DU SITE OPERATOIRE ET

PREVENTION

DES INFECTIONS

DU SITE OPERATOIRE ET

INFORMATION DU PATIENT

Sylvie PAGET

UE 2.10 S1 – 2016 - 2017

PLAN INTRODUCTION

1- Les Infections du Site Opératoire (ISO)

1-1 Epidémiologie 1-2 Définition

1-3 Physiopathologie, voies de contamination 1-4 facteurs de risque

2- Prévention des Infections du Site Opératoire

2-1 Surveillance

2-2 Prévention préopératoire

3- Responsabilité, qualité et sécurité des soins 4- Information du patient

1- Les Infections du site opératoire 1-1 Epidémiologie

L’infection du site opératoire représente, en fréquence, la troisième infection associée aux soins

Enquête Nationale de Prévalence (ENP 2012)

N°1 : Infections urinaires N°2 : Pneumopathies

N°3 : Infections du site opératoire

« les ISO représentent 13,5% des infections

nosocomiales, ce qui les classe à la 3ème

place après les infections urinaires (29,9%)

et les pneumopathies (16,7%). »

Infection du Site Opératoire ⇒ Impact humain, social, économique

1-2 Définition de l’infection du site opératoire

Infection superficielle de l’incision : Infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, et affectant la peau (ou les muqueuses), les

tissus sous cutanés ou les tissus situés au- dessus de l’aponévrose de revêtement,

diagnostiquée par :

Cas N°1 : écoulement purulent de l’incision Cas N°2 : Micro-organisme associé à des

polynucléaires neutrophiles à l’examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d’un

prélèvement tissulaire

Cas N°3 : ouverture de l’incision par le chirurgien et présence de l’un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur et micro-organisme isolé par

culture OU culture non faite (une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclut le cas)

Remarque : l’inflammation minime confinée aux points de pénétration des sutures ne doit pas être considérée comme une infection

Infection profonde : Infection survenant dans les 30 jours, ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un

matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au dessous de l’aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant

l’intervention, diagnostiquée par :

Cas N°1 : Ecoulement purulent provenant d’un drain sous-aponévrotique ou placé dans l’organe ou le site ou l’espace

Cas N°2 : Déhiscence spontanée de l’incision ou ouverture du chirurgien et au moins un des signes suivants : fièvre >38°C, douleur localisée, ou

sensibilité à la palpation et micro-organisme isolé par culture, obtenue de façon aseptique, d’un

prélèvement de l’organe ou du site ou de l’espace OU culture non faite ( une culture négative, en

l’absence de traitement antibiotique, exclut le cas)

Cas °3 : Abcès ou autres signes d’infection

observés lors d’une ré intervention chirurgicale, d’un examen hystopathologique, d’un examen d’imagerie ou d’un acte de radiologie

interventionnelle

→ il est important d’envisager

systématiquement la nécessité d’une reprise

chirurgicale

A quel niveau peut se situer une infection du site opératoire ?

Il existe 3 niveaux d'infection :

-

- les infections profondes (25%) - les infections d'organe (15%)

1-3 Physiopathologie, voies de contamination : Pathogénèse

Les voies de transmissions des micro-organismes peuvent être exogènes (air, patients, personnel principalement ou / environnement)

MAIS origine souvent endogène +++: provenant généralement du patient lui-même

1-4 Facteurs de risque

Facteurs de risque liés au patient (terrain) Facteurs de risque liés à l’intervention

Geste opératoire : classification d’ALTEMEIER Contexte

2- Prévention des Infections du Site opératoire

La surveillance et la prévention des ISO représentent donc un enjeu de santé

publique important

La réduction d’incidence des infections du site opératoire (ISO) est l’un des objectifs du programme national de lutte contre les

infections nosocomiales (IN)

En France, un des objectifs du Plan

stratégique IAS et Programme de Prévention des Infections Nosocomiales ( PROPIN) pour la période 2009 – 2013 :

→ La baisse d’un quart du taux d’incidence des ISO pour 100 actes (y compris les

infections profondes) pour des interventions ciblées à faible risque d’infection

Recommandations

Conférence de Consensus (SFHH): Gestion

préopératoire du risque infectieux, octobre 2013

2-1 Surveillance

Depuis 1999, les surveillances interrégionales des ISO sont coordonnées par le Réseau d’alerte,

d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin).

