C. Antoine, E. Savoye, B. Loty*

(1)

RETRANSPLANTATION RÉNALE Grâce aux progrès enregistrés dans le domaine de l'immunosuppression et de la prise en charge médico-chirurgicale de la greffe, on observe au cours de ces der- nières années une amélioration de la survie des greffons rénaux (1). Le nombre annuel de transplantations ayant aug- menté, on enregistre chaque année dans la base de données CRISTAL de l’Éta- blissement français des Greffes (EfG), dont l’exhaustivité s’est largement amé- liorée, 400 à 450 pertes fonctionnelles du greffon et retours en dialyse, sans comp- ter les décès. Ces patients sont donc sus- ceptibles d’être réinscrits sur la liste nationale d’attente. Jusqu’à présent, la survie des greffons rénaux après retransplantation (re-Tx) s’avérait inférieure à celle observée après une première greffe rénale (1). Grâce aux informations dis- ponibles dans la base de données CRIS- TAL, nous considérerons tour à tour l’incidence de réinscription sur liste d’attente et de greffe, la survie de ces greffons et l’impact de certains paramètres sur la survie des greffons après re-Tx.

Entre 1994 et 2000, le nombre d'inscriptions en vue d'une re-Tx était relativement stable, de l’ordre de 350 par an, alors que le taux d’inscription pour une première greffe rénale augmentait chaque année.

Depuis quatre ans, le nombre de réins- criptions a progressé de 28 %, soit 415 nouveaux malades inscrits en 2003 (16,1 % des nouvelles inscriptions) contre 324 en 2000. Parmi ces patients, la grande majorité attend une deuxième transplantation (83,4 %), 62 patients attendent une troisième greffe, 6 patients une quatrième greffe et un patient une cinquième greffe. Le nombre de patients restants en attente d’une re-Tx en fin d’année a, lui, considérablement aug- menté depuis 1993, passant de 1 066 à 1 319 patients en 10 ans, soit une pro- gression de plus de 20 % (figure 1).

Si l’on ajoute aux 1 319 patients restant inscrits en liste d’attente pour une re-Tx rénale au 1^erjanvier 2003 les 415 nouveaux réinscrits au cours de l’année 2003, on dénombre 1 734 candidats à une re-Tx pour un total de 7 800 candidats à la greffe rénale pour cette année. Le pourcentage de patients inscrits pour re-Tx sur la liste nationale d’attente est stable depuis 1999 et représente entre 22,2 % et

●Retransplantation : état des lieux - C.Antoine, E. Savoye, B. Loty

◗Retransplantation rénale -M. Hourmant(page 134)

◗Retransplantation cardiaque -P. Chevalier(page 140)

◗Retransplantation hépatique tardive - Y. Calmus(page 144)

◗Retransplantation d’organes : aspects immunologiques C. Suberbielle-Boissel, C. Gautreau, D. Charron(page 149)

Retransplantation

Coordinateur : Pr Y. Calmus, service de chirurgie hépatique, hôpital Cochin, 75014 Paris

* Département médical et scientifique, Établisse- ment français des Greffes, 75011 Paris.

Retransplantation : état des lieux

●

C. Antoine, E. Savoye, B. Loty*

(2)

23,6 % du total des inscrits depuis 1998.

Selon le registre UNOS (United Network for Organ Sharing), ce taux est passé de 23,5 % à 18,6 % entre 1993 et 2002 aux États-Unis (2).

Si l’on se réfère aux données enregistrées sur CRISTAL, le taux de réinscription parmi les patients déclarés retournés en dialyse est passé de 67,3 % en 1993 à 43,6 % en 2002 (figure 2). Certes, un délai de plusieurs mois peut s’écouler entre la date de retour en dialyse et la décision de réinscription sur liste d’attente, mais il n’explique pas à lui seul une telle baisse. La moyenne d’âge des patients non réinscrits est plus élevée : 48

± 15 ans versus 42 ± 13 ans en cas de réinscription. La durée moyenne de la greffe antérieure est comparable dans les deux groupes : 75 ± 68 mois versus 73

± 62 mois. Les distributions des causes déclarées de perte du premier greffon sont significativement différentes, avec un taux plus élevé de rejet aigu et de complications vasculaires du greffon et un taux plus faible de rejet chronique pour le groupe des patients réinscrits. Mal- heureusement, il n’est pas encore pos- sible, dans l’état actuel du projet REIN^[1], de suivre le devenir des patients après échec de greffe et retour en dialyse et de connaître les motifs de non-réinscription.

