Vaccinations et Grossesse

Vaccinations et Grossesse

Pr. Dominique Peyramond Maladies Infectieuses et Tropicales

GHN Croix Rousse Pr. Cyril Huissoud

Maternité de la Croix-Rousse, Gynécologie Obstétrique

Objectifs et spécificités

 Protéger la femme enceinte: immunité est modifiée (Ȼ et H)

 Certaines infections plus fréquentes plus graves

 Protéger le fœtus^:

 Embryo-fœtopathies infectieuses

 Complications obstétricales

 Conférer une immunité au nouveau-né :

 Immature

 Transmission des Ac: Placenta / lait

 Vaccins non immunogènes 1^ers mois de vie (sauf VHB et BCG)

Etat vaccinal attendu

chez la femme jeune en 2014-2015

Avant la grossesse

• Réguliers

– DTCaP : 25 ans , 45 ans, 65 ans…

– ROR : 2 doses dans l’enfance – HVB : 3 doses dans l’enfance – HPV : 11-14 ans…

– Méningo C : 1 dose avant 24 ans – Varicelle

• Conjoncturels :

Risques des vaccins au cours de la grossesse

 Pour l’organisme maternel : identique à la population G^ale

 Pour le fœtus : risque tératogène avec les vaccins vivants (théorique … )

 Pour le nouveau-né : EN PRATIQUE AUCUN (?)

 Risque théorique d’interactions entre les vaccins faits à la mère et le vaccin que recevra l’enfant : non démontré

 A l’inverse : protection du NNé par les Ac maternels

transmis : tétanos, diphtérie, grippe ++, pneumocoque ++

Recommandations vaccinales 2014 (1)

 Il est recommandé de toujours :

• Evoquer la possibilité d’une grossesse avant de vacciner une femme en âge de procréer

• Evaluer le statut vaccinal d’une femme enceinte en début de grossesse

 Les vaccins vivant atténués sont généralement contre-indiqués pendant la grossesse (risque fœtal théorique)

 L’interruption de grossesse pour motif médical ne doit pas être évoquée chez les femmes enceintes qui ont reçu, par inadvertance ou nécessité, un vaccin vivant atténué ( EchoG)

Recommandations vacinales 2014 (2)

 Eviter une grossesse dans les huit semaines suivant un VVA:

(ROR, Rubéole, Varicelle, Fièvre Jaune)  contraception

 Pendant la grossesse, innocuité totale des vaccins entiers inactivés, fragmentés, polyosidiques et des anatoxines

 En dehors de quelques exceptions (vaccins vivants atténués), la vaccination des femmes allaitantes est possible

 La vaccination antigrippale doit être proposée aux femmes enceintes quel que soit l’âge de la grossesse lorsque celle-ci coïncide avec la saison de la grippe

Rubéole et Grossesse

 Epidémies tous les 3 à 10 ans hors vaccination

 Pas de sur-risque maternel

 Risque de fœtopathie < 18SA:

Sd de rubéole congénitale (GREG 1954)

✓cataracte, microphtalmie, rétinopathie

✓surdité

✓malformation cardiaque

✓microcéphalie, retard mental

✓RCIU

Vaccination rubéole et grossesse

 Données résumées de pharmacovigilance / 1000 G

([3 mois avant - 3 mois après] conception)

– Aucun cas de rubéole congénitale

– Infection infraclinique (sérologie +) isolée rare (< 5%)

– Le virus vaccinal ne se transmet pas de personne à personne

 on peut vacciner les enfants d'une femme enceinte séronégative sans danger pour elle.

 Une femme dépistée séronégative / rubéole lors de sa

grossesse doit être vaccinée avant sa sortie de la maternité,

• sous contraception x 2 mois

• sauf si notion de 2 vaccins antérieurs.

Rougeole et grossesse

Rougeole

Rougeole et grossesse

• Risques maternels:

Casalegno &al.Gyn.Obst. Int J OG, 2014

Rougeole et grossesse

• Risques obstétricaux et fœtaux

 Non tératogène ou exceptionnellement ??

(épidémies Iles Féroé 1956)

 FC

 Prématurité (7 à 30%)

 MFIU dans les 14 jours suivants l’éruption

 Rougeole congénitale en cas d’accouchement dans les 10 jours qui précèdent l’accouchement, plus

sévère qu’une rougeole post-natale

Eberhart-Phillips, Obstet Gynecol, 1993 Ali, Int J Obstet Gynecol, 1997 Siegel 1973, Kobayashi 2005 Bar-On, 2010

• Après exposition: les femmes enceintes non immunisées peuvent recevoir dans les 6 j , des Ig polyvalentes

• Vaccin contre indiqué en cours de grossesse … mais…

• Vaccination accidentelle en cours de grossesse : pas d’embryo- foetopathie décrite.