Le programme ISO-RAISIN préconise une

surveillance sur les gestes opératoires et une surveillance de toutes les ISO

7 indicateurs font l’objet de surveillance et

d’évaluation ⇒ Tableau de bord des Infections nosocomiales pour les établissements de santé ICALIN 2: Indicateur Composite des Activités de Lutte contre les Infections nosocomiales

ICSHA 2: Indicateur de la Consommation de produits hydro alcooliques (SHA)

ICA-LISO : Indicateur Composite de Lutte contre Les Infections du Site Opératoire

ICATB : Indicateur composite de bon usage des ATB

ICA-BMR : Indicateur Composite de maitrise de la diffusion des Bactéries Multi-Résistantes

⇒ Score agrégé des activités : reflet global de la lutte contre les infections

nosocomiales

SARM : Indice triennal de Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline

2-2 Prévention préopératoire

La prévention des ISO commence dès la période préopératoire

Dépistage et stratégies préventives préopératoires

Mesures d’hygiène en préopératoire et préparation de l’opéré

En pré opératoire, quels dépistages et quelles stratégies préventives appliquer pour réduire le risque infectieux?

Dépistage et stratégies préventives des infections bactériennes

Antibioprophylaxie en chirurgie propre et propre contaminée

La présence d’une infection bactérienne sans

rapport avec l’indication opératoire doit faire

différer celle-ci sauf urgence

Dépistage et décolonisation non systématique du portage nasal de

Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) ou autres infections bactériennes

notamment bactéries multi résistantes

(BMR) : uniquement recommandé chez les patients à haut risque, notamment en

chirurgie cardiaque

Recommandations et mesures d’hygiène en préopératoire : Préparation de l’opéré

Le traitement des pilosités La toilette préopératoire L’hygiène bucco-dentaire La tenue du patient

Au bloc opératoire : La désinfection

cutanée et muqueuse du site opératoire

Objectif :

Supprimer ou abaisser de manière significative au niveau de la zone opératoire, le nombre de microorganismes du patient, pendant la durée de l’acte chirurgical

Traitement des pilosités

Il est recommandé de ne pas pratiquer une dépilation, en routine

Si la dépilation est réalisée, il est

recommandé de privilégier la tonte , et non pas recourir au rasage mécanique.

Quand faire la dépilation? : aucune recommandation ne peut être émise

concernant la période de la dépilation (veille ou jour de l’intervention). Elle est cependant à réaliser AVANT la douche préopératoire

Douche préopératoire

Nombre de douches? : aucune recommandation ne peut être émise concernant le nombre de

douches préopératoires

Il est recommandé de pratiquer AU MOINS UNE douche préopératoire

Quand? La veille ou le jour de l’intervention? : aucune recommandation ne peut être émise concernant le moment de la douche

préopératoire

Avec quel type de savon ? : aucune

recommandation ne peut être émise sur le type de savon (savon antiseptique ou non

antiseptique) à utiliser pour la douche

préopératoire : Le CHU de Dijon opte pour un savon doux en uni dose (40 ml) et propose si

chirurgie en ambulatoire de conseiller de prendre un savon doux du commerce ( flacon neuf) (protocole qui peut être modifié en fonction du service et de la décision du chirurgien)

Savonner et faire mousser à main nue ou avec un gant à usage unique ou un gant de toilette propre Se sécher avec une serviette propre

