« Quelles sont les issues obstétricales
en salle d’accouchement chez les
femmes avec Mutilations Génitales
Féminines ? »
Mémoire de fin d’étude
Travail de Bachelor
BAUMANN Sophie
Matricule : 15859580MATTHEY-DE-L’ENDROIT Tracy
Matricule : 15282080 Directrice :NUNNO PAILLARD Catia, Responsable de la filière sage-femme, HEdS Genève
Experte enseignante :
MONTAGNOLI Caterina, Sage-femme, Msc, assistante dans la filière sage-femme, HEdS Genève
Expert de terrain :
JAMEI Nasir, Homme sage-femme à la maternité des Hôpitaux Universitaires de Genève
Haute école de Santé de Genève 17 août 2020
DECLARATION SUR L’HONNEUR
« Les prises de position, la rédaction et les conclusions de ce travail n’engagent que la responsabilité de ses auteur-e-s et en aucun cas celle de la Haute école de santé Genève, du Jury ou du Directeur ou Directrice de Travail de Bachelor. Nous attestons avoir réalisé seul(e)s le présent travail, sans avoir utilisé d’autres sources que celles indiquées dans la liste des références bibliographiques. »
Le 17 août 2020 Baumann Sophie & Matthey-de-l’Endroit Tracy
RÉSUMÉ
Cadre de référence : Aujourd’hui, les mutilations génitales féminines (MGF) touchent 200
millions de jeunes filles et femmes dans le monde. Du fait des flux migratoires, on retrouve des femmes avec MGF partout dans le monde. Elles sont estimées à 22'000 sur sol helvétique. Cette tradition ancestrale permet aux femmes d’entrer dans la norme sociale de leurs cultures respectives. Cependant, une MGF peut provoquer des nombreuses complications chez ces femmes, aussi bien physiques que psychiques. La grossesse et l’accouchement sont des périodes particulièrement délicates pour ces femmes. De nos jours, cette pratique et sa prise en charge lors de l’accouchement sont parfois méconnues, tant dans la population générale que chez le personnel soignant.
Objectif : Déterminer et étudier les issues obstétricales en salle d’accouchement des femmes
avec une MGF en les comparant aux femmes sans MGF dans le but de cibler les facteurs de risque et d’adapter adéquatement la prise en charge en salle d’accouchement.
Méthode : La revue de littérature a été menée de novembre 2018 à octobre 2019. Limités au
nombre de 5, les articles ont été recherchés sur des bases de données telles que : PubMed, CINAHL, The Cochrane Library et Midirs. Les articles sélectionnés sont des études quantitatives. Ils devaient s’intéresser aux issues obstétricales en salle d’accouchement et dater de l’an 2000 au maximum. Il a été choisi d’en sélectionner deux en pays émergents et trois en pays développés.
Résultats : Compte tenu du fait qu’une partie des études ont été menée en pays émergents
et l’autre en pays développés, des écarts importants sont parfois constatés au niveau des résultats. La recherche met tout de même en évidence un risque significativement plus élevé de césarienne et de traumatismes périnéaux chez les femmes avec MGF. A souligner que ces résultats varient en fonction du type de MGF. En pays émergents, les femmes avec MGF sont significativement plus sujettes à une hémorragie du post-partum que les femmes sans MGF.
Conclusion : Les résultats analysés sont des pistes intéressantes pour une prise en soin
adaptée des femmes avec MGF. En salle d’accouchement, des précautions quant à la qualité des tissus et au vécu de l’accouchement devraient idéalement être adoptées. Afin d’optimiser la chance d’issues obstétricales, maternelles et néonatales favorables, un suivi adapté en période prénatale semble être requis.
Mots clés : femmes enceintes, mutilations génitales féminines, femmes enceintes sans MGF,
ABSTRACT
Background : Today, female genital mutilation (FGM) affects 200 million young girls and
women across the World. Because of migration, FGM can be found world widely. It is estimated that there are nearly 22'000 cases in Switzerland. This ancestral tradition allows women to integrate the social norm of their respective cultures. However, FGM can cause many physical or psychological complication for these women. Pregnancy and childbirth are especially sensitive moments for these women. Nowadays, this practice et its care during childbirth are sometimes unrecognized, as much for the broad audience as in for the caregiver and nursing staff.
Aim : Identify and study the obstetrical outcomes in the labor and delivery unit of women with
FGM, and to compare this with women unaffected by FGM, to target the risk factors and better adapt the care during childbirth.
Method : The literary magazine has been conducted from November 2018 to October 2019.
Limited to 5, the articles have been researched on databases such as: Pubmed, Cinhal, The Cochrane Library and Midirs. The selected articles are quantitative studies. They were supposed to engage with obstetrical outcomes in labor and delivery units and date from 2000 at least. We selected two emerging countries and three developed nations.
Results : Considering that one part of the project has been conducted in emerging countries
and the other in developed nations, there are, sometimes, significant variations in the results. Nevertheless, the study brings to light a significantly higher risk of caesarean section and perineal injuries for FGM women. We must stress that these results vary according to different types of FGM. In the emerging countries, FGM women are significantly more prone to a postpartum blood loss than non-FGM women.
Conclusion : The analyzed results are interesting leads for an appropriate care of FGM
women. In labor and delivery units, caution as to tissue and delivery experience should be ideally adopted. In order to optimize obstetrical outcomes chance, maternal and neonatal positive, an appropriate aftercare in prenatal period seems required.
Keywords : pregnant women, female genital mutilation, pregnant women without FGM,
REMERCIEMENTS
Nous tenons à adresser nos remerciements à toutes les personnes qui ont participé à l’élaboration de ce Travail de Bachelor et qui nous ont soutenues durant toute sa rédaction. Plus particulièrement nous remercions :
Catia Nunno-Paillard, notre directrice de mémoire pour ses retours, conseils et pistes prodigués pour ce travail.
Désirée Gerosa, qui a participé à l’élaboration de ce travail en tant que directrice de mémoire en début de parcours.
Nasir Jamei, qui a accepté d’être notre expert de terrain, pour ses retours, conseils et idées de suite pour le retour dans la pratique.
Isabelle et Laurie pour leur aide dans les relectures et corrections.
Nadia et Coline, nos acolytes, pour leur soutien sans faille et sans qui cette formation n’aurait pas été semblable.
