Traumatologie et transport aérien

Traumatologie et transport aérien

(avion)

Traumatologie et transport aérien

Transport par avion du traumatisé à risque

I - Généralités :

Fréquence Historique Circonstances

II -Régulation du transport aérien du traumatisé :

Bilan

Limite à la transportabilité par avion Responsabilité du médecin régulateur Responsabilité du médecin transporteur

III - Le transport aérien en traumatologie – aspects pratiques :

PLAN

Traumatologie et transport aérien

Transport par avion du traumatisé à risque

IV - Précautions particulières selon les types de lésions Aspect pratique en transport

Bilan lésionnel précis :

risques particuliers au transport par avion

. lésions crânio-encéphaliques . lésions maxillo-faciales

. lésions ORL et OPH . rachis

V – Déroulement pratique du

transport de traumatologie par avion :

. mise en condition

. transport jusqu'à aéroport . Installation à bord

. embarquement . décollage

PLAN

Traumatologie et transport aérien (avion) I - Généralités

1/ FREQUENCE

Traumatologie :

- 30 à 40 % de l'ensemble des transports aériens médicalisés en pratique civile - 10 % des traumatisés transportés sont des blessés à risque majeur

Il existe une grande variété de situation, avec des difficultés techniques inégales :

- Transport simple sur civière d'une fracture du col fémoral en avion de ligne pour une durée de vol d'une heure

- Transport difficile d'un polytraumatisé récent en avion spécial pour un vol de 10 heures

1°) Les transports à risques limités - les plus fréquents :

2°) Les transports à risque majeur :

- Intervention de type primo-secondaire - Pathologies complexes

- Blessé peu ou non investigué

- Nécessite une Equipe de Réanimation "lourde" et matériel spécialisé absolument nécessaire

 dans tous les cas :

-

Le transport aérien du traumatisé doit être "régulé" par un médecin connaissant bien les problèmes techniques du transport aérien.

Traumatologie et transports aérien

I - Généralités

2/ Historique

Le transport de traumatologie par avion a d'abord été militaire.

- Transfert à la pratique civile dès 1960 en France

 création des SAMU et de la première compagnie d'assistance Points de vocabulaire:

- Le Traumatisme isolé : avec ou sans fracture

 Potentiellement grave : le traumatisme cranio-encéphalique

- Le polyfracturé :

association de lésions multiples ne mettant pas systématiquement en

Traumatologie et transports aérien

I - Généralités

3/ Circonstances d’utilisation

Dès que la distance à franchir est supérieure à 500 km -Avion

0 à 500 km : domaine de compétence de l'ambulance et/ou de l'hélicoptère

Les différents type de Transport effectués préférentiellement par Avion:

-1/ Les transports secondaires :

Effectués d'un plateau technique à performances moyennes vers un centre spécialisé mieux équipé

- blessé déjà exploré en urgence.

- bilan lésionnel connu

- état stabilisé : grandes fonctions vitales sous contrôle

- risques du transport limités même si la pathologie prise en charge est lourde

-2/Les transports tertiaires :

- rapatriement de blessés vers leur pays d'origine après stabilisation

Traumatologie et transport aérien

I - Généralités

-3/ Transports primaires ou primo-secondaires:

 Ce sont les cas les plus difficiles :

- prise en charge du blessé en zone non ou insuffisamment médicalisée - blessé non investigué

- pathologie et lésions non documentées

- réanimation et chirurgie d'urgence non ou mal faites - pronostic vital immédiat engagé

ce sont des transports à risque majeur :

Dans ce cas particulier, l'avion assure deux fonctions :

Traumatologie et transport aérien

I - Généralités

Principes de base

1°) Le blessé doit tirer bénéfice du transport par avion "le transport n'est pas une thérapeutique en soi"

