} 2963,57 _: ^1047,12 _: 49,14 _:

: ^> 4000 _: 3 : 4546,66 _: 1584,89 _: 57,33 _:

: Total _: ¹⁸ _{: : :} :

: Moyenne _{: :} 3035,07 _: 939,40

- -

^-

-

^-

:

-

-

-

^-

52,32 _:

C.P. ^> 100

: IgG _: Nb _: IgG _:

I.F.I.

: C.P. _:

: ^< 2000 _: ² _: 1575 _: 398,10 _: ¹⁷⁰ :

: 2000 - ^{4000 : 8 : 3331,62 :} 933,25 _: ²⁵⁵ :

: ^> 4000 _: 10 _: 4430,7 _: 2089,29 _: ²⁶⁶ :

: Total _: ²⁰ _{: :} : :

: Moyenne _{: :} 3112,44 _: ^1140,21 : 230,33 _:

ces derniers, _on

rencontre

^{parfois de grandes} difficultés pour ^le diagnostic de la maladie.

Le

tableau II

indique

qu'il

existe bien une liaison significative

entre

^{la dis-}

tribution

de la CP et la

répartition

des différents éléments de la réponse immune.

On

peut,

toutefois, discuter ^si la

valeur

de la CP — soit la

quantité

antigé- nique

présente

_— n'influe _pas sur ^la réponse immune.

Le

tableau III montre qu'à

^{CP égale, il existe de grandes}

variations

dans la réponse immune et _que ^ceci est valable pour tous ^les

paramètres

^étudiés.

TABLEAU IV

Aspects cliniques du KA chez les _«

MP

_{» et} ^les _«

^BP

_»

(éyolution inférieure à ³ mois).

: : M.P. (6 cas) _: B.P. ⁽¹⁰ cas) _:

: : (CP ₌ 3, ^IgG ₌ 1206,6) _: ^(CP ₌ 266, ^IgG ₌ 4430,7 _:

: Splénoméga

lie

: + à +++ ^: +++ :

: ^Hé_{p a} t^orné_ga ^{1 i} _{e :} 2/6 _: 9/10 _:

: Adénopathies : 1/6 _: 7/10 _:

:

Mortalité

_: ^0/6 : 2/10 _:

TABLEAU

V

Variation

de

la

réponse immune

par

rapport

à

la

charge parasitaire

(CP)

ci,it cours

du

Kala azar.

Evolution supérieure

3 à

mois

(27

cas).

: : : : :

EL

I

^SA

:

G.M.R.T.

:

:

C.P.

:

Nb

:

IgG

:

IgM

: : :

: : : : :

IgG

:

IgM

:

I.F.I.

:

F^.

R.

:

:

0

-

29:

10

:

4015,6

:

332,4

:

1,515

:

1,247

:

194 9,04

:

239,88

:

:

30

- 149

:

8

:

3681,75

:

457,38

:

1,436

:

1,346

:

1122,02

:

316,23

:

:

1

50

:

9

:

3909,66

:

447,7

7

:

1,519

:

1,36

7

:

1

698

:

1

99,5

:

:

i :

ⁿ

t

^er

-

co

1^o

nⁿ

es

:2

:

2:

2 2 2

2

:

:

ddl

: : : : : : :

;

: :

intra-colonnes

:

24

:

24

:

21

:

21

:

24

:

24

:

:

F

:

0,29

:

1,78

:

0,43

:

0,35

:

1,56

:

0,45

:

: :

N.S.*

:

N.S.

:

N.S.

:

N.S.

:

N.S.

:

N.S.

:

*

N.S.

=

non significatif

On y

remarque

^aussi

qu'entre

^les deux groupes extrêmes

l'un

de _« MP _»

représenté par

^{6 cas (7,14 %) avec} une ^{CP égale à 3} et ^{des IgG}

pratiquement

normales égales _à 1 206,66 mg et

l'autre

^de BP,

représenté par

¹⁰ cas (11,90 %) avec une ^CP élevée, égale à 266 et ^{des IgG à 4 470,7} _mg, ^il existe

toute

_une

variété

de réponses intermédiaires.