GLOSSAIRE ET ABRÉVIATIONS
AVAC Accouchement Vaginal Après Césarienne
AVB Accouchement Voie Basse
DG Diabète Gestationnel
HPP Hémorragie du Post-Partum
ICM International Confederation of Midwiwes (Confédération internationale des Sages-femmes)
IGF Incision Génitale Féminine
MGF Mutilations Génitales Féminines
NICE National Institute for health and Care Excellence OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONG Organisations Non-Gouvernementales PAN Préparation à la Naissance
RAM Rupture Artificielle des Membranes
SA Semaine d’Aménorrhée
SF Sage-Femme
VD Variable Dépendante
Table des matières
1.Questionnement professionnel ... 9
2. Cadre de référence théorique ...11
2.1 Les mutilations génitales féminines ...11
2.1.1 Définition et classification des MGF ...11
2.1.2 Désinfibulation ...12
2.1.3 Histoire, mythes et croyances autour des MGF ...13
2.1.4 Méthodes de réalisation ...15
2.1.5 Complications ...16
2.1.6 Cadre légal ...18
2.2 L’accouchement et ses issues obstétricales ...20
2.2.1 Définition de l’accouchement ...20
2.2.2 Définition des issues obstétricales ...23
2.3 Issues obstétricales et MGF ...26
3. Problématique ...28
4. Dimension éthique ...29
5. Méthodologie ...30
5.1 Concepts et mots-clés ...30
5.2 Bases de données utilisées et équations de recherche ...31
5.3 Sélection des articles ...33
5.4 Limites et contraintes de la recherche de littérature ...35
6. Grilles d’analyse descriptive ...36
7. Présentation et articulation des résultats ...41
7.1 Données socio-démographiques ...41
7.1.1 Répartition des types de MGF ...41
7.1.2 Ethnies et religions ...41
7.1.3 Age maternel ...42
7.1.4 Gestité et parité ...43
7.2 Données socio-économiques ...44
7.3 Désinfibulation ...46
7.4 Premier stade du travail de l’accouchement ...46
7.5 Deuxième stade du travail de l’accouchement ...47
7.5.1 Mode d’accouchement ...47
7.5.2 Episiotomie ...49
7.5.3 Traumatismes périnéaux ...50
7.6 Troisième stade du travail de l’accouchement ...51
7.7 Réinfibulation ...52
7.8 Prolongement du séjour hospitalier ...52
7.9 Mort maternelle ...53
8. Discussion ...55
8.1 Classification des MGF ...55
8.2 Régions et religions autour des MGF ...56
8.3 Facteurs de risques de complications obstétricales ...56
8.4 Suivi de grossesse ...58
8.5 Impact des MGF sur le travail de l’accouchement ...59
8.6 Impact des MGF sur le mode d’accouchement ...59
8.7 Impact des MGF sur les interventions médicales ...63
8.8 Impact des MGF sur le post-partum immédiat ...65
9. Forces et limites ...68
10. Retour dans la pratique...69
10.1 Formation continue des sages-femmes en lien avec les MGF ...69
10.2 Rôle sage-femme lors de la prise en charge prénatale des femmes avec MGF ...70
10.3 Précautions en salle d’accouchement ...71
10.3.1 La désinfibulation...71
10.3.2 Les touchers vaginaux ...72
10.3.3 Préserver le périnée ...73
11. Conclusion ...75
12. Liste de références bibliographiques ...76
1.Questionnement professionnel
Une mutilation génitale féminine (MGF) est l’ablation d’une partie des organes génitaux féminins pour des raisons non-médicales (OMS, 2018). Il s’agit de rites ancestraux préservés par certaines ethnies du globe qui toucheraient plus de 200 millions de femmes au travers le monde (OMS, 2018). Cette pratique suscite beaucoup de débats et d’émotions. Les MGF constituent, d’une part, une tradition permettant à certaines femmes d’être dans la norme sociale au sein de leur ethnie, d’autre part, elles sont considérées comme une violation des droits des femmes et jeunes filles au niveau international (Humans for Women, 2016). D’après Prolongeau (2006), journaliste et écrivain français, il semblerait que les premières mutilations aient vu le jour à l’époque de la première néolithisation occidentale, sur les territoires occupés actuellement par l’Ethiopie, la Syrie et l’Egypte. Il n’est pas rare que les MGF soient assimilées à une pratique religieuse, notamment à l’Islam. Or, cette croyance est erronée puisque les premières mutilations relatées sont antérieures au développement de l’Islam et du Christianisme (Hohlfeld et al., 2005). Couchard (2003), psychanalyste et docteure en psychologie, nuance en expliquant que l’excision est vue comme une pratique courante chez les personnes de religion musulmane mais qu’elle n’est pas prescrite par l’Islam. Les femmes concernées par les MGF sont de tous âges et de tous horizons; citadines ou campagnardes, ayant suivi des études ou non, originaires de multiples ethnies, de confession musulmane, chrétienne, juive ou encore animiste (Abdulcadir, 2019). La tendance varie d’un pays à l’autre, mais de manière globale il n’y a pas de profil type de jeune fille destinée à être excisée (UNICEF, 2005). Nombreuses sont les jeunes filles de plus de 9 ans et femmes mutilées résidant sur le sol Africain. L’OMS les estime à 91.5 millions (OMS 2020). Au total, 29 pays africains sont concernés ainsi que plusieurs pays d’Asie, du Moyen-Orient et d’Amérique du Sud (GAMS, 2020; voir Annexe 1). La prévalence de cette pratique varie d’un pays à l’autre (OMS, 2019b). En Afrique, c’est en Somalie que la prévalence est la plus élevée avec 98% de la population féminine excisée ou à risque de l’être (Réseau Suisse contre l’excision, s. d.-b). Des fluctuations régionales sont constatées dans les pays des continents susmentionnés. Ce phénomène est notamment dû aux différences ethniques au niveau national. Le continent Africain compte de nombreux groupes ethniques possédant des croyances et pratiques qui diffèrent. Malgré ces différences, l’excision reste encore très répandue avec une jeune fille excisée chaque 10 secondes. Ceci représente une menace pour 3 millions de jeunes filles chaque année (OMS, 2019b).
