doi:10.1684/stv.2019.1080 31, no5 : 188-94
Résultats d’une nouvelle technique de réparation endovasculaire STABILISE des dissections aortiques chez les patients atteints du syndrome de Marfan *
Elsa Madeleine Faure, Salma El Batti, Marwan Abou Rjeili, Iannis Ben Abdallah, Pierre Julia, Jean-Marc Alsac
Hôpital Européen Georges Pompidou, APHP, Service de chirurgie vasculaire, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
<jean-marc.alsac@aphp.fr>
Résumé. Entre 2015 et novembre 2017, sept patients atteints du syndrome de Marfan ont pu être traités par la technique endovasculaire STABILISE d’une dissection aortique aiguë de type B. Cette technique consiste en la réalisation d’une fenestration distale du flap de dissection induite par la dilatation au ballon d’un stent aortique non couvert dans l’aorte viscérale. Elle vient en complément de la fermeture de la porte d’entrée principale par une endoprothèse couverte, et a pour but d’obtenir une étanchéité complète du faux chenal de dissection à l’étage thoraco-abdominal, le plus risqué d’évolution anévrismale. Le succès technique a été atteint à 100 %. Trois patients ont eu besoin d’un traitement complémentaire par stenting de l’artère rénale (n = 2) et de l’artère iliaque (n = 1).
Aucun décès, accident vasculaire cérébral, ischémie médullaire, digestive ou rénale n’a été observé au cours d’un suivi de 15 mois. Seule une réintervention a été nécessaire pour endofuite de type I proximale. Un remodelage aortique complet avec cicatrisation de l’aorte thoraco- abdominale traitée a pu être obtenu chez tous les patients sur leur dernier scanner de contrôle.
Seul un patient a présenté une croissance anévrismale au niveau d’une artère iliaque.
Mots clés :Marfan, dissection, aorte, TEVAR, stent nu, STABILISE Abstract
Results of a new endovascular repair STABILISE for aortic dissections in Marfan patients Between 2015 and November 2017, seven patients with Marfan syndrome were treated with the STABILISE endovascular technique for type B acute aortic dissection. This technique consists of performing distal fenestration of dissection flap, induced by balloon dilation of an uncovered aortic stent in the visceral aorta. It complements the closure of the main entry tear with a stent graft, and aims to achieve a complete seal of the false lumen of the dissection at the thoraco-abdominal level, considered as the riskyest of aneurysmal evolution.
The technical success has been achieved in 100%. Three patients required additional treatment by stenting of renal artery (n=2) and iliac artery (n=1).
No death, stroke, spinal cord ischemia, gastrointestinal or renal ischemia were observed during a follow-up of 15 months. One reoperation was required for proximal type I endoleak. Com- plete aortic remodeling with healing of the treated thoracoabdominal aorta was obtained in all patients on their last control CT. Only one patient had aneurysmal growth of an iliac artery.
Key words:Marfan syndrome, aortic dissection, endovascular repair, STABILISE
Tirés à part: J.-M. Alsac
∗Le comité éthique de l’hôpital européen Georges Pompidou a accepté cette étude rétrospective et mentionné la nécessité du consentement individuel du patient (CERHUPO 2015-10-03). Tous les patients ont donné leur consentement éclairé pour chaque procédure.
Patients et méthodes Patients
De novembre 2011 à novembre 2017, une réparation aor- tique endovasculaire (TEVAR) a été pratiquée chez tous les patients qui se sont présentés dans notre centre de référence avec une dissection de type B aiguë compli- quée (selon la définition du rapport européen de la Société de chirurgie vasculaire et endovasculaire [SCVE]).
La technique STABILISE a été réalisée dans le même temps que la pose de l’endoprothèse couverte en cas d’extension de la dissection au niveau de l’aorte abdomi- nale et d’un flux résiduel circulant dans le faux chenal en aval de l’endoprothèse sur l’angioscanner préopéra- toire, ou dans un second temps en cas de reperfusion secondaire du faux chenal sur l’angioscanner de contrôle postopératoire.
Nous avons analysé notre base de données prospective des dissections aortiques opérées dans le service pour identi- fier les patients avec un syndrome de Marfan (MFS) traité par STABILISE pour une dissection aortique de type B aiguë (DATB). Les patients avec MFS ont été inclus si le diagnostic était établi avant le traitement par la technique STABILISE selon les critères de Ghent [1, 2]. Les patients sans MFS, ayant rec¸u STABILISE pour une dissection de type B aiguë, ont été exclus de l’étude.
