dissections aortiques cmu2

Philippe Le Conte Pôle Urgences

Dissections aortiques Dissections aortiques

et et péricardites péricardites

Introduction

• Pathologie peu fréquente (1 dissection pour 300 IDM)

• Mortalité élevée et précoce :

–

1à 2 % par heure après le début de la douleur en l'absence de traitement

–

En l'absence de traitement : 90% à 1 an

• Importance du terrain sous-jacent :

–

HTA

–

Athérosclérose

–

Chirurgie cardiaque

Mr R. 66 ans

• Douleur thoracique brutale

• ATCDs :

– HTA

– Insuffisance cardiaque – Angor d'effort

– DNID

• Traitement

– IEC, Bbloquant, diurétique, metformine

Mr R. 66 ans

• 20 h : douleur thoracique intense

• 20h15 :

– migration de la douleur en dorsal – Appel du médecin généraliste

• 20h30 :

– Apparition d'une douleur et d'une paralysie du membre inférieur droit

• 20h45 :

– Arrivée du médecin traitant – TA : 110/60, FC : 120/min

• 21h : Décès du patient

Mr G, 58 ans adressé pour douleur épigastrique

• ATCDs : 0

–

Pas de suivi médical

• Trt : 0

• HDM

–

16 h : Au décours d’un effort, survenue brutale d’une douleur initialement rétro- sternale puis épigastrique

–

2h30 : douleur persistante --> urgences

Mr G, 58 ans adressé pour douleur épigastrique

• EXAMEN

• TA : 175/90, FC : 88/min, FR : 16/min, SpO2 : 98%, Temp : 37.2°C

• Douleur épigastrique intense (EVA : 8/10)

• Auscultation cardiaque : souffle diastolique

• Abdomen souple

• Asymétrie tensionnelle : BD : 150, BG : 110

• Conduite à tenir ?

ECG

RP

TDM

Mr G, 58 ans adressé pour douleur épigastrique

• Diagnostic de dissection de l'aorte de type I

• Traitement :

– Beta bloquants IVSE – Morphine

– Hospitalisation au soins intensifs de cardiologie

– Remplacement de l'aorte ascendante sous CEC et arrêt circulatoire

• Sortie de réanimation à J3

• Sorti vivant de l'hôpital

physiopathologie

Facteurs de risque / physiopathologie

• Facteurs de risque

– HTA --> fibrose et dégénérescence de la média

– Maladie du tissu conjonctif – Profil marfanoide

• Brèche endothélial

• Création d'un faux chenal dans la média

• Progression du flux sanguin dans le faux chenal : aorte abdo, artères à visée

céphalique, artères rénales...

• Rupture possible à tout instant

Clinique

• Clinique

– Douleur déchirante : RV : 1.2 à 10.8

– Asymétrie des pouls : RV : 5.7

– Douleur migratrice : RV : 1.1 à 7.6

– Déficit neurologique : RV : 6.6 à 33

Score clinique

• Critères de Kodolitsch

– Douleur thoracique sévère

– Différence de TA entre 2 membres – Élargissement du médiastin (RP)

• 0 critère RV =0.1

• 1 critère RV = 0.5

• 2 critères RV = 5.3

• 3 critères RV = 66

• Gravité potentielle majeure impose une imagerie (scanner, IRM ou ETO)

Cliché thoracique

TDM

TDM

Echographie trans-

oesophagienne

IRM

classifications

Traitement

• Principes

–

Les types « Stanford A » peuvent bénéficier de la chirurgie : remplacement de l'aorte

ascendante

–

Les types « Stanford B» bénéficient d'un

traitement médical essentiellement basé sur un contrôle tensionnel strict et éventuellement de la pose d'un stent aortique

Thérapeutique en urgence

• Quel que soit le type de la dissection : –

Thérapeutiques anti-hypertensives

• Préférence des Bbloquant qui en sus de diminuer la TA, dimunuent la vitesse du flux systolique.

• Ex Avlocardyl ou brevibloc

• Si non disponible : loxen

–

Lutte contre la douleur :

• Deux intérêts

– Améliorer le patient

– Diminuer la réponse adrénergique à la douleur

–

Orientation impérative vers un centre disposant de chirurgie cardiaque

Pronostic

• Dans les séries récentes d'équipes entrainées :

• Type A :

–

Survie : 80 à 85% à 30 jours

–

Survie : 55 % à 10 ans

• Type B :

–

Survie 90% à 30 jours

–

Survie 56% à 10 ans

• Importance :

–

D'un diagnostic précoce

–

D'une prise en charge adaptée

Péricardites

Mr T, 33 ans

• Consulte aux urgences pour douleur thoracique

• ATCDs : 0

• Trt usuel : 0

• HDM :

–

Gène thoracique apparue la veille au marché

–

Aggravation progressive de cette douleur thoracique G

–

Persistance malgrés des antalgiques de niveau 1

–

Consulte vers 14 h

Mr T, 33 ans

• EXAMEN

–

Constantes : FC 90/min, FR : 14/min, TA 12/7, temp 37

–

Auscultation cardiaque normale

–

Reste de l'examen thoracique sans particularité

–

Questions ?