Shampoing? Aucune recommandation ne peut être émise concernant la réalisation

systématique du shampoing

Un shampoing peut être prescrit lors d’une chirurgie de la tête ou du cou

Il est recommandé de réaliser un shampoing préopératoire quand le cuir chevelu est dans le champ opératoire

Particularités chez l’enfant

Faire ôter les bijoux, alliances, piercing, vernis, prothèses auditives et dentaires ( sauf si avis contraire du chirurgien) …et indiquer au patient de ne pas les remettre après la douche :

hygiène de base

La lutte contre les infections

nosocomiales est l’affaire de tous : patients, soignants…

Hygiène bucco-dentaire

Le brossage des dents est nécessaire pour tout opéré et entre dans le cadre de l’hygiène de base En chirurgie cardiaque et en chirurgie bucco-

dentaire, il est prévu de pratiquer ou de faire

pratiquer des bains de bouche antiseptiques en pré et postopératoire

Tenue du patient

Afin de limiter la contamination environnementale et réduire la dissémination des squames, le

patient doit revêtir une tenue propre de

l’hôpital, (non tissé ou micro fibre - coton à proscrire)

La personne douchée se couche ensuite dans des draps propres

Pour les patients pris en charge en

ambulatoire : une tenue d’opéré propre leur sera fournie

A l’arrivée au bloc, revêtir une coiffe à UU

Mesures d’hygiène en préopératoire : Particularités en chirurgie cardiaque

( Protocole CHU Dijon suite aux recommandations)

La décolonisation cutanée, nasale et oro-

pharyngée doit durer 5 jours, si possible 2 jours avant la chirurgie (en dernière limite la veille de l’intervention) et à continuer 2 jours après en post-opératoire

→Décolonisation cutanée : Réaliser ou faire

réaliser des douches/toilettes pré-opératoires au savon à la Chlorhexidine ( flacon unidose) . Ces douches doivent être réalisées quotidiennement pendant 5 jours à main nue ou avec un gant à UU ou gant de toilette propre.

La douche/toilette comprenant le shampoing (au savon à la Chlorhexidine) sera réalisée

dans le service d’hospitalisation la veille ou le matin de la chirurgie

Retirer bijoux ( piercing), vernis…de J-2 à J2

→ Décolonisation oro-pharyngée : Le brossage des dents est nécessaire, matin et soir. Une

brosse à dents neuve et un tube de dentifrice

neuf à prévoir pour commencer la préparation à J-2, qui serviront pendant toute la durée de la

préparation et de l’intervention

Pratiquer ou faire pratiquer sur PM des bains de bouche antiseptiques à la chlorhexidine ( type ELUDRIL ®), 2 fois / j en pré et post opératoire en même temps que la décolonisation cutanée et nasale ( 5jours)

→ Décolonisation intra-nasale : 2 fois / jour en même temps que la décolonisation

cutanée et oro-pharyngée (5 jours) :

application d’une pommade en intra-nasale sur prescription médicale

Détersion et désinfection cutanée du site opératoire au bloc opératoire

Détersion? : Aucune recommandation ne peut être émise concernant la détersion avant la

réalisation d’une antisepsie sur la peau sans souillure. Recommandée uniquement sur

peau souillée

La détersion se réalise à l’aide d’une solution

moussante antiseptique (après le traitement des

pilosités), suivie d’un rinçage et d’un essuyage (dans le but de réduire la flore cutanée ou muqueuse et

éliminer les souillures ou débris cutanés) puis désinfection par l’application d’un antiseptique alcoolique

Désinfection cutanée : Il est fortement recommandé de pratiquer une désinfection large du site

opératoire mais aucune recommandation ne peut être émise concernant l’antiseptique à utiliser

Il est seulement recommandé de privilégier un antiseptique en solution alcoolique

Si préparation du futur opéré conforme au

protocole : antisepsie en un temps ( Importance du temps de contact = 1 mn)

la désinfection permet de réduire la flore cutanée ou

muqueuse au moment de l’incision et pendant l’intervention

Le circuit patient

2 possibilités :

