Dans la presse internationale

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Dans la presse internationale

Olivier Dereure

CHU de Montpellier, Hôpital Saint-Eloi o-dereure@chu-montpellier.fr

Aspirine au long cours et risque de melanome Curieuse idee que celle de ces auteurs americains du JAAD qui ont explore l'existence d'un lien

eventuel entre le risque de melanome et la prise d'aspirine au long cours ! Une situation qui ﬁnalement concerne de plus en plus de patients compte-tenu de la mise en place de traitements anti- agregants permanents après, par exemple, la pose d'un stent, un geste qui devient routinier.

En fait la question a deja interesse d'autresequipes de recherche soit sur l'aspirine en particulier soit sur les anti-inﬂammatoires non steroïdiens en general avec des resultats parfois discordant.

La dernière publicationa ce sujet avaitegalement

ete rapportee dans le journal de l'academie americaine en 2018 et montre plutôt une augmenta- tion de la survie globale en cas de prise d'aspirine avant et après le diagnostic de melanome.

La presente etude s'interesse plutôt au risque de detection d'un melanome après au moins un an de prise d'aspirine au long cours dans une population du Middle West americain. Une base de donnees medicale regroupant plus de cinq millions de patients habitants notamment la zone metropolitaine de Chicago a ete exploitee. Les patients devaient avoir un suivi d'au moins cinq ans après le debut d'une prise quotidienne d'aspirine pendant au moins un an. L'incidence de decouverte de melanome pendant ce suivi a ete comparee a celle d'un groupe contrôle issu de la même base de donnees mais ne prenant pas d'aspirine. La dose d'aspirine etait de type anti-agregante, comprise entre 80 et 325 mg/jour. Certains patients (minori- taires) recevaient un autre anti-inﬂammatoire non steroïdien en même temps que l'aspirine.

Contrairementa la plupart desetudes precedentes, cette analyse montre effectivement un sur-risque de melanome liea la prise d'aspirine, avec un risque relatif ajuste de 1.48, signiﬁcatif même si ce sur- risque n'est pastrèssigniﬁcatif. Il est interessant de constater que ce sur-risque concerne exclusivement les hommes. Il n'y avait pas de relation très claire avec la dose d'aspirine. Bien entendu, des biais et des facteurs de confusion sont touta fait possibles notamment un lien entre activites exterieures (et donc photo-exposition) et ennuis cardiaques

indiquant le traitement antiagregant. Toutefois la force de cetteetude reside dans la taille de la cohorte et le suivi assez prolonge.

Cette analyse montre un sur-risque de m elanome li e a la prise d’aspirine

Les auteurs n'avancent pas d'explication physiopa- thologique particulière et ce n'etait d'ailleurs pas le but de l'etude. À suivre donc mais peut-être faut-il donc porter une attention particulière chez les patients sous aspirine au long cours ?

Reference :

Orrell KA, Cices AD, Guido N, et al. Malignant melanoma associated with chronic once daily aspirin exposure in males : A large, single-center, urban, US patient population cohort study from the "Research on Adverse Drug events And Report'' (RADAR) project.J Am Acad Dermatol2018 ; 79 : 762-764.

Cafe/cafeine et rosacee : la fin d’un mythe ? La consommation de cafeine et plus largement de cafe cafeine augmente-t-elle l'incidence de la rosacee vasculaire et notamment chez les femmes ? Encore une question debattue car, d'une part, la cafeine a un effet vasoconstricteur s'opposant donc

a l'un des mecanismes physiopathologiques de la rosacee vasculaire ; elle a egalement des effets immunosuppresseurs, ce qui peut interferer avec un fonctionnement excessif de l'immunite innee,

egalement mis en cause dans la rosacee. En revanche, le cafe est en general consomme chaud voire très chaud, ce qui peut être un facteur declenchant de bouffees vasomotrices a l'origine d'une dilatation vasculaire permanente.

