Recherches et considérations sur la matité pleurétique · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1894-1895 N° 4.

RECHERCHES ET CONSIDÉRATIONS

SUR

LA MATITÉ PLIORtTIÛDE

THÈSE

POUR LE DOCTORAT EN

MÉDECINE

Présentéeetsoutenue

publiquement

le 14 novembre 1894

PAR

Charles-Cyprien-4\.n.dLré-]VIa.riTxs AUTRIC

ÉLÈVEDU SERVICE DE SANTE DE LA MARINE

Né à Toulon (Var), le ²¹ septembre 1873

Examinateurs dela Thèse..

MM. ARN0ZA3N PITRES CASSAÈT AUCHÉ

professeur» Pri professeur, agrégé j. n agrégé

Le Candidat répondraàtoutesles questions qui lui seront faites sur parties de l'enseignement médical

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU

MIDI, P. CASSIGNOL

91, EUE PORTE-DIJEAUX, 91 1894

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

Clinique interne

M. PITRES Doyen.

PRORESSE.URS

M. MIGÉ

AZAM

Messieurs

, PICOT.

Professeurs honoraires

PITRES.

DEMONS.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

.

, \ DEMONS.

Cliniqueexterne

j

^LANEL0NGUE

Pathologie interne

DUPUY.

Pathologie

etthérapeutique générales VERGELY.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Médecine

opératoire

MASSE.

Clinique d'accouchements MOUSSOUS.

Anatoinie pathologique COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomiegénérale et Histologie VIAULT.

Physiologie

JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORACHE.

Physique.

BERGONIE.

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie

Matière médicale de NABIAS

Médecineexpérimentale

FERRÉ.

Clinique ophtalmologique BADAL.

Clinique des maladies chirurgicalesdes enfants

PIÉCHAUD.

AGRÉGÉS EN EXERCICE

MOUSSOUS.

DUBREUILH.

Pathologie interneetMédecine légale ( MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS I

PQUSSON

Pathologieexterne 1

uENUCE.

( YILLAR.

Accouchements

] IFRE.

) CHAMBRELENT.

SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Anatomie et

Physiologie ' PRINCETEAU.

Histoire naturelle N.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

Physique SIGALAS.

ChimieetToxicologie DENIGES.

Pharmacie BARTHE.

COURS COMPLÉMENTAIRES

SECTION DE MEDECINE

Clinique int. des enf. MM.

Ciiuiqdes Maladies syphilitiqueset cutanées Cl. des mal. des fem.

Cliniq. des maladies des voies urin.

Mal. dularynx, des oreillesetdunez

MOUSSOUS DUR RE l'1 LU BOURSIER

POUSSON MOURE

Maladies mentales....

Pathologie

externe...

Accouchements Chimie

Zoologie

MM. REGIS.

DENUCE IÎ1VIÈKE DFNICÉS BEILLE LeSecrétaire de laFaculté : LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les Thèses qui lui sont présentées, doivent être considérées comme propres à leur-

auteurs etqu'ellen'entend leurdonner ni approbationni improbation.

A la mémoire de mes Grands-Parents

A lamémoire de monPère le Docteur Autric Médecin enchefde la Marine.

OJficier de la Légion d'honn<*>ur

A ma Mère

Témoignage de profonde reconnaissance.

A ma Sœur

A mon Frère J. Autric Enseigne de Vaisseau

A mon Oncle J.-B. Michel

Commissaire adjoint de la Marine, en retraite.

Chevalier de la Légion d'honneur.

A tous mes Parents

A mes Maîtres des

Écoles

de Médecine Navale de

Toulon

etde Bordeaux

A mes Maîtres de la Faculté de Médecine et des

Hôpitaux

de Bordeaux

INTRODUCTION

Le

Diagnostic d'un épanchement pleural est en général

chose assez

facile. Peut-être

même

n'est-il

^aucune autre

affection

en

présence de laquelle le Clinicien puisse disposer

de moyens

d'investigation aussi sûrs et aussi nombreux. Et

cependant nous avons vu plus d'une fois nos Maîtres hésiter

à

porter

un

diagnostic ferme ^et avoir alors recours à la ponc¬

tion

explorative ponr ôter leurs doutes, ou bien, trompés qu'ils étaient par la réunion d'un grand nombre de signes,

pratiquer une thoracentèse qui ne donnait issue à aucun liquide. Aussi avons-nous accueilli avec faveur la proposition

que nous

fit notre Maître, Monsieur le professeur Arnozan,

de consacrer notre

thèse inaugurale à l'étude des variations

de la limite de

matité suivant les attitudes diverses

que

l'on

fait

prendre

au

malade, symptôme qui peut-être considéré

comme

pathognomonique. A peine engagé dans 1 étude im¬

mense de la

Science Médicale

nous avons

le regret de ne

pouvoir offrir à

nos

Juges qu'un travail forcément imparfait en

beaucoup de points et dont le principal mérite est d avoir été

— 8 ^—

rédige ^avec la plus entière loyauté. Après

y

avoir rapidement passé

en revue,

les affections qui peuvent

en

imposer

pour un

épanchement pleural et montré

que

les symptômes, le plus

ordinairement

recherchés lui sont communs avec des mala¬

dies

tout-à-fait différentes,

nous en

arriverons

à

l'étude des

courbes de niveau et enfin à celle de leurs

variations.

Nous avons été

singulièrement aidé dans notre tâche

par les

importants documents et

par

les nombreuses observations qu'avec

sa

bienveillance ordinaire Monsieur le professeur

Pitres

nous a

communiquées. Qu'il veuille bien accepter ici l'expression de notre très-sincère gratitude.

C'est

^enécoutant

chaque jour

au

lit du malade les précieux enseignements de notre Maître vénéré Monsieur le professeur

Arnozan

que nous sommes

arrivé

au

terme de

notre

carrière d'étudiant.

Il a bien voulu

satisfaire

à notre

plus vif désir

^en

nous

faisant

le

grand honneur de présider notre thèse inau¬

gurale. Qu'il soit bien ^sûr

que

toujours

^nous

garderons le

souvenirde la

bienveillance

dont il a

fait

_preuve

à notre égard.

RECHERCHES ET CONSIDÉRATIONS

SUR

LA MATITË PLEURÉTIQUE

CHAPITRE PREMIER

Des IVEuilmcXies

cjiai peuvent simuler

la Pleurésie.

Trousseau

commençait

en ces

termes l'une de ^ses leçons cliniques

:

ci

Messieurs, je conviendrai aisément avec vous que, dans

l'immense

majorité des cas, la pleurésie est une des maladies

qu'il soit le plus facile 'de reconnaître.