Les dossiers médicaux ont été analysés pour déterminer les caractéristiques des patients avant l’opération, la morpholo- gie de la dissection, les détails de la stratégie opératoire, les événements peropératoires et l’évolution postopératoire.
A
E F G H
B C D
Figure 1.Scanner préopératoire (A-D) et à un an de suivi après STABILISE (E-H) d’un patient avec syndrome de Marfan (MFS) traité pour dissection aortique de type B. (A, E) Niveau de l’arc aortique. (B, F) Niveau du tronc cœliaque. (C, G) Niveau de l’artère mésentérique supérieure. (D, H) Niveau de l’artère rénale gauche.
La technique STABILISE a été indiquée chez les patients atteints de MFS présentant une DATB compliquée (malper- fusion ou rupture) ou associée à des facteurs de mauvais pronostic, comme une expansion rapide du faux chenal lors de l’hospitalisation, un diamètre maximal de l’aorte disséqué supérieur à 40 mm, une douleur réfractaire ou une hypertension réfractaire malgré un traitement médical optimal.
Procédure préopératoire
Un angioscanner de référence avec reconstruction multipla- naire (figure 1A-Detfigure 2A) a été réalisé chez tous les patients afin d’évaluer les caractéristiques de la dissection, telles que l’emplacement de la porte d’entrée principale de la dissection, l’extension de la dissection, la perméabilité et l’origine (vraie ou fausse lumière) des vaisseaux viscé- raux et afin de choisir le site d’accès fémoral et de mesurer la taille de l’endoprothèse.
Endoprothèse proximale
La technique opératoire ne diffère pas de celle utilisée chez les patients sans MFS. Le but de la pose de stent proximal était à la fois de fermer la porte d’entrée de la dissection pour obtenir une étanchéité proximale et d’exclure la moitié proximale dilatée de l’aorte thoracique descendante. Dans notre expérience, nous avons utilisé l’endoprothèse Gore C- TAG (C-TAG,WL Gore & Associates,Inc, Flagstaff, Ariz) permettant de réaliser la totalité de la procédure par un accès fémoral percutané unique.
Dist
Prox
Prox
A B
Figure 2. Scanner préopératoire (A) et à un an postopératoire (B) montrant la cicatrisation complète de l’aorte thoraco-abdominale.
Le diamètre de l’endoprothèse était mesuré sur la base de sa zone d’étanchéité proximale avec un surdimensionnement maximal de 10 % par rapport à l’aorte native, pour obtenir une étanchéité distale à la fois du vrai et du faux chenal au niveau de l’aorte thoracique descendante. Limitée par le diamètre maximal des endoprothèses couvertes « standard » existantes (45-46 mm), une étanchéité ne peut être obtenue que sur un diamètre aortique maximal<42 mm dans leur plus grand diamètre. La partie distale de l’endoprothèse couverte devrait arriver dans une zone où le diamètre global de l’aorte ne dépasse pas 42 mm sur une longueur de 20 mm pour assurer une étanchéité distale correcte. Par conséquent, la longueur de l’endoprothèse a été adaptée pour remplir cette condition. Si aucune zone d’ancrage distale<42 mm au moins ne peut être atteinte au-dessus du tronc cœliaque, la technique STABILISE ne devrait pas être recommandée.
Pose de l’endoprothèse
Toutes les procédures ont été effectuées dans une salle d’opération hybride avec les patients sous anesthésie géné- rale. Le côté du point de ponction choisi au niveau de l’artère fémorale dépendait de l’extension de la dissection dans la bifurcation aortique et les artères iliaques. L’accès le plus facile à la vraie lumière était sélectionné. Après la ponction de l’artère fémorale commune, une artériogra- phie abdominale à travers un cathéter en queue de cochon 5F 120 cm a été réalisée pour confirmer sa position dans
la vraie lumière. La queue de cochon pouvait alors être avancée jusqu’à l’aorte ascendante et un guide de support Lunderquist Extra Stiff (Cook Medical, Bloomington, Ind) était placé sur le cathéter en queue de cochon jusqu’à la valve aortique. Un introducteur Dryseal 24F était introduit par le point de ponction fémoral et une endoprothèse C- TAG était déployée comme d’habitude de fac¸on à assurer l’étanchéité proximale. L’artère sous-clavière gauche était couverte si nécessaire pour permettre la fermeture proxi- male de la dissection après confirmation d’une circulation cérébrale collatérale.
