Bulletin des
médecins suisses
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
1– 2 6 . 1 . 2 02 1
4 Editorial d’Yvonne Gilli
Tous unis pour notre système de santé
34 Tribune
Die Start-up-Kultur in den Spitälern
40 «Et encore…»
par Daniel Schröpfer Le précieux partage d’expériences
5 FMH
Vaccin contre le COVID-19:
responsabilités et droits
des patients
2020 a été à bien des égards une année pleine de défis.
La rédaction du Bulletin des médecins suisses et les Éditions médicales suisses EMH souhaitent à toutes nos lectrices et à tous nos lecteurs une nouvelle année sereine et une bonne santé. Nous sommes heureux de continuer à vous proposer en 2021 des lectures intéressantes au contenu indépendant et de haute qualité.
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SOMMAIRE 1
FMH
ÉDITORIAL: Yvonne Gilli
4 Tous unis pour notre système de santé
DROIT: Ursina Pally Hofmann
5 Vaccin contre le COVID-19: responsabilités et droits des patients En matière de vaccina- tion, le droit en vigueur considère qu’il existe principalement deux responsables primaires:
le fabricant du vaccin et le médecin qui l’administre. Ce dernier contribue également à la mise
en œuvre du plan de vaccination national.
L'article a pour but d’expliquer comment sont réglées les questions de responsabilité civile, et de vous informer quant à vos obligations.
8 Nouvelles du corps médical
Autres groupements et institutions
SBS: Sabine Geistlich
11 Das medizinische Behandlungsverhältnis und Corona
SUVA: Philippe Riedo, Christoph Bosshard 16 Un retour au travail réussi
Courrier / Communications
19 Courrier au BMS
23 Examens de spécialiste / Communications
FMH Services
25 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement) Maison d’édition
Dr méd. vét. Matthias Scholer, rédacteur en chef;
Annette Eichholtz, M.A., Managing Editor;
Julia Rippstein, rédactrice print et online;
Nina Abbühl, rédactrice junior Rédaction externe
Prof. Dr méd. Anne-Françoise Allaz, membre de la FMH;
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;
Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;
Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;
Dr méd. Daniel Schröpfer, membre de la FMH;
Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;
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Rédaction Ethique
Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;
Prof. phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire de la médecine
Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan
Rédaction Droit
Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH
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EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz, Tél. +41 (0)61 467 85 55, info@emh.ch
Bulletin des médecins suisses
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Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services Organ ufficial da la FMH e da la FMH Services
16 17. 4. 2019
569 Editorial Commerce et secret médical:
risque de collision?
576 Organisations du corps médical Hydrochlorothiazide et risque de cancer de la peau:
appel à la prudence 600 «Et encore…»
par Susanne Hochuli Comment soigner un secteur de la santé qui est malade?
570 FMH Louez-moi – le cabinet médical sur le cloud
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SOMMAIRE 2
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Tribune
THÈME: Adrian Ritter
34 Die Start-up-Kultur in den Spitälern
Horizons
SOUS UN AUTRE ANGLE: Daniel Schlossberg 37 Die Pandemie hat uns wieder im Würgegriff 38 Critiques de livres
Et encore…
Daniel Schröpfer
40 Le précieux partage d’expériences
Tous unis pour notre système de santé
Yvonne Gilli
Dr méd., présidente désignée de la FMH
La période des fêtes est l’occasion de tirer le bilan du passé, sans perdre de vue les défis qui nous attendent.
Pour la FMH, ce début 2021 coïncidera avec un change
ment de législature, et pour moi avec le début de mon mandat de présidente. J’y vois une belle occasion de jeter des ponts entre passé, présent et avenir.
L’organisation dont j’aurai l’honneur de prendre la tête le 1er février prochain a énormément gagné en stabilité ces dernières années. Suite notamment aux forts remous qu’avait provoqués la révision du tarif ambulatoire, mon prédécesseur a concentré ses efforts sur une consolidation vers l’intérieur. Ce rap
prochement entre plus de 70 organisations médicales s’est révélé décisif dans la mise au point d’un tarif qui réponde à l’ensemble des exigences légales.
Or, au cours de la prochaine législature, nous aurons plus que jamais besoin de cohésion interne et de focali
sation sur un objectif commun. Avec les deux volets de mesures du Conseil fédéral visant à freiner la hausse des coûts, le Parlement discute aujourd’hui d’amende
ments législatifs qui auraient été impensables il y a quelques années encore. Si l’AOS garantissait jusqu’ici une prise en charge médicale adéquate à tous les ha
bitants du pays, il est désormais question de limiter ce droit par le biais d’un plafonnement des coûts. Dans le premier volet de mesures, cette intention n’apparaît pas au grand jour: seuls quelquesuns réalisent que les
«tarifs dégressifs» ont pour but d’amener les médecins à refuser certaines prestations pour ne pas dépasser des volumes de prestations et des plafonds de coûts prédéfinis. Le deuxième volet de mesures annonce beaucoup plus clairement la couleur, celle d’un sys
tème de santé piloté par la politique. La Confédération aimerait imposer aux patients des «points de premier contact» dont il fixerait les tarifs, alors que l’AOS ne ré
munérerait plus les prestations qu’à concurrence d’un plafond défini en fonction d’objectifs politiques. Les
liber tés des assurés, des fournisseurs de prestations et des partenaires tarifaires s’en trouveraient fortement entravées, et le système de santé se verrait piloté par le corps politique. La prise en charge des patients et la qualité des soins en seraient les premières victimes.
Les prochaines années pourraient s’avérer décisives pour l’avenir de notre système de santé. Alors même que la pandémie nous remet devant les yeux l’impor
tance d’un système de soins performant, la politique s’apprête à opérer des coupes claires. Représentante du corps médical, la FMH se doit de montrer les consé
quences de ces plans pour la prise en charge médicale dans notre pays. Nul besoin d’être grand clerc pour de
viner ce que l’on tentera de nous opposer: on va nous taxer de profiteurs soucieux de conserver leurs privi
lèges, et surtout tenter de nous diviser. C’est là qu’il va falloir trouver des alliances. Or les alliances néces
sitent des compromis, parfois difficiles, mais toujours payants.
Prenons les défis qui nous attendent comme un appel à garder les rangs serrés et à présenter un front uni pour un système de santé qui permette de prendre en charge tous les patients avec le même niveau de qualité élevé.
Nous avons beaucoup à perdre au cours des années qui viennent, mais aussi à gagner. Nous pouvons montrer que pour maîtriser la hausse des coûts, le rationne
ment et le rabotage de la qualité sont loin d’être les seules solutions. Dans un débat sur les primes forte
ment politisé, nous pouvons jouer la carte de l’objecti
vité et de la différenciation. Si nous parvenons à pré
senter un front uni et à concentrer nos efforts sur la qualité des soins comme alternative largement pré
férable au rationnement, nous serons tous gagnants.
Le système de santé comme les médecins comme les patients.
La FMH se doit de montrer les conséquences de ces plans pour la prise en charge médicale dans notre pays.
