QUESTIONS ET REPONSES IADE

QUESTIONS ET REPONSES

IADE

1. Quelle est la surveillance d’un patient ventilé en

réanimation ?

Clinique :

• Recherche de signes de désadaptation au respirateur (agitation, toux, lutte contre la machine)

• Fatigue respiratoire si mode ventilatoire partiel (tirage intercostal, balancement intercostal)

• Asymétrie thoracique (obstruction, PNO)

• Hypercapnie (sueurs, teint violacé, cyanose)

• Vérification régulière du positionnement de la sonde d’intubation (repère, auscultation, RP)

Monitorage :

• Oxymètre de pouls (détection hypoxémie)

• PA, FC (pour dépister une hypotension ou des complications)

• Pet CO2 si augmentation de la PIC (pour maintenir une normocapnie)

• Température Ventilateur :

• Spiromètrie (FR, Vt) si fuite →insp. > exp.

Si cycles spontanés →insp. < Exp.

• FI O2

• Pression (pic, plateau, pep)

2. Causes d’augmentation des pressions d’insufflation chez

un patient ventilé en réanimation ?

• obstruction, coudure de sonde d’intubation ou des tuyaux

• encombrement trachéo-bronchique

• désadaptation du respirateur

• PNO

• Œdème pulmonaire

• Bronchospasme

• Aggravation de pathologie pulmonaire nécessitant une modification des paramètres ventilatoires

3. retentissement

cardiovasculaire

de

la

ventilation

mécanique en réanimation ?

Cœur droit :

• ↓RV

• ↑ post-charge

• ↑ résistances veineuses pulmonaires Cœur gauche :

• ↓ pré charge

• ↓ RV

• ↓ post charge

• ↓ débit cardiaque (si IC, ↑ débit cardiaque)

• ↓ PA En général :

• ↑pression intrathoracique

• compression du cœur

• compression des veines thoraciques

4. quelle est la surveillance d’un patient trachéotomisé ?

Présence et bon fonctionnement de :

• matériel d’aspiration et sondes

• arrivée d’O2

• matériel de ventilation

• matériel d’intubation (+pince de Laborde)

• monitorage cardiovasculaire

• SPO2

• Médicaments d’urgence

• Chariot à pansement

• Canule de trachéo (+ une de plus petit diamètre) Soins :

• Soins locaux réguliers

• Aspirations trachéales aseptiques

• Soins bucco-dentaires

• Désinfection des fosses nasales Surveillance générale :

• Conscience, agitation, somnolence

• Coloration des téguments et aspect

• Scope, oxymètre de pouls

• FC, PA, T°

• Etat local

• Fixation de la canule

• Contrôle de la pression du ballonnet (15 à 25)

• Perméabilité de la canule

• Prélèvements bactério

• Encombrement trachéal et aspect des sécrétions

• Feuille de surveillance

• 1er change par l’opérateur ou ORL au 4-5ème jour, sur décision médicale, sous FIO2 100 % et ré auscultation

• changement canule 1x/semaine

• si calibre se referme, canule de calibre inférieur

• si ventilation, surveillance des paramètres et réglages des alarmes

5. complications précoces d’une trachéotomie

• asphyxie aigue

• hypercapnie

• hémorragie

• emphysème sous cutané cervical

• pneumomédiastin

• PNO

• Collapsus de reventilation

• Inhalation

6. surveillance d’une fistule artério-veineuse

Précautions :

• membre porteur non enfoui

• pas d’attaches • pas de perfusion • pas d’injection • pas de garrot • pas de brassard Soins locaux :

• tous les matins pendant 2 mois qui suivent la mise en place de la FAV

• soins avant et après chaque séance

• insertion et retrait des aiguilles avec aseptise

• changer le point de ponction Surveillance :

• inspecter à la recherche d’une rougeur, lésion, dilatation anévrysmale

• palpation, auscultation (thrill)

• surveillance de l’extrémité du membre (couleur, chaleur locale)

• interroger à la recherche de signes d’évocateurs d’un syndrome de vol vasculaire (crampes, paresthésie douloureuse de la partie distale du membre, ischémie aigue)

7. complications d’une FAV

• infection

• sténose

• thrombose

• hématome

• hémorragie externe par rupture d’une dilatation anévrysmale

8. quels sont les 2 mécanismes d’hémodialyse ?