Déploiement du stent nu aortique
Le stent nu est constitué d’un empilement de Z-stents, joints par sutures en polypropylène, pouvant être déployé à tra- vers un introducteur de 16Fr. Une angiographie au niveau de l’aorte thoraco-abdominale, comprenant la portion distale de l’endoprothèse, toutes les artères viscérales et le mar- queur distal de l’introducteur de 24F de l’aorte abdominale sous-rénale a été réalisée pour servir de cartographie.
Le système de pose du stent endovasculaire Zenith Dissec- tion (ZDES) (Cook Medical, Bloomington, Ind.) a ensuite été avancé à travers la gaine 24F sur le guide Extra Stiff.
Son déploiement optimal visait un chevauchement des deux endoprothèses de 3 cm et une extension au niveau de l’aorte sous-rénale. Le ZDES 36 mm de diamètre était choisi pour un diamètre aortique externe maximum de 32 mm, et le ZDES 46 mm pour un diamètre maximum aortique externe compris entre 32 et 42 mm. L’étendue de la dissection de l’aorte a déterminé le choix de la longueur du ZDES.
L’aorte abdominale sous-rénale n’a cependant jamais été entièrement recouverte par le stent. L’angiographie de contrôle final de l’aorte abdominale confirmait une expan- sion complète de la vraie lumière avec disparition du flux résiduel et rétrograde dans la fausse lumière.
Gestion des artères viscérales alimentées par le faux chenal circulant
En cas de branches viscérales ou rénales alimentées par le faux chenal ou présentant des signes de malperfusion sur le scanner préopératoire, nous recommandons de cathé- tériser les vaisseaux cibles à travers le stent nu aortique avant l’expansion du ballon. Ce cathétérisme avec un intro- ducteur 6F-65 cm, sur un guide Rosen de 0,035 (180 cm) (Boston Scientific, Natick, Mass), permet de guider l’ostium de l’intima pendant la fenestration du flap pour le réali- gner sur le vaisseau cible initial. L’introducteur long 6F était placé dans l’introducteur Dryseal 24F, parallèlement
au Lunderquist aortique. Cette technique permet également d’accéder au vaisseau pour une éventuelle pose de stent après dilatation du stent nu aortique, en cas de malperfusion persistante.
Dilatation au ballon du stent nu
Par la suite, un ballon de modelage tri-lobe (Gore Medi- cal Inc ; grande taille diamètre aortique de 26 à 42 mm) était inséré dans l’introducteur 24F sur le guide Lunder- quist, en parallèle à(aux) introducteur(s) 6F des vaisseaux collatéraux. Après un positionnement précis au niveau de la zone de chevauchement entre l’extrémité distale de l’endoprothèse couverte et l’extrémité proximale du ZDES, le ballon était inflaté manuellement sous contrôle fluoro- scopique [3]. L’expansion du ballon dans l’endoprothèse était réalisée jusqu’à rompre le flap intimal, conduisant à la réapposition du flap intimal sur la paroi aortique. L’auto- expansion du stent aortique nu garantit une réapposition complète de la paroi aortique. La dilatation en série du ballon dans la lumière du stent était réalisée en direction caudale pour propager la fenestration du flap intimal et assurer simultanément l’accolement de l’intima à la paroi aortique, sur toute sa hauteur jusqu’à l’aorte abdominale sous-rénale (figure 3). La pression du ballon variait de 1 à 2 atm en gonflage manuel. À la fin de l’angioplastie par ballon, une angiographie a été réalisée pour s’assurer de l’étanchéité proximale et distale, de l’oblitération complète du faux chenal et de la perméabilité des vaisseaux collaté- raux de l’aorte thoraco-abdominale. En cas de malperfusion d’une artère viscérale ou rénale, un stent nu en nitinol ou auto-extensible pouvait être avancé sur le guide Rosen, protégé dans l’introducteur 6F et déployé avec un débord d’environ 3 mm au-delà du stent nu dans la lumière de l’aorte.