»

Cependant, dans quelques cas heureusement assez rares,

tous les

signes de la pleurésie existent, bien que l'autopsie

révèle une autre lésion ».

- 10 —

Afin

d'appuyer la véracité de cette assertion, il nous a paru

utile de grouper

rapidemment,

au

commencement de ce travail, quelques-unes des maladies qui peuvent exposer à

des

méprises; maintes fois

nous

trouverons dans leur symp- tomatologie

un

grand nombre des signes importants de la pleurésie

avec

épanchement, réunis en un faisceau assez

considérable _pour

légitimer les

erreurs.

Après les maladies des

organes

thoraciques (plèvres, pou¬

mons,

médiastin),

nous

étudierons celles du foie et des reins

I. — Maladies de la Plèvre.

Les maladies de la

plèvre pouvant simuler

un

épanche¬

ment

pleurétique, sont

rares.

En dehors des

kystes hyclatiques qui

ne se

différencient de

ceux du poumon que par

leur volume plus considérable,

nous n'avons trouvé,

dans les

_{ouvrages que nous} avons

consultés,

_que

l'observation publiée

par

Oulmont, dans la

Revue cle Médecine et de

Chirurgie de juin 1850. Il s'agissait

d'un homme atteint de

dégénérescence cartilagineuse de la plèvre et chez lequel

«

les symptômes (matitô, souffle, bron- chophonie, absence des vibrations thoraciques) étaient trop

nets pour que

l'on

se

permit de

penser

à autre chose qu'à

un

épanchement pleural

».

A l'autopsie

pas

trace de liquide.

§ II.

^—

Maladies des Poumons.

Nous

envisagerons

en

premier lieu la splèno-pneumonie.

Cette affection dont nous devons l'individualisation à M. le

professeur Grancher est,

comme

l'a dit Queyrat,

une congés-

— 11 ^—

tion

pulmonaire à forme de pleurésie

par

opposition à la

maladie de Woillez

qui est

une

congestion pulmonaire à

forme de

pneumonie. Elle survient d'habitude ^à la suite d'un

refroidissement. Comme commémoratifs et comme mode de

début, elle ressemble à la pleurésie. Ses signes physiques

sont ceux d'un vaste

épanchement pleural

:

déformation du

thorax sensible au

palper et souvent démontrée

par une différence de deux ou trois centimètres entre les deux côtés de la

poitrine (Grancher)

^;

matité, diminution

ou

suppression

des vibrations

thoraciques et du

murmure

vésiculaire,

souffle

pleurôtique, égophonie et pectoriloquie aphdne. On

^y

peut môme constater à la main et à la

vue

la disparition du

choc

cardiaque. En face rie

^ces

signes si importants, militant

en faveur de la

pleurésie

ceux

qui peuvent

nous ramener

surle voie du

diagnostic, sont bien faibles. Une auscultation

attentive

permettra bien de percevoir

au

foyer de la matité

des râles

sous-crépitants discrets; mais ils sont fugitifs et ils

peuvent d'ailleurs être

perçus

à travers un épanchement

lamelliforme. La conservation de

l'espace de Traube

ne suffira pas non

plus

pour nous

faire rejeter le diagnostic de pleurésie. Ajoutons d'ailleurs qu'un épanchement peut accom¬

pagner

la spléno-pneumonie. Grancher signale le fait et l'ob¬

servation que nous

apportons, ne laisse aucun doute à cet égard.

Observation I

(personnelle).

Splénopneumonie.

Julie P.... entre le 29 mai 1894, salle 8, lit

18. Aucun antécédent pathologique héréditaire ni personnel.

Maladedepuis quinze

jours; malaise, frissons, fièvre assez élevée

le soir. Point de toux ni

d'expectoration. Puis dyspnée qui alla en

— 12 —

augmentant. Le 25 mai au soir, à droite point de

côté

assez violent.

Mais la dyspnée augmentant rapidement, on fit appeler dans la nuit unmédecinqui pratiquauneponction: issue,audire de la malade, d'une demi-cuvette

(?) d'un

liquide dontelle ignore la nature.

30 mai. —

Dyspnée

assez intense

(34 inspirations).

Pommettes

a)iigeS; yeux hagards, sueurabondante

baignant

la face.

Examen. — En arrière un peu de submatité à la base gauche, matité totale à droite sauf le long de la colonne verté brale au-dessus du niveau de l'angle inférieur de l'omoplate où il existe encore une

légère sonorité.

En avant

à

droite, matité totale sauf untravers de doigt de

skodisme

sous la clavicule et deux travers de

doigt

de sub¬

matité au-dessous du skodisme. Ces

différentes

zones ne se modi¬

fient

aucunement'par

les changements

de

position de

la malade.

Vibrations thoraciques conservées à gauche, abolies à droite.

Respiration un peu soufflante

à

gauche avecquelques frottements à la base en arrière.

droite en avant, murmure respiratoire aboli et

remplacé

par du

souffle dans toute la hauteur du poumon. Râles

sous-crépitants

et frottements enavant de l'aisselle.

En arrière, murmure respiratoire aboli et

remplacé

par du souffle.

Egophonie

et

pectoriloquie

aphone très nettes, pas de broncho-

plionie. Le

son

percuté

enavant au niveau du mamelon faitentendre

en arrière le sou fin et net

caractéristique

dans toute l'étendue du poumon.

Percuté immédiatement

sous la clavicule, il nedonne plus

le signe du sou qu'à la base.

Rien au cœur; les battements en sont

réguliers

et bien

frappés.

Le pouls est

régulier,

assez fort et un peu rapide (84

pulsations).

Ponction en arrière de la ligne axi I laire; pas de liquide. Le diag¬

nostic

primitif de pleurésie

est alors abandonnépour celui de spléno-

pneumonie.

31 mai. ^—Rien de

changé.

- 13 -

ier

juin.

^—

Frottements

et râlesun peu plus forts. En arrièreetà droite la respiration commence à s'entendre un peu dans la partie

supérieure

du poumon. Quelques râles un peu plus bas. Rien de

changé

par

ailleurs.

La percussion dénote ^une diminution légère mais

générale

de la matité à droite surtout en arrière.

Œdème très marqué de la paroi à la basedu thorax et dans les

lianes. En avant à droite, râles augmentant

après

la toux.

2juin. ^— La

malade

ayant

voulu

retourner

chez elle hier

au

soir,

est morte dans la voiture qui l'emmenait.