Pour tenter de resoudre ce dilemme, les auteurs americains (même si leur nom ne me permet pas de le deviner. . .) se sont lances dans uneetude prospective de cohortea très grandeechelle integrant presque 83 000 femmes, toutes infirmières, suivies pendant environ 14 ans. Pendant ce suivi, les donnees de consommation de cafe, the, soda et chocolat etait collectees tous les 4 ans. En 2005, donca lafin du suivi, toutes les patientes etaient interrogees sur l'etablissement d'un diagnostic de rosacee durant ces annees de suivi. Après ajustements sur les autres facteurs de risques, les auteurs ont mis enevidence une association en realite inverse entre la consommation de cafeine et de cafe cafeine d'une part et le risque de rosacee vasculaire d'autre part, sous-risque touta fait significatif statistiquement. En revanche, cette relation inverse etait absente pour le cafe decafeine ce qui montre bien qu'il ne s'agit pas d'un effet simplement lie au cafe dans son ensemble.

doi:10.1684/dm.2019.126

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Les auteurs ont mis en evidence une association inverse entre la consommation de caf eine et de caf e caf ein e et le risque de rosac ee vasculaire

Il est interessant de noter que ce sous-risque de rosacee vasculaireetaitegalement absent en cas de surconsommation de cafeine non liee a une surconsommation de cafe, par exemple dans certains sodas, et qu'il est donc limite au cafe cafeine.

Les auteurs concluent donc qu'il n'est pas adequat de limiter la consommation de cafe cafeine aﬁn de prevenir l'apparition de la rosacee vasculaire. Ils reconnaissent toutefois bien volontiers que leur

etude n'est pas exempte de biais et qu'elle n'est pas forcement extrapolable a d'autres populations, ni d'ailleurs a d'autres formes de rosacee, de type phymas.

Reference :

Li S, Chen ML, Drucker AM, Cho E, Geng H, Qureshi AA, Li WQ.

Association of Caffeine Intake and Caffeinated Coffee Consump- tion With Risk of Incident Rosacea in Women.JAMA Dermatol 2018 ; 154 : 1394-1400.

Colchicine topique aussi efficace que la phototherapie dynamique sur les keratoses actiniques

Pourquoi la colchicine topique en gel serait-elle efﬁcace sur les keratoses actiniques ? C'est parce qu'il s'agit d'une molecule qui interfère avec l'ediﬁcation des microtubules du cytosquelette et notamment du fuseau mitotique, ce qui lui confère une activite anti-mitotique qui peut être mise a contribution dans des situations de dysplasie

epitheliale en particulier de l'epiderme. Et en effet l'efﬁcacite de la colchicine en gela 1 % ou 0,5 % sur les keratoses actiniques a ete demontree dans les annees 2000, avec une bonne tolerance locale et un resultat esthetique plutôt satisfaisant. Toutefois, cette option est ensuite tombee dans l'oubli en raison notamment de l'avènement de la phototherapie dynamique.

L’efficacit e de la colchicine en gel a 1 % ou 0,5 % sur les k eratoses actiniques avait

et e d emontr ee d es les ann ees 2000

Plus de 15 ans après les premières publications, les auteurs bresiliens de cet article duBritish Journal of Dermatologyse sont assez logiquement interessesa l'efﬁcacite comparee de la colchicine topique en gel

a 0,5 % et de la phototherapie dynamique sur les keratoses actiniques, et donc, au moins conceptuel- lement, sur les champs de cancerisation cutanee.

Pour repondrea cette question, les auteurs ont mis sur pied un essai ouvert randomise comparant côte contre côte, chez un même patient, l'efﬁcacite et la tolerance d'une seule session de phototherapie dynamique sur un côte et de la colchicine en gel a 0,5 % a raison de deux applications par jour pendant 10 jours sur l'autre côte, et ceci sur les keratoses actiniques des avant-bras. Trente-six patients ont ete inclus et evalues a 60 jours tant cliniquement sur le nombre de keratoses actiniques visibles mais aussi le score de photo- vieillissement que histologiquement avec evalua- tion de la presence et du degre de neoplasie keratinocytaire intraepitheliale et d'atrophie

epitheliale et etude de l'expression de p53 et de Ki67 en immunohistochimie.