Au cours des années qui viennent, nous aurons plus que jamais besoin de cohésion interne et de focalisation sur un objectif commun.
Représentante du corps médical, la FMH se doit de montrer les conséquences de ces plans pour la prise en charge médicale dans notre pays.
FMH Editorial 4
Vaccin contre le COVID-19: res- ponsabilités et droits des patients
Ursina Pally Hofmann
Dr iur., avocate, Secrétaire générale et cheffe du Service juridique de la FMH
Bases légales de la responsabilité
Vue d’ensembleEn matière de vaccination, le droit en vigueur consi- dère qu’il existe principalement deux responsables primaires: le fabricant du vaccin et le médecin qui l’administre. Ce dernier contribue également à la mise en œuvre du plan de vaccination national.
Les considérations ci-après ont pour but d’expliquer comment sont réglées les questions de responsabilité civile, et de vous informer quant à vos obligations.
Dans le cas des vaccinations ordonnées ou recomman- dées par les autorités de santé, une responsabilité subsidiaire pour les dommages vaccinaux entre en ligne de compte, dès lors qu’il n’est pas possible de faire valoir des dommages-intérêts auprès du responsable primaire.
Responsabilité du fait des produits
La Loi sur la responsabilité du fait des produits [1]
prévoit que le producteur répond du dommage lors- qu’un produit défectueux cause par ex. la mort d’une personne ou provoque chez elle des lésions corpo- relles. Par producteur, on entend toute personne – phy- sique ou morale – qui est le fabricant d’un produit fini,
le producteur d’une matière première ou le fabricant d’une partie composante. Il se peut également que des fournisseurs ou des personnes se présentant comme producteurs soient tenus pour responsables [2]. Par produit, on peut entendre notamment les médica- ments [3]. Un produit est défectueux lorsqu’il n’offre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement s’at- tendre compte tenu de toutes les circonstances. Les cir- constances à prendre en compte sont la présentation du produit, l’usage pouvant en être raisonnablement attendu, et le moment de sa mise en circulation [4].
Les attentes en matière de sécurité pour les médi- caments remis sur ordonnance – dont les vaccins – dé-
Les attentes en matière de sécurité découlent des informations spécialisées et non des informations dans la notice accompagnant le médicament.
coulent des informations spécialisées dont le médecin doit avoir connaissance et qu’il est tenu d’aborder avec le patient, et non des informations à l’intention du patient contenues dans la notice accompagnant le médicament [5]. La responsabilité du fait des produits n’entre pas en ligne de compte lorsque l’information à l’usage des patients est inexistante ou insuffisante, dès lors que les informations à l’intention du spécialiste sont complètes.
La responsabilité se reporte ainsi sur le médecin qui administre le vaccin, si ce dernier n’a pas suffisam- ment informé le patient sur la base des informations destinées au spécialiste.
Responsabilité contractuelle – responsabilité de droit public
En vertu du droit privé, le médecin répond en principe de tout manque de diligence dans l’administration d’un traitement ou dans l’information du patient. Tou- tefois, dans la mesure où les conditions de sa responsa- bilité sont remplies, les dommages sont couverts par son assurance responsabilité civile professionnelle [6].
Dans le cas d’une vaccination ordonnée par les auto- rités, le médecin agit en tant qu’organe de mise en œuvre. Dans la mesure où la législation cantonale en matière de responsabilité le prévoit, la responsabilité de l’Etat est engagée.
La situation n’est pas claire pour ce qui est des respon- sabilités dans le cas d’une vaccination recommandée, puisqu’il s’agit d’une vaccination facultative.
Les différences entre responsabilité privée ou étatique ne jouent toutefois aucun rôle quant aux devoirs du médecin administrant les vaccins. Dans les deux cas, il est tenu de traiter le patient avec diligence et de l’infor- mer suffisamment. La différence réside dans la prise en charge des dommages-intérêts, soit par l’assurance responsabilité professionnelle du médecin, soit par la collectivité.
Responsabilité en cas de vaccination obligatoire illicite
S’il existe un risque significatif pour des personnes particulièrement exposées qui exercent une activité
FMH Droit 5
particulière, les cantons peuvent déclarer obligatoires certaines vaccinations [7]. L’importance du risque est évaluée sur la base de divers critères tels que la gravité potentielle de la maladie, l’efficacité attendue de l’introduction d’une telle obligation et la situation épi- démiologique [8].
L’obligation de vaccination doit avoir une durée limitée et ne peut pas être exécutée par contrainte physique [9].
C’est pourquoi, même si une telle mesure devait être in- troduite, il faudra continuer d’informer chaque patient
des effets potentiels et d’obtenir son consentement éclairé avant d’administrer le vaccin. Ainsi, même en cas d’obligation, personne ne sera vacciné contre son gré.
Si ces principes ne sont pas respectés et si les autres conditions – existence d’un dommage et d’une relation de causalité entre l’obligation de vaccination et le dom- mage – sont remplies, la responsabilité de l’Etat sera en- gagée conformément aux lois cantonales en la matière.
Responsabilité en cas de manque de diligence dans l’administration d’un vaccin
Les médecins sont tenus de participer à la mise en œuvre du plan de vaccination national dans le cadre de leur activité. Ils doivent informer du plan national les personnes concernées par les recommandations de vaccination. Ils doivent également les informer des risques de contagion ou de maladie pour les personnes non vaccinées. Enfin, ils sont tenus de mettre à leur disposition le matériel d’information officiel de la Confédération et des cantons [10].
Responsabilité subsidiaire de la Confédéra- tion selon la Loi sur les épidémies
La Loi sur les épidémies prévoit qu’une indemnisation peut être accordée pour les dommages consécutifs à une vaccination si celle-ci a été ordonnée ou recom- mandée par les autorités. L’indemnisation n’est toute- fois versée que si le dommage, en dépit d’efforts raison- nables, ne peut pas être couvert autrement [11].
Lorsqu’un patient subit un dommage parce qu’il a été informé de manière insuffisante, parce que le vaccin a été administré de manière inadéquate ou parce que le vaccin utilisé était défectueux, une indemnisation au sens de la Loi sur les épidémies peut entrer en considé- ration, pour autant que les prétentions du patient ne soient pas couvertes par l’assurance du médecin ou du fabricant du vaccin, ou que ces prétentions aient déjà été rejetées.
Devoirs du médecin administrant le vaccin
Diligence
Il n’est possible de faire valoir une responsabilité pour les dommages consécutifs à une vaccination que s’il peut être prouvé que le médecin n’a pas agi avec la dili- gence nécessaire et que le dommage est la conséquence de ce manque de diligence.
Il y a violation du devoir de diligence si le médecin né- glige des contre-indications à la vaccination, s’il utilise un vaccin non autorisé ou non adéquat, s’il ne respecte pas les normes d’hygiène ou le dosage prévu. Un stoc- kage inadéquat du vaccin peut par ailleurs entraîner une responsabilité dès lors qu’il a causé une atteinte à la santé.