• dialyse, diffusion ou transfert par conduction (transfert passif à travers une membrane sans passage de solvant)

• ultrafiltration ou transfert par convection (transfert simultané du solvant et d’une partie de son contenu en soluté

9. quels sont les incidents pouvant survenir lors d’une

épuration extra rénale ?

Digestif :

• nausées, vomissements (HTA, hypotension, troubles osmotique ou acido basique)

Cardiovasculaire :

• hypotension (UF trop rapide ou trop important)

• douleurs angineuses

• trouble rythme (hypokaliémie)

• OAP Neuro :

• Céphalées (HTA)

• Crampes (déplétion sodée)

• Convulsions (HTA, AVC, hyper ou hypo CA) Hémostase :

• Coagulation du circuit

• Hémolyse

• Hématome péri vasculaire ou profond Technique :

• Syndrome de l’eau dure (hyper CA)

• Embolie gazeuse

• Intolérance au matériel

• Hyperthermie

10.

conséquence d’une dénutrition apport calorique

• troubles trophiques (cicatrisation, escarres, fistules)

• réduction masse musculaire (IResp A, sevrage difficile) Femme : 25 kcal/kg/jour

Homme 30

11. conséquence de l’hypothermie en per opératoire ?

Métabolique : • ↑ BS métaboliques Cardiovasculaire : • ↑ post-charge • ESV • Dépression myocardique • Baisse de l’inotropisme

• Majoration des troubles de conduction Hémostase :

• ↑ TP

• ↑ TCA

• inhibition directe des facteurs de coag (majoration des pertes sanguines) et augmentation BS en CG Réveil : • ↑ temps de réveil • ↑ conso en O2 si frissons Pharmacodynamie : • ↑ durée d’action Immunité : • ↑ infection • ↑ durée d’hospitalisation • ↑ durée de cicatrisation Autres : • douleur • inconfort

12. surveillance d’un drain thoracique

Clinique :

• FR, amplitude

• Aspect téguments, coloration, sueurs

• Agitation

• Douleur à évaluer

• Surveillance locale : cutané (rougeur, douleur, chaleur) et Pst (pus, sang, fixation)

Para clinique

• FC, PA, T°, SPO2

• auscultation pulmonaire

• contrôle radio quotidien

• si vent. Mécanique, surveillance des pressions d’insufflation, adaptation au respirateur Biologique : • GDS • NFS • Hste Drainage : • Etanchéité du montage • Perméabilité du drain • Traire le drain

• Qualité et quantité des écoulements

• Dépression et bullage du système

• Eviter les déconnections successives Impératifs :

• Si ventilation, ne pas clamper le drain même lors du changement du kit

• Ne jamais clamper un drain qui bulle sauf changement de kit (risque de PNO)

• Si transport, valve de hemlich ou déclive

13. que permet de surveiller le capnogramme ?

• reflet de la Pa CO2

• reflet de l’activité métabolique

• reflet de l’état circulatoire

• reflet de la ventilation

• témoin de ré inhalation

14.

causes d’une diminution de la Pet CO2

Par diminution de la production de CO 2 et de l’apport au poumon

• hypothermie

• analgésie +++

• sédation +++

• baisse de débit cardiaque

• embolie pulmonaire

• arrêt cardiaque

• hémorragie

• hypotension

Par augmentation de la ventilation alvéolaire

• hyperventilation Problème technique

• débranchement

• déplacement de la sonde

• obstruction partielle des voies aériennes

• intubation oeso

• fuite sur la ligne de prélèvement ou ballonnet

15. causes d’une augmentation de la PET CO2

Par augmentation de la production du CO2 et l’apport au poumon

• difficulté de ventilation avant intubation

• difficulté d’intuber

• hyperthermie maligne

• hyperthermie

• sepsis

• perfusion de bicar, lâcher de garrot, reperfusion après clampage aortique

• augmentation du métabolisme de base (diminution sédation, douleur, frissons)

• augmentation du débit cardiaque

• chir sous coélio

• convulsions Par hypoventilation alvéolaire

• par mauvais réglage

• BPCO

• Dépression des centres respiratoires (morphines) Problème technique

• Dysfonctionnement du resp.

