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Il lembo Latissimus Dorsii
Cenni storici
Descitto per la prima volta da Tansini nel 1906, è stato dimenticato per circa 70 anni fino a quando è stato riproposto da autori come Olivari, Baudet, Muhlbauer ed altri.
E' un lembo molto versatile grazie alle notevoli dimensioni, alla facilità della dissezione ed alla lunghezza del peduncolo vascolare, inoltre è molto sottile e si adatta bene al riempimento di qualsiasi difetto. Può essere usato come lembo unicamente muscolare, ricoperto con un innesto di cute o anche come lembo miocutaneo; se usato solo il muscolo può essere prelevato in toto o solo la parte anteriore, risparmiando il nervo e la funzionalità della porzione di muscolo non utilizzata. Per la presenza di numerose perforanti muscolari è possibile prelevare delle ampie isole cutanee
variamente orientate, ma preferibilmente non più larghe di 12 cm al fine di chiudere l'area di donazione per accostamento diretto dei margini.
Per i rapporti anatomici del peduncolo vascolare questo lembo può essere prelevato
contemporaneamente al muscolo serrato anteriore ed ad una costa, in particolari condizioni anche con il lembo scapolare o parascapolare, per la copertura di difetti ampi.
Anatomia della regione
Il L.D. è un muscolo sottile e ha forma di ventaglio che origina dalla faccia anteriore delle ultime tre coste, dal margine posteriore e laterale della cresta iliaca e mediante la fascia toraco-lombare dalle ultime 6 vertebre toraciche e lombari, e si inserisce sul margine mediale dell'incisura bicipitale dell'omero. E' quasi completamente sottocutaneo tranne nella porzione mediale superiore dove è coperto dal trapezio e nella inserzione distale dal teres major (Vedi fig. 1) .
Con il muscolo si può prelevare un'isola cutanea variamente orientata e di notevoli dimensioni, può essere lunga quanto tutta la lunghezza verticale del muscolo e larga di solito non più di 12 cm per permettere una chiusura per approssimazione diretta dei margini (Vedi fig. 2) .
Anatomia vascolare
Arteria
L'arteria sottoscapolare, 4 cm dopo la sua origine dalla terza porzione dell'arteria ascellare, si biforca nella arteria circonflessa della scapola e nella arteria toracodorsale (A.T.). Quest'ultima dopo aver dato un ramo costante al muscolo serrato anteriore, penetra a circa 8-10 cm dalla arteria ascellare la faccia profonda del ventre muscolare, 2 cm posteriormente il suo margine anteriore. Il lembo può essere soddisfacentemente vascolarizzato anche per via retrograda dal ramo del muscolo serrato anteriore, quando non sia disponibile la A.T.. Una volta entrata nel muscolo l'arteria si divide dando due rami che decorrono paralleli ai margini anteriore e superiore del muscolo
offrendo la maggiore concentrazione di perforanti muscolocutanee. La A.T. presenta un diametro di circa 1,5-2 mm alla origine ed una lunghezza di circa 10cm.
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Vene
Il circolo venoso è garantito da due vene comitanti che confluiscono in un'unica larga vena toracodorsale di 3-5 mm di diametro.
Nervo
Il nervo passa dietro l'arteria ascellare e si unisce al peduncolo vascolare con il quale si biforca in circa il 90% dei casi fornendo due unità neuromuscolari funzionanti separate, che possono essere utilizzate insieme o separatamente.
Fig. 1: Il lembo Latissimus Dorsii muscolare, in alto l'origine omerale con il peduncolo vascolare dell' a. e v. toracodorsale, in basso a sinistra le inserzioni paravertebrali, a destra il margine laterale.
Fig. 2: ll lembo Latissimus Dorsii muscolare, in alto l'origine omerale con il peduncolo vascolare dell' a. e v. toracodorsale, in basso a sinistra le inserzioni paravertebrali, a destra il margine laterale.