Consentement éclairé
Une large majorité des éventuelles prétentions en res- ponsabilité pourraient découler du fait que le médecin n’a pas ou pas suffisamment informé le patient, car d’un point de vue technique, la vaccination est un acte médical relativement peu exigeant, et il est dès lors le plus souvent assez simple pour le médecin de respecter son devoir de diligence. Pour le vaccin contre le CO- VID-19 aussi, on portera une attention particulière à l’obtention du consentement éclairé du patient.
D’une manière générale, il faut fournir au patient toutes les informations nécessaires concernant les propriétés et les risques inhérents au vaccin pour qu’il puisse donner son consentement en connaissance de cause [12].
Pour informer le patient, le médecin doit se fonder sur les informations fournies dans la notice à l’intention du spécialiste [13]. Il est également tenu de lui faire part des éventuelles réserves exprimées par les autorités de santé concernant le degré de sécurité du produit uti- lisé.
Il doit par ailleurs informer le patient, le cas échéant, que la vaccination est facultative, et s’il existe un risque de contamination de tiers (selon le vaccin uti- lisé, cette possibilité existe) [14].
Enfin, le médecin est tenu d’évoquer avec chaque pa- tient la question de la nécessité et de l’utilité du vaccin dans sa situation particulière. Il cherchera à établir et à discuter avec lui les risques qu’il encourt du fait d’une infection par l’agent pathogène contre lequel le vaccin doit le protéger.
Indépendemmant du type de responsabilité, le médecin est tenu de traiter le patient avec diligence et de l’informer suffisamment.
Les informations doivent être fournies au patient dans un entretien individuel. Les formulaires d’information ne peuvent pas le remplacer.
FMH Droit 6
Il doit l’informer non seulement des risques les plus courants mais également de ceux ne présentant qu’une faible probabilité de réalisation, dans la mesure où ils sont connus et pourraient avoir des conséquences graves.
Lorsque tous les risques et effets secondaires poten- tiels du vaccin ne sont pas connus, il faut également en informer le patient. Ce point revêt une importance particulière pour les vaccins dont on ne connaît pas encore les effets à long terme.
Les informations doivent être fournies au patient dans le cadre d’un entretien individuel. Les formulaires d’in- formation peuvent compléter utilement l’entretien in- dividuel, mais pas le remplacer. Ils seront complétés en fonction du déroulement de l’entretien. L’information au patient sera consignée par écrit, de manière à pou- voir en justifier dans l’éventualité d’une procédure en responsabilité.
Conclusion
Qu’il s’agisse de la responsabilité de droit privé ou de droit public, on cherchera toujours à reconstituer quel a été le comportement du médecin traitant. Celui-ci est
donc tenu de s’assurer que le traitement est effectué avec toute la diligence voulue. Cela implique notam- ment qu’il prenne soin d’informer suffisamment le pa- tient et d’obtenir son consentement éclairé. Il ne peut s’en assurer que s’il se charge lui-même d’informer le patient ou s’il sait que l’information a été planifiée et donnée par l’éventuel organisme public responsable de la vaccination, de manière à ce qu’il ne puisse pas en être tenu responsable.
Références
1 Loi fédérale sur la responsabilité du fait des produits (LRFP) du 18 juin 1993, RS 221.112.944.
2 Art. 2 LRFP.
3 Art. 3 LRFP.
4 Art. 4 LRFP.
5 ATF 4A_365/2014 du 5 janvier 2015, E. 9.2.
6 Loi fédérale complétant le Code civil suisse (livre cinquième:
Droit des obligations) du 30 mars 1911, RS 220, art. 97ss.
7 Loi fédérale sur la lutte contre les maladies transmissibles de l’homme (Loi sur les épidémies, LEp) du 28 septembre 2012, RS 818.101, art. 22.
8 Ordonnance sur la lutte contre les maladies transmissibles de l’homme (Ordonnance sur les épidémies, OEp) du 29 avril 2015, RS 818.101.1, art. 38, al. 1.
9 Art. 38, al. 3 OEp.
10 Art. 56, al. 2, LEp et art. 33, al. 2, OEp.
11 Art. 64 LEp.
12 ATF 117 Ib 197.
13 ATF 4A_365/2014 et 4A_371/2014 du 5 janvier 2015, c. 9.2.
14 BGH VI ZR 189/85 du 3 juin 1986; BGH III ZR 52/93 du 7 juillet 1994, c. II.2a.
Secrétariat du Service juridique FMH
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FMH Droit 7
Todesfälle / Décès / Decessi François Béguin (1933), † 29.7.2020, Spécialiste en gynécologie et obstétrique, 1400 Cheseaux-Noréaz
Evellyn Floris (1951), † 29.9.2020,
Spécialiste en gynécologie et obstétrique, 1203 Genève
Raymond Fête (1946), † 1.10.2020, Spécialiste en pédiatrie, 1212 Grand-Lancy
Beatrice Maria Hunkeler Bortot (1964),
† 8.10.2020, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, 3280 Murten
Jean Gontier (1942), † 30.10.2020, Spécialiste en oto-rhino-laryngologie, 3973 Venthône
Assen Todorov (1928), † 7.11.2020,
Spécialiste en cardiologie et Spécialiste en médecine interne générale, 1222 Vésenaz
Jean-François Cornu (1950), † 10.11.2020, Spécialiste en médecine interne générale, 1029 Villars-Ste-Croix
Alfred Michael Debrunner (1929), † 29.11.2020, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 8008 Zürich
Pierre Babaiantz (1931), † 4.12.2020, Spécialiste en chirurgie, 1009 Pully
Praxiseröffnungen /
Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici
GE
Florence Laetitia Augsburger,
Spécialiste en pédiatrie, avenue Communes- Réunies 16, 1212 Grand-Lancy
TG
Dirk Römer,
Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie, Rütistrasse 3, 8580 Amriswil
TI
Jérôme Roger Ivan Blanc,
Spécialiste en médecine interne générale, Strada Cantonale, 6818 Melano
Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet:
Caroline Kempter, Fachärztin für Radiologie, Campusradiologie Bern KIG, Lindenhof AG, Bremgartenstrasse 117, 3012 Bern
Nathalie Rohrbach, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Gruppenpraxis Ittigen, Talgut-Zentrum 22, 3063 Ittigen
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet bei den Co-Präsi- denten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über allfällige Einsprachen.