Aux États-Unis, la création d’une interface entre le registre des greffes d’organes UNOS et celui de l’insuffisance rénale terminale (USRDS) a permis d’analyser de façon plus précise le devenir de ces patients (3). Pour Ojo et al., 24 % des malades sont réinscrits dans l’année qui suit le retour en dialyse et 44 % dans les cinq ans (3). Gallichio et al. rapportent un taux de réinscription sur liste d’attente de 49 % dans les 24 mois suivant la perte du premier greffon (4). La décision de réinscription semble influencée par l’âge, l’origine ethnique, la durée de la première greffe, le taux d’Ac anti-HLA et la néphropathie initiale, les patients diabé- tiques de type II étant plus souvent écar- tés de la greffe (3). Parmi les raisons jus- tifiant de la non-réinscription, le choix du

patient arrive en première position pour 32 % des cas, 31 % des malades sont récusés pour raisons médicales et 26 % ne sont pas proposés pour réinscription, malgré leur opinion positive sur la question (4). Pourtant, Ojo et al. démontrent que la re-Tx, malgré le risque transitoire de décès lié à l’intervention, offre une meilleure survie que la dialyse, particu- lièrement pour les patients porteurs d’un diabète de type I (3).

Parmi les 2 127 greffes rénales réalisées en 2003, 299 (14,1 %) concernaient des re-Tx. Le nombre de re-Tx rénales aug- mente depuis 1999 au même titre que le nombre de premières greffes, en partie grâce à l’augmentation de l’activité de prélèvement sur donneur cadavérique dans le cadre du plan Greffe. Le pourcentage de re-Tx a augmenté de 12 à 14 % entre 2000 et 2003, vraisemblable- ment grâce aux modifications des règles

[1] Réseau d’Épidémiologie et d’Informations en Néphrologie.

2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500

Nombre de patients Nombre de patients

1 500

0

1993 1994 500

1 000

0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Nouveaux inscrits 1^re greffe Restant inscrits 1^re greffe Nouveaux inscrits énième greffe Restant inscrits énième greffe

Figure 1.Évolution des inscrits en liste d’attente de greffe de rein en France de 1993 à 2003.

(Données EfG).

200 250 300

150

0

1993 1994 50

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Non réinscrits Réinscrits Pourcentage de réinscrits

Nombre de patients Pourcentage de patients

Figure 2.Évolution des pratiques de réinscription en transplantation rénale en France de 1993 à 2002. (Données EfG).

(3)

de répartition des greffons rénaux. Il s’agit notamment de la bascule du sys- tème de calcul du nombre de compatibi- lité à celui du nombre d’incompatibilité HLA donneur-receveur au bénéfice des malades hyperimmunisés ou immunisés.

Aux États-Unis, le taux de re-Tx oscille entre 12 à 13 % dans un contexte de croissance du nombre global de greffes.

Les patients en attente de re-Tx ont tou- tefois une véritable difficulté d’accès à la greffe, avec une durée médiane d’attente sur liste significativement plus longue que ceux en attente d’une pre- mière greffe, respectivement 36,1 mois versus 12,8 mois (p < 0,0001). Cela s’explique par un taux d’immunisation anti-HLA plus élevé, l’exigence d’une meilleure compatibilité HLA, en particulier pour les classes II, et l’améliora- tion des techniques de cross-match, désormais plus sensibles. Ainsi, entre 2000 et 2003, 90,8 % des patients en attente d’une première greffe ont moins de 5 % d’Ac anti-HLA contre 33,7 % des patients réinscrits. 27,3 % des patients réinscrits sont hyperimmunisés (Ac anti-HLA ≥80 %), contre 2,1 % en cas de première greffe. Ces patients se sont le plus souvent immunisés au cours de la première greffe, puisque 95,9 % d’entre eux avaient moins de 5 % d’Ac anti-HLA au moment de leur première inscription. On observe une meilleure compatibilité HLA en cas de re-Tx avec moins de deux incompatibilités HLA dans 33,8 % des cas versus 10,2 % des premières greffes et cinq ou six incom- patibilités HLA dans 6 % des re-Tx versus 14,8 % (p < 0,0001). Le même effort de compatibilité est observé pour les classes II : aucune incompatibilité DR dans 51,9 % des cas de re-Tx versus 31,2 % des premières greffes et deux incompatibilités DR dans respectivement 7,5 % versus 15,4 % des cas.

