Principi fondamentali di farmacocinetica
Applicati al salvataggio del paziente intossicato
Compartimenti extravascolari
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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno
La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.
Questo non puo’ essere fatto nel caso in cui :
1. Il paziente ha ingerito sostanze fortemente alcaline/acide con azione erosiva sulla mucosa gastrica ed esofagea.
- Stimolare il vomito aumenterebbe il rischio di perforazione gastrica e necrosi esofagea.
- In questi casi conviene intervenire con acqua o latte. La
neutralizzazione di alcali con bevande acide (succhi di agrumi o aceto) porterebbe allo sviluppo di calore. D' altra parte, la
neutralizzazione di acidi con bicarbonato porta allo sviluppo di anidride carbonica, con potenziale rischio di distensione gastro-esofagea fino alla perforazione
Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno
La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.
Questo non puo’ essere fatto nel caso in cui : 2. Il paziente ha perso conoscenza
Il vomito potrebbe causare una polmonite ab ingestis
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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno
La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.
Questo non puo’ essere fatto nel caso in cui :
3. Il paziente ha ingerito farmaci che stimolano il sistema nervoso centrale
Il vomito potrebbe precipitare convulsioni
Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno
La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.
Questo non puo’ essere fatto nel caso in cui :
4. Il paziente ha ingerito derivati del petrolio (cherosene, benzina, pulisci-mobili)
Il vomito potrebbe provocare una polmonite chimica (necrotico- emorragica) da inalazione.
In genere, derivati ad alta viscosita' (olii, creme) hanno un basso rischio di polmonite. Derivati molto fluidi (pulisci- mobili) hanno un rischio piu' elevato
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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno
La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.
Se esistono le condizioni puo’ essere indotto con sciroppo di ipecacuana - Disponibile in dosi da 15 cc (per bambini dai 6 mesi ai 12 anni) o 30 cc (dai 12
anni in su), e’ somministrabile per via orale e induce vomito in 20-30 minuti.
- Deve essere dato con acqua, perche’ il vomito non puo’ aver luogo se lo stomaco e’ vuoto.
- Agisce con due meccanismi : (a) stimolazione del centro del vomito (b) azione diretta irritante sul tratto gastro-enterico (quest’ ultimo meccanismo e’ utile nel caso in cui il paziente ha ingerito farmaci che sopprimono il centro nervoso del vomito)
Contiene emetina (amebicida), potenzialmente cardiotossica. Questo non e’ un problema in circostanze acute. Puo’ diventarlo se un individuo assume
ipecacuana cronicamente per stimolare il vomito a scopo dimagrante. In questi
Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno
Lavanda gastrica
Consiste nell’ irrigare lo stomaco con acqua o soluzione salina
(normotonica o ipotonica al 50%, a temperatura corporea per evitare ipotermia)
Ha lo scopo di diluire e successivamente rimuovere il
farmaco/tossico/veleno. Particolarmente indicata nei pazienti che non cooperano.
Ogni singolo lavaggio non deve superare i 150-200 cc, poiche’ volumi superiori spingerebbero il farmaco/veleno/tossico nell’ intestino. Questa procedura va ripetuta fino a quando il refluo e’ limpido. Cio’ puo richiedere 10-15 lavaggi
Nei bambini piccoli e’ consigliabile l’ impiego di soluzioni saline, per scongiurare la possibilta’ di una intossicazione da acqua (convulsioni tonico-cloniche seguite da coma)
Alla fine del tutto, se non ci sono antidoti specifici, si puo’ fare una medicazione locale con carbone o altri catartici.
Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno
Adsorbimento chimico
Il carbone attivato si prepara sciogliendone circa 10 cucchiaini da the in un bicchiere d’ acqua, somministrabile per os o per intubazione gastrica.
Il ruolo del carbone e’ quello di (a) prevenire l’ assorbimento della
sostanza tossica; (b) bloccarne il recircolo entero-epatico (es., nel caso di intossicazione da antidepressivi triciclici/Adepril, Laroxyl, Nortimil) ; (c) facilitarne la scorrimento lungo il tratto gastroenterico.
Il trattamento raggiunge la sua massima efficacia quando il rapporto carbone:tossico e’ circa 10:1.
Eventuali antidoti o catartici non dovrebbero essere somministrati con il carbone, in quanto verrebbero adsorbiti ad esso con annullamento di eventuali effetti terapeutici.
Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno
Adsorbimento chimico
Recenti studi dimostrano che il carbone attivato e’ in grado anche di aumentare l’eliminazione sistemica di alcuni farmaci (es.,
carbamazepina/TEGRETOL, teofillina/AMINOMAL) tramite un meccanismo definibile come “dialisi peritoneale”
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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno
Altre forme di adsorbimento chimico
Resine a scambio ionico
Colestipol, Colestiramina Colestid Questran
LIMITI
• Sgradevoli (tensione addominale, flatulenza, stipsi)
Interazioni con farmaci
• Prevengono l’assorbimeno di molti farmaci (digitale, furosemide, statine, fibrati, etc.)
• Eventuali farmaci devono essere somministrati 1h prima o 4h dopo le resine
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Aumentare il transito e l’eliminazione intestinale del tossico
- Si basa sui cosiddetti catartici osmotici, che minimizzano l’
assorbimento del tossico accelerandone il transito lungo il tubo gastroenterico.
- Privi di rischi particolari, trovano controindicazioni nel caso di lesioni erosive della mucosa gastrointestinale
- Si usano sorbitolo, solfato di sodio o di magnesio.
Particolarmente utili nelle intossicazioni da idrocarburi volatili o preparazioni enteric-coated il cui assorbimento richiede
almeno un’ ora dal momento dell’ ingestione.
Purga!