Dans ^le

tableau

IV, et bien _que ^le nombre _{des cas} soit faible, les différences cliniques observées entre ^les BP et ^{les MP}

portent

essentiellement sur

l'hépato-

mégalie, les

adénopathies

_et la

mortalité.

TABLEAU VI

Comparaisondes répartitions des éléments de la réponse immune

et de la charge parasitaire. Évolution supérieure à ^{3 mois} (27 cas).

Test _X2, ddl

=

²

: : : : EL I SA _{: :} :

: : IgG _: IgM _: : IFI _: F.R. _:

: : : : IgG _: IgM _{: :}

:

x2

: 0,97 _: 4,76 _: 0,13 _: 0,35 _: 3,81 _: 2,78 _:

:-,x

^{: N.S.* : N.S. : N.S. : N.S. : N.S. : N.S. :}

N.S. _{= non}

significatif

TABLEAU

VII

Variation

de

la

charge parasitaire

(CP) par

rapport

à

la

réponse immune

au

cours

du

KA.

Evolution supérieure

3 à

mois

(27

cas).

: : : :

ELISA

:

G.M.R.T.

:

CP

:

:

IgG

:

Nb

%

:

IgM

:

: :

:

: : : :

IgG

:

IgM

:

IF

1

:

FR

:

:

1500 - 3000

:

5

18,51

:

411,8

:

1,344

:

1,691

:

912,01

:

138,03

:

134,2

:

:

(my

=

2394)

:

: : : : : : :

:

3000 - 4500

:

14

51,85

:

405,92

:

1,493

:

1,229

:

2041,73

:

257,03

:

106

:

:

(3853,64)

: : : : : : :

:

:

>

4500

:

8

29,62

:

408,87

:

1,602

:

1,197

:

1445,43

:

346,73

:

95

:

:

(

⁴⁸

59,

)

50

^:

: : : : : : :

:

TOTAL

:

27

: : :

:

:

:

II. _{— Après} 3 mois d'évolutÍon

(tableaux

V, VI et VII).

La liaison entre ^la réponse immune et ^la charge

parasitaire

_est plus discrète.

A des CP variables, l

écart

_entre les différentes valeurs des anticorps, _générale-

ment

élevées, est plus

réduit.

Aux

taux

^{les plus forts, la CP ébauche} _une

tendance

à la baisse, _ce qui

pourrait

évoquer une ^efficacité

tardive

de la réponse immune.

III.

_— Intérêt pronostic de la

CP

(tableau

VIII).

L

intérêt

_{pronostic de la CP est également à}

noter surtout

_en

^début

^d'évolu-

tion. _{Les cas de}

mortalité s'accompagnent d'une

charge

parasitaire

élevée ainsi que ^d une

augmentation

du

taux

^{des IgM, du}

^FR

_et ^{des anticorps} spécifiques.

TABLEAU

VIII CP

_et décès.

: : : : : ^{G M R T} : :

: : Nb _: IgG _: IgM _{: :} C.P. _:

: : : : :

I.F.I.

: F. R. _{: :}

: avant ³ mois _: ⁵ _: 3333 _: 634 _: 275,42 _: 57,54 _: 507,8 _:

: après ³ mois _: ³ _: 3567,33 _: 407 _: 1258,92 _: 316,22 _: 195 _:

CONCLUSION

L existence des BP et ^{des MP} dans le Kala azar infantile

méditerranéen,

malgré les multiples échanges séculaires entre ^les populations, est ^{à souligner.}

De façon générale et, _en l'absence

d'indicateurs

génétiques _connus,

l'étude

de la _« bonne _» et ^{de la} « mauvaise _» réponse

devrait permettre

^{de mieux définir}

les

populations

_{à risque et}

surtout d'orienter rationnellement

^les _mesures ^de contrôle _et de

prévention,

_en

particulier

les campagnes ^de vaccination.

BIBLIOGRAPHIE

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