La comparaison de survie des greffons selon le rang de la greffe pour la période 1993-2002 confirme une meilleure survie en cas de première greffe. Les taux de survie globaux du greffon rénal en cas de première greffe versus re-Tx sont respectivement de 79,8 % versus 72,1 %

à un an, 70,5 % versus 60,1 % à 5 ans et 62,9 % versus 50 % à 10 ans (p < 0,0001) (1). L’analyse univariée des courbes de survie du greffon après re- Tx montre l’amélioration significative (p < 0,0001) des résultats selon les cohortes de greffe : 1985-1989, 1990- 1994, puis 1995-2002 (figure 3). Au même titre que les progrès réalisés dans le domaine des traitements immunosuppresseurs, l’optimisation de la compati- bilité HLA et le choix de donneurs significativement plus jeunes (p = 0,0001) expliquent en partie l’amélioration de la survie des greffons après re-Tx rénale et contrebalancent le poids de l’immunisation et de la durée d’attente. Gjertson et al., dans leur analyse du registre UNOS, retrouvent une survie identique quel que soit le rang de la greffe si l’on se limite uniquement à la dernière période 1999-2002, date de l’introduc- tion du CellCept^®dans leur protocole immunosuppresseur (5). Une autre explication avancée est l’amélioration d’une part des techniques de haute défi- nition pour la détermination des anti- gènes interdits et d’autre part, de celle des cross-matchs,dont la plus grande sensibilité permettrait désormais de récuser certaines greffes (5, 6).

À partir d’une analyse du registre UNOS réalisée par Gjertson et al., 22 facteurs pronostiques liés à la greffe elle-même, au receveur, au donneur et à la première transplantation ont été étudiés grâce à un modèle de régression “log-linéaire”(5).

L’analyse a été menée sur deux périodes, l’une dite initiale sur la première année, l’autre dite tardive, débutant au-delà de la première année pour les greffons tou- jours fonctionnels et sur cinq années post- greffe, permettant ainsi de prendre en compte le caractère temps-dépendant de ces variables pronostiques. Pour la période dite “initiale”, les principaux facteurs de risque indépendants de perte du greffon sont le centre de greffe, la durée de la première greffe, l’âge du donneur (pour les plus de 54 ans), l’indice de masse corporelle supérieur à 30, l’année de transplantation avec des survies supé- rieures et comparables à celles des pre- mières greffes pour la dernière période 1999-2002, l’âge du receveur (pour les moins de 25 ans) et l’incompatibilité DR.

Pour la période dite “tardive”, les principaux facteurs de risque indépendants de perte du greffon sont l’âge (> 54 ans) et l’origine cadavérique du donneur, le centre de greffe, l’âge compris entre 13 et 25 ans, le sexe masculin et l’origine

0,0

0 12 0,2

0,4 0,6 0,8 1,0

1985-1989

p du test du log-rank : 0,000

Taux de survie

24 36 48 60 72 84 96 108 120

Mois 1990-1994 1995-2002

Cohorte 1985-1989 1990-1994 1995-2002

Effectif 906 1 235 1 923

Survie à 1 an 81,1 % 82,1 % 86,1 %

Survie à 5 ans 61,6 % 67,4 % 72,6 %

Survie à 8 ans 50,7 % 56,6 % 60,5 %

Survie à 10 ans 45 % 48,2 % Non observable

Médiane de survie (mois)

99,4 115,2 Non observable

Figure 3.Survie du greffon rénal après retransplantation selon la période de greffe de 1985 à 2002.(Données EfG).

(4)

afro-américaine du receveur, et une pre- mière greffe de courte durée (5).

L’analyse univariée des courbes de survie du greffon à partir des données de CRISTAL confirme l’amélioration significative (p < 0,0001) des résultats, selon la durée de la greffe précédente :≤1 an ou > 1 an avec des survies à 1 an de 65,6 % versus 75,3 %, et à 5 ans de 53,4 % versus 63,5 %. Parmi les 1 914 malades réinscrits sur liste d’attente entre 1993 et 2003, la durée de vie du premier greffon dépassait 5 ans dans 48 % des cas et ne dépassait pas trois mois dans 20 % des cas, dans un contexte où le rejet chronique représente 48 % des indications de re-Tx contre 9 % pour les complications vasculaires et 26 % pour le rejet aigu (figure 4).