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu hat sich gemeldet:
Jan Stekelenburg, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, ab 1.3.2021 Gesund- heitszentrum Beromünster AG, Spielmatte 1, 6222 Gunzwil
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
Gesellschaft der Ärztinnen und Ärzte des Kantons Solothurn
Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet:
Claudia Dähler Serraino, Kinderarztpraxis Toctoc, Bielstr. 32, 4500 Solothurn, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, FMH
Georgios Gaitanis, Clinique Delc AG, Solothurnstr. 65, 2540 Grenchen, Facharzt für Dermatologie und Venerologie
David Goldblum, Pallas Klinik, Louis-Giroud- Str. 20, 4600 Olten, Facharzt für Ophthalmo- logie, FMH
Alexander Just, Pallas Klinik, Louis-Giroud- Str. 20, 4600 Olten, Facharzt für Dermato- logie und Venerologie, FMH
Samuel Andreas Käser, Bürgerspital
Solothurn, Schöngrünstr. 42, 4500 Solothurn, Facharzt für Chirurgie
Julia Karakoumis, Monvia Olten, Frohburg- str. 4, 4600 Olten, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH
Sara Kazerounian, Augenarztpraxis an der Aare, Frohburstr. 4, 4600 Olten, Fachärztin für Ophthalmologie
Iliana Kourtaki, Pallas Klinik, Louis-Giroud- Str. 20, 4600 Olten, Fachärztin für Dermato- logie und Venerologie
Stephan Michael Stieger, MediZentrum Messen AG, Hauptstr. 16, 3254 Messen, Fach- arzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH
Tamer Tandogan, Pallas Klinik, Louis-Giroud- Str. 20, 4600 Olten, Facharzt für Ophthalmo- logie
Andreas Wolf, Psychiatrische Dienste, Weissensteinstr. 102, 4500 Solothurn, Fach- arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Einsprachen gegen diese Aufnahmen sind innerhalb 14 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet bei den CO-Präsi- denten der Gesellschaft der Ärztinnen und Ärzte des Kantons Solothurn (GAeSO), Postfach, 4502 Solothurn, einzureichen.
FMH Nouvelles du corps médical 8
Nouvelles du corps médical
Das medizinische Behandlungs
verhältnis und Corona
Sabine Geistlich
Dr. med., Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychoanalytikerin SGPsa, Geschäftsleiterin der Silser BalintStudienwoche, Zürich
Was lehrt uns die aktuelle Covid-19-Pandemie über die Arzt-Patienten-Beziehung?
Welche Begriffe und Konzepte haben dabei eine Bedeutung? Warum ist die Balint- arbeit eine ideale Technik, diese vielschichtigen Verhältnisse vertieft zu erfor- schen?*
Drei zentrale Begriffe
Der erste Begriff ist Wohlwollen. Das Wort setzt sich zu- sammen aus «wohl» wie sich wohlfühlen und «wol- len», einem Verb, das eine Intentionalität voraussetzt:
Wohlwollend sein ist also eine bewusste Haltung.
Wohlwollen bedeutet eine grundsätzliche Offen- heit gegenüber den Anliegen der anderen, der Ver- such, diese in ihrer subjektiven Situation zu verste- hen und sich selber zurückzunehmen. Wohlwollen beinhaltet aber auch, Gutes, das einem zuteilwird, an- zunehmen – etwas, das uns Ärztinnen und Ärzten oft eher schwerfällt – und setzt voraus, bei sich die Voraus- setzung zu schaffen, überhaupt wohlwollend sein zu können. Dazu muss es mir selbst einigermassen gut gehen. In der Realität kostet es manchmal einen gehö-
rigen inneren Aufwand, wohlwollend zu sein, z.B.
wenn man müde ist oder sich nicht wert geschätzt fühlt. Wohlwollen hat neben der objektiven, auf das Gegenüber bezogenen Komponente auch noch eine narzisstische: Mir geht es gut, wenn es dir gut geht.
Wenn ich durch mein Wirken erreiche, dass es meinen Patientinnen und Patienten besser geht, fühle ich mich als Ärztin gut. Aber auch die Betroffenen möch- ten, dass es ihrer Therapeutin gut geht, und die Schwie- rigkeit ist es, zwischen diesen verschiedenen An- sprüchen mehr oder weniger ein Gleichgewicht herzustellen. Wohlwollend sein bedeutet auch nicht einfach nett sein. Manchmal müssen wir sehr be- stimmt werden, um dem Gegenüber zum Wohlerge- hen zu verhelfen. Selbst bei diesem so harmlos klin- genden Wort sind wir nicht davon befreit, uns immer wieder Gedanken machen zu müssen, warum wir in ei- ner Situation nicht wohlwollend sind, aber genauso, was es mit unserem uneingeschränkten Wohlwollen auf sich haben könnte.
Mein zweiter Begriff ist Abstinenz. Mittlerweile ist der von Sigmund Freud eingebrachte Begriff allgemein- gültiger Bestandteil jeder therapeutischen Beziehung auch ausserhalb der Psychoanalyse. Abstinenz ist ein theoretisches Konzept, das sich ganz allgemein mit der Frage beschäftigt, wie ich sicherstellen kann, dass mein therapeutisches Handeln nicht in meiner, son- dern in der Realität meiner Patientinnen und Patien- ten verortet ist. Um abstinent zu sein, behalte ich meine Vorstellungen für mich und überlasse der zu behandelnden Person das Feld, um ihr zu ermöglichen,
* Das ganze Referat inkl.
Literaturangaben kann auf der Homepage der Silser Balint-Studien- woche www.sils-balint.ch heruntergeladen werden.
Gegenseitige Abhängigkeiten: Auch die Therapeutin braucht die Patientin. Denn ohne diese können Ärztinnen und Ärzte ihr Wissen nicht anwenden und davon leben.
Wenn ich durch mein Wirken erreiche, dass es meinen Patientinnen und Patienten besser geht, fühle ich mich als Ärztin gut.
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in meiner Gegenwart ihrer eigenen Innenwelt näher zu kommen. Es geht um die Wahrnehmungen, Ängste und Hoffnungen meiner Patientinnen und Patienten, die meiner inneren Welt total fremd sein können, und nicht um meine Ängste oder Hoffnungen. Gefühle der Auswegslosigkeit und des Ausgeliefertseins sind häu-
fig Bestandteil unserer Sprechstunden. Die Machtlosig- keit des oder der Betroffenen seinen oder ihren Pro- blemen gegenüber überträgt sich auch auf uns Behandelnde, und wir möchten aus dieser passiven Ohnmachtsposition herausfinden. Aktivismus ist dann eine Form der Abfuhr von eigenen Spannungen und dient eher der eigenen Entlastung als der der betroffe- nen Person. Die Versuchung, diesem Aktivismus nach- zugeben, sollte bemerkt und nach Möglichkeit in eine andere Form überführt werden. Auch schwierige Ent- scheidungen verursachen Spannungen, und das Ertei- len eines Ratschlags kann Ausdruck von Aktivismus sein. Beziehe ich Position, hat die künftige Handlung meines Patienten resp. meiner Patientin in jedem Fall einen Bezug zu meiner Aussage. Es bleibt unklar, inwiefern sich die Betroffenen dadurch in ihrer eige- nen Willensfindung beeinträchtigt fühlen. Nicht absti- nent sein birgt in sich die Gefahr einer Verstrickung, von der wir häufig nur deren Folgen erfahren: Distan- zierung, Konflikte in der Beziehung oder gar ein Be ziehungsabbruch. Abstinent sein ist also mein Eingeständnis, dass ich für meine Patientinnen und Patienten eine besondere Rolle innehabe, und zwar nicht nur, was die Medizin betrifft. Dies nicht, weil ich ein besonderer Mensch bin, sondern weil mich eine hilfesuchende Person mit bewussten Bedürfnis- sen und unbewussten Wünschen dazu gemacht hat und ich dieser Herausforderung zugestimmt habe, in- dem ich die Person als Patientin resp. als Patienten an- genommen habe.
