Du pronostic du cancer de la verge · BabordNum

FACULTE

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

AdSTIsTÈE 1899-1900 N° 8

DU PRONOSTIC

DU

CANCER III! LA VERGE

THÈSE _POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée

et soutenue

publiquement le 15 Novembre

1899

Washington-Grescent MÉTRÉ

AU

Né à Saint-Pierre-du-Palais (Charente-Inférieure), le 27 juin 1873.

Examinateurs de laThèse

MAI. DEMONS, professeur.... Présidait.

COYNE, professeur.... i

POUSSON, agrégé > Juges.

CHAYANNAZ, agrégé

\

Le Candidat répondraaux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

MBill MERIE Y. GADOUET 17 — RUE FOQUELIN-MOLIÈRE 17

(ancienne rue montmejan) 1899

FACULTE DE MEDECINE ET

DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES....

PROFESSEURS :

MM. MICÉ _i

AZAM DUPUY MOUSSOUS

Doyen honoraire.

Professeurshonoraires.

Cliniqueinterne Clinique^externe Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique

Médecineopératoire...

Clinique d'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et

histologie Physiologie Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE VERGELY.

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MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

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JOLYET.

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Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale.

Clinique ophtalmologique

Clinique des

maladies

chirurgicales

Clinique gynécologique.

Clinique médicale des maladies des enfants.

Chimiebiologique

MM.

MORACHE.

BERGONIE.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRE.

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PIÉCHAUD.

BOURSIER.

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AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. CASSAET.

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section de chirurgie et accouchements

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Accouchements MM. CHAMBRELENT.

FIEUX.

section des sciences anatomiques et physiologiques

Anatomie

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Physiologie MM. PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

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Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique des maladiesdes voies urinaires Maladies du larynx,desoreillesetdunez.

Maladies_mentales Pathologie externe

Pathologieinterne Accouchements Chimie

Physiologie '

Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS. ,

DENUCE.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

Le Secrétaire delaFaculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1879, la Facultéaarrêté queles opinions émises dans les ''hëses qui lui sont presentees doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend leur donnerni approbationni improbation.

A MES PARENTS

r

L

A MES AMIS

A Monsieur le Docteur

BÉGOUIN

Chirurgien des Hôpitauxde Bordeaux.

A mon Président de

Thèse,

Monsieur le Docteur DEMONS

Professeur de Clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux, Officier de la Légion d'honneur, Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondajit del'AcadémiedeMédecine,

Membre correspondant de la Sociétédechirurgiede Paris.

DU PRONOSTIC

DU

DE LA VERGE

INTRODUCTION

L'idée de cancer

implique tout de suite celle d'une

affection dont le

pronostic

est

très sombre. Le sujet, qui

en est

porteur,

sera

infailliblement conduit

à

la

_mort, dans un

espace

de temps

assez

court. Cependant, suivant

le

siège de

ce cancer, sa

marche semblerait plus lente,

son

pronostic plus favorable,

car

la période, pendant laquelle l'intervention

a

des chances de succès,

se trouve

prolongée.

Cette

particularité s'observerait

à

la

_verge,

de l'avis du plus grand nombre des chirurgiens qui

ont

étudié

cette

question.

Les

observations,

sur

lesquelles ils s'appuient

pour affirmer que ce cancer est

relativement bénin,

^ne nous

semblent _pas toutes

suffisamment probantes, les sujets qui

en

font l'objet n'ayant

pas

été suivis,

ou

l'ayant été trop

peu

de _{temps. Aussi}

sommes-nous

porté à croire

que

le pronostic de l'épilhélioma de la

_{verge est}

plus

grave

qu'on

ne

l'admet

en

général.

CANCER

— 14 —

Mais avant de _{commencer cette}

étude,

nous croirions manquer

à

notre

devoir

_que

de

^ne pas

remercier

^nos maî¬

tres de la Faculté et des

Hôpitaux, particulièrement

^ceux

dans les services

desquels

nous avons

passé, soit

comme

stagiaire, soit

comme externe. *■

Aussi,

que

MM. Dubourg, Rousseau Saint-Philippe,

Lande, Lefour

et Moussous fds veuillent bien recevoir

l'expression de

notre

plus vive gratitude.

Nous remercions

également M. le docteur Bégouin,qui

a bien voulu nous aider de ses

conseils,

et nous commu¬

niquer les observations

_pour

le sujet dont il

nous a donné l'idée.

Que M. le professeur Démons

^nous _permette

d'exprimer

ici nos

plus vifs sentiments

de

reconnaissance,

à

titre

d'élève

d'abord,

et,

ensuite,

_pour

le grand honneur qu'il

nous fait en

acceptant la présidence de

notre thèse.

CHAPITRE PREMIER

MALADES ABANDONNÉS A EUX-MÊMES

L'homme porteur d'un

^cancer de la verge, pour

lequel

on

n'intervient

_{pas, est}

à

_coup

sûr conduit

à la _mort, car cette affection ne rétrocède

jamais. Au contraire, elle

évolue

continuellement

et arrive

plus

ou

moins

vite au

but que nous venons de mentionner.

Cependant, il

est des cas où le cancer de la verge progresse avec une

marche si lente

qu'on

_peut

_{la considérer}

_{comme station-}

naire,

et cela

pendant des

années.

Ainsi, Gerbault

dans sa

thèse, cite le

cas d'un individu

qui avait,

sur le côté droit de la

verge, une

saillie

à forme de verrue

qui

resta

huit

ans stationnaire. Fabrice de Hilden

publie l'observation

d'un paysan

de 80

ans

qu'il _opéra

_{pour une}

_affection

_car-

cinomateuse

dont le

début datait

de

l'enfance

du

sujet.

