Comment j'effectue un bloc pénien pour chirurgie de la verge ?
How I manage a dorsal penile nerve block via the subpubic space for penile surgery?
Départementanesthésieréanimation,hôpitauxdeRouen,CHU,1,ruedeGermont, 76031Rouencedex,France
INTRODUCTION
La chirurgie urologique dupénis donne lieu àdesdouleurspostopératoires(DPO)deforte intensitédurant24à48heures.Latechnique deblocpéniensimpleetderéalisationfacile est particulièrement intéressante dans cette indicationchirurgicale.
Sonintérêtestdémontréenchirurgiepédia- trique[1–3]etsonemploidoitêtreencouragé chezl'adulteenraisondesoninnocuité[4].
Eneffet,lespatientstrouventunbénéficeen termes de réduction de la consommation d'antalgiqueset deseffets adversesquileur sontattachésenraisond'unediminutiondes douleursaureposoulorsdelamiction,d'un
Y.Meunier
Motsclés Blocpénien
Analgésiepostopératoire Chirurgieurologique
Keywords Penileblockviathe subpubicspace Postoperativeanalgesia Urologicalsurgery
Adressee-mail: yannick.meunier@chu- rouen.fr
RÉSUMÉ
Objectif.–Miseaupointsurlatechniqueetlesindicationsdel'anesthésielocorégionaleparbloc pénien.
Méthodes.–Descriptiondelatechniquedublocpénienenlistant touslesaspectspratiques baséssurl'expériencepersonnelledel'auteuretdocumentéeàpartirdel'analysedelalittérature.
Résultats.–Leblocpénienpermetd'assureruneanesthésieetuneanalgésiepostopératoire satisfaisantelorsdechirurgiedelaverge.Ils'agitd'unblocsimpleàeffectuer,trèsefficaceetde morbiditéquasi nulle avec la technique décrite.Ladistribution de l'anesthésie comprend la totalitédupénisàl'exclusiondesabaseetduscrotum.L'utilisationd'anesthésiqueslocauxnon adrénalinésestimpérativedemêmequelerespectdesdosesmaximalesutilisables.
Conclusions.–Lafiabilité,l'innocuitédublocpénienetlaqualitédelapriseenchargetantence quiconcernel'actechirurgicalquel'analgésiepostopératoirepourlespatientsméritequecetype deblocanesthésiquelocorégionalsoitplusdiffuséenchirurgieurologique.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Objective.–Focusontechniqueandindicationsoflocoregionalanesthesiabypenileblock.
Methods.–Descriptionofthetechniqueofpenileblockbylistingallthepracticalaspectsbased onthepersonalexperienceoftheauthoranddocumentedfromtheanalysisoftheliterature.
Results.–Penileblockviathesubpubicspaceallowssurgeryofthepenisingoodconditions andwitheffectivepostoperativeanalgesia.ThereviewofarticlesreportedinPubmedshowed that this technique is safe and easy to implement. Consistently successful anaesthesia is obtainedeventuallycombinedwithventralinfiltrationatthesiteofincision.Epinephrinesolutions shouldnotbeusedandarecontraindicatedtoavoidischemiccomplications.Respectofmaximal posologyofanaestheticarerequired.
Conclusions.–Thereliabilityandsafetyofthepenileblock,thequalityofcarebothinrelationto surgerythatpostoperativeanalgesiafor patientsdeserve thistypeoflocoregionalanesthetic block is more diffused in urologic surgery. The penile block via subpubic space should be promotedinurology.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Y.Meunier
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.04.001
raccourcissementdeladuréemoyennedeséjouretd'indice desatisfaction.
Cettetechniqueestsûre,dénuéesd'effetsindésirablesetest proposableàpresquetouslespatients.Elleestrecommandée lorsdelachirurgieambulatoire[5].
RAPPELSANATOMIQUES
L'innervation sensitive du pénis dépend essentiellement desnerfsdorsauxdelavergequisontdesbranchestermi- nales des nerfs pudendaux issus des racines sacrées (S2, S3, S4) et cheminent dans l'espace sous-pubien au niveauduligamentsuspenseur.Cetespacedediffusionsesitue sousla symphyse pubienne enarrièredu fasciadeScarpa (feuilletprofonddufasciasuperficialisdel'abdomen)(Fig.1).
LefasciapénienoufasciadeBuckclôtcettecavitéenavant.