Nous

regrettons cle n'avoir

pas pu

pratiquer la nécropsie,

afin de contrôler le

diagnostic qui, d'ailleurs,

ne nous

paraît

pas

attaquable. Cette observation est intéressante à plusieurs points de

vue.

Elle montre,

en

effet,

ce

que n'a pas noté le professeur Granclier, qu'il peut, dans la spléno-pneumonie,

exister de la sonorité

exagérée

sous

la clavicule et de la

submatité se

rapprochant beaucoup de la sonorité près de la

colonne

vertébrale, dans la partie supérieure du poumon.

C'est là un nouveau

point de ressemblance avec l'épanchement pleurétique. Elle montre également que la spléno-pneumonie

peut coïncider

avec un

épancliement pleural. Enfin, elle

prouve que

les changements de position du malade n'influent

en rien sur la

répartition des

zones

mates et sonores.

Tout à côté de la

spléno-pneumonie de Granclier, il nous

faut mentionner

lapleuro-congestion de Potain. En fait, ces

deux affections sont très

voisines

et

la similitude des signes

est souvent telle que

le médecin le plus exercé est fatalement

conduit à les confondre et à les

prendre ^pour une pleurésie.

Mais dans le cas de

pleuro-congestion, l'erreur est moins

grave, car

si l'état du

poumon

est méconnu, il n'en est pas

de _même de celui de la cavité

pleurale et la thoracentèse

donne du

liquide.

— 14 —

Le

diagnostic différentiel de la pleurésie et de la pneumonie franche est

en

général aisé

^;

mais dans

la

pneumonie

avec obstruction

bronchique (pneumonie massive de Grancher), quand l'expectoration fait défaut,

nous 11e voyons que

les

caractères

thermiques qui puissent prévenir l'erreur.

Dans

le

cas

signalé

par

Wintrich,

où

l'obstruction atteignait les

grosses

bronches, les signes de l'hépatisation firent défaut

du

premier

au

dernier

^: matité

absolue, absence

de

vibrations vocales, de souffle bronchique, de bronchophonie, de râles,

de crachats

caractéristiques, voilà

^ce

qui fut

constaté.

On

crut à une

pleurésie et la thoracentèse, puis la nécropsie

démontrèrent

l'erreur. Laisné cite un cas de

pneumonie

au troisième

degré, prise

pour une

pleurésie,

et

dans laquelle l'égophonie était si

_{nette que}

le médecin 11'hésita

_pas

à la

proposer comme

type

aux

élèves.

Si,

à un

premier

examen,

le kyste liyclatique du

poumon est souvent

pris

pourun

épanchement pleural, c'est qu'une

quan¬

tité

considérable

de

symptômes

concourent à faire

adopter

ce

diagnostic. Dans les débuts, les malades

atteints de

kystes

se

présentent avec plusieurs des signes rationnels

ou

physi¬

ques

de la phtisie

ou

de la pleurésie chronique

:

hémoptysies, oppression, râles disséminés

et

quelquefois matité dans

^un

sommet. C'est

plus tard, quand les kystes

^auront

atteint

un

grand développement, _qu'ils

seront

surtoutconfondusavec

une

pleurésie: le

_poumon est

refoulé

dans la

gouttière vertébrale,

la sonorité

exagérée

sous

la clavicule

;

la matité, l'égophonie,

le souffleexistent dans les deux tiers

inférieurs

_{du poumon;}

le murmure

respiratoire et les vibrations thoraciques

sont abolis dans la même

région qui est dilatée

et

dont les

_espaces

intercostaux

sont

élargis; le

cœur est même refoulé si le

kyste esta gauche. Il n'est

pas

jusqu'à l'ouverture du kyste

dans les

bronches qui

^ne

fasse

songer

à celle d'une collection

— 15 —

1

iquide de la plèvre. Mais dans

ce cas,

le diagnostic peut être

fait

aussitôt, si le malade rejette des membranes caracté¬

ristiques.

Peter, alors chef de clinique de Trousseau, fut

un

jour

consulté par un

homme chez lequel

une

toux sèche et

sans

expectoration,

une

matité considérable, un souffle intense, et

l'abolition des

vibrations thoraciques avaient fait diagnosti¬

quer un

vaste épanchement pleural. S'attachant à délimiter

exactement la matité et

l'ayant trouvée totale, Peter fit

sur

ce seul

signe le diagnostic de

cancer

dit poumon. (Peter, clin, méd.,

t.

I,

p.

539). S'il avait trouvé de la sonorité dans l'an¬

gle formé

par

la clavicule et le sternum, il n'eût pas hésité à porter le diagnostic de pleurésie avec épanchement. Or, cette

sonorité est souvent

abolie dans le

cas

d'épanchement total,

et elle existe

quand le néoplasme n'a ^pas encore envahi le

lobe

supérieur du

poumon.

Gallard cite de môme l'observa¬

tion d'un homme chez

lequel il avait porté le diagnostic d'épanchement pleurétique, en raison des symptômes

suivants : « le son

normal

en

haut, aussi bien

en

avant qu'en arrière, dans le tiers supérieur, devenait complètement

mat, avec

résistance

sous

le doigt qui percutait, dans les deux

tiers inférieurs. La

respiration normale, en haut, ^ne s'enten¬

dait

plus dans les deux tiers inférieurs; il y avait là du

souffle, mais

_pas

d'égophonie.

»

Rien dans l'état général ne pouvait faire croire à

un

cancer; il n'y avait ni l'expectoration

gelée de groseille,

que

Stokes regarde comme pathognomo-

nique, ni le teint cachectique, car, comme cela arrive sou¬

vent dans le ^casdecancer

du

_poumon,

la marche de l'affection

avait été

suraiguë et

ne

cadrait nullement avec la marche

ordinaire des cancers.

Nous avons eu l'occasion

d'observer

tout

dernièrement

un

cas de

néoplasme thoracique.

En voici

brièvement l'observation

Observation II

(personnelle).

Résumée.

Henri Cl..., entre le 25 septembre 1894, à la salle 19, lit 21, pour douleurs dans la cuisse droite.

Pas d'antécédents héréditaires. _{Lui-mêmea eu. il}

y atroisou quatre ans, une pleurésie à droite donton retira du

liquide.

On en soupçonna

une autre à gauche. La ponction ne fournit aucun

liquide.

Pas de syphilis.

20octobre. ^—

Depuis

six mois, douleurs dans les reins et dans la

jambe droite. Lapression est douloureuse en ces points. Le malade affaibli marche difficilement. Un poids sur la poitrine

l'empêche

de respirer. Dans les

inspirations profondes,

douleurs à labasedu thorax.