Der dritte Begriff ist Wahrnehmungsfähigkeit. Der Psy- choanalytiker Theodor Reik veröffentlichte 1948 seine Autobiographie mit dem Titel Hören mit dem dritten Ohr. Er schreibt: «Es erscheint mir das Wichtigste zu er- kennen, was Sprechen verbirgt und was Schweigen of- fenbart.» Es gilt also, sowohl das Schweigen als auch das Sprechen als eine Stimme der bewussten oder un- bewussten Regung anzuerkennen und das Nichtge- sagte wie das Ausgesprochene nicht nur und nicht im- mer für bare Münze zu nehmen. Reik spricht sich auch aus gegen die «heilige Kuh der Objektivität», gegen das Jonglieren mit Terminologien, das Wissen vortäuscht,
und setzt dem die Bedeutung der Phantasie und des in- stinktiven Erkennens entgegen. Dies bedeutet nicht bequemes Zurückweichen vor der Exaktheit wissen- schaftlichen Denkens, sondern stellt höchste Anforde- rungen an unsere Präsenz, Offenheit und Schwin- gungsfähigkeit, aber auch an unsere Bereitschaft, Verantwortung zu übernehmen. Reik bricht eine Lanze für die produktive Kraft des Nichtverstehens, das nicht bedachte Möglichkeiten offenhält und vor- schnelles Scheinverständnis aufhält. Theoretisch gespro chen teilt sich dabei das Ich in einen beobach- tenden und einen erlebenden Teil. Beide Teile glei- chermassen wahrzunehmen, ihnen einen Wert beizu- messen und nicht einfach als lästige Störung zur Seite zu schieben ist für mich der Schlüssel zur sogenann- ten ärztlichen Kunst.
Gegenseitige Abhängigkeit
Beziehungen sind keine fixen Grössen, sondern wer- den beeinflusst sowohl durch unsere Innenwelt als auch durch Dinge, denen wir von aussen ausgesetzt sind, wie aktuell die Covid-19-Pandemie. Vom Kratzen im Hals, der lästigen Geschmackseinbusse bis zum Tod binnen fünf Tagen kann von dieser Virusinfektion al- les ausgehen. Wie beeinflusst diese akute Bedrohung die Begegnung mit unseren Patientinnen und Patien- ten? Die Pandemie war ein komplett unerwarteter Einbruch in unsere Leben, wir waren erschreckt und
verstanden nicht. In der ersten Konfusion waren wir Ärztinnen und Ärzte unsicher, ob wir uns jetzt als zen- trale Stützen des Gesundheitswesens engagieren oder uns nicht doch besser um uns und unsere betagten An- gehörigen kümmern sollten. Wir orientierten uns an dem, was als objektiv und wirksam bezeichnet wurde, doch auch das erwies sich als Dilemma: Zeigen wir un- seren Patientinnen und Patienten unsere eigene, kriti- sche Position oder halten wir uns widerspruchslos an die Vorschriften, um nicht noch mehr Verwirrung zu stiften? Was unsere Sprechstunden im Kern tangiert, ist nicht eine quantitative, sondern eine qualitative Veränderung, nämlich die Tatsache, dass plötzlich nicht nur unsere Patientinnen und Patienten, sondern auch wir vom Virus befallen sein, es weiter verbreiten oder gar daran sterben könnten. Eine Patientin, ein Pa- tient kann uns anstecken – diese Möglichkeit ist Teil unseres Berufsverständnisses. Aber die Möglichkeit,
Die produktive Kraft des Nichtverstehens:
Es hält nicht bedachte Möglichkeiten offen und vorschnelles Scheinverständnis auf.
«Es erscheint mir das Wichtigste zu erkennen, was Sprechen verbirgt und was Schweigen offenbart.»
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dass wir die Infektion an unsere Patientinnen und Pa- tienten weitergeben und sie dadurch gefährden könn- ten, ohne dass wir es merken, ist unheimlich. Jeder Hustenanfall, den ich im Praxisraum habe, führt nicht nur zur höflichen Frage: «Sind Sie erkältet?», sondern wird quittiert mit einem unsicheren Blick: «Hat sie
mich jetzt angesteckt?» Durch die Nichtwahrnehmbar- keit der Infektiosität schleichen sich bewusste und un- bewusste Ängste ein, die unsere Beziehungsfähigkeit existentiell beeinträchtigen. Einige Patientinnen und Patienten brachten konkret die Angst zum Ausdruck, dass sie sich in meiner Praxis – oder meinten sie durch mich? – anstecken könnten, sie fühlten sich also mit- unter durch meine schlichte Präsenz bedroht, was sehr verwirrend ist. Im Lockdown im Frühling wurden überall Behandlungen unterbrochen oder gar nicht erst aufgenommen. Obwohl wir in Bereitschaft waren, blieben unsere Praxen halb leer, dies traf uns auch öko- nomisch. Die Pandemie hat uns deutlich ins Bewusst- sein gebracht, dass die Patientinnen und Patienten nicht nur von uns, sondern auch wir von ihnen abhän- gig sind. Corona konfrontiert uns ganz konkret mit der Gegenseitigkeit von Verhältnissen. In Beziehungen besteht eine gegenseitige Abhängigkeit, aber natürlich keine Gleichheit. Unser Wissen im medizinischen Bereich ist grösser als das der Betroffenen, wir können aber nicht garantieren, dass wir unser Wissen immer und nur zu ihrem Wohl einsetzen. Sie können von uns
erwarten, dass wir wohlwollend, abstinent und wahr- nehmungsfähig sind, sie selber müssen das nicht sein.
Wir brauchen unsere Patienten, weil wir ohne sie keine Ärztinnen sind, unser Wissen nicht anwenden und davon nicht leben können. Wenn wir uns diese gegen- seitige Abhängigkeit eingestehen, wird es uns leichter- fallen, die Beziehung zu ihnen auch nach unseren Vorstellungen mitzugestalten. Denn dann sind wir Ärztinnen und Ärzte plötzlich Teil von etwas und nicht einzigartig. Wichtig, aber nicht unersetzlich, sorgfältig und bemüht, aber trotzdem kann auch einmal etwas schiefgehen, wir übernehmen Verantwortung, tragen aber nicht die ganze Last.
Intersubjektivität und Balintarbeit
Ich kenne neben der Balintarbeit keine andere Art der Fortbildung, die dadurch, dass sie sich nicht nur «auf den Fall», sondern auf die Beziehung insgesamt fokus- siert, alle Beteiligten gleichermassen in den Blick nimmt und dadurch eben auch die Besonderheiten und Subjektivität auf der Seite der Ärztin mitunter- sucht. Intersubjektivität ist – sehr zugespitzt gesagt – der einzige Inhalt der Balintarbeit. Corona zwingt uns, uns auch selber zur Disposition zu stellen, und darum ist Balintarbeit die ideale Untersuchungsmethode des Geschehens zwischen Arzt und Patientin.