L'espace sous-pubien est séparé par un raphé médian qui délimitedeuxcompartimentsdistinctscequiplaidepourune injectionbilatérale[4].Lesnerfsdorsauxsedivisentendeux branchesantérieureetpostérieure.Cetteinnervationexclusi- vementsensorielleintéressetoutelapartiecutanéedorsaledu pénisetduglandàl'exceptiond'unepetitezoneventraleàla faceinférieuredelaverge.Eneffet,lafossettenaviculaireetla régiondufrein sont innervéespar des fibresissuesdu nerf périnéal[6,7]branchedunerfpudendal.
Lasensibilitédelapeaudelabasedupénisdépenddunerf ilio-inguinalissudeL1ouparfoisd'unebranche génitaledu nerfgénito-fémoralprovenantdesracinesL1,L2.
L'innervationvégétativeestassurée parlesnerfscaverneux issusduplexushypogastrique.Unestimulationlocaleayant pour conséquence la transmission de l'influx par les nerfs dorsauxauxcentresmédullairespeutdéclencheruneérection réflexe[4].
PRINCIPE
Leblocpénienconsisteàinfiltrerunanesthésiquelocal(AL) dans l'espacede diffusion situé enarrière du fasciasuper- ficialisdefaçonàbloquerlesnerfsdorsauxdelaverge.Ainsi uneanesthésiecorrespondantàlatotalitédupénisestobte- nueàl'exceptionduglandetd'unepetite zonecutanéeà la based'implantationpubienne(Fig.2).
Unbloccomplémentaireparinjectionventralepermetdeblo- quer lesfibrespérinéales etd'effectuerla chirurgie éveillée chezl'adulte[4].
L'innervationsphinctériennevésicalen'estpasbloquéeaprès injectiondel'ALcequiautorisedesmictionsnormalesd'autant quelasensibilitédelafossettenaviculairemaintientlasensa- tiondupassagedel'urine[3].
PROCÉDURES DEPONCTION
L'efficacité de la technique repose surtout sur la bonne position de l'aiguille dans l'espace de diffusion lors de l'infiltration. Ce positionnement correct est obtenu en utili- santdesrepères anatomiquesosseuxetcutanéset parla sensationnettederessautlorsdufranchissementdufascia de Buck.
LEMATÉRIEL
Le choixdumatériel estimportantet s'estportédans notre expérience surdesaiguillesàbiseaucourtdetypePlexufix LaboratoireBraun®decalibre23G,d'unelongueurde50mm,
Figure1.Coupetransversaledupelvisavecinnervationsensitivedelaverge.
à biseaucourtà458outout modèleéquivalent. L'existence d'un prolongateur souple entre aiguille et seringue sur ce modèle permet d'éviter tout déplacement secondaire de l'aiguilleendehorsdel'espacesous-pubienlorsdel'injection del'anesthésiquelocal(Fig.3).
Lesaiguilles hypodermiques sont parfoisutilisées par des praticiensenraisondeleurcoûtinférieurmaislasensationde ressautestmoinsnetteavecuntauxd'échecsupérieur[3].
L'ANESTHÉSIQUELOCAL
LesALdugroupeamidesontlesplusutilisésenFrancedans cetteindicationenraisondeleurefficacitéetdeleurabsence d'effets indésirables. Le plus souvent un produit de durée d'action longueestchoisi afindebénéficierd'uneanalgésie postopératoireprolongée.
Ropivacaïne 2%et 7,5%, lévobupivacaïne 0,5% mépiva- caïne1ou2%sontdesmoléculesdechoix.Lalidocaïne1% estsouventutiliséepouruncomplémentventral.
Les AL les plus puissants (ropivacaïne et lévobupivacaïne 0,5%)ontundélaid'actionpluslongqu'ilconvientderespec- teretuneduréed'actionprolongéejusqu'à2h30à3h30pour l'anesthésiechirurgicaleetjusqu'à24heurespourl'analgésie.
TouslesALcontenantdesvasoconstricteurssontàproscrire afind'évitertoutrisqueischémiquepotentiel[4].
VOLUMES
Aprèstestd'aspiration,lesvolumesinjectéssontpetitssoit: 0,1mL/kgparcôtésansdépasser4à 5mL chezl'enfantet 7mLparcôtéchezl'adulte.Lesvolumesinjectésinduisentun faiblerisquedetoxicité.
INSTALLATIONETREPÈRES
Lepatientestplacéendécubitusdorsalstrictavecuneéven- tuellesédation ouune anesthésielégère chez l'enfant. Les repèresanatomiquessont lasymphyse pubienneetle bord inférieurdesbranchesiliopubienne.
