ALRp MBRE INF MOINS PRATIQUEE QUE L’ALRp MBRE SUP

(1)

t-‐ an es th es ie -‐r ean im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(2)

ALRp MBRE INF MOINS PRATIQUEE

QUE L’ALRp MBRE SUP

 

Appren'ssage

Connaissance anatomie -‐ 2 plexus (lombal – sacral)

Connaissance des indica'ons – garrot

 

Organisa'on

Temps de réalisa'on

Temps d’installa'on de l ALRp

im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(3)

Courbe d appren'ssage rapide

Facilité de réalisa'on

Taux d'échec faible

Eﬀets hémodynamiques

Absence d’analgésie

Réten'on d urine

Céphalées

Durée

LA CONCURRENCE

(4)

10 : PLACE DE L ALR DANS L ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE ?

Il est

RECOMMANDÉ

,

chaque fois que possible, de proposer une

technique d

ANALGÉSIE

u'lisant les anesthésiques locaux et de

PRÉFÉRER LES BLOCS PÉRIPHÉRIQUES

aux

BLOCS CENTRAUX

dès

que possible, car ils sont associés à un meilleur rapport bénéﬁce/

risque.

ANALGESIE

(5)

10 : PLACE DE L’ALR DANS L’ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE ?

10.3.2. Chirurgie du membre inférieur

Pas recommandé d’u'liser l’analgésie péridurale car les blocs

périphériques sont aussi eﬃcaces, mais avec moins d’eﬀets indésirables

Chirurgie

Type d Analgésie

Niveau de recommandaRon

Hanche

Diaphyse fémorale

PTG

Ligamentoplas'e genou

Arthroscopie genou

Jambe – Cheville – Pied

Bloc fémoral

Cathéter fémoral

Bloc fémoral +/-‐ cathéter

Bloc fémoral / Inﬁltra'on

Bloc scia'que

Probablement recommandé

Recommandé

ANALGESIE

(6)

AFAR 2008

ALR postop (%)

CHU

250 PeRt CH

150 Gros CH

275 PeRt CP

425 Gros CP

800 Bloc périphérique

Fémoral

Scia'que

BLP

5,6

47

20

0

6

36

18

0

4

64

18

0

6

88

0 7,6

3,7

71

26

0 UTILISATION MODESTE DE L ALRp POUR

L’ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE

(7)

o  Pa'ent :

Morphologie – ATCD – Mobilisa'on

o  Interven'on :

Nature – Durée – Garrot

o 

Modalités d hospitalisa'on :

Ambulatoire -‐ Hospitalisa'on

o 

Analgésie post-‐opératoire : (Cathéters périnerveux)

Rééduca'on précoce (ac've – passive)

CRITÈRES DE CHOIX D UN BLOC

Réﬂexion

anatomique

(8)

AMBULATOIRE

HOSPITALISATION

QUESTION 6 : MODALITÉS DE LA PROCÉDURE DE SORTIE ?

Il est

POSSIBLE

lorsque des blocs périphériques sont u'lisés, de

permefre la

SORTIE

du pa'ent

MALGRÉ L ABSENCE DE LEVÉE DU

BLOC

s il est prévu, selon les circonstances :

1) mesures de protec'on du membre endormi (afelle – béquilles)

2) informa'on précise : précau'ons à respecter -‐ risques poten'els

-‐r ean im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(9)

6 nerfs principaux:

FEMORAL -‐ SAPHÈNE

OBTURATEUR

CUTANÉ LATÉRAL DE CUISSE

Iliohypogastrique

Ilioinguinal

CRITÈRES DE CHOIX D’UN BLOC

RÉFLEXION ANATOMIQUE

Plexus Lombaire

L1-‐L5

SCIATIQUE

TIBIAL

FIBULAIRE COMMUN

SURAL

Plexus SciaRque

S1-‐S4

tu t-‐ an es th es ie -‐r ean im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(10)

DERMATOMES, MYOTOMES ET SCLÉROTOMES

NE SONT PAS SUPERPOSABLES

(11)

Hanche

fémoral -‐ obturateur -‐ scia'que

Genou fémoral -‐ scia'que -‐ obturateur

Cheville ﬁbulaire -‐ 'bial

ANATOMIE COMPLEXE MAIS ….