• La douleur varie t elle avec les mouvements et la respiration ?

• Existe t il une position antalgique ?

• Existe t il une dyspnée ?

• Atcd récent d'infection virale ?

Mr T, 33 ans

Mr T, 33 ans

• Diagnostic de péricardite aiguë bénigne

• Ordonnance de sortie :

–

Aspirine à dose dégressive sur 3 semaines

–

Antalgique de niveau 2 tant que dure la douleur

–

Arrêt de travail 15 jours

–

^Repos

Mr G, 26 ans

• Consulte pour douleur thoracique

• Pas d'ATCD ni de traitement en cours

• Douleur thoracique apparue depuis qq heures

–

Thoracique gauche sans irradiation

–

Augmentée à l'inspiration profonde

–

Calmée en décubitus latéral G

Mr G, 26 ans

• EXAMEN :

–

TA 13/8, FC : 85, FR : 16, temp 36,8, SpO2 :

–

96%Auscultation normale

–

Pas de signe d'insuffisance cardiaque D ni G

–

RAS par ailleurs

Mr G, 26 ans

Mr G, 26 ans

• Que faites vous ?

–

Echocardiographie : fonction VG normale, pas de valvulopathie, péricarde sec.

–

Troponine normale

• Que faites vous ?

–

Forte suspicion clinique

–

Aucun critère de gravité

–

Aspirine à dose dégressive

–

Cs cardio en externe

Péricardite

• 3% des patients évalués dans un chest pain center

• Diagnostic souvent difficile :

–

Douleur atypique mais variant avec l’inspiration et les mouvements

–

Absence de frottement

–

ECG non contributif

–

Échographie cardiaque normale

• Problème majeur = diagnostic différentiel

–

des syndromes coronariens aigus

–

Des douleurs parietales et/ou psychogènes

Péricardite

• Epidémiologie

–

Beaucoup plus fréquent chez les sujets jeunes

–

Prudence chez les sujets âgés ou avec FdR coronariens

–

Pas de recrudescence hiverno-automnale

–

Prédominance masculine

• Physio-pathologie

–

Inflammation péricardique d'étiologie :

• Virale ou post-virale

• Bactérienne (cancer de l'oesophage)

• Tuberculeuse (très rare)

• Néoplasique

• inflammatoire

Péricardite

• Douleur thoracique

–

D'allure variable :

• Pseudo-angineuse

• Précordiale

• Variable avec les mouvements respiratoires et les changements de position

• Durant plusieurs heures (jours) en l'absence de traitement

• Examen clinique :

–

Présence éventuelle d'un frottement péricardique, fugace, inconstant, mieux entendu en position assise ou décubitus latéral G.

–

Recherche attentive des signes d'insuffisance ventriculaire droite qui signent une tamponnade

ECG

Lésions diffuses sans territoire identifiable

ECG

Echocardiographie

Akkerhuis J and Hersbach F. N Engl J Med 2004;351:e1

A 49-year-old man with small-cell lung carcinoma was admitted because of syncope

tamponnade

• Complication à rechercher systématiquement :

–

Signes d'insuffisance cardiaque droite

–

Cardiomégalie inconstante

–

Alternance électrique sur l'ECG

–

^Dyspnée

–

HypoTA tardive et de mauvais pronostic

• Diagnostic : Echocardiographie

• Traitement : drainage péricardique

Traitement

• Aspirine à doses dégressives sur 3 semaines

• Association à des antalgiques

• Repos avec arrêt de travail

• En cas de contre-indication à l'aspirine

–

^Colchicine

–

Paracétamol

–

Jamais de corticoides sauf dans les péricardites tuberculeuses

Troponine ?

• En théorie pour dépister des myopéricardites

• En pratique à ne réaliser que s'il existe :

–

Des troubles de conduction

–

Des troubles de l'excitation

• Car l'augmentation isolée de la troponine

pose plus de problèmes qu'elle n'en résout

Récidives

• 30% dans une review du Lancet

• Pas de facteur favorisant retrouvé (reprise trop précoce des efforts physiques ?)

• Retraiter initialement avec de l'aspirine

• Adjoindre de la colchicine

• Consultation spécialisée

Difficultés aux urgences

• Eliminer une maladie coronarienne

–

ECG atypique, présence de facteurs de risque

–

Surveillance 24 h en UHCD, cinétique enzymatique

–

Echographie cardiaque

• Difficulté diagnostique :

–

Douleur thoracique évocatrice

–

Pas de frottement

–

^{ECG normal}

–

Eventuelle échographie cardiaque normale

–

Deux possibilités :

• Surveillance 24h UHCD

• Sortie sous traitement et Cs cardio à prévoir

biblio

• Pericarditis, Lancet 2004 ; 363 : 717-27