2°) Tout transport comporte un risque

3°) Le transport par avion ne doit pas être aggravant

4°) Le transport par avion engage la responsabilité médicale

Traumatologie et transport aérien

I - Généralités

II - REGULATION DU TRANSPORT PAR AVION DES TRAUMATISES ‘A RISQUE’

A/ BILAN

 Bilan logistique et géographique :

- Localisation exacte

- Accessibilité par avion - délais

- Autorisations, visas (voir cours sur la régulation)

 Bilan médical

Si plusieurs blessés impliqués dans le même accident  attention aux confusions

- Blessé par blessé

- Date et heure du traumatisme

- Circonstances : AVP / plaies par balle, etc…

II - REGULATION DU TRANSPORT PAR AVION DES TRAUMATISES ‘ A RISQUE’

Ce bilan doit être très précis pour nous permettre :

1/ APPRECIER LE RISQUE EVOLUTIF PROPRE DES LESIONS

2/ APPRECIER LA CAPACITE TECHNIQUE LOCALE A PRENDRE EN CHARGE - Réanimation et médecine d'urgence

- Anesthésie - Chirurgie

-Réanimation et gestion "post opératoire" du traumatisé

3/ CHOISIR LES BONNES MODALITES D'INTERVENTION - Transport immédiat ou différé

- Transport loco-régional ou longue distance

-Avion spécial / avion de ligne (voir cours sur le sujet)

4/ COMPOSER L’EQUIPE MEDICALE DE TRANSPORT

II - REGULATION DU TRANSPORT PAR AVION DES TRAUMATISES ‘ A RISQUE’

B/ LIMITES A LA TRANSPORTABILITE PAR AVION

 NON-CONTRÔLE D’UNE FONCTION VITALE ESSENTIELLE

- Détresse hémodynamique avec hypo volémie et anémie aiguës

- Collapsus hémorragique  la chirurgie d'hémostase doit être faite sur place - Détresse ventilatoire avec hématose catastrophique  hypoxie majeure

- Détresse neurologique évidente  l'urgence neurochirurgicale évidente (voir traumas cranio-encéphaliques)

Dans la pratique :

II - REGULATION DU TRANSPORT PAR AVION DES TRAUMATISES ‘ A RISQUE’

C/ RESPONSABILITE DU MEDECIN

Le régulateur

 est responsable de l'organisation :

- Moyens mis en oeuvre - Délais d'intervention, etc.

- Suivi du déroulement de la mission

le transporteur

- Responsable direct de la sécurité du traumatisé

- Responsable du matériel d'intervention qu'il emporte et utilise :

. Emporter suffisamment d’autonomie: O2 , Enérgie, Médicaments…

. Vérification du bon fonctionnement des appareils

II - REGULATION DU TRANSPORT PAR AVION DES TRAUMATISES ‘ A RISQUE’

MAINTENIR LA LIAISON ENTRE TRANSPORTEUR ET REGULATEUR TOUT AU LONG DU TRANSPORT

Notamment en cas de modification de la situation : . sur plan médical

. sur plan aéronautique

. prise de décisions adaptées

- Possibilités de liaison depuis l'avion – intérêt du téléphone de bord et du portable dédié

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’ ASPECTS PRATIQUES

Pour un traumatisé ou une association de lésions données, le risque du transport par avion est d'autant plus important que le niveau médical local est plus faible et que la durée du vol est plus longue.

A/ CHOIX DU MATÉRIEL :

Sous la responsabilité du Médecin Transporteur

-Toujours penser au pire ++

 Possibilité de lésion non identifiée s'aggravant avant l'arrivée de l'équipe de transport Il n'y a pas de "petits" transports par avion sur longues distances.

