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CAS CLINIQUE
Résumé
Les métastases osseuses du carcinome rénal sont généralement situées au niveau du rachis, os iliaque et la partie proximale du fémur. Nous rapportons dans cet article, une cause de douleur d’épaule inhabituelle. Il s’agit d’un patient âgé de 64 ans ayant des métastases osseuses d’un carcinome rénal et dont le premier symptôme révélateur conduisant à ce diagnostic était une douleur d’épaule droite. Le patient a été traité pendant plusieurs mois par l’association : anti- inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques et infiltrations de corticoïdes pour une présumée périarthrite mais sans résultat probant. La revue de la littérature montre que les cancers urologiques en général et particulièrement le cancer rénal donne des métastases osseuses fréquentes au niveau de l’épaule. Ainsi le diagnostic de périarthrite ou arthrite d’épaule survenant dans un contexte d’altération de l’état général et dont l’évolution est fâcheuse sous traitement symptomatique doit être reconsidéré.
Mots clés :
Douleur d’épaule; Cancer du rein;Métastase os.
Abstract
Bone metastases, a common feature of renal carcinoma, are usually located in the spinal column, iliac bone and the proximal part of the femur. We report in this work an unusual cause of shoulder pain. A 64-year-old black man with bone metastases of renal carcinoma and whose first symptom leading to this diagnosis was right shoulder pain. The patient was treated for several months by the association: anti-inflammatory drugs, analgesics and corticosteroid infiltrations for a presumed periarthritis but without any conclusive result. The review of the literature shows that urological cancers in general and particularly renal cancer gives frequent bone metastases at the shoulder. Thus the diagnosis of periarthritis or shoulder arthritis occurring in a context of alteration of the general condition and whose development is unfortunate under symptomatic treatment must be reconsidered.
Key words :
Shoulder pain; Cancer of the kidney; Metastasis bone.Correspondance à adresser à : Dr. FZ. Haddani Email : haddanifatima76@gmail.com
Disponible en ligne sur www.smr.ma
Les douleurs d’épaule constituent un motif fréquent de consultation en rhumatologie.
Leurs étiologies sont nombreuses avec la souffrance des tendons de la coiffe des rotateurs en tête de liste. Nous rapportons dans ce travail une cause peu commune de douleurs d’épaule, il s’agit de lésions ostéolytiques siégeant à la partie proximale de l’humérus révélant un cancer du rein.
OBSERVATION
Il s’agit d’un patient âgé de 64 ans, tabagique chronique à raison de 80 paquets/année, admis pour des
douleurs permanentes de l’épaule droite d’aggravation progressive et évoluant depuis 3 mois dans un contexte d’amaigrissement chiffrée à 12kg en 3 mois et d’apyrexie.
L’examen clinique avait objectivé une asymétrie des épaules, une amyotrophie du deltoïde et de la fosse sus épineuse du coté droit, une limitation douloureuse et franche des mobilités active et passive de l’épaule droite.
Le rachis cervical était souple et l’examen neurologique était normal. Par ailleurs, on avait noté une douleur à la pression des masses osseuses au niveau des os longs (humérus et fémur), les aires ganglionnaires étaient libres et il n’y avait pas de masse palpable.
Douleur d’épaule révélant un cancer du rein métastatique.
Shoulder pain revealing metastatic kidney cancer.
Fatima Zahra Haddani, Hasna Hassikou, Jamila Essouiri, Tarik Youssoufi, Fatima Tabache
Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire Moulay Ismail, Meknès - Maroc.
Rev Mar Rhum 2017; 40: 63-6 DOI 10.24398/rmr.a.242.2017
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Durant ce temps, le patient a été traité par des antalgiques associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et des infiltrations de corticoïdes pour une présumée souffrance de la coiffe des rotateurs mais sans résultat probant.
La radiographie des épaules avait montré au niveau de l’épaule droite une lésion lytique métaphyso-épiphysaire de l’humérus droit (figure 1), l’articulation gléno- humérale et acromio-claviculaire étaient préservées, il n’y avait pas de calcifications péri tendineuses. On avait complété par un scanner pour mieux étudier la région, celui-ci avait montré une image lytique de l’extrémité supérieure de l’humérus.