En 2019, sur le continent Européen, pas moins de 600'000 femmes et filles vivent au quotidien avec une MGF et 180'000 sont menacées par une probable future mutilation (End FGM, 2019). Ces chiffres augmentent constamment de par les flux migratoires. Par exemple, en 2014, 25'855 femmes et jeunes filles ont demandé l’asile en Europe, parmi lesquelles 18'500 étaient
probablement porteuses d’une MGF à leur arrivée sur sol européen. En Suisse, les femmes et jeunes filles touchées ou à risque d’être touchées par les MGF sont estimées au nombre de 22'000 (Abdulcadir, 2019). Ce chiffre devrait continuer à s’accroître dans les prochaines années, au vu de l’augmentation des demandes d’asile notamment de la part de citoyens de pays tels que l’Erythrée, la Somalie ou encore l’Ethiopie (Confédération suisse, 2015a). En effet, fin 2019, les Erythréens représentaient plus du 20% des demandeurs d’asiles en Suisse, 3% pour la population somalienne (Secrétariat d’Etat aux migrations, 2019).
Depuis 2014, l’entrée en vigueur de la Convention d’Istanbul exige des Etats membres de l’Union européenne de protéger les femmes et jeunes filles des violences manifestées à leur égard, ainsi que de condamner des actes tels que les MGF (Novak-Irons et al., 2015). Au même titre que ses voisins européens, la Suisse a ratifié la Convention d’Istanbul et, par conséquent, condamne la pratique des MGF sur sol helvétique et hors territoire (Confédération suisse, 2018).
De par les flux migratoires actuels, les gynécologues-obstétriciens, pédiatres, sages-femmes et autres soignants occidentaux sont régulièrement confrontés à la prise en soin de femmes, jeunes femmes ou fillette avec MGF. A l’instar des gynécologues suisses qui, en 2012, étaient 79% à être en contact avec des femmes mutilées lors de consultations ou au moment de l’accouchement. Les sages-femmes suisses, étaient 38% en 2004, contre 66% en 2012 (Confédération suisse, 2015b). La thématique des MGF ne fait donc plus figure d’exception au sein des maternités helvétiques. C’est pourquoi elle nous semble être un sujet important et pertinent à explorer.
Du fait de nos expériences personnelles, nous avons constaté des prises en charge très variables pour ces femmes dans le milieu obstétrical. Que ce soit dans les différents établissements de soins suisses ou à l’international, en présence ou non de protocole. Afin d’optimiser la prise en soin périnatale, il semble primordial d’approfondir les connaissances actuelles en ce qui concerne leurs issues obstétricales, dans le but d’offrir une prise en charge optimale en salle d’accouchement pour chacune de ces femmes. En effet, sur le plan physique, les MGF peuvent être problématiques pour la femme tout au long de son existence et particulièrement au moment de donner la vie. Beaucoup de femmes avec MGF souffrent également sur le plan psychologique. En Occident, les difficultés psychologiques après une mutilation sont souvent révélées au premier plan. Il n’est pas rare de rencontrer des jeunes filles avec un stress post-traumatique après avoir été excisées lors d’un retour au pays pendant les vacances scolaires. De plus, la dépression semble être une issue rencontrée régulièrement chez les femmes avec MGF (Gynécologie suisse, 2005). Toutefois, cette thématique est extrêmement vaste. Ce travail aurait manqué de précision si le plan physique et psychique avaient été abordés simultanément, bien qu’intimement liés. C’est pourquoi nous avons choisi de nous focaliser sur l’aspect physique durant le travail de l’accouchement.
2. Cadre de référence théorique
2.1 Les mutilations génitales féminines
2.1.1 Définition et classification des MGFAujourd’hui, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS, 2014) définit les mutilations génitales féminines comme : « toutes interventions incluant l'ablation partielle ou totale des organes
génitaux externes de la femme ou autre lésion des organes génitaux féminins pratiquées pour des raisons non médicales. Elles ne présentent aucun avantage pour la santé et sont préjudiciables à bien des égards aux jeunes filles et aux femmes. »
L’OMS (2019) classifie les MGF en 4 catégories, dont plusieurs comportent des sous-divisions (voir Annexe 2).
Type I : Ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce (clitoridectomie).
Lorsqu’il est important de distinguer entre les principales formes de la mutilation de type I, les subdivisions ci-après sont proposées:
o Type Ia, ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce uniquement o Type Ib, ablation du clitoris et du prépuce
Le type I est également appelé clitoridectomie (Excision, parlons-en !, 2020).
Type II : Ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans
ablation des grandes lèvres (excision). Lorsqu’il est important de distinguer entre les principales formes qui ont été constatées, les subdivisions ci-après sont proposées:
o Type IIa, ablation des petites lèvres uniquement
o Type IIb, ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres
o Type IIc, ablation partielle ou totale du clitoris, des petites lèvres et des grandes
lèvres
Il convient également de noter qu’en français, le terme «excision» est fréquemment utilisé comme un terme général recouvrant tous les types de mutilations sexuelles féminines.
Type III : Rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par l’ablation et
l’accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation).
o Type IIIa, ablation et accolement des petites lèvres
o Type IIIb, ablation et accolement des grandes lèvres (OMS, 2019a)
Le type III est également appelé infibulation (Excision, parlons-en !, 2020).
Type IV : Toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux
féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le percement, l’incision, la scarification ou la cautérisation (OMS, 2019a).
La langue française emploie parfois le terme « circoncision féminine » pour désigner une MGF de type I ou II. Cela peut faire l’objet de confusion avec la circoncision masculine. (UNFPA, s. d.). Finalement, le terme « excision », fréquemment employé par les francophones pour désigner tous types de mutilations sexuelles féminines a été introduit dans les années 1990 par souci de non-jugement (UNFPA, s. d.).
Dans ce travail, la définition de l’OMS pour la classification des MGF est utilisée comme référence. Les différents types sont abrégés en tant que MGF I, MGF II, MGF III, MGF IV et englobent les sous-catégories respectives.