Conclusion

On relève un taux faible de réinscription sur liste nationale d’attente en greffe rénale après un premier échec de greffe.

Seule une interface entre la base de don- nées CRISTAL et le registre REIN per- mettra peut-être de mieux comprendre les raisons qui empêchent ces patients d’ac- céder à nouveau à la transplantation. Une fois inscrits, ils sont confrontés à une véritable difficulté d’accès à la greffe marquée par une longue durée d’attente, elle-même conséquence d’une immunisation anti-HLA et de la fréquence des cross-matchspositifs. Contrairement à ce

qui était observé au cours des décennies antérieures, la survie après re-Tx rénale est désormais comparable à celle d’une première greffe du fait de l’apparition de nouveaux immunosuppresseurs perfor- mants, de l’amélioration des techniques de cross-match et d’identification des antigènes interdits, du choix de donneurs plus jeunes et plus compatibles, en particulier en classe II, et ce malgré une longue durée d’attente.

RETRANSPLANTATION CARDIAQUE La question de la re-Tx en greffe cardiaque concerne un nombre limité de patients, mais le pronostic s’avère fatal pour ceux qui ne peuvent en bénéficier.

Si l’on ajoute aux 16 patients restant inscrits en liste d’attente pour une re-Tx cardiaque au 1^erjanvier 2003 les 12 nouveaux réinscrits au cours de l’année 2003, on dénombre un total de 28 candidats à une re-Tx pour un total de 746 candidats à la greffe cardiaque pour cette année (1).

La part des patients en attente d’une re- Tx par rapport à l’ensemble des patients inscrits en vue d’une greffe cardiaque est passée de 2,4 % à 4,3 % entre 1993 et 2002 et se stabilise autour de 4 % en 2003. Cette discrète augmentation s’explique par une chute importante du nombre de premières inscriptions (- 51 %) et, à un moindre degré, de celle des inscriptions en vue d’une re-Tx (- 48 %),

alors que le nombre de patients réinscrits les années précédentes et restant en attente au premier jour de l’année a plus que triplé en 10 ans (figure 5). Dans le rapport publié par UNOS, le pourcentage de patients réinscrits sur liste d’attente parmi le nombre total d’inscrits est sta- bilisé autour de 2,5 %, soit près d’une centaine de candidats à la re-Tx par an (2).

La baisse de l’incidence des inscriptions en vue d’une re-Tx s’explique entre autres par l’amélioration des traitements immunosuppresseurs ou des facteurs de risque cardiovasculaires et celle des techniques de revascularisation. La survie après re-Tx cardiaque étant inférieure à celle observée après une première greffe (1),il peut exister une appréhension des cliniciens à réinscrire certains patients du fait de leur état clinique ou de leur âge dans un contexte de pénurie de greffons et de difficulté d’accès à la greffe. Ces patients sont pénalisés par un allonge- ment de la durée d’attente, avec une médiane de 4,5 mois contre 3,8 mois pour une première greffe, et par une sur- mortalité sur liste d’attente. Une analyse réalisée par le pôle “Évaluation” de l’EfG sur 1 997 receveurs en attente de greffe cardiaque inscrits entre 1997 et 2001 (dont 56 réinscriptions) révèle une augmentation de l’incidence des décès en liste d’attente. Trente-sept pour cent des 407 décès concernaient des patients en attente de re-Tx. En analyse multivariée, la notion de “re-Tx” apparaissait comme l’un des principaux facteurs de risque de décès (RR = 2,91 ; p = 0,001), au même titre que le séjour prégreffe en soins intensifs, l’âge avancé et le sexe masculin du receveur (1).

Parmi les 289 greffes cardiaques réalisées en 2003, 6 (2,1 %) concernaient des re- Tx. La baisse du nombre de greffes cardiaques observée depuis plus de 10 ans a été plus marquée pour les re-Tx que pour les premières greffes, avec moins de 1,7 % de re-Tx en 2000 et 2001 contre plus de 3 % au début des années 1990.