• Problème au niveau de la chaux sodée

• Fuite sur le circuit du resp.

16. quel est le score de sédation et de respiration ?

Sédation :

• S0 éveillé

• S1 somnolent par intermittence facilement éveillable

• S2 somnolent la plus part du temps éveillable par stimulation verbale

• S3 somnolent la plus part du temps éveillable par stimulation tactile Respiratoire :

• R0 respiration régulière, FR > 10 cycles par min

• R1 ronflement, FR > 10

• R3 pauses ou apnée

17. quelles sont les données à enregistrer pour la mise en

place d’une PCA ?

• volume réservoir • dose/H • concentration du produit • bolus (mg) • période réfractaire • dose maxi/H, 4/H

• nombre de demande administrées et effectuées

• dose totale reçue

18. effets secondaires d’une PCA de morphine

• dépression respiratoire sévère (R2/R3)

• somnolence (S2/S3)

• nausées, vomissement

• prurit

• rétention aigue d’urines

• hallucination

19. qu’est-ce que le test d’Allen, comment est-il effectué ?

Permet d’évaluer la suppléance vasculaire de la main par l’artère cubitale.

Poing serré plusieurs fois de suite, puis garder serré, compression des 2 artères, le patient ouvre la main sans hyper extension des doigts : évaluation de la recoloration capillaire lors de la décompression de l’artère cubitale tout en continuant de comprimant l’artère radiale : moins de 7 secondes : normal

De 8 à 14 : limite Plus de 15 : anormal

20. surveillance d’un KT radiale

• hématome

• ischémie (extrémité froide, blanche)

• courbe doit être significative et interprétable

• étanchéité du système

• perméabilité (S. phy, poche de contre pression 300 mmHg, qualité du reflux, absence de bulles)

• tête de pression au niveau de l’ OD, refaire le 0

• surveillance de la position du poignet

• saignement autour du KT

21. citez les différents modes de stimulations d’un

curamètre ? expliquez brièvement le principe

Simple twich :

• stimulation unique

• intensité 0,2 ms, courte durée Train de 4

• 4 stimulations brèves de 0,2 ms réparties sur 2 s

• nécessité de calibrer avant (recherche de l’intensité supra maximale)

• mesure qualitative et quantitative

• au niveau du muscle sourcilier pour l’induction (reflet de la curarisation du diaphragme et des cordes vocales)

• au niveau du muscle de l’adducteur du pouce pour la décurarisation (reflet des muscles pharyngés)

• mesure du nombre de réponses

• décurarisation : T4/T1 > 90% Post-tétanic-count

• adducteur du pouce,

• pour bloc profond

• une stimulation de 50Hz pendant 5 s, 3s de repos puis 10 stimulations de 1 s (1Hz)

• 1 à 5 réponses : bloc profond

• très douloureux, laisser un intervalle de 6 mn Double burst stimulation

• pour détecter une décurarisation résiduelle

• à l’adducteur du pouce

• 2 stimulations tétaniques de 50 Hz séparées par un intervalle de 750 ms

• appréciation visuelle

• si 2ème réponse supérieure à la 1ère : curarisation résiduelle

22. quelles sont les conséquences d’une CEC ?

Syndrome inflammatoire Hématologique : • anémie, • leucopénie, • thrombopénie Hémostase :

• diminution des facteurs de coagulation par dilution,

• thrombopénie,

• thrombopathie,

• fibrinolyse,

Insuffisance rénale Pulmonaire :

• risque OAP, SDRA

• œdème lésionnel du à la stase leucocytaire

• atélectasie

• ouverture des plèvres Digestives

• ischémie intestinale

• insuffisance hépatique

• pancréatite Cérébrales

• hypo perfusion cérébrale

• embols

23. effets hémodynamiques du ballon de contre pulsion intra

aortique

Diminution de la post-charge quand le ballon se dégonfle en systole ventriculaire

• meilleure vidange VG

• ↓ conso en O2

• ↓pression aortique

• ↓pression AP

• ↓ W VG

Augmentation de la pression de perfusion coronaire quand le ballon se gonfle après la fermeture des valves aortiques en diastole