INNERVATION OSSEUSE ET ARTICULAIRE

_{«
L'innerva'on
sensi've,
cutanée...
et
intra-‐ar'culaire,
pour
une}

ar'cula'on donnée, provient des troncs nerveux dont les branches

innervent les groupes musculaires servant à la mobilisa'on de cefe

ar'cula'on »

_{Loi

de
Hilton}

(12)

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie

3.  Péridurale

4.  AG ou Rachi + bloc Fémoral ou bloc Iliofascial

PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE

FRACTURE DU COL FEMORAL

(13)

1.  Durée de l’interven'on

2.  Posi'on -‐ Inconfort

3.  Mobilisa'on pour l’anesthésie

4.  An'coagulants

5.  Surveillance

APD

Morphine intrathécale

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie

3.  Péridurale

4.  AG ou Rachi + bloc Fémoral ou Iliofascial

5.  AG ou Rachi + cathéter Fémoral ou Iliofascial

6.  Bibloc

PTH

FRACTURE DU COL

(14)

INNERVATION DE LA HANCHE ET

DU 1/3 SUP DU FÉMUR

(15)

INNERVATION DE LA HANCHE ET

DU 1/3 SUP DU FÉMUR

Ar'cula'on et os:

n. Fémoral

n. Obturateur (branche ant)

n. Glutéal supérieur – inférieur

n. Sia'que (inconstant)

Peau: n. Iliohypogas'que

n. intercostaux

n. cutané lat de cuisse

(16)

BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE

Bloc Fémoral -

Bloc Ilio-fémoral

Bloc du Plexus Lombaire

par Voie Postérieure

(17)

Analgésie

APD = ALR = PCA

CHIRURGIE DE LA HANCHE

Eﬀects of intravenous pa'ent-‐controlled analgesia with morphine, con'nuous epidural analgesia, and con'nuous femoral nerve sheath block on rehabilita'on aker unilateral total-‐hip arthroplasty.

Singelyn FJ, Ferrant T, Malisse MF, Joris D. RAPM 2005

Réhabilitation

APD = ALR = PCA

(18)

BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE PAR VOIE

POSTERIEUR OU BLOC FEMORAL

Anesth Anal. 2011 JBJS. 2009

VS

(19)

Insuﬃcient evidence

to conclude whether anaesthe'c technique inﬂuenced

mortality, cardiovascular morbidity,

duraRon of surgery, or the incidence of DVT and PE

in the semng of rou'ne thromboprophylaxis.

Suggest that

blood loss may be reduced

in pa'ents receiving

RA

rather than GA for THA.

Br J Anaesth 2009 tu t-‐ an es th es ie -‐r ean im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(20)

1.  Anesthésie générale  Analgésie – EI

2.  Rachianesthésie  Limites

3.  Péridurale  Limites

PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE

FRACTURE DU COL FEMORAL

(21)

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie

3.  Bi ou Tribloc

4.  Anesthésie générale + inﬁltra'on

ARTHROSCOPIE DU GENOU

(22)

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie

3.  AG ou RA + Bloc fémoral

4.  AG ou RA + Cathéter fémoral

5.  Bi ou Tribloc + Scia'que

LIGAMENTOPLASTIE DE GENOU

(23)

GARROT ET CHIRURGIE DU MEMBRE INFERIEUR

Qui bloquer ?

1.  Fémoral

2.  Sciatique

3.  Les 2

Ou le disposer ?

A.  Racine cuisse

B.  Cuisse

C.  Genou

B

C

D

A

(24)

Anesth Analg 2005

GARROT = FEMORAL

B

C

A

(25)

INNERVATION DU 1/3 INF DU FÉMUR , DU GENOU

ET DU 1/3 SUP DE LA JAMBE

FÉMORAL

Obturateur

Cutané latérale de cuisse

Scia'que

Cutané postérieur de cuisse

(26)

BLOC « 3 EN 1 »

VS

FÉMORAL + OBTURATEUR + CLC

Auteur

Fémoral

CLC Obturateur

Winnie

93%

90% 75%

Parkinson

100%

85% 10%

Dalens

100%

90% 75%

Seeberger

20 ml

92%

41% 62%

40 ml

92%

44% 78%

Capdevilla

90%

62% 52%

Réalisation différente des blocs

-‐r ean im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(27)

SCIATIQUE

Bloc profond

Bloc Superficiel

(28)

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie  Unilatérale

3.  Bi ou Tribloc  Limites

Temps réalisa'on – Durée du bloc – Abduc'on de cuisse

ARTHROSCOPIE DU GENOU

(29)

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie

3.  AG ou RA + Bloc fémoral

4.  AG ou RA + Cathéter fémoral

5.  Bi ou Tribloc + Scia?que

6.  Cathéter scia'que + Cathéter fémoral

LIGAMENTOPLASTIE DE GENOU

Analgésie

Besoins diﬀérents selon techniques

Garrot racine de la cuisse

Tolérance

(30)

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie

3.  AG ou RA + Bloc fémoral

4.  AG ou RA + Cathéter fémoral

5.  Bi ou Tribloc + Scia'que

CHIRURGIE PROTHETIQUE

DU GENOU

(31)

TKR

THR

Morphine consump'on

Postop

24 h

48 h

7.6 + 6.4

19.7 + 5.7

34.1 + 13.9

7.4 + 5.48

13.2 + 8.1

25.2 + 12.7

CHIRURGIE PROTHETIQUE DU GENOU

50 PTG – Cathéter fémoral

Ropivacaine – Sérum physiologique

5 ml/h – 4ml – 60 min

Critères de sor'e :

