De l'hydrocèle en bissac de Dupuytren · BabordNum

FACULTÉ DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1898-1899 N° ©41.

DE L'HYDROCÈLE EN BMC

DE DUPUYTREN

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

Présentée et soutenuepubliquement le 8 Février 1899

PAR

Charles-Lucien-Paul MESCHINET de RICHEMOND,

Né àLaRochelle (Charente-Inférieure), le 11mai1873.

Ancienpréparateur«lu Laboratoirede physiquedelaFaculté deMédecine de Lyon,

Ancien Interneprovisoire desHôpitaux deBordeaux,

AncienAssistant deC.liniquegynécologiquelibre.

Membrede la Sociétéd'anatomie etdephysiologiede Bordeaux,

Membrecorrespondant de laSociété des Sciencesnaturellesde la Charente-Inférieure.

Examinateurs de la Thèse ^:

MM. LANELONGUE,professeur,Président,

- A. MOUSSOUS, professeur, j

RONDOT,agrégé,

l

^Juges.

CHAVANNAZ, agrégé,

LeCandidatrépondra auxquestions qui luiseront faitessur les diverses

partiesdel'Enseignementmédical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE J. DURAND, 20, RUE CONDILLAC l899

k"0_■■■;|\y■

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES

PROFESSEURS :

MM. MICÉ )

AZAM

Doyenhonoraire.

DUPUY i Pr°fesseurs honoraires.

moussôùs

Clinique interne.

Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire..

Clinique d'accouchements....

Anatomiepathologique Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

MM.

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Médecinelégale Physique

Chimie

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Pharmacie.

Matière médicale Médecineexpérimentale Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirur¬

gicales des enfants Clinique gynécologique Clinique des maladies médi¬

calesdes enfants Chimie biologique ...

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BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

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DENIGÈS.

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section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

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Pathologieexterne.

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section dechirurgie etaccouchements MM. B1NAUD.

Accouchements....

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section dessciencesanatomiques etphysiologiques

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sectiondessciences physiques M. S1GALAS. I Pharmacie...

Physique

COURS COMPLÉMENTAIRES

Cliniquedes maladies cutanéesetsyphilitiques MM.

Clinique des maladies desvoies urinaires Maladies du larynx, des oreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologieexterne Accouchements Chimie

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DUBREUILH.

POUSSON.

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DENUCÉ.

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Embryologie Patholçgie oculaire

CONFÉRENCE d'Hydrologie etminéralogie

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui luisont présentées doiventêtre considérées commepropres àleurs auteurs, et qu'elle n'entend leurdonner ni approbation niimprobation.

A MON ONCLE

le Docteur Paul Des M ESNARDS

A

MES MAITRES

de la Faculté et des

Hôpitaux

^de

Lyon

A MES

MAITRES

de la Faculté et des

Hôpitaux

de

Bordeaux

A Monsieur le Docteur F. MONOYER

Professeur de Physique médicale à la Faculté de Médecine de Lyon, Officier de l'Instruction publique.

A mon

Président

de

Thèse

Monsieur

le

Docteur

M.

LANELONGUE

Professeur de Clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux,

Chevalier de la Légion d'honneur, Officier de l'Instructionpublique,

Membre correspondant de l'Académie de Médecine, Membre de l'Académie de Bordeaux.

Au moment où nous arrivons au terme de nos études médicales, c'est pour nous un devoir très doux _que de

remercier tous ceux qui, par leurs sages conseils et leurs

savantes leçons, nous ont permis de les mener à bonne tin.

Ce sont d'abord nos maîtres de Lyon, et principalement

à la Faculté M. le professeur Testut, le regretté professeur agrégé L. Didelot, M. le professeur Monoyer qui ^a bien

voulu nous faire nommer, deux années consécutives, préparateur de son laboratoire; — dans les Hôpitaux, M.le professeur agrégé Et.Rollet, MM.les professeurs Gailleton, Gayet et Maurice Pollosson.

Nous exprimons également toute notre reconnaissance à nos maîtres des hôpitaux de Bordeaux, MM. les professeurs Picot et Bergonié, que nous avons écoutés

comme stagiaire, M. le professeur Arnozan, dont nous avons été l'externe, enfin MM. les docteurs Davezac, Durand, Bouvet, MM. les professeurs agrégés Auché, Mesnard, Hobbs, Rivière, Fieux, M. le professeur

A. Moussous, enfin M. le docteur Courtin, auprès de qui

nous avons rempli les fonctions d'Interne provisoire, soit à Fhospice général de Pellegrin, soit àl'hôpital des Enfants.

Merci aussi à MM. les docteurs CabanesetVitrac qui nous 2

ont donné tant d'excellentes leçons, — à MM. les

docteurs

Eug. Monod etMax.