• PEC par du personnel vacciné: MAJ obligatoire

Circulaire n° DGS/RI1/2009/334 du 4 novembre 2009 Anselem O, Launay O et al, Press Med 2011

Vaccin rougeole et grossesse

Varicelle et Grossesse

• Risque maternel: 28% de pneumopathies surtout si

– Tabagisme – T3

• Risque fœtal avant 20 SA «varicelle congénitale» : ^{< 1%}

✓RCIU, Malformations multiples souvent rapidement létales

✓cicatrices cutanées

✓anomalies des extrémités, facies

✓anomalies neurologiques et oculaires

• Risque néonatal en cas de varicelle entre 20 et 36 SA: zona de la 1^ère année de vie (1 à 2%)

• Varicelle néonatale si TMF 3 sem. avant l’accouchement: risque max si varicelle à J-5 / J +2 (30% de mortalité)

Varicelle congénitale > 20 SA

Varicelle Néonatale > 30 – 40 SA

• En cas de contage chez une femme enceinte non immunisée

 Ig spécifiques VZ Ig

• Vaccination post-exposition contre-indiquée pendant la grossesse mais possible dans le post-partum même en cas d’allaitement

• Depuis 2011, en pré-conceptionnel vaccination des femmes non immunes : 2 doses de vaccin vivant atténué,

contraception 2 mois

• Pharmacovigilance: Vaccination accidentelle en cours de grossesse: aucun effet (362 fœtus)

Harger, Obstet Gynecol 2002

Varicelle et Grossesse

Grippe et Grossesse

• Risque maternel: morbidité et mortalité x 4 (plus

d’hospitalisations), 4 à 13% des décès concernent des femmes enceintes

• Risque obstétrical: FC, MAP, AP, RCIU

• Risque fœtal: non tératogène

• Risque néonatal: pas de vaccination possible des NNés de - 6 mois  mortalité et morbidité élevées chez le NNé

• Le vaccin maternel protège-t-il le NNé et le NRS ?

Creanga, Obstet Gynecol, 2012 Dubar, PLos One, 2010

Risque d’hospitalisation pour complications X par 5 entre 37 à 41SA

Grippe et Grossesse

Neuzil KM & al. Am J Epidemiol 1998; 148: 1094-102

Catherine Weil Olivier, DIU Trousseau

Grippe et morbidité maternelle

Grippe et morbidité fœtale

Catherine Weil Olivier, DIU Trousseau

Vaccination grippe et grossesse

• Vaccination recommandée depuis février 2012: vaccin trivalent inactivé, non adjuvanté

• Objectif : diminuer la morbidité maternelle mais surtout protéger le nouveau-né

• Quelque soit l’âge de la grossesse, au moment de la campagne de vaccination

• Seule la voie intra-musculaire est recommandée

HCSP, rapport du 16 février 2012

Résultats

• Immunogénicité: la vaccination grippale induit une réponse immunitaire similaire à celle de la femme non enceinte

(Englund JA, & al. Vaccine 2003; 21: 3460-64).

• Efficacité: essai randomisé (Grippe vs vaccin pneumo, 340 femmes vaccinées à T3)

–  Réduction de 36% [IC 95% 4-57] des épisodes respiratoires fébriles dans le groupe vacciné grippe / pneumo

– Efficacité vaccinale estimée à 2/3 chez la mère

(Zaman K, & al.. N Engl J Med. 2008; 359: 1555-64)

Vaccination grippe et grossesse

 CDC :153 décès associés à la grippe saison 2003-2004 (H3N2)

 Age moyen 3 ans

– 63% < 5 ans

– 33% ont une co-morbidité associée reconnue comme facteur de risque – 20% ont une autre maladie

chronique.

 Risque de décès fonction de l’âge:

maximum chez NRS < 6 mois Bhat N et al NEJM 2005

Mortalité liée à la grippe chez l’enfant

Grippe saisonnière chez les 0-6 mois: Effet indirect de la vaccination des mères

• Étude de cohorte: 1169 enfants évalués /1390 nés (3 années)

• 3 saisons de grippe consécutives.