Cette lenteur dans la marche de _{ce cancer} semble un

surprendre; cependant,

à

bien considérer,

nousvoyons quepeu

ces faits

s'observent ailleurs. Quels

sont ceux, en

effet, qui n'ont

_{pas vu ces}

épitliéliomas

cornés de la

joue, débu¬

tant par

les glandes de la

_{peau, et}

remarquables égale¬

ment par

leur

extrême

lenteur

à

s'accroître?

Les cancers de _cette

région

amènent rarement la mort des

sujets, qui succombent,

en

général, d'une

autre affec¬

tion.

Aussi,

nous croyons-nous autorisé à croire

qu'il pourrait

^en être ainsi dans des cas de cancer de la verge,

analogues ^à

ceux que nous avons

signalés plus haut.

^Mais

il est bon de

remarquer

que ces cas sont

malheureusement trop

rares. En

général, leur

marche est

beaucoup plus

- 16 —

rapide, et

on

voit survenir

au

bout de quelques années

seulement tous les

phénomènes

graves,

particuliers à l'épithélioma. Il serait intéressant de pouvoir fixer ^une

durée exacte à l'évolution du cancer du

pénis, mais

on se heurte à des difficultés

trop grandes

^;

aussi

croyons-nous

ne pas

trop

nous

éloigner de la vérité

en

acceptant les

idées de Lebert et de

Demarquay. Celui-là admet

^une

moyenne

de quatre

ans

à quatre

ans

et demi, et celui-ci,

de deux ^ans à trois ans et demi.

Mais il est des cas où la

rapidité

avec

laquelle

ce can¬

cer évolue forme réellement contraste avec la lenteur _que

nous avons

signalée

au

commencement de

ce

chapitre. On

est

surpris,

en

effet, de voir tous les délabrements qu'il produit dans l'espace de quelques mois seulement. L'ob¬

servation I prouve

suffisamment qu'il évolue

^avec

^une très grande rapidité, puisqu'il

a

conduit à la mort, dans le

court espace

de six mois environ, l'homme qui fait l'objet

de cette observation. Et les ulcérations

multiples (obs. 11) produites

en

cinq mois,

ne

sont-elles

^pas

également faites

pour

surprendre ?

On est d'autant

plus étonné,

en

effet,

que

l'on

ne

trouve

rien pour

expliquer cette malignité;

car

les influences

que

peut subir le

cancer

de la

^verge,

sont absolument les

mêmes que pour

les

cancers en

général

;

aussi

^nous

n'en parlerons point. Toutefois, si

nous en croyons

Gerbault,

les affections tristes retentiraient sur la marche de

l'épi¬

thélioma de la verge.

Il cite le fait suivant dans

^sa

thèse:

« C'est ^un homme de

Paris, âgé de 73

ans,

qui avait depuis

8 ans une saillie à forme de verrue sur le côté droit de

la

verge.

Elle resta stationnaire et ne' prit de proportion qu'après le bombardement de Montrouge pendant lequel

le malade fut

obligé de rester quinze jours dans

^sa

^cave.

Elle

prit alors

un

développement énorme et fut le siège

de douleurs intolérables ». S'il est vrai que

la tristesse

peut influer

sur

l'évolution de

ce cancer,

à plus forte rai¬

son pensons nous que

la rapidité de

^sa

marche peut être

|

^— 17 —

augmentée, à l'idée

_{que se}

fait le sujet de

se

voir pris,

a la verge,

d'une affection dont

il

ignore la

nature et

la

_gra¬

vité.

f> Mais que

la marche

soit lente ou très

rapide, la

^mort

est

toujours le

terme final

auquel aboutira le

malade.

Reste donc à savoir

quelles

^sont

les lésions qui

vont

l'y

conduire.

Tout le monde sait que

l'affection cancéreuse,

^en

règle générale, prend

son

point de départ, tantôt

^au

gland,

tantôt aux

téguments du pénis. Dans

ce

dernier

_cas,

c'est

le

plus

souvent par

le prépuce

que

débute le

cancer. 11

apparaît dans l'épaisseur du repli,

ou

plutôt

on

le

sent sous forme d'un _noyau

dur

et

indolent qui s'accroît

et

s'accompagne

assez

rapidement d'une induration

des tissus normaux les

plus rapprochés qui s'infiltrent, de proche

en

proche, de

matière cancéreuse.

Aussi, quelque¬

fois,

^{on trouve} _{la verge}

épaissie

et

indurée

dans toute son

étendue;

^on

dirait

_{que tous}

les téguments

sont

hypertro- phiés. Mais le

_noyau

carcinomateux

ne tarde _pas

à s'ulcé¬

rer_se couvriret l'onvoitde matière sanieuse. Ses

l'ulcère prendre la coloration

bords sont_rouge

durs, foncé irré¬

et

guliers

et

épaissis;

son fond

inégal, quelquefois surélevé,

sécrète la matière dont nous venons de

parler. L'envahis¬

sant cancéreux

poursuit

sa marcheet

l'ulcération s'agran¬

dit;

^ou bien il s'en

forme

de nouvelles à

côté,

en

laissant

entrele noyauelles des

épithéliomateux intervalles

^estde _peausous-cutané.

saine (obs.II)

Tousparce queces

phé¬

nomènes ne se

présentent

_{pas, en}

général,

sans

l'élément

douleur

qui

est souvent

intolérable.