Résultats
Caractéristiques démographiques
De novembre 2015 à novembre 2017, sept patients atteints de MFS ont bénéficié d’une procédure STABILISE pour DATB. Au cours de cette période, aucun autre patient atteint de MFS n’a été traité pour une dissection aiguë complexe de type B dans notre établissement. Deux patients avaient un syndrome de malperfusion et cinq patients présentaient un diamètre maximal de l’aorte supérieur à 40 mm et une croissance aortique rapide comparativement à un scanner de contrôle durant l’hospitalisation initiale.
Figure 3.Dilatation en série au ballon de la vraie lumière en direction de la région caudale pour propager la déchirure du flap intimal et simultanément réapposition du lambeau intimal à la paroi aortique. Vidéo disponible sur : http://www.jtcvs.org.
Six patients étaient des hommes et leur âge médian était de 47 ans (23-70). Quatre patients avaient des antécédents de remplacement de la racine aortique. Les données démogra- phiques préopératoires, anatomiques, et les caractéristiques de la dissection sont détaillées dans letableau 1.
Résultats de la procédure
L’intervalle médian entre le diagnostic de dissection et la procédure STABILISE était de trois jours (1 à 11 jours). Le traitement STABILISE a été réalisé en même temps que le TEVAR chez cinq patients et dans une seconde procédure chez deux patients en raison de l’évolution distale de la dissection en aval de l’endoprothèse couverte, avec un délai de 2 et 11 jours respectivement.
L’ancrage proximal pour fermer la porte d’entrée principale et pour obtenir une étanchéité proximale était dans la zone 3 chez cinq patients et dans la zone 2 chez deux patients avec une couverture sous-clavière gauche sans revascularisation.
Tableau 1. Les caractéristiques de la dissection.
Variable N (%)
Âge 47
Femme 1 (14)
Hypertension 1 (14)
Avant chirurgie aortique 4 (57)
Caractéristiques de la dissection
Extension intrarénale de la dissection 1 (14) Extension iliaque de la dissection 6 (86) Fausse lumière des vaisseaux viscéraux 5 (18) Indication pour STABILISE
Malperfusion 2 (29)
Fausse lumière d’extension aortique>5 mm et diamètre maximal de l’aorte>40 mm
5 (71)
Le diamètre médian de l’endoprothèse proximale était de 40 mm (37-45 mm). Le surdimensionnement proximal médian de l’endoprothèse était de 10 % (10 % à 15 %).
La longueur médiane de la couverture aortique par endopro- thèse était de 200 mm (200-250 mm). L’extrémité distale du stent était située au niveau de T7 chez un patient et entre T8 et T10 chez six patients. Le diamètre médian aortique au niveau de la zone d’ancrage distale était de 34 mm (calibre : 31 à 38 mm). En aval de l’endoprothèse, tous les patients ont rec¸u seulement un stent nu. Le type du stent nu utilisé était un ZDES 46-185 chez quatre patients et un ZDES 46- 164 chez trois patients. L’extrémité distale du stent nu était dans l’aorte sous-rénale chez tous les patients, 3 à 4 cm en dessous des artères rénales. Trois patients ont nécessité une intervention concomitante pour stenting de l’artère rénale gauche (n = 1), stenting de l’artère rénale droite (n = 1) et stenting de l’artère iliaque (n = 1).
Toutes les artères stentées étaient disséquées ou alimen- tées par le faux chenal au scanner préopératoire. Aucune complication de procédure n’est survenue en rapport avec le déploiement des dispositifs endovasculaires ou durant la fenestration du flap. Lors de l’angiographie finale, tous les patients avaient un faux chenal totalement exclu au niveau des endoprothèses couvertes et du stent nu (de l’arche aortique jusqu’en infra-rénal). Aucune endofuite n’a été détectée et il n’y a pas eu d’atteinte des collatérales aor- tiques ou de leurs branches.
Résultats immédiats (
<30 jours)
Il n’y a pas eu de décès postopératoire, d’accident vasculaire cérébral, d’ischémie de mœlle épinière, de colite isché- mique ou d’insuffisance rénale nécessitant une dialyse.
Un patient a eu un remplacement prothétique de l’aorte ascendante programmé à cinq jours après STABILISE pour un anévrisme préexistant de 62 mm de diamètre, diagnos- tiqué au scanner préopératoire.