Aux États-Unis, la part des re-Tx repré- sente 3,2 à 3,5 % du nombre total de greffes cardiaques, alors que l’état cli-

Rejet chronique 46 %

Infection 1 % Infection 1 %

Rejet aigu 26 % Défaillance primaire 1 %

Arrêt de traitement 2 % Autres 8 %

Cancer 1 %

Complications vasculaires du greffon 9 %

Récidive de la maladie initiale 6 %

Figure 4. Distribution des causes de perte du 1^ergreffon en transplan- tation rénale pour les patients inscrits en liste nationale d’attente (LNA) entre 1993 et 2003.

(Données EfG).

(5)

nique des patients est pris en considéra- tion dans les modalités d’attribution des greffons cardiaques grâce à l’introduc- tion d’un score de gravité (2).

La survie après re-Tx est marquée par une mortalité postopératoire élevée, avec une survie de 71,8 % à un mois et de 63,1 % à un an. La survie à long terme est de 51 % à 5 ans et 35,1 % à 10 ans. Globa- lement, la survie du greffon après re-Tx est inférieure à celle observée après une première greffe cardiaque, respectivement de 50 % versus 64,1 % à un an, de 36,9 % versus 56,2 % à 5 ans et de 27,7 % versus 48,5 % à 10 ans, avec une durée médiane de survie progressant de 5 à 9 ans (p = 0,001).

L’analyse univariée des courbes de survie après re-Tx montre une amélioration significative des résultats selon la période de greffe : 1985-89, 1990-94 puis 1995- 2002 (p = 0,008) (figure 6). La médiane de survie est passée de 2 mois pour la cohorte 1985-89 à 7 ans pour la cohorte 1995-2002. Cette amélioration nette de la survie des receveurs ces dernières années est la conséquence de la progres- sion des techniques médico-chirurgicales et des traitements immunosuppresseurs.

Dans une analyse du registre UNOS, Sri- vastava et al. étudient les facteurs de risque de décès après re-Tx (7). L’analyse univariée des courbes de survie montre une différence significative dans les résultats selon la durée de vie et la cause de perte du premier greffon. Un intervalle entre les deux greffes de moins de 6 mois est associé à une baisse de la

survie de près de 50 %, à l’exception des échecs immédiats (< 1 mois) (7, 8). Les données de l’EfG de 1993 à 2002 montrent que la durée de vie du premier greffon dépassait 5 ans pour 63 % des réins- criptions, contre moins d’un an dans 14 % des cas et moins de 3 mois dans 8 % de cas. L’impact sur la mortalité de la cause de perte du premier greffon est l’une des explications. En effet, la coro- naropathie chronique a de loin le meilleur pronostic, alors que le rejet aigu et la défaillance primaire du greffon sont asso- ciés à une baisse de la survie (7, 8). En fait, le pronostic des re-Tx pour corona- ropathie chronique des greffons s’est considérablement amélioré ces dix der- nières années et s’avère comparable à celui observé après une première greffe cardiaque (8). La re-Tx représente près de 60 % des indications de re-Tx en France (figure 7)comme aux États-Unis (7),alors que le rejet aigu et la défaillance primaire concernent moins de 30 % des cas. À côté de ces deux principaux facteurs de risque, l’âge avancé du receveur, les centres de faible activité et la notion de soins intensifs (USI) et de ventilation assistée avant greffe sont cités dans dif- férentes études (7, 8). Selon le registre UNOS, parmi les patients en attente d’une re-Tx, 60,5 % sont hospitalisés en USI, 31,7 % sont sous ventilation assis-

400 500 600 700 800

300

0

1993 1994 100

200

0 5 10 15 20 25 30 35

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Figure 5.Évolution des inscrits en liste d’attente de greffe de cœur en France de 1993 à 2003.

(Données EfG).

0,0

0 12 0,2

0,4 0,6 0,8 1,0

1985-1989

Taux de survie

24 36 48 60 72 84 96 108 120

Mois 1990-1994 1995-2002

Cohorte 1985-1989 1990-1994 1995-2002

Effectif 42 66 71

Survie à 1 an 38,1 % 53,2 % 63,7 %

Survie à 5 ans 23,8 % 35,4 % 54,1 %

Survie à 8 ans 16,7 % 28,7 % 36,5 %

Survie à 10 ans 11,9 % 24,6 % Non observable

1,9 21,9 84,1

Figure 6.Survie du greffon cardiaque après retransplantation selon la période de greffe entre 1985 et 2002. (Données EfG).