Voix éraillée. Deux accès de suffocation _survenus

brusquement

Je 17 au soir.

Depuis, légers

accès tous les soirs. Thorax immobile.

Au-dessous des fausses côtes gauches,petitetumeuren gâteau mobile

surle tissu cellulaire et fixée aux couchessuperficielles de la _peau. La tumeur existe

depuis

troisans, s'accroît

lentement,

n'est _pas doulou¬

reusespontanément et très _peu à la pression. Tout le thorax est dou¬

loureux à lapression.

A gauche, skodisme sous la

clavicule,

puis peu à peu matité com¬

plète

câ deux

doigts

au-dessus du mamelon

jusqu'à l'espace

de Traube quiest normal. Le

long

du sternum, pas de matité absolue. La matité est immobile..Rien d'anormal àdroite. En

arrière,

les deux _poumons sont plutôt submats _que mats. Souffle des deux côtés.

Pectoriloquie

aphone peu nette.

Broncho-égophonie

à gauche. Vibrations thora-

ciques

très diminuées.

Signe

dusou net à la basegauche.

Malgré

le peu de probabilitésd'un

épanchement pleurétique

on pra¬

tique

^une ponction exploratrice. Le

troquart

est arrêté_{par une masse} dure,

ligneuse,

dans laquelle illui est

impossible

de se mouvoir.

— 17 —

Nous n'affirmons _pas

le diagnostic de néoplasme

que nous proposons pour ce cas;

mais d'engorgement ganglionnaire

sans

syphilis antérieure, la tumeur

cutanée,

la faiblesse

exces¬

sive des membres

inférieurs, les douleurs rachidiennes

et

la

dureté des tissus sur

lesquels buta le troquart, paraissent

militer

beaucoup

en sa

faveur.

Faisons remarquer que

l'immobilité de la matité, ainsi

que

sa limite peu

précise et

sans aucune

forme particulière,

avaient fait

rejeter le diagnostic d'épancbement pleural avant

que

la ponction ait été pratiquée.

§ III.

—

Maladies du Médiastin

Alibert, dans

^{un cas}

de kyste du médiastin, ^constata les symptômes suivants

: ce

Respiration courte, douleurs dans le

coté droit

qui est beaucoup plus développé

^que

le gauche; les

espaces

intercostaux

y sont

aussi plus larges, et la percussion n'y produit

aucun son

jusqu'au niveau de la quatrième côte.

Au-dessus de ce

point, résonnance normale. Le bruit respira¬

toire ne s'entend pas

du tout là où la poitrine n'est point

sonore. Ni

bronchophonie, ni égopbonie.

»

Cœur dévié à gauche. Le malade mourut subitement et la nécropsie révéla

« dans

l'épaisseur du médiastin ^une hydatide de la grosseur

de la tète d'un enfant de un an

Il était

_presque

impossible

d'éviter l'erreur En

effet,

ce

n'était point l'absence d'égophonie qui devait faire douter du diagnostic. Cette

absence n'est-elle pas presque

la règle dans les grands ôpan-

chements

pleuraux?

»

Oulmont cite un

anèvrysme de l'aorte pris pour une pleu¬

résie et

qui occupait toute la partie inférieure de la cavité

thoracique gauche. M. le professeur Arnozan nous a dit avoir

observé un cas

analogue.

A ³

g IV.

—

Maladies du Foie

En

1856, Dolbeau, clans

sa

thèse inaugurale, signalait la

tendance

des kystes hyétatiques du foie à se porter vers la

cavité

thoracique. Cet envahissement peut être tel que le

le poumon

est réduit au quart de son volume et refoulé dans

la

gouttière vertébrale et vers la clavicule. La matité due à

des

hydaticles, l'absence de ^murmure respiratoire et de vibra¬

tions

thoraciques, i'égophonie et le souffle, la dyspnée, plus

tard

l'élargissement des espaces intercostaux, la chute du

foie sont autant

de symptômes qui appartiennent aussi à un

épanchement pleurétique. Pour Trousseau comme pour Frérichs, le meilleur

moyen

d'éviter l'erreur consiste à tracer

avec soin la

limite de la matité. Dans le

cas

d'échinocoques

ou bien elle

décrit

un arc

ascendant dont le point culminant

estclans

l'aisselle

^ou

bien

cette

matité

est

complète le long de

la colonne

vertébrale, tandis

_que

clans la ligne axillaire on

trouve, au même

niveau, de la sonorité, quelle

que

soit la position

que

l'on fasse prendre au malade (Trousseau). Ce

symptôme ne permet de faire le diagnostic que clans le début

del'affection.

En

1882, M. le professeur Vergely relatait dans le Journal

deMédecine

de Bordeaux l'observation d'un homme atteint

de cancer du

foie à marche rapide et de

cancer

des ganglions péribronchiques, chez lequel le diagnostic primitif avait été

celui de

pleurésie chronique et qui présenta de la matité

totale en avant

puis

en

arrière, de la diminution puis fie l'abo¬

lition du ^murmure

vésiculaire, de l'abolition des vibrations thoraciques, de la pectoriloquie aphone, de I'égophonie très

nette et le

signe du

sou.

— 19 -

§ V.

^—

Maladies des Reins

Nous avons enfin trouvé flans les Archives

Cliniques de

Bordeaux de février

1894, l'observation rapportée

par

le

docteur

Lafarelle, alors interne provisoire dans le service de

M. le

professeur Arnozan, d'une femme atteinte A abcès pèri- nëphrétique chez laquelle

^<c

du côté droit de la poitrine,

en avantet en

arrière, la matité

ét

it si complète, l'absence de

vibrations

thoraciques si absolue, la pectoriloquie aphone et

le souffle si nets que,

après discussion, le diagnostic de pieu

^■

résie fut

porté

».

Quelque temps après,

«

adroite sonorité exagérée et tympanique dans les premier, deuxième, troi¬

sième et

quatrième

espaces

intercostaux. Si

on

fait alors

asseoir la malade la matité remonte

jusqu'au deuxième

espace

intercostal. Le

murmure

vésiculaire est remplacé

par du souffle

amphorique

—

pectoriloquie aphone. En arrière,

abolition

complète des vibrations thoraciques, matité absolue

de haut en bas avec conservation d'une zone un peu sonore le

long de la colonne vertébrale, A l'auscultation, souffle amphorique de haut

en

bas. Bronchophonie ^et pectoriloquie aphone. On entend nettement le bruit de flot par la succus-

sion. Le

signe du

sou

fait défaut.

