Echographie et transport aérien

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Pr Eric Maury

Médecine Intensive Réanimation Hôpital Saint Antoine Paris, France

Echographie et transport aérien

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Notwithstanding its value, I am extremely doubtful , because its beneficial application requires much time, and gives a good deal of trouble both to the patient and the practitioner. J Forbes

R Laennec: Traité sur les maladies thoraciques et l’auscultation médiate:1815

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- Progrès technologiques

- International Lung Sounds Association - Auscultation trachéale

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L’échographie pour étendre l’examen clinique

Pas pour s’y substituer

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Echographie

• Rapide

• Non irradiant

• Reproductible

• Moins coûteux que CT MRI

• Au lit du patient

• Extension examen clinique

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Imagine

• Les cardiologues sans echographie

• Les obstétriciens sans echographie

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Echographie du patient aigu

• Pour gagner du temps

• Pour sécuriser les procédures

• Evaluation hémodynamique

• Aide à l’insertion des cathéters

• Exploration abdominale

• Exploration pleuro pulmonaire

• ………

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Ultrasonography in ICU

• Evaluation hémodynamique

• Taille des ventricules

• Fraction d’ éjection

• ITV, Stroke volume, débit cardiaque pression artérielle pulmonaire

• E/A, E/E’

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Fraction d’éjection très altéree

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Tamponnade

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Right ventricle dilation

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Do not forget inferior vena cava!!

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8 hours of training

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Deep venous thrombosis

Internal jugular vein Sub clavian vein Femoral vein Poplitean vein

Sensitivity >90%

In case of obstructive thrombosis Limb swelling

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• Sensitivity:86%

• Spécificity:96%

• Accuracy: 95%

• Training: 4hours

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Echographie en reanimation

• Evaluation hémodynamique

• Aide à l’insertion des cathéters

• Exploration abdominale

• Exploration pleuro pulmonaire

• Doppler trans crânien

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• Who has never accidentally punctured artery during a venous cannulation attempt ?

• Who has never induced a pneumothorax after insertion of a venous sub clavian catheter?

• Who always reaches the vein at first pass?

• If I was a critically ill patient, I would like this procedure to be performed with an optimal mastery.

Ultrasound for vascular access

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To see or not…

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IJV

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Complications

McGee, Gould, NEJM 2003; 348: 1123

Anatomical landmarks are

sufficient

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Carotid artery puncture inocuity?

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Why such a rate of complications?

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Anatomical variability

Gordon et.al., JVIR 1998; 9:333 The carotid artery and the internal jugular vein

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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ultrasound Landmark

Success on first attempt

Sucessful

Access time (sec)

Internal jugular vein cannulation1230 patients

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Hind BMJ 2003;327:361.

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Static/skin mark

Dynamic

Landmark

Ultrasonography

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US-guided IJV access

• Safe

• Feasible

• Decreases failure rate

• Decreases complications rate

CVC US guidance subsidiary questions All sites?

Emergency?

Static vs dynamic?

Which device?

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Sus clavicular access

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20 patients presenting to ED with cardiopulmonary arrest Two venous femoral access

one inserted using the landmark and the other one US guidance

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Static <dynamic

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• In plane:

• Out of plane:

Device?

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Ultrasound source

Needle

I do not see the needle I see part of the needle pathway

I see the entire needle pathway

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Sensitivity: 100%; feasibility 99%, training 2 hours,

time required for the procedure: 6.8 mn vs 80.3 mn

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Catheter tip visualisation?