Vu l’aspect malin des images, un bilan à la recherche du primitif et un bilan d’extension ont été réalisés comprenant : - Les radiographies du squelette avaient montré une image lacunaire métaphysaire au fémur gauche (figure 2) confirmée au scanner. En effet, quelques jours avant l’installation de la douleur d’épaule, le patient avait souffert de lombofessalgie négligée par le malade vu l’intensité des douleurs d’épaules. La radiographie pulmonaire était normale, la scintigraphie osseuse avait objectivé des foyers de fixation au niveau de l’humérus droit et du fémur gauche et le scanner thoraco-abdomino- pelvien avait révélé à l’étage abdominal un rein unique droit augmenté de volume.
- Le bilan biologique avait objectivé : une anémie à 10 g/
dl hypochrome microcytaire, Globules blancs à 10 710 éléments/mm3, Plaquettes à 662 000 éléments/mm3 et la CRP à 71 mg/l. Le bilan phosphocalcique était normal ainsi que le bilan hépatique et rénal. L’électrophorèse des protéines plasmatiques et l’immunofixation du sang et urine ont révélé un profil normal et les marqueurs tumoraux : ACE à 3,72 ug/ml (0-3,4), CA19-9 à 3,83 UI/ml (0-39) PSA à 1ug/ml (0,5 – 5,5) étaient à des taux normaux.
Une biopsie osseuse avec immuno-marquage a conclu à des métastases osseuses d’un carcinome d’origine rénale ; les anticorps : anti-cytokératine AE1/AE2, anti-viementine, anti-CD10, anti-racemase (p504s) étaient positifs. Les autres anticorps : CK7, CK20, TTF1, hépatocyte, PSA étaient négatifs (figure 3).
Le diagnostic retenu était celui de métastases osseuses d’un carcinome rénal.
Le patient a été partiellement soulagé par la morphine et les bisphosphonates. Deux mois après son hospitalisation, le patient a subi une fracture per-trochantérienne à gauche et a bénéficié d’une mise en place d’un clou gamma
au niveau du fémur gauche. Par contre, au niveau de l’épaule droite, l’abstention chirurgicale a été de mise vu le risque de survenue de complication après le geste. Le patient a été adressé en oncologie pour la poursuite de la prise en charge.
DISCUSSION
Les lésions secondaires osseuses restent la pathologie tumorale osseuse la plus fréquente.
Parmi les tumeurs solides qui peuvent être à l’origine de métastases osseuses, les cancers urologiques représentent environ 30% [1] dont le carcinome à cellules rénales (RCC) est retrouvé dans 2% des cas [2].
La triade classique comprenant : hématurie, douleurs du flanc et masse abdominale témoignant de l’existence d’une tumeur rénale ne s’observe que chez quelques patients ce qui occasionne un retard diagnostic [3-4]. Pour cette raison 25 à 57% des patients se présentent initialement au moment du diagnostic avec des métastases diffuses dont 42% au niveau du squelette osseux [5-6]. Les métastases osseuses, caractéristique fréquente du carcinome rénal, sont généralement situées à la colonne vertébrale, le pelvis et la partie proximale du fémur [7] ; la localisation à l’épaule a été notée dans plusieurs travaux [2].
Fried [8] a observé dans sa série 13% de métastases au niveau de l’humérus, 18% au niveau de la clavicule et 23%
à l’omoplate. Riches et al [9] rapportaient onze patients ayant des métastases au niveau de la clavicule. Dix parmi ces patients avaient une clinique évidente. Pour Gurney et al [10], l’omoplate et l’humérus apparaissent comme des sites privilégiés de métastases du carcinome rénal, à tel enseigne que tous les patients ayant des métastases ostéolytiques symptomatiques dont le primitif est inconnu, le diagnostic de carcinome rénal doit être considéré à un stade précoce. Les autres tumeurs malignes ostéophiles tels que le sein, la prostate, le poumon... donnent rarement des métastases à l’omoplate et à l’humérus. Les modes de révélation des métastases osseuses sont multiples : douleur d’un membre, fracture pathologique, tuméfaction, compression médullaire et enfin hypercalcémie maligne avec insuffisance rénale [1].