-arrivée directe au bloc opératoire via le SAU urgence vitale

-transit par l’unité de soins urgence

différée

Recommandations acceptables en urgence vitale

Compenser le déficit de préparation

préopératoire du patient (douche) par une détersion et désinfection rigoureuses… si possible..sinon si Urgence ++, réaliser

uniquement une désinfection cutanée large du site opératoire avec un antiseptique alcoolique Privilégier les étapes de la détersion et

désinfection plutôt que la dépilation

3- Responsabilité, qualité et sécurité des soins

EXERCICE DE LA PROFESSION IDE ACTES PROFESSIONNELS

ARTICLE R.4311-5 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

Dans le cadre de son rôle autonome , l’IDE accomplit les actes ou dispense les soins

suivants visant à identifier les risques et à

assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de l’entourage :

…..

« Préparation du patient en vue de son

intervention, notamment soins cutanés

préopératoires »

Nécessité parfois d’aider ou de vérifier l’efficacité de la réalisation de la douche préopératoire pour les personnes ayant une dépendance

Soin du rôle propre infirmier, qui peut être confié à l’aide soignant qualifié, en collaboration et sous la responsabilité de l’IDE

Importance des transmissions : la réalisation ou

non de la douche et de la dépilation doivent être

tracées dans le dossier de soins de la personne

Important de vérifier avant le départ au bloc

opératoire que la fiche préopératoire est présente dans le dossier, que le côté concerné est indiqué, que l’item « germe multi résistant » est renseigné si c’est le cas et que l’autorisation d’opérer est

signée + présence de l’imagerie nécessaire à l’intervention + étiquettes au nom du patient à vérifier

Important de s’assurer également que le patient est porteur de son bracelet d’identification, que ses vêtements sont retirés ainsi que les bijoux et les

prothèses et qu’il est porteur des bas anti-

thrombose

4 – Information de la personne

Nécessité d’informer les patients (Loi

n°2002-203 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

système de santé. Journal Officiel 2002;5 mars)

Rôle de l’IDE/ information (cf. Actes

professionnels – Art R.4311-5 du Code de la Santé Publique)

L’intérêt ainsi que la qualité de la technique doivent faire l’objet d’une information de la

personne pour la prévention des ISO, qu’il soit en chirurgie ambulatoire ou classique

Recommandations et

+ utilisation de différents supports, brochures adaptés à l’adulte ou l’enfant

Lien vers You tube

http://www.youtube.com/watch?v=MS

8Uewpvhp4

CONCLUSION

Important de respecter les recommandations

Rigueur

nécessaire dans l’asepsie de la

peau

Importance d’évoluer en permanence sur nos

pratiques et de s’appuyer sur les dernières données issues de la science ( études scientifiques)

recommandations

Pour avoir accès aux résultats des établissements de santé :

http://www.platines.sante.gouv.fr/

Pour en savoir plus sur les infections nosocomiales et le tableau de bord :

http://www.sante.gouv.fr/les-infections- nosocomiales.html

http://www.sante.gouv.fr/tableau-de-bord-des-

infections-nosocomiales-dans-les-établissements-de- santé.html

Pour en savoir plus sur vos droits, le site du défenseur des droits :

http://www.securitesoins.fr/

Pour en savoir plus sur les données épidémiologiques :

http://www.invs.sante.fr/raisin

Bibliographie

Société Française d’Hygiène Hospitalière ( SFHH) –

Conférence de Consensus « Gestion pré opératoire du risque infectieux » octobre 2013

www.icalin.santé.gouv.fr

www.invs.santé.fr : Réseau ISO Raisin – Surveillance des infections du site opératoire

www.cclin-est.org : Protocole national de surveillance des ISO ; Rapport ISO CClin Est : résultats 2015

www.atih.sante.fr

Protocoles de soins -CHU Dijon : préparation du futur opéré (14/03/2016) – Antisepsie cutanée (05/11/2013)