Soft-tissue chondroma of the hand. A new case [Chondrome des parties molles de la main. Un nouveau cas]

Cas clinique

Chondrome des parties molles de la main. Un nouveau cas Soft-tissue chondroma of the hand. A new case

S. Fnini ^a, *, B. Sennoune ^a , S. Zamiati ^b , M. Ouarab ^a , A. Largab ^a , M. Trafeh ^a

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Service de chirurgie orthopédique et traumatologique (pavillon 32) CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

b

Laboratoire d’anatomopathologie, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Résumé

Les auteurs rapportent une observation d’une tumeur polylobée des parties molles de la main et du poignet qui a fait l’objet d’une exérèse–biopsie et qui a aboutit au diagnostic de chondrome des parties molles. Il s’agit d’une métaplasie hétérotopique qui peut toucher les viscères au même titre que les membres. L’implication des microtraumatismes répétés dans le développement de cette lésion demande à être vérifiée. Le traitement chirurgical est souvent simple et l’exérèse doit être complète pour éviter les récidives.

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The authors report the case of a multilocular tumour of the soft tissues of the hand and wrist which was removed by excision biopsy and which proved to be a chondroma arising from the soft tissues. Soft tissue chondromas consist of islands of heterotopic cartilaginous tissue and can equally affect the viscera as well as the limbs. The hypothesis that microtrauma is involved in the aetiology of this condition has yet to find any factual support. Simple excision-biopsy should suffice to treat the condition but care should be taken to make the excision complete if recurrences are to be avoided.

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Mots clés : Main ; Chondrome ; Tumeur des tissus mous Keywords: Hand; Chondroma; Soft tissue tumour

1. Introduction

Le chondrome des parties molles est une tumeur rare, bénigne dont la localisation à la main est déjà rapportée dans plusieurs publications. Le diagnostic de certitude est anato- mopathologique et doit éliminer un chondrome osseux ou périosté ou une ostéochondromatose synoviale. Nous rappor- tons une nouvelle observation typique de cette lésion, et nous la discutons à travers les données de la littérature.

2. Observation

Monsieur R.N, 42 ans, technicien de laboratoire, a consulté le 23 septembre 2002 pour une tuméfaction de la main droite.

L’histoire de la maladie semble remonter à cinq ans par l’apparition insidieuse et spontanée d’une petite masse au niveau de la face interne du poignet droit (en regard de l’articulation radiocarpienne). Cette tumeur était non dou- loureuse, sans signes inflammatoires associés et en dehors de tout contexte traumatique. Quelques mois après, apparaît une nouvelle tumeur au niveau de la face antérieure du quart distal de l’avant bras, à 2 cm au-dessus du pli de flexion du poignet. Les masses ont depuis, augmenté progressivement le volume avec une gêne aux efforts prolongés.

L’examen clinique a retrouvé un patient en bon état géné- ral, présentant deux tumeurs. La première était au niveau de la face interne du poignet, ferme, mobile et indolore et sans modifications cutanées en regard et de 2,5 cm sur 1,5 cm.

L’autre tumeur était au niveau de la face antérieure du poi- gnet sur la saillie du flexor carpi ularis (FCU), elle avait les mêmes caractères sémiologiques et de 1,5 cm sur 2 cm. Ces deux tumeurs ne semblaient pas avoir de connexion entre

* Auteur correspondant : Fnini Salah, 23. 16, rue, Kasbat-Boulonane, Hay-El-Hana, Casablanca, Maroc.

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doi:10.1016/j.main.2004.04.008

elles (Fig. 1). L’examen des aires ganglionnaires et le reste de l’examen physique étaient normaux.

La radiographie du squelette de l’avant-bras et du poignet n’avait pas montré de modification du squelette ni de réaction périostée.

On devinait à peine l’opacité tumorale des parties molles, sans ossifications ni calcifications (Fig. 2).

L’échographie a montré une masse lobulée, sous-cutanée, échogène, adjacente au tendon du FCU et des muscles hypo- thénariens.

Le bilan biologique et la radiographie du thorax étaient normaux.

Devant la longue évolution de cette tumeur et la bénignité apparente et sans avoir recours à d’autres examens complé- mentaires une exérèse–biopsie a été effectuée.

Le patient a été opéré sous bloc plexique avec un garrot pneumatique à la racine du membre. Par un abord antérieur brisé au niveau du pli de flexion du poignet et après incision cutanée et sous cutanée, nous avons trouvé que les deux tumeurs étaient connectées en dessous du tendon du FCU (Fig. 3) et au contact du pédicule ulnaire sans l’envahir. Il s’agissait de tumeurs pleines, blanchâtres, encapsulées faci-

lement limitées par rapport aux tissus de voisinage et n’ayant pas de communication, ni avec l’articulation radiocarpienne, ni avec l’articulation radio-ulnaire distale, ni la synoviale des fléchisseurs ou le périoste ulnaire. L’exérèse a été facile et complète (Fig. 4).