(6)

tée et 23,9 % sous assistance ventricu- laire, ce qui montre bien la rapidité et la difficulté qu’implique la décision de réinscription sur liste d’attente (7).

Conclusion

On relève une faible incidence d’inscriptions en vue d’une re-Tx cardiaque et une surmortalité sur liste pour ces patients.

La survie après re-Tx a pourtant très nettement progressé ces cinq dernières années, en particulier pour les patients ayant perdu leur précédent greffon d’un

“rejet chronique”.

RETRANSPLANTATION HÉPATIQUE Bien que la survie des greffons et des patients se soit nettement améliorée au cours de ces dix dernières années, la re- Tx hépatique est un problème d’actualité du fait de la fréquence de récidive de la maladie initiale, en particulier celle de l’infection virale C.

En 2003, on dénombre 1 518 candida- tures à la greffe hépatique, qu’il s’agisse d’anciens ou de nouveaux candidats (72 %), dont 9 % de re-Tx. Parmi les 1 092 nouvelles inscriptions, 110 (10,1 %) correspondent à une indication de re-Tx (1). La part des patients en attente d’une re-Tx parmi l’ensemble des patients inscrits en vue d’une greffe hépa- tique est passée de 6,4 % à 8,6 % entre 1996 et 2003. Cette croissance s’explique par une augmentation plus importante du taux d’inscription pour re-Tx (+ 92 %)

que celui observé pour une première greffe (+ 40 %) (figure 8). Cette évolu- tion des incidences d’inscription est dif- férente de celle observée aux États-Unis, où la part des patients en attente d’une re- Tx parmi l’ensemble de ceux inscrits en vue d’une greffe hépatique a baissé, passant de 11 % à 7,6 % entre 1993 et 2002.

Contrairement à ce qui est observé en transplantation rénale ou cardiaque, la durée médiane de séjour en liste d’attente avant une première greffe de foie est significativement plus longue que celle observée en cas de re-Tx sur la cohorte

des patients inscrits à partir de 1993, soit 1,9 mois versus 3,4 mois (p < 0,0001).

Meneu-Diaz et al. notent que le taux pré- greffe de malades ventilés, de stade UNOS I ou en USI, est nettement plus important en cas de re-Tx (9). Ainsi, les patients en attente de re-Tx présentent un état clinique prégreffe plus critique et peuvent bénéficier de priorités pour l’attribution d’un greffon hépatique. En France, en cas de pronostic vital menacé à très court terme du fait d’une hépatite fulminante ou d’une nécessité de re-Tx précoce, une priorité d’attribution à l’échelon national peut être accordée après avis d’expert. De plus, une priorité d’attribution à l’échelon de l’interrégion est offerte à certains patients dont le pronostic est menacé à court terme, entre autres en cas de re-Tx urgente au-delà du huitième jour. Ces mesures expliquent en partie que le taux d’incidence des décès en liste d’attente, parmi le total des inscrits, soit passé de 378,5 à 220,4 décès pour 1 000 patients/années entre 1998 et 2003 (1). Dans une étude réalisée par le pôle Évaluation de l’EfG, les patients en attente d’une re-Tx représentent 6 % des 3 653 candidats à la greffe hépatique entre 1996 et 2000 et 16 % des 441 décès survenus sur liste d’attente entre 1996 et 2003. Comparée aux autres indications

Rejet chronique 43 %

Rejet aigu 5 % Défaillance primaire

ou non spécifique 14 %

Autres 10 %

Ischémie myocardique ou infarctus 9 %

Figure 7. Causes de perte du 1^er greffon en transplantation car- diaque pour les patients réinscrits entre 1993 et 2003. (Données EfG).

800 1 000 1 200

600

0

1993 1994 200

400

0 20 40 60 80 100 120

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Figure 8.Évolution des inscrits en liste d’attente de greffe de foie en France de 1993 à 2003.

(Données EfG).

(7)

de greffe hépatique, la notion de re-Tx s’avère un facteur de risque indépendant de décès (p = 0,0002), au même titre que la sévérité de la maladie hépatique à l’in- clusion et le délai d’attente (1).