Analgésie correcte (EN<4)

Sevrage de morphiniques IV depuis 12H

0

20

40

60

80

Ilfeld BM Anesthesiology 2008

25 h

71 h

Douleur

Analgésie

Réhabilitation

Durée hospitalisation

s% tu t-‐ an es th es ie -‐r ean im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(32)

PCA (n=15)

KT fémoral

(n=15) Péridurale (n=15)

EI

ALR

= PCA << APD

Analgésie

ALR

= APD >>PCA

PCA

(n=15) KT fémoral (n=15) Péridurale (n=15)

CATHÉTER FÉMORAL = TECHNIQUE DE RÉFÉRENCE

APRÈS CHIRURGIE MAJEURE DU GENOU

Anesth Analg. 1998 im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(33)

E

FFICACITE

M

OINS

D

’EI

CATHÉTER FÉMORAL = TECHNIQUE DE RÉFÉRENCE

APRÈS CHIRURGIE MAJEURE DU GENOU

(34)

ENTRETIEN APRES CHIRURGIE DU GENOU = BOLUS

Anesth Analg. 2000

Con'nue

N=15 Con'nue + ACP N=15 Bolus N=15

RAPM 2002 im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(35)

ANALGESIE SUPPLEMENTAIRE

1.  Nerf scia'que

2.  Nerf obturateur

3.  Aucun

(36)

ANALGESIE SUPPLEMENTAIRE

1.  Nerf scia'que

2.  Nerf obturateur

3.  Aucun

(37)

 

Douleur à la face postérieure du genou dépend

Pa'ent : ﬂexion preop – ﬂessum preop

Type de chirurgie – Type de prothèse

Protocole d’analgésie systémique

 

Afeinte du nerf scia'que après PTG

0.2 % to 2.4 %

Retard de diagnos'que retard de traitement

BLOC DU NERF SCIATIQUE

SciaRc nerve block for total-‐knee replacement: is it really necessary in all paRents?

RAPM 2005

Levesque S, Delbos A

200 PTG

s% tu t-‐ an es th es ie -‐r ean im a% on .o rg ]. D oc um en t s ou s Li ce ns e Cr ea% ve Commons (by -‐nc -‐s a) .

(38)

(39)

Bloc du nerf scia'que :

(40)

(41)

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie

à

Durée

3.  AG ou RA + Bloc fémoral

4.  AG ou RA + Cathéter fémoral

5.  Bi ou Tribloc + Scia'que  Inconfort pose implants

6.  Cathéter scia'que + Cathéter fémoral

CHIRURGIE PROTHETIQUE

DU GENOU

(42)

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie

3.  AG ou RA + Cathéter fémoral

OTÉOTOMIES TIBIALES

FRACTURE DE JAMBE

FRACTURE DE CHEVILLE

(43)

MEME EN TRAUMATOLOGIE

 

Syndrome des loges :

pas une contre-‐indica'on

surveillance adaptée

 

Cathéter & Plâtre : pas recommandé

(44)

1.  Anesthésie générale

2.  Rachianesthésie

3.  AG ou RA + Cathéter fémoral

à

Plâtre – Sd de loge

OTÉOTOMIES TIBIALES

FRACTURE DE JAMBE

FRACTURE DE CHEVILLE

(45)

HALLUX VALGUS

1.  AG ou Rachi + Tronculaires

2.  Fémoral + Cathéter Scia'que poplité

3.  Péronier + Tibial à la cheville

4.  Péronier + Tibial à la cheville + Saphène

5.  Scia'que Poplité

6.  Cathéter scia'que poplité

7.  Cathéter scia'que poplité + Saphène

(46)

InnervaRon de la jambe et de la cheville

(47)

BLOC CONTINU

CHIRURGIE DU PIED

20 pa'ents

Chirurgie pied ou cheville

Cathéter nerveux poplité

Bolus : 30 ml de bupivacaïne 0,25%

Entre'en : Bupivacaïne 0,25% 5 ml/h pd 48h

Saline

Anesth Analg. 2003 Bupivacaine Saline

EVA

Contrôle de la douleur

Ambulatoire

(48)

ENTRETIEN

CHIRURGIE DU PIED

RAPM 2002

50 pa'ents opérés de la cheville ou du pied

Ropivacaine 0.2%

con'nue (10 ml/h) vs con'nue + ACP (5 ml/h + 5 ml – 60 min)

Qualité d’analgésie

Score sa'sfac'on

_Idem

(49)

NERF SAPHÈNE : TERRITOIRE ALEATOIRE

Frank H. Netter. Atlas d Anatomie Humaine. 3e Edition. Masson

P. Gauthier-Lafaye. Précis d Anatomie Loco-régionale. 2e Edition. Masson Henry Gray. Anatomy of the Human Body. 1918

ALRp MBRE INF MOINS PRATIQUEE QUE L’ALRp MBRE SUP