Chaleix qui,

nous

ayant choisi comme

assistant à leurs Cliniques gynécologiques libres, nous y

ontappris à pénétrer les

secrets souvent obscurs de l'orga¬

nisme féminin — à M. le professeur agrégé

Chavannaz,

qui abienvoulunous

inspirer

ce

travail et

nous

guider dans

son exécution.

M. le professeurLanelongue a

bien voulu ajouter à toutes

les marques de bienveillance

qu'il

nous a

témoignées

pen¬

dant que nous étions son

externe, le grand honneur

d'accepter laprésidence

de

notre

thèse

;nous

l'en remercions

du fond du cœur.

Bordeaux, janvier i8çç.

— 11 -

CHAPITRE PREMIER

Prolégomènes.

On donne le nom d'hydrocèle en bissac, ou hydrocèle de Dupuytren, du nom de l'éminent chirurgien qui l'a le premier décrite, à une variété d'hydrocèle _composée de deuxpoches;

l'une occupe le scrotum comme dansl'hydrocèle ordinaire,l'au¬

tre s'étale dans la fosse iliaque, et ces deux cavités parfois

assez volumineuses _pour contenir plusieurs litres de liquide, communiquent entre elles _{par un} goulet plus ou moins rétréci qui parcourt le trajetinguinal.

Elle a été décrite d'abord par Dupuytren qui lui a donné ce nom dans ses leçons de clinique chirurgicale (1834); en parlant

des différentes formes de l'hydrocèle, il la désigne en disant qu'elle est « une tumeur étranglée en son milieu, et dont les deux parties communiquent entre elles. »

Voici d'ailleurs l'observation même qui servit de point de départ à Dupuytren.

Observation I.

On reçoit, ^en 1824, à l'Hôtel-Dieu, un homme portant un exemple remarquabled'hydrocèle^en bissac.

Une portion de la tumeur occupait le scrotum, tandis quel'autre était située dans l'abdomen etse dilatait au-dessus del'anneau : ce

dernier étaitle siège d'un rétrécissement mitoyen. Lorsquele malade

étaitdebout, lapartieapparente delatumeur se

remplissait; s'il tous¬

sait, ellesetendait.

Elle se vidait,au contraire,lorsquele sujetse

couchait horizontale¬

ment, ou lorsqu'on la comprimait.

Alors la partie abdominale de la

tumeuret larégion iliaque droite qu'elle

occupait, s'élevaient et deve¬

naient plus volumineuses. La transparence

de la tumeur externe, la

manièredontelles'étaitdéveloppée, caractérisaient assez une

hydro-

cèle dans laquelle la tunique vaginale en

s'étendant, avait remonté

dansl'anneau,et, l'ayantdépassé,s'était

dilatée de

nouveau

dans l'ab¬

domen.

(Cependant,

déjà avant Dupuytren, dès 1777, nous trouvons

une observation de Percival Pott,

qui constate

une

semblable

anomalie, mais ne cherche

ni

à

l'étudier ni à l'approfondir.

Yoici sanote :

Observation II.

En ouvrantlecorps, ontrouvela membrane

cellulaire qui envelop¬

pait lesvaisseauxspermatiques

dans l'abdomen, chargée d'eau, et dis¬

tendue depuis l'origine des susdits

vaisseaux jusqu'à l'ouverture

tendineusedumuscle oblique.

Après Dupuytren, nous voyons

revenir ^sur cette variété

d'hydrocèle,

Chelius,

^en

1844, qui cherche à l'expliquer.

En 1853, une nouvelle

observation

en

est publiée par Fano

à la Société de chirurgie.

Lister, en 1857, et Rochard, en

1860,

en

citent seulement

quelques cas.

De même

que

plus tard Rocher, Witzkl et Till-

manns.

Leur étude est plus

approfondie

par

M. Duplay, dans

sa

thèse

inaugurale en

1865, puis à

nouveau

dans une leçon clinique

en 1884.

Cette étude est encore reprise par

M. Bazy,

en

1888, qui

insiste surtout sur la pathogénie et

l'anatomie pathologique.

En 1896, paraissent

successivement des travaux de Macerven,

enAngleterre,

de M. Delbet,

en

France, qui tente une classifi¬

cation, selon que le

prolongement supérieur et abdominal

(hydrocèle péritonéale)

ou

intra-musculaire (hydrocèle inters-

— 13 —

tilielle) ou sous-cutanée (hydrocèle superficielle). La

première

catégorie appartient seule à

la variété

^{que nous}

étudions.

Tous les travauxparusjusque là sont réunis dans un

mémoire

de Buyck (thèse de Paris, 1897).