2.1.2 Désinfibulation
La désinfibulation, également appelée défibulation (Gynécologie suisse, 2005), est un geste exécuté dans le but de «restaurer l’ouverture vulvaire des femmes excisées et/ou infibulées» (Ghidouche, s. d.). Traditionnellement, la désinfibulation est pratiquée dans le but d’avoir des relations sexuelles avec le conjoint ou en prévision de l’accouchement. Elle est alors réalisée par l’exciseuse munie d’un objet tranchant et sans anesthésie (Ghidouche, s. d.). Certaines femmes sont amenées à être infibulées et désinfibulées plusieurs fois au cours de leur vie. Il arrive qu’après l’annonce de la grossesse elles soient réinfibulées, désinfibulées à la naissance de l’enfant, puis réinfibulées après l’accouchement. Au sein de certaines ethnies, lorsque le mari prévoit de s’absenter pour une longue durée du foyer familial, la femme est infibulée le temps de la séparation (Musabyimana, 2016). Lorsque ce geste est effectué en institution de soin, la patiente est anesthésiée à l’aide d’une péridurale, d’une rachianesthésie ou d’une courte anesthésie générale. L’anesthésie locale peut être utilisée, il est cependant recommandé d’appliquer une crème ou un patch anesthésiant à l’endroit de l’injection avant l’instillation de l’anesthésiant local (Gynécologie suisse, 2005). Une fois l’anesthésie en place, à l’aide de matériel stérile, le médecin va inciser la cicatrice jusqu’à l’apparition du méat urinaire (désinfibulation partielle) ou du clitoris (désinfibulation totale), s’il n’a pas été retiré lors de l’infibulation (Abdulcadir, 2019). Finalement, les berges des plaies sont suturées de chaque côté à l’aide de fils résorbables par des points séparés ou un surjet (Gynécologie suisse, 2005). Après l’intervention, il est essentiel d’avoir un suivi auprès des femmes désinfibulées afin de s’enquérir de leur vécu et des changements physiologiques ou non observés. Ces derniers pourraient être dûs à la grossesse et non pas à la désinfibulation, il est primordial d’y rester attentif (Abdulcadir, 2019).
Médicalement, la désinfibulation est indiquée en cas d’accouchement, miction difficile, dyspareunies, cicatrice chéloïdienne, dysménorrhée sévère, infections récidivantes, kystes d’inclusion ou demande de la part de la patiente (Gynécologie suisse, 2005). Lors d’une grossesse, le sujet de la désinfibulation devrait être abordé avec la patiente dès le début, si possible en présence du compagnon. Cela dans l’optique de familiariser le couple à cette
pratique ainsi que de les y préparer. Plusieurs options s’offrent à la femme, entre autres la désinfibulation au deuxième ou troisième trimestre ou lors du travail de l’accouchement. Parfois, cela doit être effectué en début de grossesse si tout examen gynécologique n’est pas réalisable en raison d’un orifice trop étroit (Gynécologie suisse, 2005). Cependant, la désinfibulation lors du premier trimestre est à éviter. En effet, si une fausse couche spontanée devait arriver, la désinfibulation pourrait être associée ou incriminée par la femme ou sa communauté (Abdulcadir, 2019). Hors grossesse, la désinfibulation est fortement recommandée pour prévenir et traiter les problèmes d’ordre urologique (OMS, 2016). Le Docteure J. Abdulcadir (communication personnelle, 17 juillet 2020) explique qu’après avoir donné des explications à la patiente sur la nécessité de la désinfibulation pour l’accouchement, ses bénéfices et le travail sur les représentations, il est rare que les femmes la refusent. Toutefois, si cela arrive, il est expliqué à la femme qu’une épisiotomie sera alors d’office nécessaire au moment de l’accouchement.
Après avoir été désinfibulées pour des raisons obstétricales, il arrive que les patientes demandent à être réinfibulées. La réinfibulation consiste à remettre ensemble les tissus auparavant infibulés, c’est-à-dire à nouveau rétrécir l’introïtus vaginal. En Suisse, la loi n’exclut pas la réinfibulation (Réseau Suisse contre l’excision, s. d.) Cependant, cela n’est recommandé ni par la Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique ni par l’OMS. Les professionnels sont chargés d’informer et d’accompagner les femmes avec cette demande, notamment en expliquant les enjeux sur leur santé. Toutefois, la situation de la femme doit être prise en compte. En effet, l’absence d’une réinfibulation peut avoir des impacts sur la vie de la femme. Bien souvent l’infibulation fait partie de leur identité féminine et une vulve non infibulée peut être inacceptable pour la femme et sa communauté (Gynécologie suisse, 2005). Si la décision de procéder à une réinfibulation est prise, des conditions doivent être posées dans un but de protection de la santé de la femme. En effet, la réinfibulation devra permettre un écoulement des urines et des menstruations sans difficulté, ainsi que des rapports sexuels et des examens gynécologiques (Gynécologie suisse, 2005; Hohlfeld et al., 2005).
2.1.3 Histoire, mythes et croyances autour des MGF
La MGF est une pratique ancienne et largement répandue. Aujourd’hui encore, la pratique des MGF est entretenue par différents mythes et croyances. Ceux-ci varient en fonction des communautés, des ethnies (Boussuge & Thiébaut, 2006). Les mythes et croyances abordés ci-après sont une liste non-exhaustive de ce qui est répandu dans le monde.
A ce jour, plusieurs spécialistes des MGF s’accordent à dire que la première mention de l’excision, retrouvée sur un Papyrus, date du IIe siècle av. J.-C (Couchard, 2003). Puis, au 1er
siècle av. J.-C., c’est le voyageur et géographe grec Strabon qui raconte la coutume des MGF après un voyage en terre égyptienne (Hosken, 1992). Cependant, la propagation de cette
coutume partant du Proche-Orient pour se répendre sur le continent africain via les marchands arabes ne reste qu’une hypothèse (Erlich, 1986; Hosken, 1992).
Au temps de la Rome antique, un médecin connu sous le nom de Soranos explique que la vulve doit être éradiquée car celle-ci n’est pas hygiénique. De plus, elle fait peur aux hommes de par son apparence hypertrophiée (Couchard 2003). A cette même période, Hosken décrit la nécessité d’infibuler les femmes esclaves pour les empêcher de tomber enceintes et donc de se voir obligées de cesser de travailler (1992).