D'autres fois,

on voit le _cancer

prendre la forme

_bour¬

geonnante;

mais ce fait

s'observe

_surtout

quand il

^a dé¬

buté _par

le gland. Là il apparaît

tout

d'abord

avec

l'aspect

d'une

_saillie

verruqueuse. Les papilles s'hypertrophient,

et ces

végétations

arrivent souvent à cacher le _{méat uri-} naire. Elles _{sont tantôt}

largement pédiculées,

^tantôt leurs racines_Métreau

semblent

très

petites. En revanche, l'autre

extré-

2

— 18 ^—

mité ^se subdivise en

plusieurs branches dont les extré¬

mités sont arrondies et

sillonnées

à

l'instar des choux-

fleurs. 11 ne tarde _pas

à

se

produire

sur

ces productions

morbides des ulcérations étroites

superficielles, dont les

bords ^sont

légèrement renversés et la surface grisâtre et

humide.

Ici, aussi, disons-le tout de suite, la douleur est

un élément

qui contribue beaucoup à l'affaiblissement du

malade.

Du

gland, il est

rare que

le cancer n'arrive pas aux corps

caverneux.

D'ailleurs, qu'il ait débuté

au

gland ou aux téguments du pénis, le cancer n'en finit pas moins par

envahir la presque

totalité des parties qui concourent à la

constitution de la verge.

Lescorpscaverneux

perdent leur apparence spongieuse;

ils deviennent

petits, durs

par

compression des parties sus-jacenles auxquelles ils adhèrent. Quelquefois ils ne

sont pas

pris d'une façon immédiate; et Ton trouve dissé¬

minés dans leurs mailles

de petits grains blanchâtres,

moins gros que

des grains de mil, dont l'examen au microscope démontre qu'on a affaire à des cellules épi

- théliales semblables à celles

qui constituent la principale

tumeur.

L'exemple

que nous avons

trouvé à ce sujet, nous

le

signalerons dans la suite à propos des récidives (1).

Mais tous les

phénomènes

que

nous venons de signaler ne

vont pas sans

certaines complications urinaires. Très sou¬

vent, en

effet, l'urèthre comprimé, aplati

par

les produc¬

tionscancéreuses, ne

laisse

passer que

difficilement l'urine.

Boyer rapporte

1111 cas

dans lequel la rétention d'urine

était presque

complète. Le malade ne pouvait uriner que goutte à goutte et

avec une

très grande difficulté. D'autres

fois, la partie antérieure de l'urèthre est tout à fait oblitérée,

soit par

des bourgeons épithéliomateux, soit par un phi¬

mosis

complet (2) et il s'établit des fistules urinaires ^sur

(1) Gazettedes hôpitaux, 1860, p. 515.

(2) Obs. CXX1V, Traité des affect.

chr. du pénis,

p.

402.

— 19 ^—

plusieurs points de l'ulcère cancéreux. L'urine qui

passe par ces

orifices occasionne

^au

malade des douleurs

atro¬

ces.

On voit survenir _encore,

la perforation de l'urèlhre (Obs. II)

sur une

grande étendue. ^La

verge

est divisée

en deux

parties jusqu'au canal uréthral,

^on

croirait

_que

_cette

division est due à une incision.

Nous disons que

c'est

un

lait

assez rare,

puisque

nous n'avons pu en

trouver

_que

trois

autres cas;

deux signalés

par

Demarquay

sur

134 observations, l'autre

_par

Durante.

Ce ^ne sont pas

là les ^seuls phénomènes locaux

_que

l'on puisse observer. Nous

ne

parlerons

pas

de la propagation

du cancer aux

organes

génito-urinaires,

ce

fait

étant très

rare.

Cependant, Demarquay dit

que

dans

une

observation

le cancroïde débuta _par

le

scrotum,

envahit plus tard la

verge,

le périnée, enfin le testicule gauche.

Mais,

ce

qui

se

présente plus fréquemment à l'obser¬

vateur est la

propagation du

cancer aux

ganglions ingui-

^ naux.

Ceux-ci

sont assez

rapidement envahis

et

acquiè¬

rent dans un court espace

de temps la

grosseur

d'une

amande ou d'une

petite noix.

Au début de cet

envahissement, ils

sont mobiles sous

la _peau et ^sur

les parties sous-jacentes, mais ils

^ne Lar¬

dent pas

à devenir adhérents

aux tissus voisins. Ils attei¬

gnent

le volume

_{que nous venons}

de signaler,

^{et se con¬}

vertissent en une matière

blanche,

_presque

diffluente,

ce

qui

permet

de percevoir de la fluctuation

dans la tumeur

ganglionnaire.

Un _pas

de plus

et

la

tumeur sera

ulcérée.

Cette

ulcération, plus

^ou

moins étendue, présente des

bords renversés et

élevés,

^et,_{reposant sur un}

_fond dur,

^une

surface _tantôt

fongueuse, irrégulièrement bosselée,

^tantôt

garnie de végétations

en

forme

de

champignons. Quel- quefois, il

arrive

qu'on

peut

sentir les

cordons

lymphati¬

ques et sur

leur trajet des nodosités qui

ne sont autre chose_Toutesque

de petites

tumeurs cancéreuses

(obs. III).

ces

ulcérations finissent

_par

épuiser le malade,

non seulement par

leur suppuration continue, mais aussi

par

les douleurs intolérables dont elles sont le siège.

Joignons à cela

que

les hémorrhagies

ne

sont

pas rares

quand le

cancer

est largement ulcéré et qu'elles affaiblis¬

sent

plus les malades

par

leur fréquence que par leur

abondance.

Aussi, ceux-ci

^ne

tardent

pas

à prendre la

teinte

caractéristique et particulière

^aux

cancéreux, et à

succomber avec tous les

signes de la cachexie cancéreuse.