Parmi les 833 greffes hépatiques réalisées en 2003, 80 (9,6 %) concernaient des re- Tx (1). La part des re-Tx parmi l’en- semble des greffes hépatiques réalisées entre 1996 et 2003 s’est accrue de 6,9 % à 9,6 %, du fait d’une augmentation plus importante du nombre de re-Tx (+ 86 %) que de celui des premières greffes (+ 33,3 %) pour la même période. La stagnation du nombre de re-Tx à près de 450 par an observée aux États-Unis est responsable d’une chute du taux de re-Tx de 16,8 % à 9,2 % entre 1993 et 2002 (2).

La survie après re-Tx est marquée par une mortalité postopératoire élevée, avec une survie à un mois de 77,3 % et à un an de 61,3 % (1). La survie à long terme est de 52,3 % à 5 ans et de 44 % à 10 ans. Glo- balement, la survie du greffon après re- Tx est inférieure à celle observée après une première greffe hépatique, respectivement de 47 % versus 68,5 % à un an, de 41 % versus 63,1 % à 5 ans et de 34,8 % versus 58,1 % à 10 ans, avec une durée médiane de survie de 4 et 11 ans respectivement.

L’analyse univariée des courbes de survie après re-Tx montre une amélioration significative des résultats selon la période de greffe : 1985-89, 1990-94, puis 1995- 2002 (p < 0,0001) (figure 9). La médiane de survie est passée de 2 mois et demi pour la cohorte 1985-1989 à 4 ans et demi pour la cohorte 1995-2002. La survie après re-Tx diffère selon qu’il s’agit d’une re-Tx précoce (moins de huit jours après la greffe initiale avec accès à la priorité nationale), tardive (plus de 3 mois après la greffe initiale) ou intermédiaire (dans les 8 jours à 3 mois après la pre- mière greffe) (figure 10)(1). La cause de la perte du premier greffon explique en partie ce résultat. En effet, parmi les indications de re-Tx, le rejet chronique est à l’origine d’un certain nombre de pertes tardives du greffon et s’avère de meilleur pronostic (10, 11). La distribution des

0,0

0 12 0,2

0,4 0,6 0,8 1,0

1985-1989

Taux de survie

24 36 48 60 72 84 96 108 120

Mois 1990-1994 1995-2002

Cohorte 1985-1989 1990-1994 1995-2002

Effectif 122 333 478

Survie à 1 an 32 % 44,9 % 62,1 %

Survie à 5 ans 21,3 % 37,3 % 47,8 %

Survie à 8 ans 19,7 % 32,2 % 45,6 %

Survie à 10 ans 17,2 % 28,9 % NO

2,4 5,8 55,3

Figure 9.Survie du greffon hépatique après retransplantation selon la période de greffe entre 1985 et 2002. (Données EfG).

0 0 12 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Taux de survie (%)

24 36 48 60 72 84 96 108 120

Retransplantation précoce Retransplantation entre 8 jours et 3 mois Retransplantation tardive

Temps (mois)

p = 0,002

Retransplantation précoce

Effectif 142

114

278

75,3 %

63,5 %

83,6 % 56,8 %

52,8 %

66,8 % 47,3 %

38,9 %

59,7 %

37,1 %

36,1 %

48,8 %

54,2

16,8

102,1 Type

de retransplantation

Retransplantation entre 8 jours et 3 mois Retransplantation tardive

Survie à 1 mois

Survie à 1 an

Survie à 5 ans

Survie à 10 ans

Figure 10.Survie du receveur après une retransplantation précoce, périopératoire ou tardive du foie entre 1993 et 2002. (Données EfG).

(8)

causes de perte du greffon est présentée dans la figure 11. Elle se distingue par une proportion élevée de pertes précoces, dont 22 % de défaillance primaire du greffon et 28 % de complications vasculaires, contre 18 % de rejet chronique et 16 % de récidive de la maladie initiale.

Outre-Atlantique, la défaillance primaire du greffon représente 17 à 48 % des causes de perte du premier greffon, alors que le rejet chronique et les complications vasculaires n’en composent qu’entre 16 et 22 % (10, 11). En revanche, la part liée au rejet chronique a diminué ces dix dernières années (10) grâce aux progrès des traitements immunosuppresseurs, alors que l’importance de la récidive de la maladie initiale se confirme. La récidive de la cirrhose virale C résulte de l’accélération plus marquée de la fibrose chez les patients immuno- déprimés (10).