En 1200 ap. J.-C., le scientifique et théologien allemand Albert le Grand accuse le clitoris d’être source de tentation conduisant les femmes à la masturbation. L’excision devient alors un moyen efficace pour éviter ce genre de comportement. Par ailleurs, les médecins arabo-byzantins craignent que les femmes non-mutilées aient le contrôle sur leur sexualité, ce qui pourrait les mener à l’infidélité. L’ablation des organes génitaux féminins représente le meilleur moyen d’avoir une épouse fidèle et soumise (Couchard, 2003). En Afrique de l’Est, le fait que l’excision permettent à la femme de contrôler son désir sexuel et donc de préserver sa virginité pour son futur mari est encore d’actualité. Socialement cette coutume est impitoyable, elle est garante d’une dot1 généreuse et de l’honneur familial (Prolongeau, 2006). Les hommes sont encouragés à n'épouser que des femmes excisées pour s’assurer de ne pas être victime d’adultère (Nyangweso, 2014). Au-delà de la garantie de ne pas être victime d’adultère, certains hommes de diverses ethnies mentionnent l’augmentation du plaisir de l’homme de par le rétrécissement de l’orifice vaginal grâce à l’infibulation (Boussuge & Thiébaut, 2006). Plus tard, au XIXe siècle, la circoncision féminine est pratiquée en Occident dans le but de remédier à l’hystérie, la nymphomanie et à la masturbation féminine (Prolongeau, 2006). Jusque dans les années 1920, une secte médicale américaine, The Orificial Surgery Society, affirme que le diable loge dans les organes génitaux féminins et que par conséquent il est plus prudent de les supprimer (Prolongeau, 2006). A la même période, en Afrique du Sud, les premières révoltes menées par des missionnaires catholiques contre les MGF font leur apparition (Prolongeau, 2006, p.80).
Pour un certain nombre d’ethnies, la circoncision féminine est un rite de passage à l’âge adulte et devrait également constituer un entraînement pour les douleurs que provoque l’accouchement. Après cette cérémonie, la fille devient une femme adulte et obtient le droit de se marier (Boussuge & Thiébaut, 2006). C’est le cas notamment pour un peuple malien, les Dogons. L’excision permet à la femme de perdre sa partie masculine représentée par le clitoris et l’homme doit perdre sa partie féminine, c’est-à-dire le prépuce. L’excision et la circoncision sont donc pratiquées dans le but d'acquérir la fécondité et d’achever un rituel de différenciation sexuelle. Ailleurs au Mali, chez les Bambaras, le clitoris est vu comme « un dard qui pourrait
empêcher les rapports sexuels en blessant l’homme ou même en le tuant. » (Boussuge & Thiébault, 2006, p.59). Dans d’autres communautés, il est soupçonné de mettre l’enfant en danger durant l’accouchement (Nyangweso, 2014). En République Démocratique du Congo, l’ethnie des Bena Lulua raconte que le clitoris est la dernière dent d’un vagin autrefois denté. L’excision se justifie par l’ablation de cette dernière dent (Boussuge & Thiébaut, 2006).
2.1.4 Méthodes de réalisation
Les MGF peuvent être pratiquées à différents âges. Dans certaines ethnies, la tradition veut qu’elle ait lieu à la puberté lors d’une cérémonie rituelle. De nos jours, cette tradition a perdu son caractère collectif. Elle se pratique le plus souvent de manière individuelle, à des âges de plus en plus jeunes et parfois même chez des nouveau-nées de quelques jours (Boussuge & Thiébaut, 2006). En effet, en Indonésie, l’excision des nouveau-nées fait partie des prestations comprises dans le forfait de l’accouchement (Vallette & Aguettant, 2013). Une femme adulte peut également être mutilée avant le mariage, durant la grossesse ou après son premier accouchement (Boussuge & Thiébaut, 2006).
Dans certaines ethnies, le jour de l’excision est un jour festif. A l’instar des Malinké, peuple de l’Afrique de l’Ouest, les parents de la future excisée offrent aux villageois de quoi boire et manger abondamment. Les femmes dansent et chantent au son des tam-tams pour accompagner la jeune fille dans la case dans laquelle elle passera la nuit. Le lendemain matin, elle sera excisée par une femme de la caste des forgerons (Chéron, 1933). La plupart du temps, les mutilations sont pratiquées par une doyenne du village appelée exciseuse. Les instruments utilisés varient en fonction des lieux et de l’exciseuse : couteaux, lames de rasoir ou pièces de verre sont le plus souvent utilisés. Si la jeune femme est destinée à une MGF I ou II, l’intervention s’arrête là, il ne reste plus qu’à effectuer les soins en vue de la cicatrisation. En revanche, si la jeune femme est destinée à être infibulée, s’ajoute une étape supplémentaire. L’infibulation se pratique occasionnellement avec un fil chirurgical, traditionnellement avec des épines d’acacia. Dans les familles aisées, souvent localisées en zone urbaine, il arrive que l’excision soit pratiquée en milieu hospitalier par un médecin, une infirmière ou une sage-femme (Boussuge & Thiébaut, 2006 ; Nyangweso, 2014). En Egypte, la majorité des excisions (94%) se déroulent dans un centre médicalisé (OMS, 2020). Cette nouvelle tendance améliore les conséquences liées à l’acte telles que les saignements ou la douleur, mais tend à faire estomper les aspects en liens avec les droits de l’homme et donc freine les solutions pour mettre fin à cette pratique (OMS, 2020).Traditionnellement, les MGF sont effectuées à vif. L’hygiène et l’asepsie sont la plupart du temps absentes. Il n’est pas rare que l’exciseuse utilise le même outil chez plusieurs jeunes filles. A la suite de l’excision, divers produits peuvent être appliqués pour leurs vertus soignantes et cicatrisantes : plantes, terre,
huiles ou autres substances sont alors déposées sur la plaie. Sans complications, le processus de cicatrisation prend entre une semaine et un mois (Boussuge & Thiébaut, 2006).
2.1.5 Complications
L’excision permet aux femmes d’être intégrées au sein de leur communauté, d’être considérées en tant que femmes et envisagées en tant qu’épouses (UNICEF, 2019). Cependant, les MGF ne présentent aucun avantage sur le plan physique. Une femme sur trois est concernée sur le continent africain (Caritas & République et Canton de Genève, 2014). Les MGF peuvent engendrer des complications physiques aussi bien immédiates qu'à long terme (Gynécologie suisse, 2005).