Ex : fracture complexe de la diaphyse fémorale  embolie graisseuse détresse vitale ++

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’ ASPECTS PRATIQUES

Bien distinguer dans le matériel lors de la sélection avant départ

1°) ce qui est vital pour le malade

- Ventilation :

- Respirateurs et aspirateurs, réserve d'oxygène, drainage pleural

- Hémodynamique :

- Liquides de remplissage - Sang isogroupe

- Voies veineuses - Drogues majeures…

2°) ce dont on pourrait à la limite se passer …

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’ ASPECTS PRATIQUES

CAS PARTICULIERS DES VOLS LONGUES DISTANCES >6H

- Prévoir une très larges réserves d'oxygène:

Base de calcul de consommation : 10 litres/minute + réserve de sécurité adaptée au vol

- Mise en charge des batteries, pendant le vol Aller:

Si l'avion est équipé d'alimentation électrique

AU TOTAL

 Pour le matériel

Toujours disposer d'une réserve maximale - d'énergie (batteries des appareils) - d’oxygène

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’ ASPECTS PRATIQUES

B/ ARRIVEE AUPRES DU BLESSE

Bilan immédiat :

1°) La situation contrôlée 2°) L'inquiétude

3°) Le drame

Dans tous les cas, ne jamais se fier à ce qui vous est dit. Tout vérifier par soi même.

 Pallier aux grandes urgences immédiates :

1/ La détresse hémodynamique

b/. La pose d’abords veineux, périphériques de bon calibre

- bien fixés

- posés avec asepsie ++

- Eviter les cathéters centraux : risque iatrogène de PNO /problème d’asepsie

c/. Le Remplissage vasculaire :

- Voluven..

- Gélatines…

- Sang…

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’

ASPECTS PRATIQUES

d/. La correction de l’anémie :

car les conséquences de l'anémie aiguë seront aggravées par le transport par avion

. Transfusion isogroupe, emporter concentrés globulaires

. Tests de compatibilité obligatoires engageant la responsabilité du médecin transporteur . Prélèvement pré-transfusionnel

. Restitution des produits, traçabilité . Conservation en glacière homologuée

Penser à l’oxygénation large

- Attention aux risques - HIV précautions médico-légales

- L'urgence n'autorise aucune négligence :

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’

ASPECTS PRATIQUES

2/ La Détresse ventilatoire

- Facile à identifier

- beaucoup plus difficile d’en comprendre les raisons surtout si absence de radiologie, de fibroscopie, etc.

- Lésions intra-thoraciques sont un potentiel Danger pour le transport aérien d’un blessé.

Dans tous les cas :

- Oxygénation large et généreuse

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’

ASPECTS PRATIQUES

3/ Détresses neurologiques :

- Déjà exposée dans le cours

 Point particulier

- L'agitation majeure est incompatible avec le transport aérien - Vérifier que l'agitation est bien d'origine neurologique centrale

Toujours vérifier que l'agitation n'est pas liée à un globe vésical ou douleurs ...

 Chez le malade ventilé

- Sédation par association narcotique morphinique (Fentanyl, Diprivan…)

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’

ASPECTS PRATIQUES

C/ MISE EN CONDITION DU BLESSE:

. Récupérer un état clinique, hémodynamique et ventilatoire stable

. Bien conditionner le blessé pour le transport :fixation, immobilisation.

. Faire tous les gestes et investigations avant l’embarquement car dans l'avion un examen complet ne sera plus possible :

- Mauvaise accessibilité du blessé - Conditions défavorables :

- éclairement - niveau sonore - vibrations

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’

ASPECTS PRATIQUES

EN REGLE GENERALE:

- Pour que le transport d’un traumatisé se fasse en toute sécurité, il faut:

- Bien lutter contre la douleur ++

- Avoir une bonne qualité de la contention : à vérifier tout au long du vol - Avoir une bonne stabilité hémodynamique

Attention l'effet de certains types de drogues peuvent avoir des

effets dépresseurs ventilatoires et cardio-vasculaires, dans certains cas limites

 Nécessité de médecins et infirmier(ère)s bien entraînés

- Bons cliniciens

III - TRANSPORT PAR AVION D’UN TRAUMATISE ‘ A RISQUE ’

ASPECTS PRATIQUES

IV - PRECAUTIONS PARTICULIERES EN TRANSPORT PAR AVION SELON LES TYPE DE LESION

Les risques :

- La pneumo encéphalie / contre indication formelle de transport par ADL

- Présence d'air dans la boite crânienne - Attention à la pressurisation / vol altitude 0

- Toujours le suspecter si fracture des sinus, étage antérieur, etc.