• meilleure perfusion cérébrale

• ↑ débit cardiaque

24. recommandations en ambulatoire

• faible risque hémorragique

• suites simples Critères médicaux

• age (pas Nné, pas femme enceinte, pas < 1 an)

• ASA 1, 2, 3 stabilisé

• SSPI

• Autorisation de sortie selon les critères d’aptitude à la rue Critères sociaux

• Compréhension

• Conditions d’hygiène et logement corrects

• Disponibilité d’une personne responsable et valide pour raccompagner le patient et rester la nuit

• Eloignement de moins d’1 heure d’une structure de soins adaptée à l’acte

• Accès rapide au téléphone

25.

critères d’intubation difficile

• ATCD d’intubation difficile

• Ronflement

• Apnée du sommeil

• Modification de la voix récente

• DB • Macroglossie • Cou court • Obésité • Goitre • Dentition • Retrognatie, prognatie

• Maxillaire supérieur proéminent

• Petite ouverture de bouche

• Mallanpati

• Bouche étroite

• Palais ogival

• Raideur de la nuque, arthrose

• Incisives proéminentes

• Distance de patil

26. critères de ventilation difficile

• ronflement

• obésité

• barbe

• édenté

• age

27. surveillance d’une ventilation au masque efficace

• efficacité du geste :

Soulèvement thoracique symétrique Coloration

SP O2, FC, capno

• liberté des voies aériennes supérieures Chute de la langue

Vomissement Guedel

28.

quelles sont les limites d’utilisation de l’oxymètre de

pouls ?

Physiologique

• hyperoxie

• hypoxémie en quantité (anémie < 5 g), en qualité (carboxyhémoglobine, thalassémie)

Technique

• site

• artéfact

• interférences optiques, électriques, magnétiques Autres

• interférences des pulsations veineuses

• arythmie

• hypoperfusion périphérique

• hypothermie

• vasoconstriction

• atteintes vasculaires périphériques

• colorants

• vernis

29. critères de bon positionnement d’une sonde d’intubation

• visualisation du passage des cordes vocales

• soulèvement symétrique de la cage thoracique lors de l’insufflation

• visualisation sur le capno de 6 courbes de Pet CO 2 d’amplitude et de morphologie significative et régulière

• auscultation des 2 champs pulmonaires aux bases et sommets (murmure vésiculaire présent et symétrique)

• Sp O2 stable > 95 %

• Buée dans la sonde d’intubation

• Absence de distension gastrique

30. buts de la prémédication

• ↓ anxiété

• ↓ activité vagale

• ↓ secrétions salivaires et trachéobronchiques

• ↓ besoins en médicaments anesthésiques ou les potentialiser

• analgésie post-op

• ↓ acidité et vol gastrique

• prévention nausée et vomissement

• prévention réflexe liée à la stimulation du SN autonome

• prévention des allergies

• prévention de certains effets secondaires liés aux anesthésiques, à la technique, à la chirurgie

31.

classification ASA

• asa 1 patient en bonne santé n’ayant pas d’autre affection que celle nécessitant l’acte chirurgical

• asa 2 patient avec une maladie générale modérée (HTA contrôlée)

• asa 3 patient avec une maladie générale sévère, non invalidante (ins. Coro. Avec angor)

• asa4 patient avec une maladie générale sévère, invalidante mettant en jeu le pronostic vital (IC)

• asa 5 patient moribond qui ne survivrait pas 24 H avec ou sans opération

• la lettre U est rajoutée si urgence

32. conduite à tenir si pace maker

• interrogatoire : ancienneté, dernier contrôle cardio, ECG, type de pace, bilan hydro électrolytique

• bistouri électrique bipolaire

• plaque de bistouri double

• plaque du bistouri à distance de l’acte

• si monopolaire : espacé et bref

• courant le plus bas possible

• aimant disponible dans la salle

• aimant non posé systématique

33. contre-indications à la coéliochirurgie

• urgence extrême

• choc non compensé

• emphysème bulleux

• PNO récidivant spontané

• Dérivations péritonéo-jug ou ventriculo-péritoine

• HTIC

• Grossesse, troubles hémostase, refus patient, HTA portale

34. quelles sont les conséquences per opératoires d’une

coéliochirurgie ?