En février 1898 paraît encore uneleçon clinique

de M. le

pro¬

fesseur agrégé G. Chavannaz, à propos

d'un

cas

qu'il

a

observé

et opéré avec succès.

Toutefois, il nous a paru qu'il y avait lieu de

revenir plus

par¬

ticulièrement sur quelques points spéciaux de

l'histoire de la

hernieenhissacdeDupuytren, etce sera le but de cette

modeste

étude.

CHAPITRE II

Pathogénie.

Plusieurs théories ont été émises_pour expliquer la formation

de l'hydrocèle en bissac; les unes, basées sur

l'observation de

quelques cas particuliers, nous paraissent

devoir

être

rejetées

comme étant en contradiction avec certains faits cliniques ou

embryologiques bien établis. D'autres, au

contraire, s'appuient

sur l'évolution embryogénique delà vaginale; ^nous

étudierons

chacune à son tour, et,nous nous rattacherons à celle quiparaît

d'accord aussi bien aveclaclinique qu'avecl'embryologie.

La première théorie émise est celle de Dupuytren

(1834).

Pour cet auteur, le point de départ de l'hydrocèle en bissac

est unehydrocèle ordinaire, dans laquelle le liquide

s'accumule

de plus enplus; il devient si abondant, que

distendant indéfini¬

ment latunique vaginale, il refoule à travers le canal

inguinal

le tissu cellulaire du cordon.

La vaginale a donc atteint ^son maximum de distension; les

bourses ne peuvent plus se développer. Dans le trajet

inguinal

elle est bridée par les muscles et aponévrosesqui en constituent

les parois; la tumeur franchit donc successivement

l'anneau

externe, letrajet et l'anneau interne. Là elle décolle

le péritoine

pariétal et s'étale librement

au-dessous de lui dans la cavité

abdominale.

Witzel, puis Macerven, opposentà la théorie de Dupuytren ce

- 15 —

fait, que, en

général, dans le

scrotum

libre, la seule limite à la

pression du

liquide,

est

constituée

par

la résistance des parois.

Mais la pression dans ^ce sac est, en

général, moindre

que

la

pression

intra-abdominale, dont les parois musculaires, d'une

part, sont plus

résistantes,

et cette

première

cause

d'augmenta¬

tion de la pression est accrue encore par

la pression intra-intes-

tinale.

Aussi leur semble-t-il difficile que le début étant

scrotal, le

liquide puisse vaincre cette

résistance

^pour

remonter dans le

ventre.

Ils croient qu'il doit

nécessairement préexister

une

poche

intra-abdominale; cette poche peut préexister depuis

long¬

temps, produire des phénomènes

de compression du côté de la

vessie, du rectum, des troubles de la

miction,

etc.

Elle donnerait lieu à la svmptomatologie des tumeurs

intra-

pelviennes. Cette tumeur,

remplie de liquide, s'accroît

progres¬

sivement de volume, et principalement du côté

du canal ingui¬

nal, _par le même

mécanisme

que

les hernies. Par là elle entrera

en rapport avec la vaginale

bien constituée,

avec

laquelle même

elle pourra contracter des

adhérences; qu'un effort violent

sur¬

viennealors, et le liquide, brusquement

chassé hors de la cavité

abdominale, rompra cette frêle

barrière

et

s'épanchera dans la

vaginale. La hernie en bissac ^se trouvera

donc constituée.

Cette théorie-là, Macerven l'appuie en particulier sur une

de

ses deux observations.

Observation III.

(Macerven,Practitioner1896, inthèseBuyck. p. 35).

W. Torbes, âgé de trente-neufans.

A l'examen du malade, ontrouve unetumeurquioccupela région

inguinale droite etqui descend dansle scrotumun peu

plus bas

que

le

testicule droit.

Le kyste scrotal avait été ponctionné avantl'entrée de ce

malade à

l'hôpital. Il mesureseptpouces de long ethuit de circonférence.

Ontrouve, en outre, quel'hydrocéle est en communicationavecla

— 16 —

cavité abdominale. Quand le malade est couché, la tumeur scrotale peut être réduite légèrement en élevant le scrotum. Toutle liquide peut même passer dans la cavité abdominale. En faisant le toucher rectal, on sentà droite de la vessie une tumeur qui occupe toute la portiondroite dupetit bassin; la mainplacée surla paroiabdominale donne audoigt placé dansle rectum la sensation de fluctuation.

En interrogeantle maladesurla façondont il urinait avantla _ponc¬

tion del'hydrocèle, ilrépondit qu'àmesure que la tumeur augmentait de volume, il était obligé d'uriner plus fréquemment. Quand elle avait acquisses plus grandes dimensions, il était obligé d'uriner plusieurs

foisen uneheure.