- Les plaies du cuir chevelu

- Saignements à bas bruit, persistant aboutissant à des pertes abondantes - Surveillance difficile en vol - nécessité d'en assurer l'hémostase

- Hémorragies difficiles à contrôler

Préventions :

1/ LE TRAUMA CRANIO- ENCEPHALIQUE

IV - PRECAUTIONS PARTICULIERES EN TRANSPORT PAR AVION SELON LES TYPES DE LESION

2/ LE TRAUMA ORL / OPHTALMO / MAXILLO-FACIAL

Pas de contre indication formelle

Risque majeur d’inhalation sur vomissements si fixation du maxillaire inférieur par fils métalliques

 pince coupante métallique

Risque important de lésions cornéennes



. Instillation régulière de collyre neutre . Obturation des paupières

3/ LE TRAUMA DU RACHIS

Pas de contre indication majeure sauf si fracture instable avec troubles neuro

IV - PRECAUTIONS PARTICULIERES EN TRANSPORT PAR AVION SELON LES TYPE DE LESION

4/ LE TRAUMA THORACIQUE

Le trauma thoracique est un potentiel danger pour le transport d’un blessé en avion -

le PNO non drainé est une contre indication au vol en ADL

- Pour transporter un PNO par avion il faut : . Soit drainer le PNO

. Soit si celui-ci est bien toléré voler en altitude 0 /  n’est possible qu’en

ASAN

-  Si on doit poser drainage pleural : poser un drain de bon calibre raccordé à un système d’aspiration efficace

. valve anti-retour . asepsie ++

. Penser au contrôle radiographique pas toujours possible

IV - PRECAUTIONS PARTICULIERES EN TRANSPORT PAR AVION SELON LES TYPE DE LESION

THORAX (suite)

- Tout traumatisé doit être considéré comme hautement suspect de lésion intra thoracique susceptible de se décompenser en vol.

- Actuellement en avion spécial, possibilité de ventiler des SDRA

T-Bird – LTV 1000 … avec tous les modes de ventilation modernes (VA, VACI, VSAI, PEEP fiable.)

- Surveillance des paramètres machine

- Surveillance des paramètres malade : Et CO2 - GDS "fiables" en vol de pratique courante.

IV - PRECAUTIONS PARTICULIERES EN TRANSPORT PAR AVION SELON LES TYPE DE LESION

5/ LE TRAUMA ABDOMINAL

- Le risque majeur est l’hémorragie interne (surveillance Hemocue et écho)

si possible geste d’hémostase avant.

prévoir sang isogroupe

- Toute plaie abdominale par balle est éventuellement thoracique(voir transportabilité par avion?) - Pas de gros problème à transporter en avion si situation hémodynamique contrôlée.

- Problème d'antibiothérapie préventive si perforation organe creux.

- Dilation gazeuse intra-abdominale = peu de conséquence

6/ LE TRAUMA RENAL ET ESPACE RETRO- PERITONEAL

- Saignement abondant - non apparent

 risque d’hémorragie interne …geste d’hémostase

IV - PRECAUTIONS PARTICULIERES EN TRANSPORT PAR AVION SELON LES TYPE DE LESION

7/ LE TRAUMA DE MEMBRES

-Pas de contre indication formelle à transport par avion, risque cependant majeur d’Embolie graisseuse pour la fracture diaphysaire fémorale

Le Dispositif d'immobilisation et de contention est primordial

- Coquille - barquette de transport ++

- Difficultés à maintenir extension pendant le vol ++

- Attelles à traction pneumatique type Donway

- Proscrire tout système de poids, etc. -> dangereux ++

2/ Trajet jusqu’à l’aéroport

La phase en ambulance  bon test à la sensibilité :

- Hémodynamique du traumatisé méfiance si instable, s'agite, PA, Fc etc.