En dehors de la durée de vie de la pre- mière greffe, les facteurs de risque pré- dictifs de décès sont l’âge avancé du receveur, la présence d’une insuffisance rénale prégreffe, le taux de bilirubine.

L’étiologie de la perte du premier gref-

fon, à l’exception de la défaillance primaire du greffon, ne semble pas en entrer en ligne de compte, y compris la récidive de l’infection virale C (11).

Conclusion

L’état des lieux de la re-Tx hépatique montre une augmentation de l’incidence de réinscription sur la LNA, mais le taux reste stable en proportion du nombre d’inscrits. Contrairement aux autres organes, on remarque que la principale indication est la défaillance primaire du greffon et que la récidive de la maladie sur le greffon est en augmentation.

Comme en greffe cardiaque, ces patients font l’objet d’une surmortalité sur la liste d’attente, malgré la mise en place de règles de priorité. Enfin, la re-Tx est mar- quée par une diminution de la survie greffon et patient avec, comme principales variables pronostiques, la durée de la pre- mière greffe, la cause de la perte du premier greffon, l’âge et l’état clinique du receveur avant greffe. Un score de gravité et un modèle prédictif sont en cours de validation aux États-Unis comme outils d’aide à la décision pour le management des candidats à la re-Tx hépatique (11). ■

R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S

1.Rapport d’activité 2003 du Conseil médical et scientifique de l’Établissement français des Greffes.

2. Rapport d’activité 2003 de l’UNOS (United Network for Organ Sharing).

3.Ojo AO, Wolfe RA, Agodoa LA et al. Prognosis after primary renal transplant failure and the benefi- cial effects of repeat transplantation. Transplantation 1998;12:1651-9.

4.Gallichio MH, Hudson S, Young J, Diethelm A, Deierhoi MH. Renal retransplantation at the University of Alabama at Birmingham: incidence and outcome. Clin Transplant 1998;27:169-75.

5.Gjertson DW. A multi-factor analysis of kidney regraft outcomes. Clin Transplant 2002;27:335-49.

6.Howard RJ, Reed AI, Van der Werf WJ, Hemming AW, Patton PR, Scornik JC. What happens to renal transplant recipients who lose their grafts? Am J Kidney Dis 2001;38:31-5.

7.Srivastava R, Keck BM, Bennet LE, Hosenpud JD.

The results of cardiac retransplantation: an analysis of the Joint International Society for Heart and Lung Transplantation. United Network for Organ Sharing Thoracic Registry. Transplantation 2000;70,4:

606-12.

8.Radovancevic B, McGiffin DC, Kobashigawa JA et al. Retransplantation in 7290 primary transplant patients: a 10-year multi-institutional study. J Heart Lung Transplant 2003;22,8:862-8.

9. Meneu-Diaz JC, Moreno Gonzalez E, Moreno Elola-Olaso A et al. Liver recipients undergoing hepatic transplantation and subsequent retransplan- tation: a comparison between clinical characteris- tics. Hepato-gastroenterology 2003;50:2143-8.

10.Biggins SW, Beldecos A, Rabkin JM, Rosen HR.

Retransplantation for hepatic allograft failure: pro- gnosis modeling and ethical considerations. Liver Transpl 2002;8,4:313-22.

11.Rose HR, Prieto M, Casanovas-Taltavull T et al.

Validation and refinement of survival models for liver retransplantation. Hepatology 2003;38,2:460-9.

Rejet chronique 18 % Complications

Complications biliair biliaireses du gr du grefeffon 7 %fon 7 %

Rejet aigu 5 % Défaillance

primaire 22 % Autres 4 %

Récidive de la maladie initiale 16 %

Figure 11. Causes de perte du 1^ergreffon en transplantation hépa- tique entre 1993 et 2003.

(Données EfG).

C. Antoine*, E. Savoye*, B. Loty*

Retransplantation

Coordinateur : Pr Y. Calmus, service de chirurgie hépatique, hôpital Cochin, 75014 Paris

Retransplantation : état des lieux

C. Antoine*, E. Savoye*, B. Loty*

C. Antoine, E. Savoye, B. Loty*

C. Antoine, E. Savoye, B. Loty*