Avant l'apparition de la tumeur dans le scrotum, il avait très fré¬

quemment besoin d'uriner, il urina moins souventdès _que la tumeur apparutdansle scrotum. Mais à mesure que la tumeur scrotaleaug¬

menta de volume, ilrecommença à souffrir et à uriner trèsfréquem¬

ment.

Quand le malade est debout, le sac scrotal se remplit immédiate¬

ment ; quandon le fait tousser, on a dans la mainuneimpulsion très nette. Le liquide étantrefoulé dans l'abdomen,ontrouve les envelop¬

pes qui constituent lesac très épaissies. L'hydrocèleesttrèspeutrans¬

parente à la lumière,de sortequ'ilest difficile depréciser exactement la nature du contenu.

L'anneau externe est trèslarge. Il mesure au moins deuxpouces de diamètre. Le tendon conjoint était tellement distendu, que l'anneau internese présente immédiatement enarrière de l'anneauexterne.

Aumomentde l'examen, le malade déclare que la tumeur n'estpas aussi tendue que d'ordinaire, une ponction ayant été faiterécemment.

Après chaque ponction,une anse intestinale venait fairehernie au niveau de l'orifice. Quelquesmois après ^la cure radicale, ^une pointe

de hernie se produisit. On constata pendant l'intervention qu'il n'y

avait aucune adhérence du sac avec le péritoine. Les tissus étaient facilementséparables de ceuxdu petit bassin.

Mais comment expliquer cette poche abdominale préexistante.

Pour lui, la portion du trajet péritonéovaginal, située le long

du cordon, au lieu de s'obstruer au niveau de l'anneau interne, persisterait au-dessus de cet anneau. L'obstruction ne se pro¬

duirait qu'à une certaine distance, à l'intérieur de la cavité abdominale. Ainsi se trouve constituée la poche intra-abdomi-

nale où le liquide ^peut s'accumuler. D'autre part, le cul de sac

péritonéal produit par la descente du testicule, au lieu de se

- 17 -

fermer dans toute la longueur du trajet inguinal, resterait perméable, persistant jusqu'au niveau de la vaginale avec

laquelle il se trouve enconnexion directe. Lacavité vaginale est bien close et séparée du sac, Nous avons donc notre sac

préformé s'élendant depuis l'intérieur de la cavité abdominale jusque dans l'intérieur _{du trajet} inguinal. Que, pour une cause

quelconque, du liquide se produise dans ce sac, il le distendra, mais, dès que la pression à l'intérieur du sac aura atteint la pression abdominale, ilne pourraplus se développer que du côté

du trajet inguinal. C'est alors que la tumeur liquide viendra

s'accoler à la vaginale, et sous l'influence d'un traumatisme

s'ouvrir dans cette cavité, la remplir, etla tumeur ^en bissac se trouvera constituée; ou bien même l'influence du traumatisme n'est pas nécessaire, et, parun phénomène d'osmose, peu à peu, le liquide dyalisera de la poche abdominale dans la poche

scrotale qu'elle remplira et dilatera.

A premièrevue, cette théorie parait séduisante^; mais diverses objections peuvent y être faites.

D'une part, au point de vue clinique, le point de départ est le plus souvent scrotal. Seul le ^cas de Maçerven ^a débuté dans

le ventre et s'est ensuite étendu aux bourses. Les autres

malades, chez qui on a rencontré des hydrocèles ^en bissac, les

avaient vues débuter dans le scrotum, puis peu cà peu s'éten¬

dre, s'augmenter ^{: et} alors seulement la tumeur abdominale apparaissait.

Aussi, _pour bien comprendre le mécanisme pathogénique de

ces hydrocèles, ^nous semble-t-il utile de revenir un peu sur la

formation embryogénique du canal vagino-péritonéal.

On appelle ainsi le canal séreux contenu dans le trajet inguinal et le long du cordon, qui accompagne le testicule dans

sa migration et qui, lorsqu'il persiste, établit ^unecommunication

libreentre la cavitéséreusequi existe dans les bourses (vaginale)

et le péritoine.

Généralement, l'occlusion de ce canal commence à la nais¬

sance pour se terminer vers le sixième mois, laissant à son

niveau une dépression qui correspond à la fossette inguinale

- 18 -

externe. Mais chez certains sujets il n'en est plus de même, et l'oblitération ne se produisant ^pas, il ^en résulte une hernie congénitale, ou si elle se produit anormalement, il en résulte

ces formes particulières de vaginales qu'a étudiées M. Bazy,

ainsi que nous le verrons dans un instant.

On a beaucoup discuté sur la formation du canal vagino- péritonéal, et les théories qui en sont nées, sont multiples.