Résultats à moyen terme (
>30 jours)
La durée médiane du suivi était de 15 mois (7-28). Un patient a développé une dégénérescence anévrismale chro- nique de la crosse aortique, en amont de l’endoprothèse, sans dissection associée de type A. Pendant le suivi du patient pour la dilatation de la crosse aortique, il a déve- loppé une endofuite de type Ia secondaire, qui a nécessité un remplacement de la crosse aortique afin de traiter l’anévrisme dégénératif et l’endofuite de type Ia deux ans après l’intervention STABILISE. Cela donne un taux de réintervention tardive de 14 %. Le taux de perméabilité viscérale primaire était de 100 %. Il n’y avait pas d’autre cause de décès signalé.
Remodelage et cicatrisation aortique
Lors du dernier scanner, tous les patients ont présenté un remodelage aortique complet au niveau de l’endoprothèse (figure 1E) et au niveau du stent nu (figure 1F-H et figure 2B), sans élargissement aortique, donnant un taux de remodelage positif de 100 % jusqu’au niveau sous- rénal. En aval, au niveau sous-rénal jusqu’en iliaque, un seul patient avait une cicatrisation complète. Les six autres patients avaient un flux persistant dans le faux chenal de l’aorte sous-rénale, avec un diamètre aorto-iliaque stable chez cinq patients. Seulement un patient a développé un anévrisme iliaque mesurant 27 mm au dernier scan- ner. Les sept patients sont toujours sous surveillance et aucune réintervention aortique n’a été nécessaire jusqu’à présent.
Discussion
Nous avons présenté les résultats à mi-parcours de la première série de cas de patients atteints de MFS trai- tés pour la DATB en utilisant la technique STABILISE [3]. Dans cette étude, la technique STABILISE a permis une cicatrisation immédiate et étendue de l’aorte thoraco- abdominale avec une fenestration du flap intimal, ce qui élimine le risque de flux persistant dans le faux chenal dans la partie la plus critique de l’aorte : thoracique des- cendante, juxta-diaphragmatique et abdominale viscérale.
Nous avons rapporté des remodelages positifs étendus au niveau thoraco-abdominal chez tous les patients, et le taux
d’endofuite secondaire et de réintervention était de 14 %.
Comparativement, après TEVAR seul pour DATB chez des patients atteints de MFS, Eid-Lidtet al.[4] ont signalé un taux de 44,4 % d’endofuites secondaires, 33,3 % de réin- terventions tardives et seulement 37,5 % de remodelages positifs documentés. Au niveau sous-rénal, malgré une per- sistance de flux dans le faux chenal chez six patients (86 %), le diamètre aorto-iliaque est resté stable chez cinq des six patients de notre étude. Il est probable que des dilatations aorto-iliaques sous-rénales surviennent au cours d’un long suivi ; cependant, l’aorte sous-rénale sera plus facile à trai- ter secondairement, avec un risque opératoire faible, en cas d’évolution anévrismale dans cette zone.
Un autre problème avec le TEVAR seul chez les patients atteints de MFS concerne la zone d’ancrage proximale dans cette population avec une paroi aortique fragilisée par la maladie. C’était évident que chez les patients atteints de MFS, le diamètre de l’arche aortique aurait montré une ten- dance à augmenter et à compromettre la fixation proximale lors de l’ancrage proximal de l’endoprothèse vasculaire qui se trouvait dans l’aorte thoracique native, ce qui s’est produit chez un des patients dans cette étude. En 2005, Milewicz [5] a suggéré de ne pas utiliser d’endoprothèse dans l’abdomen ou dans l’aorte thoracique chez les patients atteints de MFS ou d’une autre maladie avec atteinte du tissu conjonctif, sauf si la partie proximale de l’endoprothèse était déployée dans une prothèse. Cependant, depuis 2005, l’endoprothèse thoracique a largement évolué pour obtenir plus de conformabilité. Dans cette étude, l’ancrage proxi- mal de l’endoprothèse était dans l’aorte native dans tous les cas, et nous avons signalé une endofuite secondaire proximale de type I (14 %) deux ans après l’intervention STABILISE en raison de la dégénérescence anévrismale de l’arche aortique. Ce taux d’endofuites de type I proxi- males, semblable aux 12,5 % d’endofuites secondaires de type I signalés par Bottaet al.[6] lorsque l’ancrage proxi- mal était au niveau de l’aorte native des patients atteints de MFS, n’était pas plus élevé comparé au taux de 17 à 21 % d’endofuites de type Ia fréquemment rapportés dans la lit- térature après TEVAR pour le type dissection B chez des patients sans MFS [7, 8].