Dans le cas de métastases à la partie proximale de l’humérus ou à l’omoplate, les patients souffrent quelques mois avant le diagnostic d’arthrite ou de périarthrite de l’épaule. Les douleurs étant au fait causées par les destructions osseuses engendrées par les métastases [2].
FZ. Haddani et al.
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Douleur d’épaule révélant un cancer du rein métastatique.
Notre patient a été traité ainsi mais sans résultat probant.
Les mécanismes de la dissémination des métastases osseuses du carcinome rénal à l’humérus et à l’omoplate n’est pas bien connu, l’existence de fréquentes anastomoses entre le drainage veineux du rein et de l’omoplate a été suggéré [11].
En cas de suspicion de lésions osseuses secondaires, le bilan initial comportera des radiographies standard centrées et des clichés du membre concerné en entier pour ne pas négliger des lésions multifocales. La scintigraphie osseuse est plus sensible que la radiographie standard pour déceler les métastases osseuses du carcinome rénale et reste essentielle pour apprécier l’étendue des localisations.
La tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique sont particulièrement recommandées lors de lésions rachidiennes. Récemment, certains auteurs ont montré qu’une IRM corps entier pouvait remplacer la scintigraphie avec une meilleure sensibilité [12].
Cole et al [13] rapportaient que parmi leurs patients, 40% des lésions ont été décelées uniquement par la scintigraphie. Dans le cas de notre patient, les lésions ont été observées à la radiographie standard et on a complété par la scintigraphie pour établir une cartographie des lésions. Celle-ci a montré des lacunes de fixation par ostéolyse de l’humérus droit et des foyers d’hyperfixation Figure 1 : Une macro-géode et des lacunes au niveau de la
métaphyse de l’humérus droit.
Figure 2 : Image lacunaire de la métaphyse fémorale gauche.
Figure 3 : Aspect histologique après immunomarquage à l’AC anti CD10 : les cytoplasmes des cellules tumorales sont chargés de glycogène ce qui leur donne cet aspect clair.
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FZ. Haddani et al.hétérogène du massif trochantérien et de la tête fémorale gauche avec absence de visualisation de l’ombre rénal gauche et hypertrophie compensatrice du rein droit.
Le bilan biologique comportera un dosage de la calcémie, un ionogramme avec urée et créatinine, un bilan hépatique avec dosage de phosphatases alcalines. Le bilan de notre patient était normal.
La biopsie osseuse peut être indiquée en cas de doute diagnostic avant d’envisager un traitement. La réalisation d’une biopsie chirurgicale est préférable, l’incision est réalisée sur le trajet de la future voie d’abord d’ostéosynthèse ou de résection tumorale.La confirmation du diagnostic a été obtenue par biopsie chirurgicale chez notre patient.
Après avoir confirmé le diagnostic, un bilan d’extension à la recherche de métastases au niveau de ces sites sera demandé.
Apres un bilan complet, la stratégie thérapeutique est décidée. L’enjeu du traitement des
métastases osseuses est triple : le confort des patients, diminuer le retentissement fonctionnel et assurer, dans de très rares cas, un objectif curatif (métastase unique d’un cancer du rein par exemple) [14]. La localisation de l’atteinte osseuse sera importante à considérer dans le choix thérapeutique. L’atteinte des os longs présente un risque majeur de fracture pathologique d’autant plus si la lésion est lytique et atteint plus de 50% de la corticale.
Les métastases rachidiennes sont également à haut risque fracturaire et peuvent être à l’origine de compression médullaire avec retentissement neurologique.
Les patients ayant des métastases au niveau de l’humérus ou à l’omoplate ont une longue période de survie. Dans la série de Jacobsen et al [15], la médiane de survie était de 12 mois (1-88), trois patients avaient une durée de survie respective de 52-53 et 88 mois.
CONCLUSION
Une douleur invalidante de l’épaule peut être le premier symptôme de métastases osseuses avant même le diagnostic de la tumeur primitive notamment le carcinome rénal. Ainsi le diagnostic de périarthrite ou arthrite doit être reconsidéré en cas d’évolution fâcheuse et un bilan conséquent doit être entrepris précocement.
DéCLARATION D’INTéRêT
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
RéféRENCES
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