Les complications immédiates peuvent se manifester de plusieurs façons. Elles dépendent de l’hygiène, du matériel utilisé ou encore de l’expérience de l’exciseuse (Gynécologie suisse, 2005). Boussuge et Thiébaut (2006) estiment qu’une jeune fille excisée sur dix peut être victime d’une hémorragie lors de la mutilation. En effet, une clitoridectomie sectionnant l’artère du clitoris est à risque de saignements abondants (Nyangweso, 2014). Chez les Malinkés, les plaies saignant abondamment sont rincées à l’aide d’un dispositif en fibres d’écorce de palmier. Si le saignement ne cesse pas, un tissu disposé comme une couche ainsi qu’un pagne noué sont supposés stopper l’hémorragie (Chéron, 1933). Quand l’hémorragie se déclare en zone rurale où l’accès aux soins d’urgence peut être difficile, les décès sont nombreux (Nyangweso, 2014). En effet, les hémorragies sont, avec les septicémies, la première cause de décès lors d’une MGF (OMS, 2016). Dans certains pays où la pratique des MGF est désormais condamnée, il arrive que l’exciseuse et la famille de la jeune femme renoncent à l’adresser à un médecin par peur d’être persécutés pour leur geste (Nyangweso, 2014). La notion de la douleur est également à prendre en compte. Sans anesthésie, la douleur intense provoquée par l’excision peut mener à un état de choc, voire au décès (Boussuge & Thiébaut, 2006, p.69). En effet, la zone mutilée abritant une grande quantité de nerfs, l’acte est extrêmement douloureux (Nyangweso, 2014).
Complications immédiates des MGF
(Gynécologie suisse, 2005) Infections Pathologies urinaires Traumatismes Saignements Infection locale Infection généralisée Choc septique Infection HIV Tétanos Gangrène Rétention urinaire Œdème de l’urètre Dysurie Lésions des organes adjacents Fractures (fémur, clavicule, humérus) Traumatisme psychique Hémorragie Choc hémorragique Anémie Décès
Des complications à long terme sont également constatées. En Suisse, les professionnels de la santé sont amenés à prendre en charge des patientes avec des complications chroniques dues aux MGF effectuées dans leur pays d’origine. Dans la plupart des cas, les patientes n’associent pas leurs symptômes à leur mutilation, cette dernière semblant être un événement trop lointain pour elles (Gynécologie suisse, 2005). D’autres, s’étant fait exciser très jeunes, ne sont pas conscientes que leur vulve ne revêt pas l’aspect initial et, par conséquent, n’ont pas conscience des mutilations génitales féminines (Pilorget-Rezzouk, 2017).
Les jeunes filles ou jeunes femmes bénéficiant d’une MGF en milieu hospitalier sont moins sujettes aux complications immédiates. Cependant, les conséquences sur leur vie de femme ne sont pas diminuées (Boussuge & Thiébaut, 2006). En effet, les complications à long terme dues à une MGF sont nombreuses. Pour ne citer que quelques exemples, ces femmes peuvent aussi bien développer une PID (pelvic inflammatory disease) par manque d’écoulement de leur flux menstruel, que de fortes dyspareunies dues aux tissus cicatriciels ornant leurs attributs génitaux (Nyangweso, 2014).
Psychologiquement, un traumatisme à long terme peut s’installer et mener à des difficultés telles que la dépression, l’angoisse, les difficultés sexuelles et la psychose (Gynécologie suisse, 2005). Cela s’explique notamment par le fait que la plupart du temps les MGF sont pratiquées sur de très jeunes filles ne comprenant pas ce qu’il leur arrive et pourquoi cela doit être fait. Par la suite, elles développent de l’anxiété et des phobies se manifestant par des flashbacks de la douleur et du traumatisme vécu, notamment durant les rapports sexuels (Nyangweso, 2014). Une mutilation planifiée lors d’un retour au pays pour des vacances est une expérience traumatisante pour les jeunes filles qui la subissent. De plus, elle sera tue. D’une part à cause de la honte qu’elle génère, d’autre part à cause des pressions exercées par la famille (Gynécologie suisse, 2005).
Complications à long terme des MGF
(Gynécologie suisse, 2005; UNFPA, 2019)
Pathologies
gynécologiques et
sexualité
Pathologies urinaires Cicatrisation Santé mentale
Dyspareunies, dysfonction sexuelle Sténose vaginale Infertilité, stérilité Endométriose chronique, annexites Dysménorrhée Ménorragie Fistule obstétricale Infections urinaires à répétition Vaginite chronique Troubles de la miction Incontinence urinaire Calculs vaginaux Abcès récidivants Chéloïdes, kystes dermoïdes, névromes Hématocolpos Syndrome post-traumatique Dépression
Dans la plupart des pays pratiquant les MGF, la population n’est pas informée des complications qu’elles entraînent sur la santé et la vie des femmes. A cela s’ajoute l’inégalité des sexes dans certaines ethnies, entraînant également des conséquences directes sur la santé des femmes et des petites filles. En effet, dans la majorité des cas, les jeunes filles ne sont pas scolarisées, ce qui impacte directement les connaissances en matière de promotion de la santé et donc la prévention des MGF (Boussuge & Thiébaut, 2006). Le phénomène inverse est notamment constaté chez les Igbos au Nigéria. En effet, au sein de cette ethnie, le taux de scolarisation des jeunes filles ne cesse de croitre et le taux de MGF d’y baisser (Cook, 2008).
2.1.6 Cadre légal
En Afrique, le Soudan a été le premier pays à considérer l’infibulation comme une pratique illégale, en 1949. Depuis, sous la pression internationale, 25 états africains ont adopté des lois traitant les MGF comme une forme de préjudice corporel, de violence sexuelle et d'abus contre le sexe féminin. Les peines et sanctions varient d’un Etat à l’autre. Dans certains pays, seules les MGF pratiquées sur les mineures sont punissables (Fédération GAMS, 2019) . Pourtant, la pratique des MGF est l'un des crimes échappant le plus souvent au système de justice pénale dans la majorité des juridictions africaines. Par exemple, en République du Tchad, où la loi du 15 avril 2002 sur la santé de la reproduction interdisant les MGF est parfois contournée, il arrive que les mutilations soient jugées en tant que droit de pratique de la culture et non pas comme lésions corporelles volontaires (Kandala & Komba, 2018).
