Brachial plexus paralysis in anterior dislocation of the shoulder: A case report [Paralysie complète du plexus brachial au cours d'une luxation antéromédiale de l'épaule: À propos d'un cas]

Cas clinique

Paralysie complète du plexus brachial au cours d’une luxation antéromédiale de l’épaule : à propos d’un cas

Brachial plexus paralysis in anterior dislocation of the shoulder: a case report

K. Koulali-Idrissi * ^,1 , B. Sennoune, K. Hachimi, O. Messary, S. Fnini, M. Ouarab, M. Trafeh

Service de traumato-orthopédie (P32), CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Résumé

Les luxations de l’épaule compliquées d’une paralysie complète du plexus brachial sont rares. Les auteurs rapportent l’observation d’un homme âgé de 52 ans qui a présenté à la suite d’une chute sur le moignon de l’épaule droite une luxation antéromédiale avec paralysie complète du plexus brachial rétro- et infraclaviculaire. La récupération a demandé un an mais avec une raideur séquellaire de l’épaule.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Brachial plexus paralysis secondary to anterior dislocation of the shoulder is a rare injury. The authors report a case of traumatic anterior dislocation of the shoulder complicated by brachial plexus palsy. Recovery took a whole year and the patient was left with residual shoulder stiffness.

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Mots clés : Luxation ; Épaule ; Paralysie ; Plexus brachial Keywords: Dislocation; Shoulder; Paralysis; Brachial plexus

1. Introduction

Les complications neurologiques des luxations de l’épaule sont représentées essentiellement par des lésions partielles du tronc secondaire postérieur ou des branches terminales du plexus brachial. Nous rapportons une observa- tion rare d’une luxation antéromédiale de l’épaule compli- quée d’une paralysie complète du plexus brachial, rétro- et infraclaviculaire.

2. Observation

Mr R.A. âgé de 52 ans, droitier, fumeur, sans antécédent pathologique, avait présenté à la suite d’une chute sur le

moignon de l’épaule, un traumatisme fermé de l’épaule droite ayant entraîné douleur et impotence fonctionnelle.

À l’admission, le patient se présentait avec une attitude en abduction et rotation externe du membre, mais avec une paralysie totale du membre supérieur droit à la fois motrice et sensitive. Les muscles trapèze et grand dentelé étaient nor- maux, il n’existait pas de syndrome de Claude-Bernard- Horner et il n’y avait pas de trouble vasculaire associé. Il s’agissait d’une paralysie complète du plexus brachial, mo- trice et sensitive de C5 à T1.

La radiographie de l’épaule montrait une luxation antéro- médiale sous coracoïdienne, avec fracture du trochiter (Fig. 1). La réduction avait été faite en urgence sous anesthé- sie générale. L’épaule avait été immobilisée par un bandage coude au corps de Dujarier. La paralysie du membre supé- rieur avait persisté après la réduction.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : khalidkoulali@yahoo.fr (K. Koulali-Idrissi).

1

1, rue Dahoumy, résidence n° 9 alkhadraa, appartement n° 5, diour-jamae, Rabat, Maroc.

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DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 1 2 9 7 - 3 2 0 3 ( 0 3 ) 0 0 0 2 3 - 4

Trois semaines après, le patient avait commencé à récupé- rer la flexion des doigts uniquement. Il s’agit d’une récupé- ration de distal à proximal. Un EMG fait à la huitième semaine, avait montré une récupération de la conduction nerveuse dans le territoire du nerf médian.

Après le recul d’un an, le patient avait récupéré la flexion et l’extension des doigts et du poignet, la flexion du coude, mais la mobilité de l’épaule restait limitée malgré une réédu- cation commencée précocement.