Les lésions locales ne sont pas

les seules qui peuvent

amener la mort des

sujets; quoique

rares, on a vu

des

cas où celle-ci avait été

produite

par

des

cancers

qui

s'étaient

généralisés. C'est ^surtout dans le

poumon

et

dans le foie que se

fait cette généralisation. Lebert qui a

trouvé deux cas de ce genre, a vu

des

noyaux

cancéreux

dans ces organes,

et

pour

l'un d'eux, dans le système

nerveux. Un malade

qui mourut dans le service de Ricord présentait dans toute l'étendue des poumons de petites

tumeurs nombreuseset

d'aspect cancéreux(1). Demarquay

rapporte

une

observation de même nature (2).

En _{somme, on} trouve peu

de

cas

de généralisation du

cancer de la verge;

peut-être faut-il ^en chercher la ^cause

dans le nombre fort restreint

des autopsies qui ont été

faites.

(1) Société d'analomie, 1866, ^p.320.

(2) Société d'anatomie, 1830, p, 99.

CHAPITRE II

MALADES OPERES

Il est bien rare

qu'on laisse évoluer

cette

affection

car-

cinomateuse,

sans

lutter

contre son envahissement par les nombreux

procédés opératoires dont dispose le chi¬

rurgien. D'ailleurs,

ces

méthodes

ont

été

très

perfection¬

nées,

et

actuellement

^on est à même de

pouvoir aisément

enlever un organe que

l'homme

ne

voit

_pas

disparaître

sans une certaine

émotion;

nous

voulons parler de la

verge.

Grâce à

ces

différents

_{moyens que} nous ne nous proposons

point de décrire ici,

on a pu,

de l'avis de

tous les ^auteurs

qui ont étudié la question, rendre

un peu

plus

favorable le

pronostic du

cancer

de la

verge.

D'après

un

certain nombre d'observations,

^en

effet, le

cancer de cet organe

semblerait échapper à

cette

loi

^: que

tout cancer récidive dans ^un délai de

temps plus

^ou

moins court.

Fabrice de Ililden est un des

premiers à signaler

ce

fait.

11 cite une

amputation qu'il pratiqua à la

verge pour

affec¬

tion carcinomateuse et dont

l'opéré survécut dix

ans à l'intervention. 11 ne succomba même

qu'à

une

affection intercurrente, paraît-il.

Dans sa

thèse, Martin

écrit : « A cette

région, moins qu'à

toute autre,

la récidive

n'est _pas

à craindre

_pour ce genre

de

tumeurs.

Billroth

cite des

opérés qui

sont res¬

tés

pendant

un,

deux, cinq et sept

ans, sans

qu'aucune répullulation

^se

soit manifestée.

Pitha

parle de deux offi¬

ciers

qu'il

a

opérés

et sur

lesquels

aucune

récidive

n'était

i►-

f

— 22 —

à craindre chez l'un neuf_ans,

chez l'autre

onze ans

après

^».

Citons aussi les

paroles de Roux

au

sujet de cette même

affection ^: « Cette sorte de cancer est

purement locale

et

produite

par une cause

également locale irritant le gland

>

d'une

façon permanente. Il suit de là

que ces cancers

peuvent être opérés

avec

beaucoup plus de chances de

succès et sans crainte de

récidive,

ou

du moins,

avec

des

récidives

beaucoup plus

rares que

dans les

cancers

des

autres organes

de l'économie. Nous

avons

tenu compte

d'un assez bon nombre de cancers de la verge

opérés

avec succès et dont la

guérison

se

maintint solide de très lon¬

gues

années, jusqu'à la mort amenée

par une cause

toute

différente. Nous citerons en

particulier le frère de notre

célèbre Bufl'on

qui, opéré

^par nous

d'un

cancer

de la

verge en

1809, guérit parfaitement et mourut longtemps après d'une autre maladie

».

Lebert cite également plu¬

sieurs faits de ce genre,

et Demarquay mentionne

^{un cas}

de vrai cancer

opéré

par

lui, dont le sujet survécut dix

ans sans récidive et mourut-d'une autre maladie. y En

1887, Horteloup ^rapporte à l'Académie de médecine

un fait de survie

qui datait déjà de ^quatre

^ans.

Nous _avons,

volontairement, laissé quelques

autres

faits

de ce genre, sous

silence, pensant

que ces

quelques exemples seraient suffisants

pour

montrer toute l'impor¬

tance d'une intervention

précoce.

Cependant, d'après l'énumération

que nous venons

de faire, il

^ne

faudrait

_pas

croire

que

des survies aussi dura¬

bles soient des faits extrêmement

fréquents. Ce

^ne sont,

au

contraire,

que

de

rares

exceptions prises parmi les

nombreux ^cas de cancer de la verge.

D'ailleurs, il pourrait

même se faire que

parmi les observations où l'on

trouve

une survie aussi

considérable, il

y en

eût quelques-unes,

peu sans

doute, qui aient donné lieu à l'ablation de

tu¬

meurs

qui n'étaient _peut-être

_pas

vraiment carcinoma-

teuses.

Demarquay est de

cet

avis quand il écrit

: «

Peut-

être aussi faut-il en trouver la raison dans la difficulté de

reconnaître le

véritable

cancer

du pénis et

en ce

qu'on

a

plusieurs fois enlevé

comme

cancéreuses des affections de

cet organe

qui

^ne

l'étaient

pas ».

Les paroles de cet émi-

nent

chirurgien,

que nous aurons

l'occasion de citer de

nouveau, sont

déjà

une

grande

preuve qu

il

ne

faut

pas être tenté de

regarder le pronostic du

cancer

de la

verge

comme par

trop bénin.