De par les flux migratoires en direction du Vieux Continent, le Parlement européen s’est penché sur la question des MGF et de la sanction de cette pratique au début des années 2000 (Kandala & Komba, 2018). De leur côté, le Royaume-Uni et la Suède disposaient déjà d’une loi punissant la pratique des MGF depuis les années 1980. En 2011, par suite de la Convention d’Istanbul, plusieurs pays membres du Conseil de l’Europe ont mis en place des mesures législatives quant à la pratique des MGF (Confédération suisse, 2011). Cela dans le but de garantir protection aux femmes et aux filles, ainsi que d’agir rapidement et adéquatement face à ce genre de comportement. Hors Europe, les Etats Unis, le Canada ou encore l’Australie condamnent fermement la pratique des MGF (Fédération GAMS, 2019).
En Suisse, dès 2005 avec l’adoption de l’Art. 386 CP, la Confédération s’est engagée à soutenir et à mettre en place des mesures de prévention liées aux MGF (Mutilations génitales
féminines, s. d.). Puis, l’adoption de l’Art. 124 de la Loi fédérale sur les Lésions corporelles /
Mutilation d’organes génitaux féminins du 1er juillet 2012 (RO 2012 2575), permet à la Suisse de poursuivre pénalement la pratique des MGF (Loi sur les Lésions corporelles / Mutilation
Art. 12413. Lésions corporelles / Mutilation d’organes génitaux féminins
Mutilation d’organes génitaux féminins
1 Celui qui aura mutilé des organes génitaux féminins, aura compromis gravement et
durablement leur fonction naturelle ou leur aura porté toute autre atteinte sera puni d’une peine privative de liberté de dix ans au plus ou d’une peine pécuniaire de 180 jours-amende au moins.
2 Quiconque se trouve en Suisse et n’est pas extradé et commet la mutilation à l’étranger
est punissable. L’art. 7, al. 4 et 5, est applicable.
Lorsqu’une mineure est sous la menace d’une MGF, l’Art. 364 CPS autorise « les personnes astreintes au secret professionnel ou au secret de fonction (art. 320 et 321) peuvent aviser l’autorité de protection de l’enfant des infractions commises » (Assemblée fédérale de la Confédération suisse, 1937, p.143).
2.1.7 Ethique
D’un point de vue occidental, la pratique des MGF fait débat quant au respect des principes éthiques que sont la bienfaisance, la non-malfaisance, l’autonomie et la justice. La liste des questionnements éthiques abordés ci-dessous est non-exhaustive.
Le premier objet du débat semble être celui de l’appellation. En effet, l’OMS emploie le mot « mutilation » pour décrire ce qui, ailleurs, est considéré comme une purification permettant l’accès au mariage. Le terme mutilation accuse les proches des jeunes femmes qui, par soucis d’un avenir serein souvent synonyme de mariage en pays émergents, se plient à la coutume. Si les MGF peuvent provoquer des complications physiques à court et long terme, ne pas faire exciser son enfant est synonyme de la mettre au ban de sa communauté. En effet, l’entourage de l’enfant est dans une démarche d’intégration au sein de la société et donc, de bienfaisance. (Cook, 2008). Par conséquent, le mot mutilation est hautement condamnateur et stigmatisant (Vissandjée et al., 2013). Pour Cook (2008), l’utilisation du terme incision génitale féminine (IGF) serait moins jugeant.
Cook (2008) explique que le principe d’autonomie n’est souvent pas respecté. Durant l’enfance, les parents exercent une autorité abusive, ne laissant aucune place au libre choix. Puis, lorsque la jeune femme est une adulte indépendante, les pressions familiales et sociales sont telles qu’elle se voit réduite à accepter des procédures qui ne lui plaisent pas, voire qui porteront atteinte à sa santé, telles que les MGF.
La thématique des MGF souligne une fois de plus l’inégalité des sexes. Si les femmes doivent être circoncises, excisées ou encore infibulées pour rester pure et mariables, les hommes eux sont « sexuellement aventureux » (Cook, 2008). Pour le Dr Abdulcadir, gynécologue-obstétricienne italo-somalienne spécialiste des MGF, cette pratique est généralement organisée et réalisée par des femmes, les hommes eux ne sont que des acteurs passifs. Toutefois, ils cautionnent et perpétuent cette pratique en ne désirant marier que des femmes
avec une MGF (RTS, 2017). Dans certaines ethnies, ce sont les Imams qui en sont les instigateurs. En effet, ils argumentent la circoncision féminine en s’appuyant sur un Hadith2
déclarant que la circoncision est sunna3 aussi bien pour les hommes que pour les femmes
(Allag et al., 2001). Or, différents spécialistes s’accordent à dire que cette interprétation des Ecritures saintes est erronée et que la pratique des MGF est à bannir. Effectivement, ni le Coran, ni d’autres textes sacrés de l’islam n’associent les MGF au respect de l’éthique, de la vertu et de la morale islamique ou encore à la bonne éducation (Serour et al., 2013).
Au niveau de la pratique médicale, les principes de la bienfaisance et de la non-malfaisance sont fondamentaux. Or, d’un point de vue médical, une MGF n’a rien de prophylactique ou thérapeutique. Cependant, certains médecins acceptent d’effectuer les MGF afin de minimiser les risques encourus par les jeunes femmes mutilées par une personne inexpérimentée ou des objets non-stériles (Cook, 2008). En Egypte, par exemple, après divers changements législatifs, la pratique de MGF en milieu hospitalier ou en clinique est devenu un réel business. Ce qui représente un risque augmenté pour les jeunes filles. En effet, un médecin peut se permettre d’inciser, de mutiler davantage qu’une exciseuse, ayant plus de moyens et de matériel à disposition que cette dernière (Kandala & Komba, 2018).
En ce qui concerne la justice, certaines communautés ont trouvé le moyen de la contourner en argumentant leurs gestes comme étant garants de la culture (Kandala & Komba, 2018). D’autres risquent la vie de jeunes filles en ne les adressant pas auprès de centres de soins ou de médecins, par crainte d’être condamnés pour leurs actes (Nyangweso, 2014).
Différentes organisations non-gouvernementales (ONG), telles que l’UNICEF s’engagent à sensibiliser les exciseuses sur les répercussions qu’entraînent les MGF et les incitent à abandonner leurs pratiques. De plus, un nouveau travail leur est proposé, afin de maximiser les chances de ne pas retourner à leurs pratiques (Koundouno, 2020).