3. Discussion

Le plexus brachial chemine immédiatement en avant, en dedans et en bas de l’articulation glénohumérale, cela expli- que son atteinte possible au cours des luxations antérieures de l’épaule, mais ces complications neurologiques sont rares [1–3]. Leur fréquence est appréciée différemment selon les auteurs : 10 % pour McLaughlin [4], 14 % pour Watson- Jones [5], 5,4 % pour Rowe [6], 5 % pour DePalma [7]. Ce sont surtout des lésions du tronc secondaire postérieur ou des branches terminales du plexus brachial (nerf axillaire, nerf scapulaire supérieur, nerf musculocutané). La fréquence des lésions du tronc postérieur peut s’expliquer par sa situation proche de la tête humérale luxée ou par sa relative fixité en

raison de sa division proximale en nerf radial et axillaire.

Dans les lésions des branches terminales, le mécanisme pre- mier étant une traction provoquant des lésions d’élongation plus proximales, mais certains sites anatomiques où le nerf a une certaine fixité peuvent aussi être responsables de trauma- tismes des branches terminales : nerf axillaire au trou carré de Velpeau, nerf musculocutané au niveau du muscle coraco- brachial [8–10]. Un hématome compressif secondaire à une lésion vasculaire par luxation traumatique peut aussi être responsable d’une neurapraxie, comme le cas rapporté par Nash [11] avec récupération après hémostase et levée de la compression. L’atteinte peut être également bilatérale [12].

Ce sont des lésions rétro-, et infraclaviculaires mais toutes les associations lésionnelles sont possibles allant jusqu’à l’atteinte des troncs secondaires postérieur, antéro-interne et antéro-externe et des branches terminales, posant ainsi des difficultés diagnostiques avec les lésions supraclaviculaires.

Travlos [13] propose de classer ces lésions neurologiques en fonction de la perte de fonction engendrée, sachant que tous les types de lésion peuvent être vus (neurapraxie, axonotme- sis, neurotmesis). Dans notre cas, il s’agit a priori d’une lésion de Sunderland II car la récupération est complète et qui se fait en théorie au plus dans les 3 premiers mois. Mais il est logique de penser que la récupération peut être longue car le patient est relativement âgé.

Pour les examens complémentaires recommandés, l’EMG fait immédiatement après l’accident a peu d’intérêt, il ne fait que confirmer l’impression clinique de la paralysie. Il doit être réalisé en l’absence de récupération clinique à partir de la sixième ou la huitième semaine et il doit être couplé à une étude de la vitesse de conduction nerveuse (VCN). La myé- lographie cervicale couplée à un examen tomodensitométri- que (myéloscanner) n’est pas a priori indiquée car il ne s’agit pas d’une atteinte supraclaviculaire. En revanche, l’étude du plexus par l’IRM est une excellente indication si l’on cons- tate une récupération avec un doute sur une lésion du nerf axillaire. L’IRM peut alors montrer précocement un névrome du nerf axillaire pouvant en soi justifier un geste chirurgical précocement dans les 6 premiers mois après l’accident.

En ce qui concerne l’attitude thérapeutique, il n’y pas d’indication opératoire en urgence sauf si il existe une lésion artérielle associée avec ischémie vraie (disparition du pouls capillaire). Les paralysies tronculaires et les atteintes plexuelles sont de bon pronostic et récupèrent dans les pre- miers mois alors que les paralysies du nerf axillaire ont un pronostic plus réservé et peuvent mettre 18 mois à 2 ans pour récupérer. L’indication chirurgicale en l’absence de récupé- ration clinique ou électrique doit être posée avant le sixième mois [8–14]. La rééducation doit être plus importante pour éviter de voir s’installer des raideurs séquellaires. Dans notre cas, la raideur séquellaire de l’épaule constatée malgré une rééducation précoce pourrait être en rapport avec une atteinte de la coiffe des rotateurs, sachant que les lésions de la coiffe associées à une luxation de l’épaule après l’âge de 40 ans sont fréquentes. De même, il n’est pas rare dans ce contexte

Fig. 1 . Radiographie de l’épaule gauche (face) : luxation antéromédiale avec fracture du trochiter.

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de voir une dystrophie sympathique réflexe (algoneurodys- trophie) et qui peut expliquer également cette raideur sequel- laire de l’épaule.

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