Ce

qui

nous

fait

penser, en

outre,

que ces

faits doivent

se

présenter

rarement,

c'est

que

le diagnostic de

cette affection _{n'est pas}

toujours facile à faire

pour

les raisons

que nous

allons donner. On

est souvent, en

effet, dans l'impossibilité matérielle de

constater

le mal dès

son

début, le sujet

^ne

consultant

en

général

que

très tard,

parce

qu'il

a

été longtemps

retenu par

la crainte

et

la

honte d'un mal vénérien. Si fort heureusement ils ne sont pas tous retenus par

cette crainte, beaucoup ignorant la gravité de leur maladie négligent de

se montrer au

méde¬

cin parce

qu'ils n'éprouvent

aucune

gêne,

aucune

douleur.

Pendant ce

temps, le

cancer

fait des _progrès, quelquefois rapides,

et

le chirurgien appelé trop tard

ne

peut agir

d'une

façon aussi efficace.

Pour cette

raison,

nous nous rangeons

à l'avis de

notre éminent maître M. le

professeur Démons, disant dans

l'une de ses

cliniques,

au

mois de

mars

1897, faite

sur le

cancer de la verge: «

On le dit

très

bénin

_par

_rapport

_aux

autres cancers. C'est une erreur

d'ériger

ce

fait

en

loi. 11

envahit vite les

ganglions,

et

si

on

n'opère

avant cetenva-

hissement, il

_{y aura}

des récidives fréquentes qui, après des opérations successives,

tueront le malade ». 11 y a

déjà

bien assez des hésitations du

praticien

pour

retarder

une

intervention

qui

est

de

toute urgence.

Cela

peut se

pré¬

senter, au

sujet des affections syphilitiques qui

ne sont

malheureusement

_{pas rares}

à la

verge ; et

il serait fort

regrettable de priver l'homme de

cet organe

quand

on a sous la main des médicaments très efficaces _pour

la

guérison des affections spécifiques.

Disons aussi que

l'opération

en

elle-même n'est

pas

toujours bénigne,

car

elle peut

amener

des accidents très

graves,

même mortels,

que nous

allons maintenant étu¬

dier.

On voit survenir des

hémorrliagies quelques jours après l'opération. Elles sont rarement mortelles, il

est

vrai,

car

on ne tarde pas

à

y

porter remède. Demarquay parle d'un

cas très grave

de

ce genre

(1). Cependant, le malade dont l'hémorrhagie avait été arrêtée n'en mourut

pas

moins, quelques jours après, à la suite d'un érysipèle gangré-

neux dû sans doute à une forte tension des corps caver¬

neux,

produite

par une

accumulation sanguine dans leurs

mailles.

D'autres cas

d'érysipèle

se

compliquant de gangrène

se

présentent malheureusement

encore

trop fréquemment. Il arrive,

en

effet,

que

la sonde laissée à demeure dans le

canal uréthral de

l'opéré est enlevée

par

celui-ci

ou

trop

tôt par

le médecin. L'urine tombant alors

sur

les tissus

finit par

les irriter, et produit les accidents dont

nous venons de

parler. Ajoutons qu'on peut avoir de l'infiltra¬

tion

urineuse, Demarquay

en

ment'onne deux

cas;

des opérés atteints de tétanos, voire même d'orchite

comme le fait que nous

relatons à la fin de

notre

travail (Obs. IV).

La verge

renferme

en

proportion notable du tissu érec- tile, c'est-à-dire

^un

tissu

à

la composition duquel le

sys¬

tème vasculo-nerveux

prend

^une

importante part. Aussi

elleestéminemment

exposée, consécutivement à l'amputa¬

tion,

à

la phlébite et à l'infection purulente. 11

ne

faudrait

donc

point s'étonner de

trouver

des complications de

^ce

genre,

bien qu'on

ne

trouve

pas

d'observations à

ce

sujet.

Demarquay dit

en

avoir

vu un cas

(2).

Les diverses

complications opératoires dont

nous

venons de

parler

nesont

heureusement

_que

bien rarement

(1) Obs. CLX, p. 457, Traité des affections chirurgicales dupénis.

(2) Traité des affections dupénis, p. 471.

mortelles. Il n'en est pas

moins

vrai que,

jointes

aux com¬

plications plus éloignées et beaucoup plus

graves,

elles jettent

une

sorte de voile

sur

l'avenir du sujet.

Nous allons aborder immédiatement celles-ci consis¬

tant dans la récidive du cancer de la verge, sans nous arrêter aux cas de rétraction du

moignon, ^et de rétrécis¬

sement du méat

produit

par

la constriction périphérique

de la cicatrice

qui envahit

tous

les tissus sectionnés,

et par

le retrait,

par

renfoncement de l'orifice uréthral dans

le

moignon.

Tous les

chirurgiens

ou

plutôt la majorité considèrent

ces récidives comme assez rares, et nous ne saurions mieux

exprimer leurs idées à

ce

sujet, qu'en citant quel¬

ques

lignes d'un article

que

Monod

et

Brun

ont

écrit dans

le dictionnaire Dechambre : «

Quelle

que

soit

sa cause

réelle,

cette rareté des récidives

paraît aujourd'hui très

sérieusement

établie,et c'est là,

croyons-nous, un

fait qui

doit être

pris

en

sérieuse considération,

non

seulement

j)Our

adoucir, dans

une

certaine

mesure,

la rigueur du pronostic, mais aussi

et surtout pour encourager

le chi¬

rurgien dans l'emploi d'une thérapeutique promjite

et radicale ^». D'ailleurs la

disposition des lymphatiques de

la

région vient corroborer l'affirmation

de ces auteurs. En

effet, ils

se

jettent dans les ganglions superficiels de l'aine,

et

l'accessibilité

de ces

ganglions

permet

de croire qu'il

est

facile d'en faire l'ablation,

tout en

pratiquant l'amputation de la

_verge.