- Si O2 indispensable à bord ambulance -> l'utiliser ++

V - DEROULEMENT PRATIQUE DU TRANSPORT PAR AVION

1/ Mise en condition

- Récupérer un état clinique, hémodynamique et ventilatoire stable - Bien conditionner le blessé pour le transport: fixation, immobilisation

- Check up avant de quitter l'hôpital (dossier du malade, imagerie, papier identité, visa…) -Avertir le régulateur.

 NE RIEN OUBLIER SUR PLACE

V - DEROULEMENT PRATIQUE DU TRANSPORT PAR AVION

3/ L’Embarquement

- Phase difficile, quelques fois acrobatique - danger +++

- Le médecin dirige la manœuvre - Analgésie - sédation

- Mesure des constantes avant mobilisation - Vérification des fixations

- Vérification des systèmes de contention - Etanchéité du coquille

- Blessé fixé = attaché +++

- Maintenir le blessé en position horizontale ++ lors des manoeuvres d'embarquement.

- Position de la tête dans l'avion : la plus accessible - Pas de règle fixe : éclairement - accessibilité

- Angle de montée plus important que descente

4/ Installation à bord

- Utiliser son espace au mieux  sécurité ++ du malade

. Matériel de soins

. Respirateur - pompes électriques

. Visibilité des manomètres et indicateurs

- Attention aux bouteilles d'O2

. Mano visible

. O2 aviation  si vide  révision obligatoire coûteuse

. Trappe de chauffage  risque de vidange brutale si température du gaz > 50 degrés

- 2 situations différentes :

. ADL espaces - volumes

V - DEROULEMENT PRATIQUE DU TRANSPORT PAR AVION

5/ Décollage

- Avant ++

- Vérification des constantes - Vérification des fixations

- Vérification du matériel : perfusion - pompes - aiguille d'altitude - Approche psychologique du blessé et de la famille

(certains blessés prenant l'avion pour la 1ère fois ...)

- Pendant

- Faire attention aux variations dues à l'hypobarie - Constantes de ventilation les débits (20 %)

V - DEROULEMENT PRATIQUE DU TRANSPORT PAR AVION

6/ Surveillance pendant le vol

- Surveillance classique du blessé

- Clinique + - Sa02

- Hématocrite hémocue - Glycémie

- Feuille de surveillance ++

- Travailler proprement ++ dispositif d'aspiration protégé - Protection des surfaces d'appui, prévention des escarres

V - DEROULEMENT PRATIQUE DU TRANSPORT PAR AVION

LES PIEGES DE L’AVION

- Non perception auditive des alarmes: respirateur, scope

- Absence d'alarme de bouteille 02 vide ++

- Lésions cornéennes

- Fautes d’asepsie

- Etroitesse de la cabine .Manipulation délicate /Voie veineuse débranchée - perfusion vide ...

- Peu de marge de manouvre en cas d’aggravation clinique  déroutement ? Vers où ?

V - DEROULEMENT PRATIQUE DU TRANSPORT PAR AVION

7/ Débarquement

- Même danger que embarquement mais en plus :

- Fatigue de l’équipe - Fatigue du blessé

- Phase dangereuse

- Faire une passation précise et complète des informations

V - DEROULEMENT PRATIQUE DU TRANSPORT PAR AVION

Transports héliportés

AGUSTA 109

I. Généralités 1. Logistique 2. Médicale 3. Aéronautique

II. Type de machines utilisées 1. Hélicoptères légers

Avantages / Inconvénients 2. Hélicoptères lourds

Avantages / Inconvénients

III. Circonstances d’utilisation de l’hélicoptère

IV. Mise en condition blessé pour vol en hélicoptère

Transports héliportés

Transports héliportés

I. Généralités

1965 : Début de l'utilisation de l'hélicoptère en pratique civile pour le transport des blessés et malades graves