Interessenverbindungen keine
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Das Wichtigste in Kürze
• Wohlwollen, Abstinenz (Enthaltungsverpflichtung der be- handelnden Person) und Wahrnehmungsfähigkeit sind zent- rale Begriffe, die die Beziehung zwischen Behandelnden und Betroffenen prägen sollten.
• Die aktuelle Pandemie hat gezeigt, dass zwischen medizini- schen Fachpersonen und Patientinnen/Patienten ein gegen- seitiges Abhängigkeitsverhältnis besteht – nicht nur die Hilfe suchenden sind auf ärztliche Expertise angewiesen, sondern die Helfenden (nicht zuletzt in ökonomischer Hin- sicht) auch auf ihre Patientinnen und Patienten.
• Die Balintarbeit ist ein wichtiges Werkzeug, um die Bezie- hung zwischen der Ärztin resp. dem Arzt und der zu behan- delnden Person zu reflektieren. Die Intersubjektivität steht dabei im Zentrum.
L’essentiel en bref
• La bienveillance, l‘abstinence (devoir de rester en retrait du professionnel) et la capacité de perception sont des concepts clés qui devraient caractériser la relation entre profession- nels de la santé et patients.
• La pandémie actuelle a montré qu‘il existe une relation de dépendance mutuelle entre les professionnels de la santé et les patients : non seulement ceux qui ont besoin d‘aide dé- pendent de l‘expertise médicale, mais ceux qui apportent de l‘aide dépendent aussi de leurs patients (au niveau écono- mique notamment).
• L’approche Balint, qui permet au médecin de se sentir lui- même patient, est un outil important pour réfléchir à la rela- tion entre le médecin et la personne traitée. L‘intersubjecti- vité joue ici un rôle central.
Dr. med. Sabine Geistlich Zollikerstr. 87 CH-8008 Zürich Tel. 044 344 83 44 sabine.geistlich[at]hin.ch
Die Pandemie hat deutlich gemacht, dass die Patientinnen und Patienten nicht nur von uns, sondern auch wir von ihnen abhängig sind.
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Un retour au travail réussi
Philippe Riedoa, Christoph Bosshardb
a Chef d’agence Suva; b Dr, Cadre médical de la médecine des assurances, Suva
Des conventions de collaboration entre les médecins, les associations d’employeurs et les assurances sociales ont été conclues dans différents cantons suisses dans le but de garantir une réinsertion rapide des employés malades ou accidentés. Pour Dr Pierre-André Luchinger, c’est l’aboutissement formel de ce qu’il promeut depuis longtemps déjà.
Pierre-André Luchinger en est convaincu:
«Il n’y a pas d’autre solution que de collaborer.»
Dans le canton de Fribourg, une convention de collabo- ration a été signée il y a près de deux ans sur l’initiative de la Suva et de l’office AI. Elle stipule que l’ensemble des parties prenantes désirent faire tout leur possible pour aider les personnes malades et accidentées à réin- tégrer rapidement et en toute sécurité leur environne- ment de travail habituel. «C’est Philippe Riedo, le chef de l’agence Suva Fribourg, qui m’en a parlé pour la pre- mière fois», explique le Dr Pierre-André Luchinger, spécialiste en médecine générale et tropicale, installé dans un cabinet à Bulle. «J’ai été agréablement surpris.
En tant que médecin, j’applique en effet depuis très longtemps ces principes. La collaboration constitue un facteur de réussite essentiel en vue de la réinsertion et offre de nombreuses possibilités pour favoriser la gué- rison des personnes malades ou accidentées.»
Le plus difficile: faire le premier pas
Dans le cadre de ses activités de médecin consultant pour différentes entreprises, il a régulièrement re- marqué que le travailleur, personne clé du processus, n’était souvent pas impliqué dans cette collaboration et que chacune des parties prenantes attendait qu’une autre fasse le premier pas. Les médecins éprouvent eux aussi des difficultés à initier une telle coopération, frei- nés notamment par le secret médical. «C’est une fausse excuse», explique le Dr Luchinger. «Il n’est pas néces- saire que l’employeur connaisse le diagnostic. L’impor- tant est qu’il sache ce que le collaborateur est capable de faire et dans quelle mesure, afin de pouvoir éven- tuellement lui proposer un poste de travail aménagé.
Souvent, les médecins n’ont pas la description précise du poste et peuvent donc difficilement savoir si et pen- dant combien de temps le patient peut exercer de nou- veau son activité. En outre, ils ont peur de l’ampleur des tâches administratives qu’une telle collaboration pourrait engendrer. Or, des solutions existent pour tout cela.»
Le scénario idéal
Selon le Dr Luchinger, l’initiative doit venir de l’em- ployeur. Idéalement, il faudrait qu’après un accident, celui-ci soit à l’écoute du collaborateur et lui fournisse une lettre à transmettre au médecin. «Il doit préciser dans ce document qu’il souhaite que l’employé réin- tègre rapidement l’entreprise et qu’il est disposé à pro- poser à ce dernier un poste aménagé. Une description détaillée du poste ainsi qu’un questionnaire doivent en outre être joints. Lors de la consultation, le patient transmet ensuite ces documents au médecin, qui les vérifie et les complète. Ainsi, non seulement on s’épargne de très nombreuses tâches administratives qui peuvent être directement déduites via la consulta- tion, mais on fait aussi gagner beaucoup de temps à l’ensemble des acteurs concernés dans le cadre de la re-
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cherche d’une solution adéquate. Il est important que ces documents ne soient pas envoyés par la poste, mais directement transmis par le patient lors de la consulta- tion. On assure ainsi une dynamique constructive et positive.»
Faire du patient un ambassadeur
Le patient fait alors office d’ambassadeur. «Il en résulte un tout autre état d’esprit vis-à-vis de la collaboration», poursuit le Dr Luchinger. «En voyant que son patient a un intérêt à reprendre le travail aussi rapidement que possible, le médecin est d’autant plus incité à apporter sa pierre à l’édifice. Les assurés doivent donc jouer un rôle proactif. C’est pour eux que le corps médical doit mener à bien ces tâches admi- nistratives de façon efficiente – sans toutefois ménager ses efforts – et prendre contact avec le médecin consul- tant de l’entreprise. Lorsque l’incitation vient du pa- tient lui-même, les médecins se sentent aussi davan- tage impliqués. L’important n’est pas de gagner plus ou moins d’argent, mais de se préoccuper de la santé et du bien-être de l’employé. Tous ont un intérêt à cela.»