Mais, après avoir

_parcouru un assez

grand nombre d'observations, le pronostic de l'épithélioma du pénis

ne

aous

j>aratt

_pas tout à

fait

aussi favorable. Nous pensons même que

la récidive

est assez

fréquente

et, comme

le dit

Villiès

(1)

: «

Elle

ne survientsouvent que parce que

l'opé¬

rateur n'a _pas

atteint les limites

du

mal,

et

qu'il

a

omis d'enlever

des

ganglions, pensantqu'ils n'étaient

pas

pris

».

(1)Thèse de Paris,1873,

— 26 ^—

A preuve,

le fait suivant cité

unpeu

partout.

«

Un homme de

45 ans avait subi l'ablation totale du

gland

pour un can- croïde.Deux mois

après cette opération, il

y

eut récidivede

la maladie et il fallut faire ^une nouvelle

opération qui lut pratiquée à deux centimètres au-dessus des limites

_appa¬

rentes du

mal, dont les

contours

étaient bien

nettement limités. La tumeur s'étendait dans les corps caverneux

jusqu'à 17 millimètres de la surface de section

et

s'arrê¬

tait

brusquement à

ce

niveau

;

mais

en y

^regardant de plus près,

on

constatait, dans la partie du

corps caverneux

qui paraissait

tout

à fait saine,

une

dizaine tle petits grains blanchâtres, moins

_{gros que}

des grains de mil, parfaite¬

ment

ronds, dispersés

ça

et là dans le tissu érectile

et

n'ayant

aucune

connexion

enlre eux ou avec

la

tumeur.

Examinés au

microscope,

^on

les

^a

trouvés constitués

par des ^amas de cellules

épithéliaies

».

Si ce fait démontre que

les limites du mal n'avaient

pas

été atteintes, il

prouve

également

que

la récidive peut

se montrer, non

seulement dans les ganglions, mais aussi

dans le

moignon.

D'après Demarquay, elle serait aussi fréquente dans

cette

partie

que

dans les glandes inguinales, et il cite

huit observations de récidive dans les

ganglions et autant

dans

l'organe lui-même.

Horteloup prétend

que

les ganglions sont plus souvent

atteints.

Voici ^sa

statistique

sur

huit malades qu'il

a

opérés

:

2perdus de vue ;

1 afait l'objet d'une présentation àl'Académie ^;

1 récidive surplace;

4récidives dans les

ganglions.

Mais si on ne s'entend pas sur

le siège de la récidive,

on s'entend encore moins pour

fixer le temps qui sépare

le moment de

l'opération de celui de

son

apparition. Pour

les _uns,

il s'écoulerait

au

moins

un an ; pour

les autres,

ce serait

plus tôt.

Enfin, il existe (les

cas où ces

récidives

se sont mon¬

trées

plus tard. Mais

en

règle générale,

^nous pensons que c'est à peu

près pendant l'année qu'a

eu

lieu l'opération (Obs. II, III, IV, V).

Mais le nombre des récidives que

l'on trouve signalées

est très restreint par

rapport cà celui des observations du

cancer de la verge.

Nombreuses,

en

revanche,

sont

celles

où

l'opéré

est

considéré

comme «

guéri

»

à

sa

sortie de l'hôpital. Que

ce

soit

un

succès opératoire,

nous ne

le

contestons

point; mais il

nous est

bien difficile d'admet¬

tre ccttre ^Offuérison comme définitive : Pour

cela, il

^' aurait

fallu,

à notre

avis, suivre

^ces

opérés,

non pas

quelques

mois

seulement,

^{comme on} l'a

fait, mais pendant des

"années. Et ce n'est _{pas une}

surveillance pratiquée

pour

un nombre assez limité

d'observations, qui

nous

paraît

suffisante pour

affirmer

que

les récidives

^{sont rares} et, par

conséquent, le pronostic bénin! Aussi

nous rangeons-

nous à l'avis de

Boyer (1)

^{: «}

Quand l'amputation de la

verge est

faite dans des circonstances favorables, _dit-il,

elle réussit presque

toujours; mais malheureusement,

elle _procure rarement une

guérison radicale. Le plus

sou¬

vent le mal

repullule

^au

bout d'un temps plus

ou

moins

long, soit dans le moignon de la

verge,

soit dans les glandes inguinales,

et

fait périr misérablement les

ma¬

lades ^».

Maintenant nous allons

présenter les observations

_que

nous avons trouvées et

qui viennent confirmer

^ce _que

nous avançons.

Sur

quatorze

_que

Martin signale dans

^sa

thèse,

^nous

avons :

3 morts après récidive,

il guérisons.

(1) Boyer, op. cit., VI, p. 809.

Thèse de Hoché : 2.

1 mort.

1 survie après un an.

Thèse de

Virely

*.

4.

4

guérisons.

Avant de continuer cette

énumération, disons

que

tous

ces cas de

guérisons sont des observations où l'opéré n'a

pas

été suivi après

sa

sortie de l'hôpital.

Ajoutons

^aux

huit observations d'IIorteloup dont l'énu-

mération est

plus haut, les 15 qu'il

a

trouvées, et

nous

aurons un total de 23

qui

se

divisent ainsi

^:

9 n'ont pas été revus.

3 suivispendant

quelques

mois, trop peu en somme.

1 sansrécidive, deux ans et demi après.

1 présenté à l'Académie.

9 avec récidive.

Demarquay, dont les recherches à

ce

sujet sont

assez

étendues,

a

réuni le nombre de

134

observations.

Sur ce

nombre,

nous trouvons

le chiffre

énorme

de

98

opérés qui

n'ont pas

été

revus

et qui

par

conséquent sont considérés

comme

guéris. Des 36

autres, nous avons

déjà mentionné

16

récidives, moitié dans les ganglions, moitié dans le moignon. 11

^en

^reste donc 20 dont le plus grand nombre

n'a été suivi que

quelques mois. «On publie les observa¬

tions, dit Horteloup, et l'on n'en entend plus parler. Rien

n'est

plus difficile

que

de

retrouver ces

mutilés

retenus

probablement

par un

sentiment de tristesse honteuse. Ils

refusent de sefaire

revoir, ainsi

_que

j'ai

pu

le constater.