The correct place

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Feasability 90%

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CVC in the SVC

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Gregg, Journal of Critical Care 2010

• Six months retrospective study

• 148 impossible peripheral access  147 success US guided (71%

at first attempt)

Peripheral vein

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45 minutes training

Hands on an inanimate deep peripheral arm 2 blind IV sticks

US guided cannulation Succes rate 87%

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Radial artery

Levin Crit Care med 2003

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Shiloh, Chest 2011

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Cathétérisme fémoral veineux

• Assez sur

• Mauvaise réputation

CVC dans la veine lombaire ascendante

Plus fréquent à gauche

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Echographie en reanimation

• Evaluation hémodynamique

• Aide à l’insertion des cathéters

• Exploration abdominale

• Exploration pleuro pulmonaire

• Doppler trans crânien

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Echographie en reanimation

• Exploration abdominale

• Epanchement intra péritonéal

• Uropathie obstructive

• Néphropathie chronique

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Safety

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Quelques principes

• Où suis je?

• Où est le diaphragme?

• Tourner la sonde

• Utiliser doppler couleur

• Ne pas se contenter d’images fixes

• Les épanchements libres se trouvent vers les régions

déclives

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Nazeer SR AJEM 2005;23:363

(57)

Shackford S, J Trauma 1999 Focused Abdominal Sonogram for Trauma:

The Learning Curve of Nonradiologist Clinicians

in Detecting Hemoperitoneum

(58)

Epanchement liquidien dans le

récessus de Morison

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Epanchement péritonéal?

Diaphragme

Morison entre le foie et le rein droit

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Vessie?

Ascite

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Vessie?

Peut-être mais il y a du liquide autour

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Vessie? Non kyste ovarien

Vessie avec sonde Kyste ovarien

(63)

Ascite et vésicule??

Duodenum

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Homme de 70 ans, acfa

douleur abdominale de début brutal et choc

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Diagnostic?

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Infarctus mésentérique

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Une péritonite

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Ou est la sonde nasogastrique?

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STOP

Je ne suis pas radiologue

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Uropathie obstructive

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Normal kidney

longitudinal axis 9-12 cm

Cortical area

Medullar area

Hodson line

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Images anéchogènes rondes confluentes

en boule de gui ou en oreille

de Mickey non limitées au rein

aboutissant à un uretère dilaté

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Dilatation des CPC

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Quelques difficultés

• Polykystose rénale

• Kyste parapyelique

• Chercher l’uretère+++

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Globe vésical

La vessie devient sphérique

Volume estimé 4/3 x3.14x R

³

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Echographie en réanimation

• Evaluation hémodynamique

• Aide à l’insertion des cathéters

• Exploration abdominale

• Exploration pleuro pulmonaire

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• 24 études

• 6605 thoracocenteses

• Incidence Pneumothorax : 6%; IC95%[4.6%-7.8%]

• Facteurs de risque de pneumothorax

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US and Pleural effusion

Immediate and easy to perform diagnosis of pleural effusion

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(82)

Is there a pleural effusion?

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Safety procedure when

• Effusion is seen at least on 3 intercostal

spaces at a depth of 15mm

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Pneumothorax and ultrasonography

Semiology: lung sliding

Lung sliding présent: pas de pneumothorax sous la sonde

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Absence of lung sliding M-mode

Lung sliding present Seashore

Rules out pneumothorax

Lung sliding absent Stratosphere sign

Pneumothorax cannot be ruled out

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The lung point

• Specificity 100%

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B-lines 7 mm apart

Thickened interlobular septa Interstitial edema

B-lines 3 mm or less apart Ground glass area

Alveolar edema

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B-lines 7 mm apart: B1

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Aeroportie

Obstruction voies bilaires Colites

Pneumoperitoine

Naso gastric tube positioning Trans cranial Doppler

Optic nerve sheath diameter…..

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Which training?

• Focused examination

• A surgeon does not require the training of a hematologist to interpret a leukocyte

count in the presence of a localized right

lower quadrant abdominal tenderness

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Focused training duration: 8hours Hands on: 6 hours

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• Lithiase/colique néphrétique

• US par radiologue

• US par urgentiste

• CT scan

TDM exam de référence Cout radiation

incidentalomes

Objectifs :dcs ratés, radiations (180j)

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