Déjà Galien (De Semine, lib. I) avait signalé l'existence d'un

iropoç, ou conduit faisant communiquer la cavité vaginale avec la cavité abdominale.

Puis, Vésale, Fallope et Nuck reprirent la question, mais ^ne

recherchèrent nullement la cause de la persistance anormale du

canalvagino-péritonéal.

Ce n'est véritablement qu'avec Camper que l'on commence à

avoir des données plus précises.

Après de nombreuses recherches sur des nouveaux-nés;

Camper ne se contenta pas de constater la présence du canal vagino-péritonéal, il voulut aussi en connaître l'origine et voici l'explication qu'il en donne. Le péritoine, après s'être porté àla

rencontre du testicule, qui se trouve à cette période au niveau

de la région lombaire, l'atteint, se laisse ensuite, ^{au moment}

de ^sa descente, déprimer et retourner par lui comme un doigt

de gant.

Pour Vicq d'Azyr (1786) le testicule trouverait sa voie toute faite, le canal vagino-péritonéal se formant avant lui.

Hunier (1786) n'admet plus l'intervention du péritoine et

le canal vagino-péritonéal est représenté par le gubernaculum

testis. Selon lui ce gubernaculum jouerait un rôle essentiel dans

la migration du testicule, d'où son nom. Il aurait une forme

cylindroïde avec une partie renflée se fixant, en haut, sur la

queue de l'épididyme et l'extrémité inférieure du testicule, et allant se perdre, en bas, dans les parois du scrotum.

Hunier lui donne une structure vasculaire et fibreuse.

Enfin, Bichat vint, et avec sa clarté habituelle il sut exposer

ce que son génie avait conçu et que ses recherches avaient

confirmé. ^« Quoiqu'il en soit, dit-il,de ces variétés,et à quelque

— 19 ^—

moment que la descente du testicule ait lieu dans le fœtus ^ou après la naissance, le mécanisme ^en esl toujours le même, et voici comment elle s'opère. Pendant toute la durée du séjour

du testicule dans l'abdomen, la surface interne du canal

inguinal est tapissée par le péritoine qui est lâchement uni à

cette ouverture de même qu'aux parties voisines tandis qu'il

est adhérent au gubernaculum qui la traverse et au testicule.

Supposons maintenant que ce corps ligamenteux ^{se raccour¬}

cisse; comme les bourses dans lesquelles il s'épanouit sont immobiles, elles luiservent depoint d'appui etnécessairement il

arrive ^ces deux choses : 4° Le testicule est tiré en bas et

rapproché de l'anneau; 2° La portion voisine de cette ouver¬

ture s'y engage, entraînée par son adhérence avec le ligamentet forme un petit cul-de-sac communiquant avec l'abdomen. Que

le gubernaculum continue à diminuer de longueur, alors le testicule, cédant toujours à la traction que ce ligament exerce

sur lui, arrive à l'anneau, s'y engage par l'extrémité qui lui est postérieure chez l'adulte, franchit cette ouverture et parvient

dans le scrotum précédé du cul-de-sac dont nous parlions à l'instant, qui lui-même s'agrandit en proportion du trajet que parcourt le testicule. Voilà donc comment cet organe sort de

l'abdomen et s'introduit dans les bourses. Conséquemment, il

n'est pas libre au milieu de la petite poche que forme le péritoine _{par son} prolongement; il proémine seulement àl'inté¬

rieur, et la portion même du péritoine dont il était revêtu dans l'abdomen fait partie de cette poche, hors de laquelle le testi¬

cule se trouve à la paroi postérieure, ainsi qu'une très courte

partie des vaisseaux qui doivent par la suite constituer le cordon spèrmatique » (Bichat. Anat. descriptive, p.2-34. Paris,an XII).

En 1828, un anatomiste allemand, Gakus, donne une nouvelle

description de la descente du testicule et du canal vagino-péri-

tonéal_; il s'exprime ainsi : « L'organe descend à travers une fente des muscles abdominaux (anneau inguinal) dans une sorte de sac herniaire formé par le péritoine. Quelques faisceaux

musculaires l'accompagnent dans sa descente, constituant son muscle releveur (crémaster) et font prendre au sac péritonéal

- 20 ^—

la forme d'un canal qui ne tarde pas à s'oblitérer chez

l'homme mais demeure perméable chez beaucoup de mammi¬

fères. Lorsque l'organeremonte (rongeurs), sonmuscle élévateur

se retourne sur lui-même, ainsi que le sac péritonéal, à peu

près comme la corne d'un limaçon, et ce muscle constitue

alors le ligament dirigeant (gubernaculum Hunteri). On n'aper¬

çoit plus à l'extérieur qu'un enfoncement infundibuliforme aux bords duquel aboutissent les libres du muscle retourné dont les

contractions ramènent plus tard le testicule au dehors. »

D'après Gegenbaur, vers la fin du troisième mois de la vie embryonnaire, ^au point occupé par l'anneau inguinal interne,

et au-dessus du gubernaculum, une dépression du péritoine, qui étaittrès minime jusqu'à présent, se développe en un cul-de-

sac profond. Ainsi se forme une dépendance de la cavité péri-

tonéale qui s'engage dans le canal inguinal et qu'on appelle

diverticule vaginal.