PONCTION
L'abord est bilatéral et para-médian. Il est justifié par l'exi- stenced'un raphéquiséparel'espacedediffusionendeux compartimentsdistincts.Oneffectuedeuxponctionsaubord inférieur des branches iliopubiennes au-dessus de la base d'implantationde la verge de0,5à 1cm de partet d'autre delalignemédiane(Fig.4).
Latrajectoiredel'aiguilleestpresqueperpendiculaireauplan cutanéavectoutefoisunelégèreobliquitécaudaleetmédialede 10à208.Aprèslepassagedelapeaulasensationderésis- tanceélastiquejusqu'aufranchissementdufasciaduScarpa estperçue (Fig.5).Elle intervient généralement entre 20et 30mm de profondeur, et n'est pas influencée par l'âge. La sensationderessaut lorsde latraversée dufasciaestplus aiséeàpercevoirsil'onutilisedesaiguillesàbiseaucourtetune traction du pénisvers le basdans l'axe du corps. Ce type d'aiguillegarantitla bonne positionde son extrémitéet une quasi-certitude de la diffusion de l'anesthésique local dans l'espacesous-pubienaprèstraverséedufasciadeBuckdont dépendl'efficacitédubloc(Fig.6).
Aprèstest aspiration, afin de vérifierl'absence de ponction vasculaire ou du corps caverneux, l'anesthésique local est injecté lentement et sans résistance à raison de 0,1mL/kg jusqu'àunmaximumde5mLparcôtéchezl'enfantetde7mL parcôtéchezl'adulte(Fig.6).
Ilestindispensablederespecterles dosesd'ALmaximales préconiséesparlesexpertsréférentsdelaSociétéfrançaise d'anesthésieréanimationetlaSociétéfrancophonedeméde- cine d'urgence quant à l'utilisation de cette technique en dehorsdel'anesthésie[8].
L'apparitiond'une voussuretraduitune ponctiontropsuper- ficielle et l'apparition d'une érection indique une injection intracaverneuse.
Onpeutcompléterceblocparuneinjectionde1à2mLde lidocaine1%auniveaudelafossettenaviculaireouparune infiltrationcutanéedelazoneàinciserlorsdecirconcision[9].
Figure2.Distributionsensitivedesnerfsdorsauxdelaverge.Les zoneshachuréessurlapartieventraledupénisreprésententles
zonesdetransitionavecuneinnervationmixteàlafoisparles nerfsdorsauxetpérinéaux.Lazoneventraleblancheest
seulementinnervéeparlesnerfspérinéaux.
D'aprèsYangCCetal.[6].
Figure3.Aiguilledecalibre23ou24Glongueur50mmetbiseau à458munideprolongateur.
Figure4.Lescroixreprésententlessitesd'injectiondel'ALsouslasymphysepubiennede0,5à1cmdepartetd'autredelalignemédiane.
Figure6.Injectiondel'ALaprèsfranchissementdufasciadeBuck ettestd'aspiration.
Figure5.Ponctionsous-pubiennelatéraledroite.
INDICATIONSENUROLOGIE
L'efficacitédubloc pénienpar voiesus-pubienne estdocu- mentée pour un grand nombre d'indications concernant la chirurgiedelavergeàl'exceptiondesabase:
chirurgieduprépuce:circoncision[7],curedephimosis[1– 3];
chirurgiedugland:méatoplasties[4];
analgésieaprèscured'hypospade[4],decouduredeverge oumiseenplaced'implantsoudeprothèsepénienne[10]; dilatationdesténoseurétrale,urétroplastie[11];
réductionde paraphimosis enurgence, libérationde pré- pucecoincé(fermetureéclair);
traitementdel'érectionperopératoire[11]ensupprimantles afférences sensorielles susceptibles de déclencher une érectionréflexe.
Cettelisten'estpasexhaustiveetl'évolutiondestechniques chirurgicalesdansledomainedelachirurgiedelavergedoit êtreaccompagnéeparcettetechniqued'analgésie.
LESCOMPLICATIONS
Aucunecomplicationn'aétédécriteenutilisantlatechniquede doubleponctionpara-médianelorsdel'abordsous-pubien.En pédiatrie,aucunincidentn'aétédéplorédansunesériepubliée portantsur3909blocs[12].Lesincidentsdenécrosecutanés ontétéobservésdanslessuitesdechirurgieavecl'emploide solutions d'anesthésiqueslocaux comportant uneadjonction d'adrénalineetsurtoutencasdemono-ponction[13].
