Evaluation de la microcirculation Evaluation de la microcirculation
dans le choc septique p q
Médecin en Chef C. PELLETIER
Service d’anesthésie-réanimation HIA BEGIN
Service d anesthésie réanimation, HIA BEGIN
Définition :
à é
La circulation du sang à travers le réseau vasculaire entre les artérioles et les veinules.
La microcirculation correspond donc :
¾ A té iolles < à 100 m
¾ Artériolles < à 100 µm
¾ Au capillaires
¾ Aux veinules
¾ Aux veinules
Microcirculation Microcirculation
& sepsis
Physiopathologie
Physiopathologie
Activation plaquettaire sepsis
Altération de
Activation de la plaquettaire
Altération de l’endothélium
coagulation
microthrombose
Mitochondries Hib ti
microthrombose
Œdème NO
Hibernation apoptose
érythrocytaire Vasoplégie
Diminution de la
apoptose
Augmentation de la é bilité
déformabilité des érythrocytes
perméabilité capillaire
Œdème
hyperviscosité Œdème
interstitiel Redistribution des flux
régionaux
Le modèle de Krogh de diffusion de l’oxygène l é ill i
par le réseau capillaire
Capillaires perméables Capillaire non perméable
Krogh A J Physiol 1919
Shunt microcirculatoire
Ince C, Crit Care Med 1999
Comment monitorer?
monitorer?
l
Microcirculation
&
&
choc septique
Moyens indirects en 2007
’ l
L’examen clinique
¾ Marbrure
¾ Temps de recoloration distal p
¾ Signal de spO2!!!
Moyens indirects en 2007 Les examens paracliniques!
¾ Lactate
¾ SVO2
¾ Tonométrie gastrique
¾ Capnométrie sub linguale
Tonometrie gastrique
L ll l i CO2 b d l’ dé i
• Le contenu cellulaire en CO2 est un bon marqueur de l’adéquation entre les besoins et l’apport circulatoire
• La muqueuse digestive est particulièrement sensible aux situations q g p de choc
• L’introduction d’une sonde gastrique est une procédure facile en réa
• Impose l’arrêt de la nutrition entérale
• Interférence avec les inhibiteurs de la pompe à proton
Capnométrie sublinguale
Marik, chest 2007
Techniques d’évaluation directes de la microcirculation
• Microscopie intravitale p
• Doppler
N i f d
• Near infrared spectrometry
• OPS OPS
Near infrared spectoscopie
Validation of near-infrared spectroscopy in humans, DONNA, 1994
Orthogonal polarization spectral imaging
V. ČERNÝ, Physiol. Res. 2007
Orthogonal polarization spectral imaging
http://www.cytometrics.com
Orthogonal polarization spectral imaging
De Backer, Microvascular Blood Flow Is Altered in patients with Sepsis, Am J Respir Crit Care Med 2002
Orthogonal polarization spectral imaging
De Backer, Am J Respir Crit Care Med 2002
Une fatalité?
Une fatalité?
Défaillance microcirculatoire
du choc septique
Intérêt de la dobutamine Intérêt de la dobutamine
Daniel De Backer, Crit Care Med 2006
Protéine C activée Protéine C activée
Chez l’homme au cours du sepsis il existe une altération de l’équilibre normal entre coagulation et fibrinolyse
La proteine C activée :
•Inhibe les facteurs Va and VIIIa
Neutralise l’inhibitor 1de l’activateur du
•Neutralise l’inhibitor-1de l’activateur du
plasminogène
Protéine C activée
De Backer, Crit Care Med 2006
vasodilatateurs? Des
vasodilatateurs?
Donneurs de NO
Stabilisation Endotoxin Induced Shock Treatment of Shock
Norepinephrine NaCl 5µl/min
0.9% NaCl at 2µl/min
Vasopressin
NE + L-arg L-arginine
LPS injection
VP + L-arg
(bolus iv)
-30 0 60 120 Time (min)
Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005
Donneurs de NO
RBC flux villus tip (mm/s) RBC flux villus tip (mm/s)
500 500
400 400
Control Control
300 300
200 200
100
100 ETX ETX
0 0
0 60 120 min 0 60 120 min
Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005
Donneurs de NO
Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005
Donneurs de NO
Spronk E, Lancet 2002
Oxygène NO?
Near infrared spectoscopie
Jacques Creteur, Daniel De Backer, Jean-Louis Vincent Int Care Med 2007
Near infrared spectoscopie
Jacques Creteur, Daniel De Backer, Jean-Louis Vincent Int Care Med 2007