Aussi, est-il

à

craindre

_que

les beaux résultats opératoi¬

res

qu'on publie

au moment

de la sortie des opérés

ne soient pas

de longue durée,

et que

les récidives

^ne se lassent pas

attendre

».

S'il

est

difficile de

retrouver ces

mutilés,

ce

n'est

_pas

seulement

parce

qu'ils sont retenus

par un

sentiment de crainte honteuse, mais aussi et sur¬

tout parce

qu'ils ont succombé à la suite de récidives qui

demeurent ^inconnues.

Parmi les ^cas de cancers de la verge

qui

^se

^sont pré¬

sentés ces dernières années à

l'hôpital Saint-André,

nous

ne

publions

que ceux

dont

nous avons pu nous procurer des

renseignements, aidé

par nos

maîtres qui ont bien

voulu nous donner les notes ou observations

qui avaient

été recueillies. De la sorte nous avons constaté que

les

récidives étaient

fréquentes, et toutes les observations

que nous avons

trouvées

ne sont pas

faites

pour nous démontrer le contraire.

CHAPITRE III

INFLUENCE DE L'AMPUTATION ^{DE LA} VERGE SUR L'ÉTAT MORAL DES

OPÉRÉS

Le mode de traitement du cancer de la verge,

malgré

ses

grands avantages, n'en

est pas

moins

un

côté

_grave du

pronostic,

surtout

chez les sujets

encore

jeunes. Tous

les auteurs

qui ont écrit

sur

l'amputation de

_{cet organe}

mentionnent cette

particularité

et

affirment qu'il n'est

pas

l'are de voir les

opérés succomber à la suite d'une

_pro¬

fonde mélancolie.

Richeraud irait même

plus loin, d'après

ce que

Demar-

quay

lui attribue.

«

Richeraud dit qu'il

^a

observé

_que

tous les hommes

qui ont perdu la

verge

nourrissent

_pen¬

dant la durée du traitement et

après la guérison de la plaie

une

mélancolie qui les dispose éminemment

aux fièvres de mauvais caractères. Il disait que

les hommes privés de la

verge ne

recouvraient jamais leur hilarité,

conservaient le sentiment douloureux de leur

perte

et que rien ^ne

pouvait adoucir l'amertume

de leurs

regrets; il

avait même fait cette observation sur des vieillards pour

qui la même partie enlevée était depuis longtemps inu¬

tile ».

Il cite à ce

sujet

^un

de

ses

opérés dont l'amputation

avait

parfaitement réussi,

et

qui

mourut

d'une fièvre ataxi-

que

continue

survenue

après des injures

et

des

menaces que

lui fit

sa

femme quand elle apprit à quel sacrifice

son mari devait sa

guérison.

On trouve

signalé

un cas

d'empoisonnement d'un opéré

qui recueillit

un gramme

d'opium qu'on lui donnait jour¬

nellement à

petites doses

pour

calmer

ses

douleurs.

Chélius, Vidal de Cassis

et

Larrey citent des

^cas ana¬

logues chez plusieurs de leurs opérés, malgré leur adhé¬

sion facilement et

gaiement obtenue

avant

l'amputation.

Tous ces faits ^ne semblent pas

encourageants

pour ras¬

surer le

chirurgien

sur

l'avenir de

son

opéré; cependant

ils se

présentent surtout quand,

pour

enlever la maladie

dans son

intégrité, il

a

fallu avoir

recours

à l'ablation

totale de la verge.

Quand les limites du mal

ont pu

être atteintes,

tout en conservant une

longueur appréciable du pénis,

on

voit les accidents survenir bien plus

rarement.

D'après certains faits cliniques,

on

pourrait même croire

que

les fonctions seraient

_peu

gênées. Reste à savoir s'il

est bien facile de limiter ainsi la

partie à amputer.

Nous ne le pensons

point,

nous en

donnerons

_pour

preuve

la récidive dans les

_{corps caverneux que nous avons}

signalée antérieurement

et

due

à ce que

les limites du

mal n'avaient _pas

été atteintes.

D'un autre

côté,

on est

appelé

^souvent

quand déjà la

maladie a fait suffisamment de

progrès

pour

qu'il soit impossible de

conserver une

longueur de

_{verge permet¬}

tant le coït.

Dans les cas

cependant où les _rapports sexuels

sont

encore

possibles,

que

doit-on

_penser

_{de la}

_sensation

voluptueuse ?

«

Le gland, dit Félix Rouhaud,

étant le

siège du plaisir, il

est

évident qu'en l'absence de

cet organe

la sensation spéciale

ne se

produira

pas et que

le

coït ne pourra

déterminer qu'une manifestation

de la sen¬

sibilité

générale. Pas de gland,

_pas

de volupté

».

En somme,

d'après les physiologistes,

cette sensation

disparaîtrait après ablation du gland. Mais d'après

cer¬

taines

observations,

^nous trouvons que

la clinique

^{est en}

désaccord

avec la

physiologie.

Fabrice de Ililden cite ^un de ses

opérés lui disant qu'il

était très souvent

porté

aux

plaisirs de l'amour.

Un autre,

cité

_par

le docteur Robert, auquel

on avait

laissé

six

centimètres

_{environ de}

verge,

disait, trois

semai¬

nes

après l'opération, _qu'il avait des désirs

_{vénériens et} des érections. Une semaine

après

sa

sortie, il

vint dire_que

sasensibilité ^aux

réflexes

était

moindre, l'éjaculation

moins

prompte

_{que par}

le passé, mais qu'il était cependant

très satisfait.