Les suites opératoires ont été simples avec cicatrisation cutanée et récupération fonctionnelle complète.

L’examen histologique a montré une prolifération tumo- rale faite de lobules cartilagineux séparés par des travées fibrocongestives au sein d’une matrice éosinophile myxoïde.

Les cellules étaient à cytoplasmes à petits nucléoles, parfois binucléées sans atypies ni mitoses. Il n’y avait ni périoste ni travées osseuses. L’aspect histologique était en faveur d’un chondrome des parties molles après élimination formelle d’une localisation périostée.

À un an de recul, il n’y a pas de récidive locale.

3. Discussion

Le chondrome des tissus mous est une tumeur cartilagi- neuse bénigne rare, très particulière, car, non seulement elle

Fig. 1. Tumeur polylobée de la face antérieure et du bord interne du poignet ( ).

Fig. 2. Radiographie de la main : tumeur des parties molles, absence de lésions osseuses ( ).

Fig. 3. Aspect peropératoire : les deux tumeurs ( ) sont reliées sous le tendon du FCU.

Fig. 4. Pièce opératoire : la tumeur a été coupée en deux pour pouvoir être élevée.

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est extrasquelettique, mais elle semble n’avoir aucune connexion anatomique avec les structures synoviales norma- les (articulaire et tendineuse). En effet, les lésions cartilagi- neuses extraosseuses de la main sont essentiellement repré- sentées par les chondromatoses synoviales et ténosynoviales d’une part et les chondromes des parties molles extrasyno- viaux d’autre part. Les deux premières lésions ont leur ori- gine dans la synoviale articulaire et dans la synoviale des tendons [1].

L’origine du chondrome extrasquelettique est sujette à controverse. Dahlin et Salvador [2] pensent que le point de départ est synovial, tandis que Uheara et Becker [3], Rosen- feld et Kurzer [4] trouvent son origine dans la production de tissu conjonctif par métaplasie ou activation d’îlots cartilagi- neux hétérotopiques. Cette dernière hypothèse semble la plus plausible, ce qui explique le développement de chondromes au sein de viscères (foie, rein, testicule, trompe de Fallope, langue) où n’existe aucune structure synoviale [3,5–9]. À la main, ont été incriminés les microtraumatismes répétés dans le développement de ces tumeurs [10–14].

Pour retenir le diagnostic de chondrome extrasquelettique des parties molles, un certain nombre de conditions est né- cessaire. L’os doit être intact (chondrome osseux), ainsi que le périoste (chondrome périosté). Enfin, l’exploration chirur- gicale doit chercher s’il y a un envahissement synovial arti- culaire (chondromatose synoviale) [15–20]. Ces conditions sont toutes remplies dans notre cas.

Le chondrome des parties molles touche essentiellement les extrémités (96 %), dont 72 % au membre supérieur et 24 % au membre inférieur, 2 % au niveau de la tête et du cou et 2 % au tronc. Le motif de consultation est généralement une tuméfaction indolore qui a évolué pendant longtemps de façon asymptomatique [1,3,5,21,22].

La radiographie peut montrer des zones radio denses sans calcifications. En effet, l’aspect radiologique est variable selon la charge calcique de la tumeur. L’étude des images obtenues par résonance magnétique nucléaire (IRM) dépend également du degré de minéralisation des calcifications.

Mais, l’IRM ne permet pas toujours de dire si le point de départ de la tumeur est synovial ou extrasynovial [6,7,23,24].

Le traitement proposé à ces tumeurs est la biopsie–exérèse d’emblée sans biopsie préalable. En effet, les critères de bénignité (longue durée d’évolution, petit volume tumoral, conservation de l’état général et l’aspect radiologique) sont souvent au complet pour surseoir à la biopsie. L’ablation de la tumeur ne pose pas de problèmes en général, car elle est encapsulée et bien limitée par rapport aux tissus de voisi- nage. Le compte rendu opératoire doit signaler à l’anatomo- pathologiste les rapports de la tumeur par rapport à l’articu- lation, l’os, le périoste et les tendons. C’est à la lumière de cela et des examens radiologiques qu’il peut affirmer la localisation aux parties molles du chondrome.

D’un point de vue histologique, il faut craindre un chon- drosarcome des tissus mous de bas grade. Des récidives ont été rapportées par Chung et Enzinger [5] dans 18 % des cas et trouvent leur explication dans une exérèse incomplète.

4. Conclusion

Bien que rapporté plusieurs fois dans la littérature, le chondrome des parties molles n’est pas un diagnostic habi- tuellement évoqué face à une tumeur de la main. La radiolo- gie et l’IRM peuvent orienter vers cette tumeur.

L’exérèse chirurgicale souvent facile, doit essayer d’orienter le pathologiste dans le sens d’éliminer une origine osseuse, périostée, articulaire ou tendineuse de ce chon- drome.

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