».

Nous avons cru devoir

étudier spécialement à la fin de

ce

chapitre deux des symptômes les plus importants de la pleurésie

:

la disparition de l'espace de Traube et l'égo-

phonie.

« A la

partie inférieure du thorax gauche est une région

dans

laquelle le

son

de percussion est tympanique. Cette

région

a une

forme semi-lunaire; elle est limitée en bas par

le bord du

thorax,

en

haut

par une

ligne courbe dont la con-

— 20 —

cavité

regarde

^en

bas. L'espace ainsi formé commence en

avant au-dessous

du cinquième

ou

sixième cartilage costal gauche, et s'étend en arrière le long du thorax jusqu'à l'ex¬

trémité antérieure

de la neuvième

ou

de la dixième côte. Sa plus grande largeur est de trois ^pouces à trois pouces et

demi

(neuf ^à

^onze

centimètres).

»

(Traube.

^—

V. Jaccoud,

Clin, de la

Pitié, 15 janv. 1884).

Traube avait cru trouver

dans

un

épanchement pleural la

seule condition

pathologique qui puisse faire disparaître le tympan'sme semi-lunaire. Il est d'abord à remarquer que

telle

pleurésie limitée

par

des adhérences laisse absolument

intacte la sonorité

stomacale. D'autre part, ainsi

que

l'a

montré

Jaccoud,

une

symphyse pleuro-costale peut produire

de la matité dans

l'espace de Traube; il est vrai que dans ce

cas on constate à son

niveau,

à

chaque inspiration, une dé¬

pression active des espaces intercostaux inférieurs par suite

de la traction _que

le diaphragme exerce sur eux par l'inter¬

médiaire des

adhérences.

Laènnec avait

considéré l'égophonie

comme

pathognomo- nique d'un épanchement pleural; mais « il faut être plus

réservé, car

telle égophonie très nette

se

rencontre dans la congestion pulmonaire aussi bien que dans la pleurésie »

(Grancher) et nous avons montré l'existence de ce signe dans

chacune

des affections

_{que nous avons}

passées en revue. Un

fait

remarquable, c'est le caractère égophonique que prend

la

bronchophonie

sous

l'influence de symphyse pleuro-viscé-

rales

qui altèrent les bruits de la voix ^et modifient leur

timbre.

Déjà

en

1861, Landouzy avait montré que l'égophonie

n'est

jamais aussi nette qu'après la thoracentèse quand des

fausses

membranes empêchent le

poumon

de

se

dilater et il

concluait

qu'elle

se

rencontre aussi bien que le poumon soit comprimé

par un

épanchement liquide de la plèvre ou par

un réseau

pseudo-membraneux sans épanchement actuel.

— 21 ^—

Dans les

quelques

pages

qui précèdent

nous venons

devoir

tous les

signes de la pleurésie faire partie de* la symptoma- tologie d'affections bien diverses

et être

parfois réunis

en un ensemble si

imposant qu'il eut été

presque

puéril de

songer

à

autre chose

qu'à

^un

épanchement pleural.

Nous allons maintenant cherchersi l'étude attentive de la forme

qu'affecte le niveau du liquide et celle de

ses

variations

peuvent

nous

fournir des éléments plus sérieux de diagnostic.

CHAPITRE II

FORME DE LA

MATITÉ

La détermination exacte

de la forme qu'affecte la limite supérieure de la matité dans les épanchements pleurétiques,

a été

recherchée

_pour

la première fois

par

Piorry. Mais

celui-ci

assimilant

exactement

la poitrine à

un vase

contenant

de

l'eau,

et ne

considérant

que

les effets de la pesanteur

sur le

liquide, lui assigna

un

niveau absolument horizontal.

Damoiseau

fit ensuite paraître,

une

étude sérieuse de la question, étude trop connue pour qu'il soit nécessaire d'y

insister.

Un

point

sur

lequel

nous

voulons particulièrement appeler

l'attention,

est

le suivant

:

Damoiseaudit _que

lorsque le liquide arrive

en

avant à six

ou

sept centimètres au-dessus du mamelon et

en

arrière à

deux centimètres

au-dessous de l'épine de l'omoplate, la ligne de niveau est absolument horizontale. Elle peut même

arriver à

faire

avec

le rachis

un

angle aigu à sinus ouvert

en bas.

Guéneau de

Mussy prétend

^au

contraire

que presque

tou¬

jours le long du rachis, la percussion donne un son clair

— 23 —

correspondant

à

la région qu'occupe le

poumon, et _pour

Peter,

si

comprimé

que

soit le

_poumon, on arrive

toujours ^à le

_per¬

cevoir à la

percussion

_par

le

son

skodique qu'il fournit clans

l'angle formé

_par

l'extrémité interne

de la

clavicule

et le bord

correspondant du

sternum. Ce fait n'est pas

cependant toujours

^exact

puisqu'il existe clés épanchements qui donnent

une matité antérieure

complète.

En

1876, Garland,

_par

des expériences

sur

les chiens,

établit _que

le niveau du liquide est plus bas

en

arrière, qu'il s'élève ensuite jusqu'à

^ce

qu'il ait atteint le

flanc d'où il

avance

presque horizontalement

vers le sternum.

Dans ces

dernières

années

(1884), le docteur Ramey

concluait clans sa thèse

inaugurale

que

la ligne supé¬

rieure

de la matité a la forme

générale d'une

courbe

ellip¬

tique dont la partie la plus élevée

^se trouve au niveau de la

ligne axillaire.

Enfin, le 30 juin 1890, M. le professeur agrégé A. Mous-

sous_de

communiqua à la Société d'Anatomie

et de

Physiologie Bordeaux, le résultat

de ses études sur laforme des

épan¬

chements pleuraux

par

des

coupes

pratiquées

sur

des sujets congelés. De

^ce

travail minutieusement fait,

nous ne citerons que

les fait suivants donton peut

se

rendre facilement compte

en consultant les schémas

qui l'accompagnent

:

la planche I

de

l'expérience A,

montre que

le

poumon

vient s'accoler

à peu

près contre la colonne

vertébrale dont à

peine

^un

centi¬

mètre de

liquide le sépare quand le sujet est assis. Au contraire, quand le malade

est

couché, l'épanchement

^se

rassemble dans la

gouttière costo-vertébrale (Exp. (J, pl. I

et

Exp. F, pl.) tandis

que

le

poumon

vient s'appliquer contre

la

paroi thoracique antérieure.