Les employeurs ont aussi un rôle à jouer
Pour le Dr Luchinger, il est essentiel que les médecins soient davantage informés au sujet de cette conven- tion de collaboration et la mettent en œuvre. Mais il est tout aussi important de la faire connaître auprès des employeurs qui doivent pouvoir et vouloir proposer un poste de travail aménagé. Or, cela s’effectue généra- lement trop tard. «Je le constate bien trop souvent, le collaborateur appelle son entreprise pour lui annoncer qu’il a subi un accident et qu’il sera absent deux mois, puis il reste sans nouvelle de son employeur pendant tout ce temps. Il a alors l’impression qu’on l’a oublié», ajoute-t-il.
En règle générale, les grandes entreprises peuvent plus facilement proposer des postes de travail aménagés.
«Mais c’est avant tout une question de culture: l’em- ployeur doit souhaiter que ses collaborateurs réin- tègrent au plus vite l’entreprise. Les personnes qui ont du plaisir à travailler, s’identifient à leur entreprise et sont satisfaites de leur poste veulent revenir rapide- ment. Il faut alors que l’employeur puisse et veuille leur proposer des tâches adaptées, même à temps par- tiel. C’est le cas dans de nombreuses entreprises, mais
on rencontre aussi régulièrement des employeurs qui souhaitent que seules des personnes totalement opé- rationnelles travaillent.»
Des expériences positives
Pierre-André Luchinger peut citer de nombreux exemples positifs, et ce, dans des cas d’accidents comme de maladie. Il se souvient notamment d’un pa- tient qui pouvait retravailler avec un fixateur externe, mais dans un poste adapté. Ou d’un autre qui souffrait
de graves brûlures aux mains mais qui désirait re- prendre rapidement le travail. Conjointement avec le médecin de famille, il a été fait en sorte qu’il puisse tra- vailler dans de bonnes conditions – tant en matière de sécurité que d’hygiène – et des tâches simples de contrôle ont rapidement pu lui être confiées. Le Dr Luchinger se souvient aussi de l’exemple d’une femme licenciée après 28 ans au même poste. Il a fait valoir que l’entreprise avait créé un cas social, la patiente n’ayant jamais assumé d’autres types de tâches. L’en- treprise est alors revenue sur sa décision. Il est égale- ment intervenu en faveur d’un homme congédié en raison de difficultés au travail: celui-ci oubliait parfois de prendre des médicaments pour sa santé psychique.
L’employeur a fini par changer d’avis, allant jusqu’à s’assurer les services du Dr Luchinger en tant que mé- decin consultant.
La capacité de travail, un vrai casse-tête
«Le plus difficile est de déterminer ce que l’assuré est en mesure de faire, et à partir de quand», explique-t-il.
«Là aussi, le médecin peut fournir des renseignements sans pour autant donner de précisions sur la nature de la blessure ou de la maladie. Il est censé le faire rapide- ment et spontanément, ce qui est toutefois rarement le cas dans la pratique. Par ailleurs, nombreux sont ceux qui ne savent pas qu’un poste peut être aménagé le temps de sa guérison uniquement, et non pas pour tout le reste de la carrière de l’assuré. Après trois mois, l’entreprise aura peut-être besoin de proposer ce poste à un autre collaborateur accidenté. Par ailleurs, une telle activité ne présuppose pas forcément une pleine capacité de travail, et tout le monde n’a pas conscience du fait que le taux de la capacité de travail défini ne re- flète pas nécessairement le rendement réel du collabo- rateur. Il est donc important de le clarifier.»
«Si le patient montre son intérêt à reprendre le travail dès que possible, le médecin est d’autant plus incité à apporter sa pierre à l’édifice.»
L’employeur doit pouvoir et vouloir proposer un cahier des tâches adapté à l’employé, même à temps partiel.
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Collaboration indispensable
«La Suisse dispose d’un système d’assurance solide, et la Suva est elle aussi un modèle de réussite qui fait des envieux à l’étranger», ajoute-t-il. «C’est l’aspect humain qui fait ici la différence: les employés ne veulent pas
seulement recevoir un salaire à la fin du mois, mais aussi donner un sens à leur travail, se sentir bien et ap- porter leur pierre à l’édifice. Les bons cadres, de même que le personnel des RH, assument leurs responsabili- tés et disposent de compétences et valeurs humaines et sociales telles que le respect ou la confiance. Si ces compétences ouvrent de nombreuses perspectives, elles font souvent défaut dans les entreprises. Il en ré- sulte une forte pression et beaucoup de fatigue, ce qui influe négativement le moral des collaborateurs et a un impact sur le risque d’accident. On voit ainsi fréquem- ment une imbrication de troubles physiques et psy- chiques.»
Pour Pierre-André Luchinger, il est indispensable que toutes les parties prenantes collaborent pour le bien de leurs patients, travailleurs ou assurés. «Il n’y a pas d’autre solution que de collaborer», conclut-il. «Nous devons favoriser une culture d’entreprise positive et assurer une collaboration dynamique et constructive entre tous les acteurs. Cela profitera également à notre société dans son ensemble.»
Crédits photo
© MédiBulle
L’essentiel en bref
• La coopération de toutes les parties concernées est néces- saire pour permettre aux employés malades ou blessés de retrouver facilement leur emploi. Des accords de coopéra- tion entre médecins, représentants des entreprises et com- pagnies d’assurance sont en train d’être mis sur pied dans différents cantons.
• Dr méd. Pierre-André Luchinger, de Bulle, a une longue ex- périence dans ce domaine. Il s’inquiète que l’employeur soit fréquemment laissé en dehors du processus de réinté- gration. Il recommande aux supérieurs de fournir aux per- sonnes concernées une description du poste et un question- naire que celles-ci remettent lors de la consultation médicale. Le médecin se charge de vérifier les documents et de les remplir. Ce processus doit, dans la mesure du pos- sible, constituer la base en vue d’une reprise de l’activité professionnelle.
Philippe Riedo Chef d’agence Suva Rue de Locarno 3 CH-1701 Fribourg philippe.riedo[at]suva.ch
Ob vor dem Cheminée oder im Zug: Reto Krapfs «Kurz und bündig» für unterwegs.
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Brutto- oder Nettoeinkommen?
Brief zu: Gubler M, Lövblad KO, Eichenberger T. Anstellungs
bedingungen der Kaderärzteschaft an Schweizer Spitälern.
Schweiz Ärzteztg. 2020;101(42):1350–7.
Sehr geehrte Damen und Herren
Vielleicht habe ich nicht ganz richtig ge
schaut, aber ich fand keine Angabe darüber, ob hier Brutto oder Nettoeinkommen vergli
chen wurden. Ich nehme eher Bruttoeinkom
men an, aber wenn es Nettoeinkommen wä
ren, müsste nicht nur dieses Fakt, sondern noch zusätzlich angegeben werden, wie die Sozialversicherungsabzüge, insbesondere der 2. Säule (aber z.B. auch der UV), verrechnet wurden. Es ist ja z.B. nicht ohne weiteres an
zunehmen, dass Pensionskassenabzüge auf variable Lohnbestandteile gemacht werden, wenn doch, müsste ihre Höhe angegeben wer
den. Ein Vergleich zwischen verschiedenen Lohnbezügern/bezügerinnen wäre nur sau
ber, wenn gleiche Abzüge berechnet würden.