Une disparition totale des keratoses actiniquesetait observee chez 17 % des avant-bras traites par colchicine topique contre 19 % avec la phototherapie dynamique. Une disparition partielle

etait plus souvent observee avec la phototherapie dynamique (67 % vs. 44 %) mais la difference n'etait pas signiﬁcative. Le score de photo-vieil- lissementetait abaisse de façon modere et comparable dans les deux groupes. Une diminution comparable du degre de neoplasie keratinocytaire intraepitheliale (28 % avec PDT vs. 20 % avec colchicine topique) et d'atrophie epitheliale etait observee dans les deux bras, tandis que l'expression de p53 etait nettement abaissee avec la colchicine topique mais pas avec la PDT. Les effets adverses etaient legers a moderes dans les deux groupes, et d'ailleurs assez similaires.

La colchicine topique se revèle donc un traitement prometteur des keratoses actiniques et donc sans doute des champs de cancerisation cutanee.

Reference :

Miola AC, Ferreira ER, Lima TRR, Schmitt JV, Abbade LPF, Miot HA. Effectiveness and safety of 0,5% colchicine cream vs. photo- dynamic therapy with methyl aminolaevulinate in the treatment of actinic keratosis and skinﬁeld cancerization of the forearms : a randomized controlled trial.Br J Dermatol2018 ; 179 : 1081-1087.

La gale peut-elle (elle aussi) beneficier de la biologie moleculaire ?

Decidement la biologie moleculaire s'insinue partout. . .Les auteurs coreens de cet article touta fait innovant se sont en effet interessea l'application de cette technique biologique desormais très democratisee, en fait peu onereuse quand elle est standardisee et bien connue pour sa très grande sensibilite (parfois même un peu trop forte. . .), dans une situation que les dermatologues connaissent particulièrement bien, la gale.

Pourquoi faire appel a la biologie moleculaire ? Parce que le diagnostic clinique de certitude n'est pas forcement si facile même pour un dermatologue

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entraîne et ceci même si la dermoscopie a permis de faire des progrès signiﬁcatifs en sensibilite et speciﬁcite ; le «gold standard» reste la mise en

evidence en microscopie après solubilisation par de l'huile minerale de parasites ou de sesœufs sur des squames issues d'un grattage des lesions mais la sensibilite de cette methode n'est pas parfaite comme le rappellent les auteurs, de l'ordre de 50 % dans les publications anterieures. Il est souhaitable egalement dans les epidemies en institution de faire un diagnostic precoce pour

eviter une extension rapide et peut-êtreegalement de separer les patients atteints de leurs voisin(e)s qui ne le sont pas, par une methode ayant une bonne valeur predictive negative. Enﬁn, identiﬁer les vraies rechutes ou resistances et non une simple prolongation du prurit est interessant au quotidien.

L'objectif de cette etude et de demontrer la superiorite de la PCR « nichee » ciblant le gène codant la sous-unite 1 du cytochrome C oxydase du parasite grâcea l'elaboration de nouvelles amorces de biologie moleculaire. Soixante-troisechantillons de squames issues d'un grattage sur des lesions dermoscopiquement suspectes ontete examines par PCR et par microscopie. Vingt-huitetaient positifs en microscopie et 35 negatifs. Tous lesechantillons microscopiquement positifs donnaient un resultat positif en biologie moleculaire. Parmi les 35 negatifs, 9etaient positifs en biologie moleculaire. Si on fait l'hypothèse que la sensibilite de la PCR est de 100 %, celle de l'examen microscopique est donc de 75 %, c'est-a-dire signiﬁcativement inferieure a celle de la PCR. Il s'agit donc probablement d'une methode promisea un certain avenir

a condition qu'elle soit standardisee, et qui assurera un diagnostic precoce au même titre ﬁnalement que la PCR appliquee aux infections herpetiques par exemple.

Il s’agit donc probablement d’une m ethode promise a un certain avenir

a condition qu’elle soit standardis ee

En revanche, il faudra se meﬁer de la prolongation d'une PCR positive même si l'acarien est tue par le traitement car son ADN (molecule stable s'il en est !) sera lui toujours present dans la couche cornee pendant le temps de renouvellement de cette dernière et ne pas conclure par exces a une

« resistance » ni a une rechute si le contrôle est effectue trop tôt. Une solution poureviter ce piège serait de faire appela une RT-PCR qui est basee sur l'ARNm, molecule beaucoup moins stable et qui disparaît très vite après la mort du parasite.