Nous avons tâché de nous faire une

opinion personnelle

sur la forme de la

matité;

nous

l'avons recherchée

avant et

après ponction, le malade étant dans les positions horizontale

puis verticale.

Nous avons pu

réunir 21 tracés de la matité antérieure, le

malade étant

couché à plat et aucune ponction ni ayant encore

été

pratiquée sur lui. En mettant de côté 4 cas où la matité

arrivait

jusqu'à la clavicule sans laisser deskodisme au-dessus

d'elle,

nous avons

encore un total de 17 observations dans

lesquelles la matité partait du sternum à des hauteurs varia¬

bles.

Or,

sur ces

17

cas,

nous en trouvons 12 pour lesquels la

matité

avait

une

direction nettement oblique en haut et en

dehors. Dans

les 5 autres

cas,

la ligne de niveau était à peu près perpendiculaire au sternum, et cependant nous trouvons

chaque fois une petite dépression tout à côté du sternum. On

peut donc dire que la limite de la matité antérieure, quand le

malade n'a

subi

aucune

ponction prend, dans 2/3 des cas, une

direction

générale nettement oblique en haut et en dehors,

avec

convexité plus

ou

moins grande en haut.

Bien

différents

sont

les résultats

que

fournit l'étude des

tracés

de la matité, quand le malade a subi une ponction et

quand il

se

tient couché.

Nous avons pu

étudier onze tracés, pris dans ces con litions,

etneuf

fois

suronze nous avons

trouvé une ligne de niveau

absolument

perpendiculaire au sternum.

Dans les

deux

autrescas,

la limite de l'épanchement était

une

courbe,

_{à rayon}

de douze à quinze centimètres, et dont la

direction

générale était perpendiculaire à l'axe du corps.

Nous pouvons

donc conclure, ^que toujours, après ponction,

la

matité antérieure prend cette direction et tend à devenir

rectiligne.

Cependant dans un cas (obs. VI), nous avons trouvé sur la

fin de

l'épanchement et après une ponction pratiquée, il est

vrai, quarante-deux jours auparavant, une ligne de matité

— 25 -

offrant une

courbe, dont le

_rayon

avait à peine quatre

ou

cinq centimètres.

Nous avons

également recherché si la ligne de niveau du

liquide

se

déplace parallèlement

à

elle-même quand le

malade sasssied. Sur les

dix-sept observations

_que nous avons

réunies,

^{nous avons}

quinze fois trouvé

un

niveau

absolument horizontal ;

dans les

deux autres cas,

l'obliquité

de la

ligne de matité était d'ailleurs si

faible _{que son}

extré¬

mité externe était à

peine située à deux centimètres plus haut

que

l'extrémité interne.

On

peut donc dire

que

toujours la ligne du niveau antérieur

est

horizontale, quand le malade est assis,

à

moins

_que

la

matité nesoit très réduite dans

lequel

cas

elle affecte

une forme

parabolique. (V. obs. IV et V.)

L'explication des faits

que nous venons

de signaler

nous

paraîtdevoir être la suivante

:

Avanttoute ponction, le malade

étafitcouché sur le

dos, le

_poumon

comprimé

par

l'épanche-

mentvient

s'appliquer contre la paroi thoracique, le long du

sternum seulement. C'est à sa

présence qu'est dû l'angle

sonore costo-sternal. D'autre

part, si le malade s'assied, le

poumon

quitte la paroi thoracique antérieure

pour

aller s'ap¬

pliquer plutôt contre la postérieure. Il existe donc

enavant

de

lui un espace assez

considérable, dans lequel le liquide peut prendre

un

niveau horizontal. C'est,

en

effet,

ce que nous

avons

toujours observé.

Enfin, après

une

ponction, le

poumon en

général gêné

dans son extension par

la présence de fausses membranes qui l'enserrent,

ne

peut reprendre avant quelques jours

son volume normal. Le

liquide étant alors

en

petite quantité et

n'étant

plus gêné dans

ses

mouvements

par

le

poumon

est

sollicité _par

la pesanteur seule à prendre

^sa

nouvelle position.

A. 4

— 26 —

Voici maintenant

les résultats auxquels nous sommes

arrivés en

étudiant la courbe du niveau

en

arrière. Nous

avons pu

réunir vingt observutions cle la matité tracée clans

la

position verticale du malade avant quil eut cupporté aucune ponction aspiratrice et alors que le liquide était encore en

abondance assez

grande.

Eliminons trois cas,

dans lesquels la matité était totale.

Sur les

clix-sept autres nous avons vu deux lois la matité

affecter une forme en

escalier, c'est-à-dire

que,

partie du

rachis àun

point quelconque, elle s'élèvait d'abord de trois ou quatre travers de doigt, puis restait horizontale pendant quel¬

ques

centimètres et reprenait enfin sa marche ascendante

pour se

diriger ^vers l'épaule ou vers l'aisselle. Dans les

quinze autres cas nous avons toujours vu la matité affecter

la forme d'une

S, obliquement dirigée en haut et en dehors,

dans

laquelle le rayon de courbure de la boucle externe était

beaucoup plus considérable que celui de la boucle interne.

La

convexité de la courbe externe était dirigée

en

haut et

son

point culminant était constamment situé sur une ligne

verticale, passant à

peu

près à égale distance du rachis et de

l'épaule.

Très rarement, nous avons vu

la limite de matité s'élever

encore

au-dessus de

ce

point. En général, elle nous a paru

au

contraire s'abaisser légèrement

^au

niveau de la ligne

axillaire _pour

venir

se

continuer par la limite du niveau

antérieur en

général inférieure à celle du niveau postérieur,

comme

l'avaient observé Hirtz, Roger, Skoda et Niemeyer.

Samuel Gée et

le professeur Vannebroucq, de Lille, mettent

cette

surélévation du niveau postérieur

sur

le compte du

décubitus

dorsal qu'occupe en général le sujet au début de

la

maladie;

et

ils remarquent

que

lorsque le début de l'af¬

fection

ne-s'est

_pas

accompagné de symptômes forç-mt le

malade à

garder le lit, le niveau du liquide est limité

par un

plan perpendiculaire à l'axe du thorax.

C est donc entre

l'épaule et le rachiê

que nous avons pres¬

que

constamment trouvé le point culminant de la courbure

de niveau

postérieure, alors

que

Garland et Ramey, entre

autres,

le plaçaient

^{au creux}

de l'aisselle. Faisons

remar¬

quer

néanmoins

que

la différence des niveaux

^a

toujours

été assez faible.