- Fare attenzione al solfato di magnesio nei pazienti con disfunzioni renali e a solfato di sodio nei pazienti con insufficienza cardiaca.
Aumentare l’eliminazione sistemica
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Aumentare l’eliminazione sistemica
Renale?
- In realta’ non esistono modi per aumentare la filtrazione
glomerulare o la sua eliminazione attiva dalle cellule tubulari nel lume.
- Quello che si puo’ fare e’ modificare (aumentare) la polarita’ del farmaco/tossico, prevenendone in tal modo il riassorbimento
passivo nella forma non ionizzata. Questo si puo’ fare modificando il pH delle urine.
- I farmaci acidi/basici che rispondono meglio alla
alcalinizzazione/acidificazione delle urine sono quelli con pK 3-7.5 o 7.5-10, rispettivamente.
uso il bicarbonato
(gardenale, luminale)
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uso ac. ascorbico o cloruro d’ammonio
Una certa quota di eliminazione puo’ essere perseguita con l’ uso di diuretici dell’ ansa (furosemide/LASIX), che agiscono
diminuendo il gradiente di farmaco/tossico esistente tra lume e cellula tubulare
A questo scopo si possono anche usare diuretici osmotici (es, mannitolo/ ISOTOL, MANNISTOL)
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Compartimenti extravascolari
Un’ alternativa all’ emodialisi e’ rappresentata dall’emoperfusione, che consiste nel far passare il sangue su una colonna di carbone o resina adsorbente per trattenere il farmaco/tossico.
Questo metodo ha lo svantaggio di provocare una perdita di piastrine, che potenzialmente espone il paziente ad un rischio emorragico.
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Aumentare il metabolismo del farmaco/tossico
Indurre il citocromo P-450 richiede troppo tempo (giorni) Si puo’ seguire una strada alternativa nel caso in cui esistono sostanze che competono per altri enzimi metabolizzanti
Il caso metanolo-etanolo
Il metanolo si usa come liquido refrigerante, diluente di vernici e colori, ecc.
Viene metabolizzato dagli stessi enzimi che metabolizzano l’
etanolo.
Tuttavia, il metanolo ha 1/100 dell’ affinita’ dell’ etanolo per l’ alcol deidrogenasi.
Poiche’ il metanolo non provoca ebbrezza ed impone
lesioni/ sintomi che derivano dalla conversione metabolica ad acido formico, l’ avvelenamento da metanolo e’
preceduto da una latenza di 8-36 ore.
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metanolo
aldeide formica
Acido formico
Infiammazione e necrosi delle cellule gangliari della retina. Questo risulta in cecita’ permanente.
Acidosi metabolica e
simultanea depressione dei centri nervosi del respiro
L’ avvelenamento da metanolo puo’ essere trattato con etanolo per competere con l’ acol deidrogenasi e
prevenire la formazione di acido formico da aldeide formica.
Si fa un loading immediato di 0.6 g/kg non appena si e’
accertata l’ ingestione di metanolo, seguita da un’
infusione prolungata di 10 g/h (negli adulti).
Nei casi molto gravi (metanolemia 0.5 g/l e acidosi
resistente a neutralizzazione con bicarbonato) bisogna anche procedere a emodialisi per (a) rimuovere metanolo, (b) rimuovere acido formico e corpi chetonici, (c)
rimuovere acido acetico derivante da etanolo
Poiche’ la dialisi rimuove anche etanolo, la dose di etanolo andra’ aumentata da 10 a 16g/h.
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Il caso glicole etilenico-etanolo
Il glicole etilenico si tova nel liquido antigelo delle macchine Provoca una depressione generalizzata del sistema nervoso
centrale nonche’ una grave forma di nefrite e glomerulonefrite con insufficienza acuta.
Ancora una volta c’e’ di mezzo l’ alcol deidrogenasi
glicole
aldeide glicolica
Acido glicolico
ac. gliossalico e ossalato
glicole
aldeide glicolica
Acido glicolico
ac. gliossalico e ossalato
Depressione SNC.
chelazione Ca2+, ipocalcemia, spasmi muscolari.
Ostruzione tubuli, insufficienza renale ed
Il trattamento si basa sull’ emodialisi (per rimuovere il glicole etilenico e gli acidi glicolico, gliossalico e ossalico, nonche’
corpi chetonici)
Possono essere anche somministrati :
- etanolo (per competere con l' alcol deidrogenasi) - bicarbonato i.v. (per correggere l’ acidosi metabolica)
- sali di calcio, per via parenterale, per correggere gli spasmi muscolari da ipocalcemia
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- Lega e inibisce la citocromo-ossidasi, bloccando la respirazione e inducendo una condizione simil-ipossia.
- Questo avviene anche a livello dei chemocettori aortici e carotidei, provocando un aumento della frequenza
respiratoria
- Successivamente si hanno convulsioni ipossiche e morte per arresto respiratorio.
Il caso cianuro
- Un possibile intervento consiste nel trasformare l’
emoglobina in metemoglobina, che reagisce col cianuro formando cianmetemoglobina
- La metemoglobina puo’ essere formata inalando amilnitrito o iniettando i.v. sodio nitrito (10 ml di una soluzione al 3%) Alternativamente, si puo’ ossidare l’
emoglobina con il 4-dimetilaminofenolo (3 mg/kg i.v.)
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Una strategia metabolica e’ quella di accelerare l’ eliminazione del CN convertendolo in un derivato non tossico.
Questo si puo’ fare sfruttando un enzima mitocondriale (rodanasi, una trans-sulfurasi) che utilizza CN e sodiotiosolfato (50 ml i.v. di una soluzione acquosa al 25%) per formare tiocianato,
rapidamente eliminabile con le urine.
Na2S2O3 + CN- SCN- + Na2SO3