Tourneuxetson élève Soulié sont venus apporter de nouvelles

données aux idées déjà admisessur le processus vaginal. Fai¬

sant leurs recherches sur des mammifères et des fœtus humains,

ils ont constaté que : chez certains mammifères (monotrènes, cétacés, proboscidiens, édentés) le canal vagino-péritonéal

n'existe pas, et les testicules ne subissent aucune migration.

Chez d'autres, la cavité peritonéale émet un prolongement qui

se rend dans les bourses, et qui n'est autre, par conséquent, que le canal vagino-péritonéal. Chez d'autres, encore, tels _que les

insectivores et les rongeurs, la poche vaginale contient des

libres musculaires striées, mettant ainsi sous la dépendance

d'un effort volontaire la migration testiculaire, de la cavité

abdominale dans les bourses et vice versa. Enlin, chez les primates, le canal péritonéo-vaginal s'oblitère dans toute sa

partie supérieure.

Nous empruntons à la thèse de Soulié le _passage ayant particulièrement trait au développement structural du _processus vaginal ^:

« Le processus vaginal _apparaîtde trèsbonneheure, enmême temps que le ligament inguinal de Kolliker dont il représente

en réalité l'extrémité inférieure enclavée dans le canal inguinal.

Il est parfaitement visible ^sur des fœtus mâles de vingt-quatre millimètres, mais le développement encore peu accusé à celte époque des parties voisines (muscles et aponévroses).

«Fœtus 32sur 40 millimètres (décomposéen coupes transver¬

sales serrées à raison de vingt huit coupes par millimètre). Le

processus vaginal, dont le tissu cellulaire dense se continue

sans transition ^avec celui du ligament inguinal, occupe toute la longueur du canalinguinal. Il s'étend sur une hauteur de qua¬

torze coupes,c'est-à-dire mesure environ un demi-millimètre de long. Au niveau de son origine péritonéale existe une très légère fossette qu'on retrouve surtrois coupes.

«Les muscles delà paroi abdominale se comportent de la façon

suivante en égard auprocessus : les muscles transverse et petit oblique que Ton ^peut facilement suivre de haut enbas jusqu'à l'origine péritonéale du processus, accolent à ce niveau leurs

extrémités inféro-internes qui vont se fixer en dedans sur la gaine des droits ^en décrivant en avant du processus une courbe

à concavité interne.

» Le processusglisse au-dessous du bord inférieur des muscles

transverse et polit oblique auquel il est intimement uni, ^sans qu'on puisse toutefois reconnaître à ce stade s'il renferme

comme partie constituante, des fibres musculaires appartenantà

ces deux muscles. Il traverse ensuite l'aponévrose du grand oblique, etpourra venir faire saillie dans le tissu cellulaire lâche sous-jacent. »

Quoi qu'il en soit, « ce canal qui établit la continuité entre la

cavité vaginale et la cavité péritonéale peut ne pas s'oblitérer

chez l'adulte. Sa persistance, qui s'observe normalement chez

un grand nombre de mammifères, se rencontre chez l'homme

dans une proportion de 1 % (deuxfois sur 21S adultes, d'après Ramonède).

D'autres fois cette persistance est seulement partielle, le tra¬

vail d'oblitération dont il est question plus haut ne s'étantac¬

compli que sur une partie du canal. Cette anomalie comprend

deux sortes de ^{cas : ou} bien l'oblitérationse produit sur l'extré-

— 22

mité inférieure du canal seulement, et alors le péritoine se pro¬

longe à travers le canalinguinal» (1)^; c'est ladisposition anato-

mique quipermet les hernies congénitales. « Ou bien ce travail

régressif oblitère à la fois les deux ^extrémités supérieure et in¬

férieure du canal, respectant sa partie moyenne, qui persiste

alors sousla forme d'une cavité séreuse intermédiaire aux deux cavités vaginale etpéritonéale, mais ne communiquant ni ^avec

l'une ni avec l'autre. Cette cavité peut devenir le siège d'un épancbement liquide qui constitue l'hydrocèle enkystée ou les kystes du cordon (2). ».

Enfin, un troisième cas peut se présenter, sur lequel ^nous

allons revenir, où l'oblitération unique siège au niveau de l'ori¬

fice péritonéal du canal inguinal.