En effet la technique ancienne de mono-ponction ou avec réorientationlatéraleétaitplusàrisquedecomplicationsliées à des lésionsvasculaire de l'artère dorsalede la verge ou àunecompressiondesartèresdorsalesparinjectionmédiane ousouslefasciadeBuck.
Uneinjectionintracaverneuseéquivautàuneinjectionintravas- culaireetpeutêtreprévenueparuntestd'aspirationpréalable maislafaiblequantitéd'ALestbienendeçàdesdosestoxiques.
CONTREINDICATIONS
Les troubles de l'hémostase avec risque hémorragique demeurentune contreindication,de mêmequ'uneinfection danslazonedeponction.
Ilnefautjamaisutiliserdesolutionsd'ALcontenantdesvaso- constricteursquiexposentaurisquedenécroseduglanddu faitdelaproximitéd'artèreterminale.
DISCUSSION
Ce bloc est très utilisé en pédiatrie quel que soit l'âge de l'enfant, soit après anesthésie générale ou sédation légère etcommeélémentprincipaldel'analgésiepostopératoire.Par rapportàl'anesthésiecaudale,leblocpénienentraînemoins d'effetshémodynamiquesetl'analgésieobtenueestsouvent prolongéependant24heures[3,4].
Lestechniquesalternativestellesqueleblocenanneausous- cutanénécessitentdesdosesd'ALsupérieuresetserévèlent moinsefficacespourl'analgésiepostopératoire.
L'approche périnéale du nerf pudendal est plusdélicate et entraîneun blocprofond plusinvasif. Lesanesthésies topi- quesontcommeinconvénientuneefficacitépluslimitée.
L'utilisationderopivacaïnen'apasdonnélieuàcomplication detypevasoconstrictionen utilisantla techniquededouble ponction[14].
Le bloc des nerfs dorsaux peut aussi être proposé chez l'adultesoitcommeseulmoyenpourl'anesthésiechirurgicale soit pour l'analgésie postopératoire en hospitalisation conventionnellemaissurtoutlorsdepriseenchargeambu- latoire[9].Ilapporteun indicede satisfactionsupérieuren raisondel'absencededouleurpostopératoire.Enfinsasim- plicité d'apprentissage permet de diffuser aisément son enseignementauxinternesdechirurgieurologiquequipeu- ventl'utiliserenurgencepourdesgestesdouloureuxsurle pénis (réduction de paraphimosis ou prise en charge de priapismeparexemple).
La courbe d'apprentissage nécessaire est de moins de 10blocspouruntauxdesuccèsprochede90%.
Lerepéragedel'espacedediffusionparéchographie a été étudiémaisn'amontréaucunbénéficecliniquepourlepatient avecuntempsdemiseenplacedugestetrèssignificative- mentallongé.
CONCLUSION
Leblocpénienparabordsous-pubienpara-médianbilatéral présenteunbénéficeprouvédansdenombreusesindications pourchirurgiedelavergechezl'enfant.Ilrestelatechniquede référencedanslacirconcision.Enrevanche,ilrestepeuétudié etsousutiliséchezl'adulte.
Pourtant ce bloc est proposable à pratiquement tous les patientsenraisondesa simplicitédemiseenœuvreetde soninnocuité.Ilpermetuneanesthésiechirurgicaledequalité ets'intègreaussidansunepriseenchargemultimodaledela douleur postopératoire particulièrement en chirurgie ambulatoire.
Pointsessentiels
L'intérêtdublocpénienestprouvédansleschirur- giesdelavergechezl'enfantetchezl'adultesurtout aucoursdelachirurgieambulatoire.Ilpermetd'obte- nir une anesthésie chirurgicale et une analgésie optimalepostopératoire.
Ce bloc de diffusion repose sur l'existence de repèresanatomiquesprécisetsurlasensationnette duressautperçulorsdufranchissementdufasciade Buck.L'injectiond'anesthésiqueslocauxdépourvus devasoconstricteursdansl'espacesous-pubienper- metleblocagedesnerfsdorsauxdupénis.Lasim- plicité de l'abord sous-pubien bilatéral en para- médianetsoninnocuité lui confèrentune balance bénéfice risque très favorable. Il devrait être enseignéetconsidérécommeunstandarddesoin pourl'analgésieaprèscirconcision.
Leblocpénienestunetechniquesûreetsonutilisa- tionmérited'êtreencouragéeenchirurgieurologique delavergeycomprischezl'adulte.
Déclarationd'intérêts
L'auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelationaveccet article.
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