Peut-on optimiser le recueil et la déclaration de la iatrogénie en médecine ambulatoire, compte tenu des contraintes de la pratique ?

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Peut-on optimiser le recueil et la déclaration de la iatrogénie en médecine ambulatoire, compte tenu des contraintes de la pratique ?

A partir d’une étude de 2380 cas de iatrogénie relevés par des médecins généralistes français

Thèse pour le diplôme d’état de Docteur en médecine présentée et soutenue le 15 décembre 2009 à Poitiers

Julie CHOUILLY

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INTRODUCTION

⁽¹⁾

• Définition étymologique : « ce qui est engendré par le médecin »

• Milieu hospitalier

– 144 000 hospitalisations/an – 1/3 évitable

• En ambulatoire

– 1,5 à 2 % des consultations – peu d’études retrouvées

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INTRODUCTION

⁽²⁾

• Loi du Code de la Santé Publique relative à la déclaration des effets indésirables

• Sous-notification des effets indésirables auprès des CRPV :

– 7 % des déclarations faites en 2007 proviennent des généralistes – 50 à 95 % de sous notifications selon les études

• Causes retrouvées

– incertitude quant à l’imputabilité

– absence d’informations sur la nécessité de notifier les effets indésirables – moyen de déclaration inconnu

– manque de temps

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QUESTION DE RECHERCHE

Iatrogénie peu connue Sous-déclaration des effets en médecine générale indésirables auprès des CRPV

Peut-on optimiser le recueil et la déclaration de la iatrogénie vue en médecine générale, compte tenu des contraintes de la pratique ?

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OBJECTIFS DE L’ETUDE

• Déterminer si les médecins généralistes identifient la iatrogénie dans leurs dossiers médicaux

• Décrire les informations recueillies sur la iatrogénie

• Evaluer l’outil de déclaration actuel de la iatrogénie

• Proposer une amélioration de la transmission de la iatrogénie en tenant compte des contraintes du terrain

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MATERIEL ET METHODE

⁽¹⁾

Plan de l’étude

– Première partie : étude descriptive de la iatrogénie en médecine générale – Deuxième partie : évaluation de l’outil de déclaration de la iatrogénie

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MATERIEL ET METHODE

⁽²⁾

Première partie

• Type d’étude : descriptive transversale

• Population étudiée : 47 médecins de l’OMG

• Population de l’étude : 2380 cas de iatrogénie

• Période de l’étude : du 1er octobre 2005 au 31 août 2008

• Inclusion : relevé des cas de iatrogénie par le RC « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE», analyse des commentaires, encodage

• Variables : 15 variables concernant les médecins, les patients, les consultations, les effets indésirables et les traitements

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Deuxième partie

• Description de l’outil de déclaration actuel : fiche CERFA

• Enquête d’opinion auprès des médecins généralistes membres du COGEMS PC et de la SFMG , par envoi d’un questionnaire sur Internet

– Leur identification et leur déclaration de la iatrogénie

– Leur opinion sur le mode de déclaration actuel de la iatrogénie

• Entretien avec la responsable du CRPV de Poitiers – Rôle des CRPV

– Renseignements indispensables pour une déclaration – Projets, pratiques dans les autres CRPV

MATERIEL ET METHODE

⁽³⁾

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RESULTATS

⁽¹⁾

Les médecins

• 112 médecins participant

• 47 médecins relèvent la iatrogénie dans leur dossier (42 %)