Si à long terme l’étanchéité proximale reste un problème chez les patients atteints de MFS, cela ne devrait pas être une contre-indication au TEVAR dans le cadre du syn- drome aigu de l’aorte thoracique. Cependant, les patients atteints de MFS nécessiteront un suivi encore plus fré- quent par angioscanner pour diagnostiquer rapidement l’élargissement de l’aorte ou une endofuite de type I et proposer un traitement rapide.
Une autre discussion porte sur le risque de dissection rétro- grade de type A dans le MFS, en particulier dans le cadre de
la dissection aiguë [9]. Cependant, la plupart des patients atteints de MFS présentant une DATB avait déjà subi un remplacement chirurgical de la valve de l’aorte, ou de la partie ascendante et était donc protégés de ce risque de dis- section rétrograde. Dans une étude récente de TEVAR chez des patients atteints de MFS, 81 % des patients traités pour aorte thoracique descendante avaient déjà un remplacement de la valve aortique [10] et, dans notre étude, cela s’applique à plus de la moitié des patients.
Un autre point important à souligner est que nous n’avons pas signalé de rupture aortique lors du gonflage du ballon chez les patients avec MFS, et les pressions du ballon pour permettre la rupture intimale ne varient pas de celles sans MFS (1-2 atm), ce qui signifie que, malgré la faiblesse de la paroi aortique des patients atteints de MFS, la technique ne compromet pas son intégrité.
Limites de l’étude
Il s’agit d’une petite cohorte de patients avec un suivi à mi-parcours. La technique STABILISE doit être évaluée dans une cohorte plus large de patients atteints de MFS et avec un suivi plus long pour en tirer des conclusions générales.
Conclusion
Nos résultats suggèrent que la technique STABILISE dans la DATB est réalisable et sûre chez les patients atteints de MFS. Dans cette étude, la persistance immédiate et à moyen terme d’une cicatrisation complète de l’aorte thoraco- abdominale devrait certainement améliorer les résultats à long terme pour ce groupe de patients au risque particuliè- rement élevé de complications. Un plus long suivi dans des cohortes plus importantes est nécessaire pour mieux déter- miner le rôle bénéfique de STABILISE chez ces patients en particulier.
Liens d’intérêts: JMA : interventions ponctuelles : entre- prises Gore, Cook, Medtronic, Terumo Aortic. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt.
Références
1.Dean J. Marfan syndrome: clinical diagnosis and management. Eur J Hum Genet2007 ; 15 : 724-33.
2.Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC,et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet2010 ; 47 : 476-85.
3.Hofferberth SC, Nixon IK, Boston RC, McLachlan CS, Mossop PJ.
Stent-assisted balloon-induced intimal disruption and relamination in
aortic dissection repair: the STABILISE concept. J Thorac Cardiovasc Surg2014 ; 147 : 1240-5.
4.Eid-Lidt G, Gaspar J, Melendez-Ramirez G,et al. Endovascular treat- ment of type B aortic dissection in patients with Marfan syndrome:
mid-term outcomes and aortic remodeling. Catheter Cardiovasc Interv 2013 ; 82 : E898-905.
5.Milewicz DM, Dietz HC, Miller DC. Treatment of aortic disease in patients with Marfan syndrome. Circulation2005 ; 111 : e150-7.
6.Botta L, Russo V, La Palombara C, Rosati M, Di Bartolomeo R, Fattori R. Stent graft repair of descending aortic dissection in patients with- Marfan syndrome: an effective alternative to open reoperation?J Thorac Cardiovasc Surg2009 ; 138 : 1108-14.
7.Faure EM, Canaud L, Agostini C,et al. Reintervention after thoracic endovascular aortic repair of complicated aortic dissection. J Vasc Surg 2014 ; 59 : 327-33.
8.Liu Z, Zhang Y, Lui C,et al. Treatment of serious complications fol- lowing endovascular aortic repair for type B thoracic aortic dissection. J Int Med Res2017 ; 45 : 1574-84.
9.Gandet T, Canaud L, Ozdemir BA,et al. Factors favoring retrograde aortic dissection after endovascular aortic arch repair. J Thorac Cardiovasc Surg2015 ; 150 : 136-42.
10.Parisi R, Secco GG, Di Eusanio M, Fattori R. Endovascular repair of aortic dissection in Marfan syndrome: current status and future perspec- tives. Diseases2015 ; 3 : 159-66.