Lazone de sonorité située

près du rachis et contenue dans

la boucle interne de

l'S, descend

àune

distance

^un _peu

varia-

Lie au-dessous du

point culminant de la matité postérieure.

Parfois

(2 fois

sur

17) elle peut descendre jusqu'à la base du

thorax et

empêche alors la matité d'arriver jusqu'à la colonne

vertébrale. La moyenne que nous avons

établie

sur

les 15

au¬

tres cas nous

permet de dire

que

cette encoche

sonore a une

profondeur ordinaire de 6 centimètres, c'est-à-dire à

un peu

plus de trois doigts. La largeur de l'encoche à mi-hauteur est

en moyenne

de 5 centimètres. Enfin, dans 2

ou

3

cas,

la matité postérieure, délimitable soit à

cause

de l'état de la plèvre, soit

à cause de celui du poumon, nous a paru

être horizontale.

Peut-être faudrait-il

rapprocher

ces cas

de

ceux

signalés

par

le-professeur Vannebroucq. Tels sont les résultats fournis

par

la percussion quand le malade est assis et avant toute ponction. Voici l'explication

que

nous croyons pouvoir en

•donner.

Dans la

position verticale, le

poumon

comprimé

par

l'épanchement

se

rétracte

vers

son hile et s'applique contre

la

paroi postérieure du thorax le long du rachis. En ce point,

en vertu des lois de la

capillarité, doit exister une très mince

couche de

liquide qui s'insinue entre le poumon et la paroi.

Mais,

en

raison

môme

de

son peu

d'épaisseur, cette couche

-de

liquide

ne

peut être décelée par la percussion, et nous

avons donc de la sonorité

due

à

la présence du

poumon.

Mais

à

partir du point A (voir le schéma), la couche de liquide est

assez

épaisse

pour

donner de la matité; tandis que plus en dehors, près de l'aisselle,

au

niveau de la ligne X-Y, la capil¬

larité

agissant moins

en

raison de

l'écartement des deux

plèvres, la ligne de niveau doit

un peu

s'af¬

faisser. Or,

c'est

ce que nous avons observé.

Sur des malades

ayant subi

une

ponction et

se

tenant assis, voici

ce que nous pouvons

déduire des

tracés de la matité

"postérieure.

Dans un cas,

la matité était

restée

absolue, le vid'e fait dans la poitrine s'étant seulement mani¬

festé par

le rétablissement de l'espace de Traube. Cinq fois

nous avons vu la

ligne de matité devenir absolument horizon¬

tale. Dans un

septième

cas,

elle était resté

un peu convexe

en haut. Dans tous ces cas,

il

nous

paraît rationnel de croire

que

le

poumon

n'ayant

pas encore

repris

son

volume

^nor¬

mal, le liquide collecté dans les points déclives de la

cage

thoracique n'était

que

très

peu

gêné

par

lui

pour

subir les

lois exclusives de la

pesanteur.

Si,

comme nous

l'avons observé deux fois,

on trouve

après ponction,

une

matité postérieure à forme parabolique c'est,

ou que

le liquide

aura eu

le temps de

se

reformer entre la

thoracentèse et l'examen

suivant,

ou que

le vide intra-pleural

aura été comblé par

l'ascension du diaphragme, et les

con¬

ditions sont

identiques à

ce

qu'elles auraient été si

aucune

ponction n'avait été pratiquée.

Enfin dans les deux cas

qui terminent notre série, la matité

partie de la neuvième vertèbre restait horizontale

ou même

- 20 —

s'affaissait ^un _peu

jusqu'au niveau du bord

antéro-extern-e du

grand dorsal, puis de là

remontait

brusquement

en

suivant

à peu

près la direction de

ce bord. Nous _croyons que

dans

ce cas,

le

_{poumon se}

distendant après l'évacuation du liquide,

vient

s'appliquer

^sur une

plus grande surface de

la

paroi postérieure du thorax. Mais le

_poumon

n'atteignant

pasencore la

paroi externe, il s'insinue

en ce

point,

eu vertu

des lois

de la

capillarité,

une

lame de liquide à laquelle est due lamatité

que nous avons constatée sous

l'aisselle.

Si notre

explication

est

exacte, la perception de cette forme particulière de matité

indiquerait

que

le

poumon

n'est

_pas

_enserré

_par

des fausses membranes, fait dont la valeur pronostique n'échappera à

personne.

Sur les neuf

pleurésies

que nous avons

examinées

et

dont

nous

rapportons les observations,

nous avons

plusieurs ^fois constaté,

surtout à

la fin de l'épanchement,

une

matité posté¬

rieure

trop diffuse

pour

qu'il

nous

ait été possible d'en _appré¬

cier le

changement de forme. Dans deux

cas

seulement,

cette diffusion a

persisté pendant toute la durée de l'épanchement.

(V. obs.

VI et

VII.) Sur les sept autres

cas,

quand

nous avons eu fait

prendre

au

malade la position horizontale

_pour

constater le

dénivellement,

nous nous sommes trouvé trois fois en

présence d'une limite de matité perpendiculaire

^au

rachis. Le reste du

temps la ligne de matité présentait

encore

une encoche

près du rachis

;

d'ailleurs cette encoche était

bien moins accentuée que

celle

que nous

trouvions quand le

malade était assis. Dans ce dernier cas, comme nous

l'avons montré, elle présente

une

profondeur

moyenne

de six centi¬

mètres,

tandis

_que

lorsque la malade est couchée

^sur

le

ventre

sa hauteur n'est

plus

en moyenne que

de deux centimètres

trois millimètres.

D'où vient donc cette tendance de la limite

postérieure de

lamatitéà devenir

rectiligne et perpendiculaire à la direction

du rachis

quand le malade

se

couche

sur

le ventre? C'est qu'alors le

poumon

supporté

par

le liquide qui

a

glissé

sur

sa face antérieure

tend

à contracter avec la

paroi thoracique postérieure des points de contact plus

nombreux par

suite de la rotation qu'il

subit autour d'un axe

longitudinal et passant

par son

hile. Or,c'est

au

niveau

de ce

point A dont

nous avons

déjà parlé

comme

étant celui où la capil¬

larité

agit

sur

le liquide

pour

lui faire prendre

sa

forme parabolique quand le

malade ^est

assis,

_que

le

poumon

vient justement s'appliquer contre la paroi quand le malade est

couché sur le ventre. Sur la

ligne verticale qui correspond à

ce

point doit donc

^se

trouver à présent de la sonorité. Ainsi

se trouve

expliquée la forme différente qu'affecte la limite de

matité

postérieure suivant

que

le malade est assis

ou

étendu

sur le ventre.