Reference :

Hahm JE, Kim CW, Kim SS. The efﬁcacy of a nested polymerase chain reaction in detecting the cytochrome c oxidase subunit 1 gene of Sarcoptes scabiei var. hominis for diagnosing scabies.Br J Dermatol2018 ; 179 : 889-895.

Peroxyde d’hydrogene topiquea 40 % dans les keratoses seborrheiques : efficace et bien tolere Le traitement des keratoses seborrheiques est une question de pratique quotidienne repondanta une demande qui ne l'est pas moins en raison de la très grande frequence de ces tumeurs, certes parfaite- ment benignes, mais souvent mal tolerees cosmetiquement et considerees comme une marque de vieillissement difficilea tolerer. S'il est touta fait possible de traiter ponctuellement certaines lesions, notamment par cryotherapie voire même curetage, il est plus difficile de proposer un traitement topique efficace sur de grandes surfaces et ce d'autant plus que les essais cliniques bien contrôles

evaluant l'efﬁcacite et la tolerance de produits topiques ne sont pas legion.

Le peroxyde d'hydrogène a une concentration de 40 % a deja fait l'objet d'essai de phase II et fait mieux que le vehicule mais egalement qu'une formulationa 32,5 %. La toleranceetait par ailleurs tout a fait satisfaisante. En revanche, le dosage a 25 % n'etait pas plus efﬁcace que le vehicule.

Dans ces conditions, iletait tout a fait logique de mettre en place un essai de phase III avec la formulationa 40 % sur les keratoses seborrheiques de la face du tronc et des extremites. Il s'agit en fait de deux etudes pivotales identiques dans leur design qui ont porte sur un total de 937 patients et publiees dans le journal de l'academie americaine. Chez chaque patient, quatre keratoses seborrheiques de topographie variee (visage/tronc/

extremites) ont ete traitees par le vehicule ou le peroxyde hydrogènea 40 %,a une seule reprise et en appliquant le produit teste pendant 3 fois 20 secondes. L'efﬁcaciteetait d'abord jugee au bout de trois semaines et en cas de persistance même minime de la lesion-cible un deuxième traitement

etait applique. À 15 semaines, les patients traites par le produit actif avaient un taux de disparition complète signiﬁcativement plus important que le vehicule, que ce soit pour la disparition des quatre lesions traitees ou d'au moins trois lesions sur quatre. Le pourcentage global de disparition complète ou presque complète des lesions etait d'environ 50 % avec le produit actif contre 5 % avec le vehicule. Les effets indesirables locaux

etaient dans la grande majorite legers et largement resolusa la 15^esemaine. Il s'agissait essentiellement d'unerythème desquamatif et de croûtes pouvant

eventuellementevoluer vers des troubles transitoi- res de pigmentation.

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A 15 semaines, les patients trait es par le produit actif avaient un taux de disparition compl ete significativement plus important que le v ehicule

Voila donc peut-être une solution interessante pour nos patients qui sont vraimenta la recherche d'un traitement efﬁcace et bien tolere surtout sur les lesions en nappe en particulier du tronc et surtout du visage car une analyse de sous-groupes des mêmes patients a demontre qu'une meilleure reponseetait obtenue sur cette dernière localisation.

Il resteraa determiner les doses maximales admissi- bles et donc les surfaces traitables en une seule fois,

et bien sûr il faudra que ce produit (qui a peu de chance d'être rembourse. . .) obtienne un marquage CE voire une AMM.

Reference :

Baumann LS, Blauvelt A, Draelos ZD,et al. Safety and efﬁcacy of hydrogen peroxide topical solution, 40 % (w/w), in patients with seborrheickeratoses : Results from 2 identical, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 studies (A-101-SEBK-301/302). J Am Acad Dermatol 2018 ; 79 : 869-877.

Smith SR, Xu S, Estes E, Shanler SD. Anatomic Site-Speciﬁc Treatment Response With 40 % Hydrogen Peroxide (w/w) Topi- cal Formulation for Raised Seborrheic Keratoses : Pooled Analysis of Data from Two Phase 3 Studies.J Drugs Dermatol2018 ; 17 : 1092-1098.

Liens d'interêts :l'auteur declare n'avoir aucun lien d'interêt en rapport avec l'article.

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