In Wirklichkeit variieren die Pensionskassen
einzahlungen, die obligatorischen und erst recht die überobligatorischen, zum Teil ganz deutlich. Die Altersgliederung der Kaderärzte
schaft, in ständiger Veränderung, würde die Abzüge – sofern sie tatsächlich einbe zogen wurden – und damit die Nettoeinkommen beein flussen. Im Weiteren fand ich keine An
gaben betreffend eine Aufrechnung der Ein
kommen auf gleiche Arbeitszeiten. Der Anteil Teilzeitarbeitender, vor allem der Frauen, ist ja ganz beträchtlich. Löhne ohne Bezug auf Arbeitszeiten sind weder zwischen den Indivi
duen noch im Zeitablauf von Individuen und Kollektiven vergleichbar; ein durchschnitt
liches Einkommen hat damit keinen Aussage
wert, und Vergleiche über einen Zeitraum sind nicht interpretierbar, wenn gleichzeitig die Zusammensetzung der Pensen über die Jahre ändern. So können Einkommen pro Per
son über die Jahre sinken, wenn der Anteil der Teilzeitangestellten steigt, und das ist wegen des zunehmenden Frauenanteils zu erwarten.
Dabei wären die Löhne (Arbeitsentgelte) pro Zeit nicht gesunken, sondern eventuell oder sogar wahrscheinlich gestiegen.
Eigenartig finde ich auch die unregelmäs
sige Anwendung der Begriffe Einkommen, Einkünfte, Lohn, Honorare und, in An füh
rungszeichen, Boni: Zum Beispiel sind «varia
bl e Lohnbestandteile» gemäss zu er rei
chenden Jah reszielen weder Löhne noch Hono rare, wenn man Honorare als Entgelte für eine bestimmte Leistung definiert. Oder:
Der Ausdruck «Einnahmen aus Honoraren zusatz versicherter Spitalpatientinnen und
patien ten sowie Einkünfte aus privater am
bulanter Sprechstundentätigkeit» lässt offen, ob in diesem Fall Honorare und Einkünfte als Bruttoeinnahmen des Spitals oder als Netto bezüge des Kaderarztes / der Kaderärz
tin. Anzunehmen ist das Zweite, doch fragt sich dann immer noch, ob vor oder nach Sozial versicherungsabzügen. Als Lohn be
zeichnet man üblicherweise Arbeitsentgelte eines Angestell ten / einer Angestellten. «Va
riable Lohnbestandteile» sind streng genom
men keine solchen, sondern «zum Lohn hin
zukommende Entgelte, Honorare, Tantiemen, Pro visionen oder Boni», so ominös das auch klingen mag. Sie unterliegen wahrscheinlich auch nicht denselben Abzügen wie die Löhne.
Aber auch mit Honorar kann eine Brutto
einnahme («Honorarrechnung» des Spitals an den Pa tienten / die Patientin oder eine Versi
cherung) oder eine Nettoeinnahme gemeint sein, im Fall der Kaderärzte/ärztinnen wahr
scheinlich das Letztere.
Dr. med. Paul Fischer, Luzern
Replik auf
«Brutto- oder Netto einkommen?»
Der Verein der Leitenden Spitalärzte der Schweiz (VLSS) erhebt mit seinen Mitglieder
befragungen nicht den Anspruch, wissen
schaftlich fundierte Angaben zur genauen Entwicklung der Einkommenshöhe sowie der Anstellungsbedingungen der Kaderärzte
schaft in der Schweiz zu machen. Mit der Umfrage konnten wir somit, anders als bei einer Studie, lediglich allgemeine Trends bei den gesamten (Brutto)Einkommen aus ver
schiedenen Einnahmequellen (Lohn, Hono
rare etc.) und bei den Arbeitsbedingungen er
fassen. Darauf haben wir im betreffenden Artikel hingewiesen.
Prof. Dr. med. Karl-Olof Lövblad, Präsident VLSS
Impfen oder warten, das ist hier die Frage!
Brief zu: Quinto CB. To vaccinate, or not to vaccinate…?
Schweiz Ärzteztg. 2020;101(49):1637.
Keine Frage, die Sicherheit der Impfung ist es
senziell. Der Zuwachs an Wissen zum neuen Coronavirus geschieht exponentiell wie des
sen Ausbreitung. Zunehmend geraten Folgen von COVID19 in den wissenschaftlichen Fo
kus. Das LongCOVIDSyndrom scheint un
abhängig von den meisten Risikofaktoren für einen schweren Verlauf von COVID19 auf
zutreten. Menschen, die daran leiden, weisen oft keine speziellen Risiken auf. Betroffen sind auffällig häufig jüngere Frauen. Mit hö
herem Alter und BMI nimmt das Risiko ge
schlechtsunabhängig zu. Als Komorbidität könnte Asthma, das kein Prädiktor für einen schweren Verlauf von COVID19 ist, dazu prä
disponieren. Eine interessante Studie [1] bei über 4000 Patienten mit positiver PCR hat ergeben, dass jede siebente Person mehr als 28 Tage daran gelitten hat. Teilweise handelt es sich um Nachwehen, wie sie von anderen viralen Affektionen bekannt sind, teilweise auch nicht. Gehäuft wurden Müdigkeit, Kopf
schmerzen, Kurzatmigkeit und Geruchsver
lust rapportiert. Verschiedene Organe nebst den Lungen können involviert sein. Virusper
sistenz oder Autoantikörper [2], vielleicht sti
muliert durch molekulare Mimikry, können pathogenetisch eine Rolle spielen. Vieles ist derzeit noch offen. Der natürliche Verlauf von COVID19 bei jüngeren Menschen kann mit erheblicher Morbidität einhergehen. Das gilt es bei der Impffrage zu berücksichtigen. Die Impfstoffentwicklung beruht auf verschiede
nen Ansätzen [3]. Die raschen Fortschritte bei der Impfstoffentwicklung sind jahrelangen Vorarbeiten zu Impfungen gegen SARS und MERS zu verdanken. Erst mit der Anwendung von Impfstoffen gegen SARSCoV2 eröffnet sich über Jahre das Spektrum möglicher un
erwünschter Wirkungen. RNAbasierte Impf
stoffe sind in Tiermodellen gut untersucht und humane PhaseIIITrials verlaufen er
mutigend. Spezielle Überwachung erfordert
«Vaccineenhanced disease». Eine gute Über
sicht zum Thema findet sich in der zitierten Review [3]. Nach Translation an den Riboso
men wird mRNA rasch degradiert, sie wird nicht in DNA umgeschrieben und gelangt nicht in den Zellkern, womit keine Verände
rungen am Erbgut in somatischen Zellen ent
stehen. Ob Langzeitfolgen auftreten, ist natur
gemäss unbekannt. Dies gilt für die Infektion mit SARSCoV2 ebenso. Spätfolgen einer In
COURRIER 19
Courrier au BMS
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