– Suivi des enfants dans les 6 premiers mois – enfants de mères non vaccinées: 720

– enfants de mères vaccinées: 670

• Résultats chez enfants de mères vaccinées :

– Réduction du risque de grippe confirmée (labo): 41% RR: 0,59 (IC95 0,37-0,9) – Réduction du risque d’hospitalisation pour Sd pseudo-grippal: 39% RR: 0,61

(IC95 0,45-0,84)

– Effet protecteur de l’allaitement non interprétable

Eick AA et al Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165: 104-11

Passage transplacentaire des Ac maternels après vaccination grippe

(trivalent 2A + 1B)

Sérums provenant de 311 mères vaccinées au T 3 et de 292 nourrissons

(trivalent 2A+1B)

Steinhoff MC & al. N Engl J Med 2010;

362: 1644-6

Efficacité vaccinale 24 semaines

après la naissance:

29% (IC 95% 7-46)

Zaman K, & al.. N Engl J Med. 2008;

359: 1555-64

Vaccination grippe et grossesse

Pharmacovigilance Vaccin antigrippal / G

Vaccination grippe et grossesse

Coqueluche



Risque obstétrical limité: AP



Risque fœtal: non tératogène



Vaccin acellulaire (Ag bactériens) combiné



CI pendant la G en France: Fièvre  AP



Vaccination pré ou post-partum:

Stratégie du « cocooning »

= vaccination de l’entourage si rappel > 10 ans

Coqueluche

Dans le cadre de la stratégie cocooning

Avant la grossesse

Les couples ayant un projet parental --> Mise à jour si dernier rappel > 10 ans

Au cours de la grossesse

Le père et la fratrie

Entourage proche du futur nourrisson --> Mise à jour

Après l’accouchement

La mère (même si allaite)

Entourage proche du nourrisson

--> Mise à jour si dernier rappel > 10 ans

Vaccin Indication pendant

la grossesse Commentaire

dTPolio Vaccination selon le

calendrier vaccinal de la population adulte

Aucun signe de tératogénicité

Coqueluche Après accouchement (mais

US, acellulaire possible à 20 SA) Risque d’avortement ou d’accouchement prématuré en raison d’hyperthermie (mais surtout avec vaccins corps entiers)

Hépatite B femmes enceintes exposées

au risque Aucun risque apparent pour le fœtus

Administration

d’immunoglobulines anti-VHB à envisager en association avec la vaccination si exposition au VHB

Vaccin Indication pendant la grossesse

Commentaire

Grippe Recommandée

Vaccin trivalent non +++

adjuvanté

Morbidité accrue de la grippe au cours de la grossesse

Pas d’effet indésirable chez le fœtus exposé

Pneumocoque A différer ou indiquée uniquement si risque élevé (splénectomie)

A priori non dangereux

(polyoside) mais peu de données sur

l’innocuité (P13 et P23)

Méningocoque (s) Vaccination selon le calendrier vaccinal et conseils au voyageur

Sûr et efficace

pendant la grossesse

Hépatite A Indiquée si risque

élevée Peu de donnée sur

l’innocuité

Vaccin Indication pendant la grossesse

Commentaire

Rougeole Contre-indiquée Pas d’ effet sur le fœtus .risque théorique de MAP et hypotrophie Administration d’Ig polyvalentes possible exposition chez une femme enceinte non immune

Oreillons Contre-indiquée Idem sauf Ig Rubéole Contre-indiquée Idem sauf Ig

Varicelle Contre-indiquée Administration de VZIg à envisager si exposition chez une femme enceinte non immune

BCG Contre-indiquée Sans danger mais

déconseiller pendant la grossesse

Vaccin Indication pendant la grossesse

Commentaire

Fièvre jaune Contre-indiquée sauf séjour obligé dans zone à risque

Aucune complication constatée chez les fœtus exposés

Fièvre typhoïde indiquée si risque

élevée Aucune donnée sur

l’innocuité

Rage Indiquée en post-

exposition À discuter en préventif si séjour obligé dans zone à risque

En post-exposition, immunoglobulines antirabiques selon recommandation et en association avec la vaccination

Encéphalite

japonaise A éviter ou n’envisager que si risque élevé

d’exposition

Aucune donnée sur l’innocuité

Tétanos ^{Pas de CI}

(Anatoxine) Peu de donnée PV

Conclusions 1

• Statut vaccinal à optimiser en anté-conceptionnel Et-ou en post-conceptionnel …

• La vaccination est un acte médical …

dérogation pour certains vaccins pour les SF et délégation IDE (grippe)

• Vaccination antigrippale : Intérêt Mère et NNé de – 6 mois

++

Conclusions 2

Conclusions 2

2 / Pas de notion de varicelle  sérologie, si -

 Varivax ®ou Varilrix ®

1/ ROR ® si pas 2 doses dans l’enfance (contraception) Délai de 9 mois après Ig polyvalentes

3/ Pas de rappel DTCaP à 25 ans (ou > 10 ans):

 rappel DTCaP chez père et mère Rhophylac ne CI pas la vaccination !!!