Mais pourquoi cette oblitération partielle du canal vagino- péritonéal se fait-elle de préférence en l'un de ces trois points,

cul-de-sacsupérieur dela vaginale, extrémités externe etinterne du canal vaginal. Nous en trouvons l'interprétation dans l'étude que Ramonède ^a faite du canal vagino-péritonéal, dans sa thèse

inaugurale (Paris, 1883).

Lorsque le canal vagino-péritonéal persiste dans ^son inté¬

grité, il présente toujours, d'après cet auteur, quatre points

rétrécis.

« Le premier est à l'embouchure même du canal, en arrière

de l'arcade crurale; le deuxième se trouve au niveau de l'orifice interne du trajet inguinal dans le plan du fascia transversalis fibreux _; le troisième est situé à l'anneau du grand oblique^;

le quatrième établit la limite de la vaginale et du canal vagino- péritonéal. »

Ces rétrécissements ont tantôt, et le plus généralement, la

forme d'un conduit cylindrique de dimension variable, mais donnant au canal une forme de sablier.

D'autres fois, ^au contraire, ces rétrécissements sont consti¬

tués par une lame membraneuse à deuxfaces, perforée, compa-

(1) Testut, Anatoraie,t. III, p.962.

(2) Testut, loc. cit.

rable à l'iris, ou encore aux diaphragmes des instruments d'optique.

Ces rétrécissements là, _que Ramonède appelle valvulaires, ont été considérés par plusieurs auteurs comme un commencement d'oblitération; cela est possible, et en tout ^cas, peut permettre d'expliquer que l'oblitération ^se fasse en un seul point rétréci,

au lieu de se faire sur toute la longueur. Et nous avons ainsi

les explications detoutes les anomalies de la région.

Ces données embryologiques établies nous permettent de

mieux comprendre ce qu'est le conduit vagino-péritonéal, et

comment il se peut que l'obstruction de ce canal se fasse en un autre point qu'au niveau du cul-de-sac supérieur de la vaginale.

C'est ainsi que Chelius explique la formation de l'hydrocèle

en bissac en disant que l'oblitération peut se faire au niveau de l'orifice supérieur du canal inguinal, laissant le trajet ouvert

au dessous de lui, dans toute son étendue. Le liquide s'accumu-

lant dans la vaginale va pouvoir remonter sans peine le canal inguinal, puis arrivé auniveau de l'orifice péritonéal, il se déve¬

loppera du côté de la cavité abdominale moins résistante que les faces latérales du canal. L'hydrocèle ^en bissac sera consti¬

tuée.

Plus tard, Fano reprend la théorie de Chelius, en disant à la

Société de chirurgie : « Serait-il permis de hasarder l'opinion

que, chez quelques sujets, l'oblitération entre la tunique vaginale et le péritoine ne se fait pas dansle même point que chez la plupart des hommes, et, qu'en conséquence, la tumeur aurait plus de facilité que dans l'état ordinaire à se prolonger

dans le canal inguinal. »

C'est cette même théorie qu'avait également acceptée Malgaigne_; c'est aussi la théorie que développe M. Duplay,

d'abord dans sa thèse inaugurale en 1865, puis à nouveau, dans une leçon professée à la Faculté en 1884.

En 1888, M. Pierre Bazy reprend la question, et pour

l'appuyer sur des données anatomiques précises, il étudie

134vaginales d'enfants;il constateainsi: «qu'un certain nombre d'entre elles ont leur cul-de-sac à un centimètre, ^un centimètre

— 24 ^—

et demi, deux centimètres au dessus du testicule. Quatre fois le

cul-de-sac remontait jusqu'à trois centimètres ^et demi, enfin

deux fois la vaginale allait jusqu'au niveau de l'orifice inguinal profond. C'est la variété qui permet la formation de l'hydrocèle

en fiissac. Pour peu que dans ces conditions une vaginale soit

distendue par un liquide, elle se développe dans l'abdomen où

elle trouvera de l'espace. ^»

La théorie de M. Bazy est absolument conforme à ce que

l'embryologie ^nous enseigne de la formation du canal vagino- péritonéal, et aux anomalies de développement de cet organe.

Un point toutefois reste à élucider. Par quel mécanisme se fait

la fermeture du canal et l'adhérence de ses parois.

On sait que les cellules endothéliales du péritoine, décrites

par Klein, par Tourneux et Herkmann n'ont pas toutes une confi¬

guration analogue, mais subissent sans cesse des variations, peuvent même bourgeonner, d'où le nom de cellules germina-

trices que leur ont donné certains auteurs, et devenir des

centres de prolifération. Elles subissent alors ^un processus que Ranvier ^a étudié au niveau des puits lymphatiques du diaphragme. Par ce moyen, qui est celui par lequel, sous l'influence de l'inflammation, se produisent si rapidement les

fausses membranes, l'occlusion du canalpéritonéovaginal ^peut

être expliquée; mais la ^cause qui détermine ce point de départ

de ce bourgeonnement, quelle est-elle?Nous n'en savons encore

aujuste rien.