Examinons maintenant les raisons par

lesquelles Peter

tâche

d'expliquer la forme de cette matité postérieure. Après

avoir constaté la

présence d'une dépression

sonore

auprès

du rachis

quand le malade est assis, il affirme

que

cette dépression

se

rencontrerait seulement dans les

cas

d'épan-

chements entièrement

fibrineux,

ou même

séro-fibrineux

et il refuse cette courbe

parabolique

aux

épanchements séreux

très-liquides, auxquels il assigne

au

contraire

une

ligne de niveau, toujours absolument horizontale. Or, voici les raisons qu'il donne

pour

expliquer cette différence. Si le liquide est

à

peine fluide, entièrementlibrineux, ^et doué de propriétés

adhésives, il n'obéira

que

très difficilement à la pesanteur

quand le malade s'assiéra, et la plus grande partie

en

— 31 ^—

restera adhérente aux

points de la gouttière

costo-verté-

brale, primitivement occupés. De ^sorte

que

l'exsudat

occu¬

pera

(le malade étant assis) la position qu'il affectait, le

malade étant étendu et son niveau ne sera

plus horizontal,

mais offrira une

ligne de matière

à peu

près parabolique.

Pour un

épanchement séro-fibrineux, le résultat

serait le

môme.

Mais si F

épanchement est séreux et très liquide, lorsque le

malade setient assis,

le liquide

se

réunit

^sur

le diaphragme

et la

percussion donne

une

ligne de matité horizontale. Or,

nous citons

plus loin

^une

observation d'hydrothorax, dans laquelle

on pourra se

convaincre de l'existence d'une dépression très nette de la ligne de matité tout auprès du

rachis. De

plus, s'il est

un cas ou

les propriétés adhésives

du

liquide

ne

sauraient être mises

en cause pour

expliquer

cette

dépression, c'est bien dans celui d'hvdro-pneumotho-

rax. La constatation du bruit de

glov-glou provoqué

par

les

mouvements

brusques imprimés

au

malade, interdit formel¬

lement de donnerà F

épanchement des propriétés autres

que celle d'un

liquide très-fluide, et cependant dans

un cas

de

ce genre nousavons

constaté le long de la colonne vértébrale,

^une

encoche sonore de onze àdouze centimètres de

profondeur !

Ces deux

exemples suffisent,

nous

semble-t-il,

pour prou¬

ver que

la théorie de Peter expliquant la forme parabolique

de la matité par

les propriétés adhésives seules du liquide

est pour

le moins trop exclusive, et qu'elle

ne

rend

pas

compte de tous les faits observés.

On n'aura d'autre

part qu'à consulter

nos

observations

pour

être assuré

que

Damoiseau était dans l'erreur quand il

affirmait comme fait constant que

le niveau du liquide est horizontal, quand

^son

point culminant arrive en avant à six

ou

sept centimètres

au

dessus du mamelon et en arrière à

deux ou troiscentimètres^au

dessous de l'épine de l'omoplate.

CHAPITRE III

Du

changement de niveau de la

matité

§ I.

^—

Historique

AvenbrQgger avait, avant Piorry, signalé la possibilité, dans

le casd'un

épanchement liquide de la plèvre, de

reconnaître par

la percussion des changements dans la répartition des

zones mates et sonores si l'on faisait

prendre

au

malade des

attitudesdiverses. Mais le fait avait

passé inaperçu, et si Piorry

ne l'a pas

découvert, à lui tout

au

moins revient l'honneur

de l'avoir tiré de l'oubli ^: ceLes résultats de la

percussion, disait-il

dans son Traité de la

percussion médiate,

^sont

de

tous les

plus faciles à saisir et les plus

communs à trouver. Le chan¬

gement de place du liquide, les

sons

qui deviennent obscurs

ou clairs en raison de ce

changement

et

des variations

de

position du sujet, sont des caractères si positifs

que

tous les

doutes sont éclairés

quand

on

les

a

saisis.

»

Mais la

netteté

catégorique de cette affirmation

ne

devait

_pas

suffire

_pour

faire

adopter

ce

symptôme si bien étudié

par

Piorry et quel¬

ques

années à peine s'étaient écoulées

que

déjà Laënnec

émettait des doutes sur

lui; il

^avoue

n'avoir

obtenu aucun

- 33 ^—

résultat

satisfaisant,

et

cependant il admet

_que

dans les petits épanchements le liquide tend

àseréunir dans les

parties

pos¬

térieures

et

inférieures

de la

poitrine. Damoiseau

n'accorde pas non

plus grande attention

au

signe étudié

par son

maître.

<( Dans la

grande majorité des

cas,

ii

se forme

bientôt

un

kyste

où

le liquide

reste

emprisonné. Dans vingt

cas

à

_peu

près

où

j'ai cherché le déplacement, trois fois

seulement

j'ai

pu

le

constater. C'est dans les

épanchements hydropisiques

ou au début

qu'on

rencontre

ordinairement

la mobilité. »

L'opinion de Skoda

est

absolument identique à celle de Damoiseau.

Dans le cas de

pleurésie, dit-il,

«

les adhérences

du poumon

qui

^se

produisent

_presque

constamment

avec

les parties voisines

à

la périphérie de l'exsudation empêchent le déplacement du liquide dans les

mouvements

du

malade et, par

conséquent, le

son reste

sourd,

en

général, dans

ces mômes

points, quelque position qu'on imprime

au

malade.

»

Racle refuse toute

importance

au

déplacement qui est, dit-il,

tout à fait

exceptionnel

et ne se constate

guère

que

dans

F

hydrothorax. Peter

n'admet de

dénivellement

_que

dans le

cas

d'épanchement entièrementséreux

et très

liquide. Potain,

dans une

clinique qu'il

a consacrée à ce

sujet, reconnaît l'extrême

_valeur

diagnostique du déplacement de la matité.

Mais pour

lui

«

dans l'immense majorité des

cas,

l'étendue

du

déplacement est représentée

par

l'épaisseur d'une côte.

» En

1890, le professeur Lépine et

son

élève le docteur Blanc,

constataient _{que ce}

signe

se rencontre assez

fréquemment.

Enfin,

cette année même,

dans les

Archives

cliniques de Bor¬

deaux,

M.

le professeur Arnozan appelait de

^nouveau

l'atten¬

tion sur ce

symptôme trop délaissé.

A. ₅