Pour terminer _cette

énumération, donnons

les

paroles

d'un

mutilé,

cité _par

Garnier

: « Cette

maladie

ne m'em¬

pêche

aucunement de voir des

femmes, _{je fais}

mon travail tout _comme

auparavant et avec autant de

plaisir, _quoique je sois

un peu

gêné

par

la longueur

».

Nous nous

demandons jusqu'à _{quel point il} faut

tenir

compte des affirmations

de ces

opérés. Peut-être

faut-il

mettre une

partie de

^celte sensation sur le

compte de l'excitation

cérébrale dont le rôle

joué doit s'être

accru

par

le fait qu'il s'est diminué

dans

l'organe lui-même.

Et

puis, existe-t-il

encore des

désirs voluptueux chez la plu¬

part

des opérés qui

sont

des vieillards?

11 est

presque

sûr

que non, car

il

ne faut pas

toujours tenir compte de leur dire, _ayant

_une

tendance,

^comme tout

individu d'ailleurs,

à nier leur

déchéance génésique.

Vu

l'âge des malades,

^et

consécutivement

la

diminution

des

désirs

de

l'amour,

^on

_{comprend aisément}

qu'ils soient inaptes à la fécondation, bien

entendu en

dehors

d'une

ablation

_totale.

Malgré les

rares cas où les

opérés

_{ont pu}

_avoir quelques

rapports avec

des femmes,

nous n'en _pensons

pas

moins

que

l'apiputation ^du _pénis doive retentir, jusqu'à

un cer¬

tain

point,

sur

le

moral du

sujet,

et par

le fait

sur son état

général.

OBSERVATIONS

Observation I

(inédite).

Provenantdu service de M. le professeurDémons, et établie daprès les notes de M. le DrBégouin, alors chef declinique.

A.. , cultivateur, âgé de 61 ans, entre à

l'hôpital

le 19 mars 1897 pourépithéliômadu gland.

Antécédents héréditaires. — Ne présentent rien de particulier.

Antécédentspersonnels. — Le malade a toujours joui d'une excel¬

lente santé.

Pas d'accidents vénériens. Marié, iln'a jamaiseud'enfants, atteint de phimosis congénital, il n'ajamais _pudécalotter.

Histoire. — Ily a troismois seulement, ilressentit àla verge une douleurassez vive au moment des mictions. Le gland gonflaitpeu cependant, et le prépuce neprésentaitrien departiculier. Le malade s'adressa à son médecin qui lui opéra son phimosis le lCp_{mars, et} enleva dans larainure préputiale des concrétions calcaires. A partir de ce moment la douleur

disparut

et la miction devint aisée. Mais dès le troisièmejour,unepetitetumeurapparaîtsurla partiemédiane du collet du gland. Cette tumeur, d'abord unie, se

déchiqueta

bientôt

sur ses bords et en une huitaine de jours s'irradia sur tout le pour¬

tour du collet en s'étendant spécialement sur la partie dorsale et donna à ce gland

l'aspect

d'un petit

champignon

du volume d'un œuf.

Subitement,

la tumeur s'arrêta dans son évolution et

depuis

huitjours elle est restée stationnaire. Néanmoins le

malade, effrayé

par son aspect, estvenu àla consultation de M. le professeur Démons le 19 mars 1897, et, sur le conseil de M. le Dr

Bégouin,

est entré à

l'hôpital.

Mctreau

3

— 34 —

Etatactuel. ^— Le

gland

offre

l'aspect caractéristique

du

champi¬

gnon épitliéliomateux. Il n'est atteint _que dans samoitié postérieure

et supérieure. Le sommet, en effet, sur une

longueur

d'un centimè¬

tre à deux, estsain dans toute sa périphérie. Le méat est normal.

La partie où se trouvait le frein n'est que

légèrement

tuméfiée; mais le prépuce qui reste et la moitié antérieure de la peau de la verge estfortementœdémateuse, surtout du ^côté gauche, sansêtre _cepen¬

dant tendue. Elle offre même des plis nombreux sur la partie dor¬

sale. On sent letrajet de la veine médiane qui est gonflée. C'est la seule chose que l'on constate du côté de la verge qui semble saine.

Le testicule est sain aussi. L'on trouve, dans l'aine, la chaîne hori¬

zontale des ganglions

hypertrophiés.

L'aspect général du malade est celui d'un homme de forte consti¬

tution et de bonne santé. Rien d'anormal dans les appareilscircula¬

toire etrespiratoire.

Le malade refuse desefaire opérer et sortquelquesjours après de

l'hôpital.

D'après

les

renseignements

qui nous ont été donnés, ^{nous avons} appris que les ganglions inguinaux avaient considérablement augmenté de volume dans les premiersjours de mai 1897.

Quelques

jours après, il a fait de la suppuration, à la suite du sphacèle de larégion^; et il a succombé à la cachexie cancéreuse, le 8juillet 1897.

Observation II

(inédite)

Recueilliedans le service de M. leprofesseur Démons,communiquéepar M. le Dr Bégouin.

Antécédents héréditaires et joerso7inels. — X... est un marin de 54 _ans, qui a toujours joui d'une excellente santé, et chez

lequel

on

nepeut,

malgré

des recherches

minutieuses,

découvrir la moindre trace de maladie

diathésique

^: syphilis, diabète,

albuminurie,

arthri- tisme ou même alcoolisme. Il ne se connaissait qu'une petite

infirmité,

il décalottait'mal.

Histoire de lamaladie.^— En juillet1890, cet homme découvrit^sur le côté gauche du bord libre de ce prépuce atteint de phimosis, une