- 25 -

CHAPITRE III

Etiologie.

Des considérations pathogéniqnes qui précèdent, ^{il ressort}

que i'hydrocèle en bissac de Dupuytren est sinon une affection

congénitale, tout au moins ^une affection liée à une disposition congénitale, à ^une anomalie de développement de la séreuse

vaginale, par variété de persistance partielle du conduit vagino- péritonéal.

Cette anomalieanatomique existant, nous noustrouverons en

présence des mêmes causes que pour I'hydrocèle vaginale com¬

mune. Comme cette dernière, elle reconnaîtra _{pour cause} l'in¬

flammation de latunique vaginale, et aussi du sac intra-abdo- minal qui y est annexé.

Elle se rencontre de préférence chez les sujets jeunes. On la

rencontre même parfois chez l'enfant; MM. Monod et Terrillon,

en rapportent un exemple dans le Traité des maladies du testicule.

Cependantil estplus fréquent de la rencontrerchez des sujets déjàadultes. L'un des malades de Dupuytren était porteur de

sa tumeur depuis l'âge de cinq ans.

Les malades de Fano et Lister avaient, l'un trente-trois _ans, l'autre trente-cinq ans, mais étaient atteints depuis longtemps.

M. Bazy, dans son Elude sur I'hydrocèle biloculaire, cite deux

3

- 26 ^—

observations de M. Lannelongue,

dont les malades avaient,

l'un vingt-sept ans,

l'autre vingt-huit ^ans. Le malade qu'il a

étudié était âgéde

vingt

ans.

De môme, les malades

qu'ont observés Rochard, Kocher,

Witzel, Tillmans, Villeneuve,

Vollbrecht, étaient âgés de vingt

à trente ans.

Seules, deux, observations se

rapportent à des malades âgés

de soixante-dix ^ans. L'une, deM. Delbet, et

celle

que nousavons

vue chez M. le professeur Lanelongue.

Dans

ce

dernier cas,

d'ailleurs, le malade en étaitporteur

depuis longtemps.

Quoiqu'il en soit,

la majorité des

cas

ont été rencontrés chez

des sujets jeunes.

Toutefois, le nombre n'en est pas extrême¬

ment fréquent etil

serait difficile, même depuis Dupuytren, d'en

réunir^untrès grand

nombre de

cas.

Kocher,toutefois, en 1877,

dans la Monographie der deulschen

Chirurgie, dit en

avoir rencontré vingt-quatre cas. Toutefois, si

on étudie ^avecsoin sa statistique, on est

obligé de reconnaître

que plusieurs de ses

observations sont des hydrocèles funicu¬

laires ou des hernies avec ectopie

testiculaire iliaque. Deux

cas

seulement peuvent

affirmativement être considérés comme étant

incontestablement des hydrocèles en

bissac.

M. Villeneuve, revenant ^en 1891 sur

l'hydrocèle

en

bissac,

avait _pu à grand

peine

en

réunir dix-huit observations. Ajou¬

tons-y les

observations de M. Blanc,

en

1891, de M. Phocas,

en 1892, de Schwab, en 1893, deux

de M. Delbet et deux de

Macerven, en 1896, celle du service

de M. Lanelongue, égale¬

menten 1896, une de MM. Bazy etBuyck, en

1897, et celle de

M. Chavannaz, en 1898, nous n'arrivons

même

pas

à trente.

Il est vrai _que bien des

observations ont

pu passer

inaperçues,

soit qu'elles

n'aient

pas

été diagnostiquées et qu'on les ait trai¬

tées comme des hydrocèles

congénitales vulgaires, soit que les

observateurs ne les aientpas publiées.

Quoiqu'il en soit,

elles

sont peu

fréquentes, et cette rareté

même est une raison dq plus de croire

qu'une disposition congé¬

nitale estnécessaire pourleur donner

naissance.

Mais à ces causes nécessaires pour que

l'hydrocèle ait la forme

- 27 -

on bissac, nous devons ajouterles lésions du testicule, les frois¬

sements de la vaginale, toutes causes, enfin, quiinfluerontsursa

formation. Mais ce point d'étiologie reste encore obscur.

L'hydrocèle aussi _{pourra être} symptomatique d'une ^affection

du testicule, d'une tuberculose latente, _par exemple, coïncidant

avec l'anomalie congénitale que nous avons décrite.