• Age moyen : 50,8 ans

• Lieu d’exercice

– 59,8 % en zone urbaine – 12,8 % en zone rurale

• Relevé de la iatrogénie

– 30 médecins : moins de 50 fois – 2 médecins : plus de 150 fois

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RESULTATS

⁽²⁾

Les patients

• 1899 patients : 1116 femmes et 783 hommes

• Sex Ratio : 0,7

• Age

– 20,2 % de 50 à 59 ans, – 15,7 % de 40 à 49 ans

– 15,3 % de 60 à 69 ans et de 70 à 79 ans

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RESULTATS

⁽³⁾

Les effets indésirables

• 2313 effets indésirables retrouvés

• Imputabilité

− probable : 52,4 %

− possible : 30,1 %

− confirmée : 15,5 %

• Type de iatrogénie

− effet indésirable : 87,2 %

− posologie inadaptée : 2,3 %

− contre-indication : 0,9 %

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RESULTATS

⁽⁴⁾

Les appareils les plus représentés

• la gastrologie (26,9 %)

• la neurologie (14,6 %)

• la dermatologie (14,2 %)

Les effets indésirables les plus fréquents

• la diarrhée (7 %)

• les nausées/vomissements (6,6 %)

• l’épigastralgie (4,6 %)

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RESULTATS

⁽⁵⁾

Les traitements

• 1762 traitements incriminés :

– 98,5 % de iatrogénies médicamenteuses – 1,5 % de iatrogénies non médicamenteuses

• Prescripteurs :

– Le médecin lui même : 66,1 %

– Tiers médical ou paramédical : 22,5 % – Automédication : 1,7 %

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RESULTATS

⁽⁶⁾

Les classes thérapeutiques les plus représentées

• le système cardio-vasculaire (28 %)

• le système nerveux central (23 %)

• les anti-infectieux (12 %)

Les traitements les plus fréquents

• les antibiotiques (9,7 %)

• les hypolipémiants (8,8 %)

• les antidépresseurs (7,8%)

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RESULTATS

⁽⁶⁾

L’enquête d’opinion

• 845 réponses en 6 jours de recueil, taux de réponse de 7,7 %

• 9 médecins sur 10 notifient la iatrogénie dans leurs dossiers

• 1 médecin sur 2 connaît le mode de déclaration officiel

• Plus d’1 médecin sur 2 n’a jamais fait de déclaration auprès des CRPV – méconnaissance des moyens de déclaration : 16,8 %

– effet indésirable trop connu : 13 %

• 2 médecins sur 3 considèrent le mode de déclaration actuel inadapté

• 1 médecin sur 2 propose des améliorations : – déclaration via Internet : 39 %

– simplification de la démarche : 12,5 %

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RESULTATS

⁽⁸⁾

Entretien avec un médecin responsable de CRPV

• Critères obligatoires de déclarations – effet indésirable

– date de survenue

– médicament en cause – identification du patient

• Rôle consultatif du CRPV

• Idées proposées dans les autres CRPV – réseau de médecins sentinelles

• Pistes actuelles

– système de télédéclaration avec les pharmaciens – déclaration par les patients

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DISCUSSION

⁽¹⁾

Comparaison aux autres études

• Etude descriptive : résultats similaires

• Enquête d’opinion : confirme l’hypothèse de départ , conforme aux études

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DISCUSSION

⁽²⁾

Limites et biais

• Nombre de médecins

• Constance des renseignements : qualité du relevé de la iatrogénie dans les dossiers

• 1 seul médecin responsable de CRPV interrogé

• Taux de réponse de l’enquête d’opinion

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DISCUSSION

⁽³⁾

Perspectives

• Proposition de simplification de la fiche de déclaration, à utiliser via Internet

• Information et formation des médecins

• Déclaration par les patients ?

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CONCLUSION

• Le recueil de la iatrogénie par le médecin, dans une activité habituelle et continue, apparaît possible

• Une adaptation de la définition du Résultat de Consultation, permettant de relever la iatrogénie, est souhaitable.

• Une information des médecins concernant l'utilisation du Résultat de Consultation « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE »,

pourrait généraliser son utilisation

• Une simplification de la fiche de déclaration de la iatrogénie est envisageable et acceptable par le CRPV

• Une déclaration par le média Internet est souhaitée par les médecins et serait facile à mettre en place

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