HDM :

• ↓ débit cardiaque par ↑ pression intra abdo

• ↓RV

• ↑ post charge VG

• ↑ RVS

• ↑ PA

• si hypovolémie, ↓ inotropisme,↑ PIA : hypotension

• ↑ PIC

• ↓perfusion rénale Resp :

• hypercapnie

• augmentation pression intrathoracique

• ↓compliance pulmonaire

• ↑ résistances pulmonaires

• altération de VA/Q

35. complications HDM et respiratoires de la coéliochirurgie

en per op

• Intubation sélective secondaire

• PNO

• Embolie gazeuse

• Hypercapnie

36. particularités anatomiques respiratoires du Nné

• respiration nasale jusqu’à 3 mois

• petite bouche

• macroglossie

• épiglotte longue et rigide

• larynx plus haut et antérieur

• région sous glottique étroite et sensible aux stimulations

• trachée courte

• cartilages trachéaux mous

• tête volumineuse

• cou court

• cordes vocales inclinées

• rétrécissement cricoïdien

37. particularités physiologiques respiratoires du Nné

• compliance pulmonaire élevée

• compliance thoracique élevée

• résistances pulmonaires totales élevées

• volumes pulmonaires : CPT 160 CV 80 VT 16 espace mort 5 FR ↑

• ventilation alvéolaire élevée 100 à 150 ml/kg/mn

• CRF ↓

• Travail ventilatoire ↑ (fatigabilité)

• FR ↑

• ↓ réponse ventilatoire à l’hypercapnie

38. conséquences d’une hypothermie chez le Nné

• hypoxie

• hypoglycémie

• apnée

• ↑ conso en O2

39. fonction rénale chez le Nné

• filtration glomérulaire ↓

• mauvaise adaptation à une surcharge hydrique

• ↑ ½ vie des médicaments

• ↓ résorption tubulaire du Na (hyponatrémie)

• ↓ résorption tubulaire du glucose (hypoglycémie, déshydratation)

• ↓pouvoir de concentration (déshydratation)

• ↓ pouvoir d’acidification des urines (excrétion de bicar, acidose métabolique)

40. critères de réveil chez l’enfant

• ouverture des yeux

• prêt à arracher sa sonde • ventilation OK pendant 5 mn • pas de pauses • coopérant • tonus • yeux centrés • bon tonus • réveil en PLS

41. précautions lors d’une ALR chez le Nné

• < 3 kg • L4, L5 • VVP • Emla • Tête surélevée • Chirurgien prêt • Table proclive

• Plaque bistouri posée

• Couché ou assis

• Contention

• Marcaïne hyperbare

• Installation et retour rapide

• Emission de selles (attention au change)

• Etre 3

• Effet sédatif de l’anesthésie

• Tétine à proximité

42. stades guedel

1 . Analgésie (du début de l’anesthésie à la perte de cse)

• conscient

• perception douloureuse amoindrie puis supprimées

• TA ↑

• ↑ FC

• réflexes normaux

2. excitation (de la perte de cse à la régulation de la ventilation et de la TA)

• inconscient

• agitation, cri, délire

• respiration irrégulière, toux, spasmes

• TA et FC ↑

• Réflexes conservés 3. chirurgical

• Disparition des réflexes (déglutition, palpébral, cornéens)

• Fixation des globes oculaires

• Normalisation de la pupille puis dilatation

• Résolution musculaire

• Respiration régulière puis dépression

• ↑ FC

• ↓ TA

4. paralysie bulbaire

• arrêt respiratoire puis cardio-circulatoire

43. score de silvermann

Balancement thoraco-abdo 0.absent

1.thorax immobile

2. respiration paradoxale

Tirage 0.absent

1. intercostal discret

2. intercostal sus et sous sternal

Entonnoir xyphoïdien 0.absent

2. intense Battement des ailes du nez 0.absent

1. modéré 2. intense Geignement expiratoire 0.absent

1. perçu au stéto 2. audible continu

44. critères d’Apgar

0 1 2

Pouls <80 80 à 100 >100

Respiration 0 cri faible cri vigoureux

Tonus 0 extrémités tout le corps

Réactivité 0 grimace vive avec cris