Trois raisons d'utiliser l'hélicoptère : 1. Logistique

- Géographie : distance : 0 à 500 km - Relief : secours en montagne

- Accessibilité : insularité - intervention sur navire - plateforme offshore

2. Médicale

- Appareil parfaitement adapté à l’Urgence :

- Moyen de transport rapide

- Vitesse absolue peu élevée 250 km/h mais liaison porte à porte - Mode de transport bien supporté :

- accélérations modérées

- régime de vibration bien toléré

- moyen adapté au transport urgent de malades à risque

Transports héliportés

I. Généralités

3. Aéronautique

- Facilité de mise en oeuvre - Décolle en quelques minutes

- Nombreux hélicoptères disponibles sur le territoire national pour le transport aérien médicalisé

- LE PARC HELICO

- Armée - Gendarmerie +++

- Sécurité Civile - Pompiers

- Privés - de plus en plus impliqués - Hélico santé ++++

Transports héliportés

I. Généralités

II. Type de machines utilisées

1. Hélicoptères légers - Facilement disponibles - De loin, les plus utilisés - Coût modéré

Types d’appareils

L’Alouette III (encore utilisé mais appareil ancien) : - Monoturbine - poids 1 200 kg

- 2 pilotes - 1 équipe médicale (médecin + infirmier) - 250 km/h / Rayon d'action : 350 kms - Habitabilité réduite

L’EC 135 :

- Tend à remplacer l'Alouette III version biturbine

Transports héliportés

- Avantages des hélico légers

- Bonne disponibilité

- Facilité de déclenchement - Rapidité de mise en oeuvre

- Souplesse d'utilisation -pas nécessité d'infrastructure lourde au sol - Vol à vue - basse altitude

- Coût : 2 000 à 2 500 € l'heure de vol - Inconvénients

- Pas de possibilité de vol tout temps

- Pas de vol de nuit pour certains appareils

Transports héliportés

II. Type de machines utilisées

2. Hélicoptères lourds

- Se rapprochent en fait de l'avion

- Performances plus proches des bimoteurs conventionnels que des Hélico légers - Peu utilisés en pratique civile pour les transports médicalisés

Types d’appareil : - Pumas, super Pumas - Frelons

Avantages : - Vol tout temps

- Rayon d'action important - Grosse capacité de transport

Transports héliportés

II. Type de machines utilisées

III. Circonstances d’utilisation de l’hélicoptère

L’hélicoptère est principalement utilisé dans le cadre du transport de l’urgence

. En transport primaire

 Secours en montagne – plateforme pétrolière - etc.

 En zone urbaine : intérêt limité

. En transport secondaire inter hospitalier  Doit être réservé aux malades graves

 Transports urgents et rapides vers services spécialisés  Distance idéale < 400 kms

. Il peut être également un moyen intéressant pour relayer un hôpital à un aéroport international

Transports héliportés

IV. Mise en condition du blessé pour vol en hélico

- Le malade doit être bien conditionné et stabilisé car l’exiguïté de la cabine rend les conditions de travail difficiles à bord :

- Matelas coquille bien serré et bien fixé sur civière - Malade attaché

- Matériel de surveillance et ventilation bien disposé en cabine

- Tout ce qui est indispensable doit être à portée de mains prêt à être utilisé - aspirateur - défibrillateur - oxygène - ambu, etc.

- Prévoir larges réserves d'oxygène

Transports héliportés

V. Conclusion

- Moyen de transport irremplaçable pour malades ou blessés graves

- Nécessité absolue d'une régulation médicale responsable seule capable d'éviter le sur-accident

- Nécessité de faire appel à des professionnels du transport hélico médical

Transports héliportés