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Indicazioni chirurgiche
Per le notevoli dimensioni è particolarmente indicato per la copertura di ampi difetti come ad esempio le radiodermiti del cuoio capelluto o per la ricostruzione di difetti che richiedono un certo grado di riempimento dei tessuti molli, ad esempio negli arti inferiori.
Nelle fratture esposte nell'arto inferiore con notevole perdita di sostanza, di solito viene utilizzata solo la componente muscolare ricoperta con innesti di cute di spessore sottile, tagliati a rete. Si consente così la copertura di ampie aree, offrendo anche un'importante neoapporto vascolare utile al trattamento o profilassi di eventuali processi ostomielitici. Prelevato in contemporanea con il serrato anteriore è molto utile per la copertura di difetti complessi a carico del terzo distale dell'arto
inferiore.
Infine utilizzato come unità neurovascolare permette la ricostruzione di importanti funzioni: quelle mimiche nella rianimazione delle paralisi della faccia, o quelle motrici a carico degli arti.
Controindicazioni
Il prelievo di questo lembo comporta un lieve deficit funzionali nel movimento
dell'arrampicamento, pertanto è sconsigliato il suo prelievo negli atleti che utilizzano l'arto superiore o nei paraplegici.
Principi di terapia chirurgica
Dissezione
Il margine anteriore del muscolo viene identificato da una linea che congiunge il pilastro posteriore dell'ascella con il punto medio della cresta iliaca, e quello superiore da una linea curva che va dal cavo ascellare ad un punto 4 cm superiore all'angolo della scapola. Il lembo cutaneo può essere programmato con diverso orientamento, ma di solito lungo il margine anteriore, e comunque a seconda delle esigenze dettate dal caso o dalla necessità di mascherare la cicatrice dell'area di donazione.
Il paziente viene posto in decubito laterale preparando e lasciando libero nei movimenti il braccio, al fine di esporre meglio il peduncolo durante la dissezione.
Si incide quindi l'intera isola cutanea, giungendo fino alla fascia muscolare e si pongono alcuni punti di sutura tra il lembo cutaneo ed il muscolo per evitare forze tangenziali alle perforanti cutanee dopo aver isolato sufficientemente il muscolo dal tessuto sottocutaneo, s'individua il margine muscolare anteriore e si allestisce un piano di scollamento sottomuscolare separando il muscolo dalla parete toracica ed in particolare dal muscolo serrato anteriore e dalle ultime tre costole. A questo punto si può disinserire inferiormente il muscolo ed identificare il ramo vascolare del muscolo serrato anteriore, dividerlo, visualizzare l'arteria toracodorsale e seguirla insieme con le vene comitanti fino alla loro origine nel cavo dell'ascella.
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Vantaggi
Per i notevoli vantaggi offerti deve essere considerato tra i lembi fondamentali in microchirurgia.
Presenta infatti un peduncolo vascolare anatomicamente affidabile per sua costanza, lungo e di notevole diametro. Il lembo è molto ampio e può essere prelevata solo la componente muscolare oppure entrambe le componenti muscolo e cute, variandone la proporzione a seconda delle esigenze di riempimento o di copertura. L'ampiezza può essere notevolmente estesa se si considera il
prelievo in blocco di questo lembo con il lembo di muscolo serrato anteriore ed il lembo sovra/parascapolare.
Il nervo motore del muscolo può facilmente essere incluso nella dissezione del lembo, rendendo possibile la sua reinnervazione nell'area ricevente per garantire delle ricostruzioni funzionali.
Infine il muscolo Gran Dorsale, grazie alla sua vascolarizzazione ed innervazione, può anche essere diviso in due subunità distinte e regolarmente irrotate ed innervate.
Svantaggi
Anche se basato su un muscolo relativamente poco necessario, viene sconsigliata la utilizzazione negli atleti e nei paraplegici.
Il prelievo del lembo richiede il paziente in posizione di decubito laterale con il braccio abdotto, rendendo difficile talvolta l'azione contemporanea della seconda equipe nell'area ricevente. Talvolta infine in particolare nell'arto inferiore e se utilizzato anche con la componente cutanea può risultare di spessore eccessivo.