2.2 L’accouchement et ses issues obstétricales
2.2.1 Définition de l’accouchementL'accouchement est défini comme « ensemble des phénomènes ayant pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles » (Merger, Lévy & Melchior, 2001, p.135). Un accouchement à terme se déroule entre la 37ème et 42ème semaine
d'aménorrhée (SA). Avant 37 SA, on parlera d’un accouchement prématuré et après 42 SA l’accouchement sera post-terme. Ces deux types de situations sortent de la physiologie de l’accouchement. Lorsque le travail se déclenche seul, on parle de travail spontané. Dans le
2 Hadith : Récit des actions et des paroles du Prophète Mahomet 3 Sunna : Pratique recommandée par le Prophète Mahomet
cas contraire ou pour des raisons médicales, il s’avère parfois nécessaire de le provoquer à l’aide de moyen médicamenteux ou non (Merger et al., 2001).
2.2.1.1 1er stade du travail de l’accouchement
Le 1er stade du travail de l’accouchement englobe généralement deux phases. Cependant
cette description est encore sujette à discussion en fonction des différentes instances internationales sur la temporalité. Pour ce travail, la définition du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) est utilisée comme référence, celle-ci se rapprochant davantage des définitions utilisées dans les diverses maternités romandes. La première et seconde phase du 1er stade du travail de l’accouchement sont respectivement appelées phase de latence et
phase active. Leurs différents critères sont décrits dans le tableau ci-dessous.
NICE (2017) Phase de latence Phase active
Contractions utérines
Douloureuses Douloureuses et régulières
Col de l’utérus Effacement et dilatation jusqu’à 4cm
Dilatation progressive de 4cm jusqu’à dilatation complète
Durée Nullipare : en moyenne 8h, peu susceptible de durer plus de 18h Multipare : en moyenne 5h, peu susceptible de durer plus de 12h
2.2.1.2 2ème stade de l’accouchement
Le second stade du travail de l’accouchement débute lorsque la dilatation du col de l’utérus est complète et se termine lors de l’expulsion du fœtus. (Hohlfeld et al., 2012). Le NICE divise en deux phases distinctes le 2ème stade du travail de l’accouchement. La première est dite
passive, caractérisée une dilation complète du col de l’utérus. Durant cette phase, le fœtus descend de façon passive dans l’excavation pelvienne maternelle et s’engage. La seconde phase, dite active, se manifeste par des contractions utérines expulsives, un effort maternel actif ainsi que la vision de la présentation fœtale à la vulve (NICE, 2017).
2.2.1.3 Interventions médicales durant le 1er et 2ème stade de l’accouchement
Durant le 1er stade du travail, lorsque la dilatation s’avère être en-deçà de la vitesse de
dilatation préconisée ou semble stagner, il faut en investiguer la cause. Il peut s’agir d’une dystocie dynamique se manifestant par une dilatation du col et des contractions utérines insuffisantes. La piste de la dystocie mécanique causée par une mauvaise adaptation fœtale dans la filière pelvienne maternelle doit également être évoquée. Les deux types de dystocies sont souvent liées, l’une étant la conséquence de l’autre (Merger et al., 2001). Ces situations
peuvent être provoquées par une tête fœtale mal fléchie ou positionnée en postérieur, un macrosome ou un bassin maternel trop étroit (Marpeau, 2010). Statistiquement, 10 à 15% des parturientes seront confrontées à une anomalie de la progression du travail dont 75 à 80% accoucheront par voie basse (Carbonne, 2000).
L'amniotomie, également connue sous le nom de rupture artificielle des membranes (RAM) est la rupture intentionnelle du sac amniotique par un prestataire obstétrical. Les raisons d’une amniotomie durant le travail sont multiples et comprennent, entre autres, l'influence sur la vitesse du travail, la possibilité de surveiller plus directement l'état du fœtus et l'évaluation qualitative du liquide amniotique (Mahdy et al., 2020). Cela permet d’être moins interventionniste ou, au contraire, de l’être davantage, notamment en fonction de la couleur du liquide amniotique (Smyth et al., 2007).
Durant le 2ème stade du travail, une amniotomie peut être proposée et effectuée, notamment
si la progression est insuffisante en termes de rotation et/ou de descente du pôle fœtal. Des changements de position maternels peuvent également être appliqués. Lorsque les différentes actions mises en place pour favoriser la rotation et la descente du mobile fœtal dans l’excavation pelvienne s’avèrent insuffisantes, un accouchement instrumenté doit être considéré après deux heures de phase active chez les nullipares et une heure chez les multipares (NICE, 2017). Dans ce cas, le médecin choisit l’instrument en fonction de la situation (cf. issues obstétricales).
2.2.1.4 3e stade de l’accouchement
Cet ultime stade de l’accouchement correspond au temps entre la naissance du fœtus et l’expulsion des annexes fœtales par les voies génitales maternelles. La paroi de l’utérus appelée myomètre va se rétracter et par conséquent diminuer la surface d’insertion du placenta, ce qui va mener à son décollement (Hohlfeld et al., 2012). La prise en charge peut alors être active ou passive. Une prise en charge active correspond à l’utilisation de médicaments utérotoniques, un clampage rapide du cordon, ainsi qu’une traction contrôlée sur le cordon dès les premiers signes de décollement placentaire. La prise en charge passive se caractérise par une délivrance placentaire avec effort maternel, absence d’utilisation d’utérotoniques et de clampage rapide du cordon ombilical (NICE, 2017). Le NICE mentionne que la durée de cette étape est prolongée si elle ne se déroule pas dans les 30 minutes qui suivent la naissance du fœtus (2017).
2.2.1.5 Post-partum
Le post-partum, également appelé suites de couches, débute une fois la délivrance terminée jusqu’au retour des menstruations (retour de couches) qui se produit environ 6 semaines après l’accouchement. Cette période est marquée par des changements et bouleversements aussi
bien biologiques, physiques et psychologiques. Les risques majeurs sont la rétention placentaire et/ou une mauvaise involution utérine, qui peuvent mener à une hémorragie du post-partum (HPP). Dans ce travail, seules les deux heures du post-partum immédiat sont considérées. A l’instar du travail de l’accouchement, les soins et surveillances sont à effectuer avec vigilance et régularité durant cette ultime période en salle de naissance (Marpeau, 2010).
2.2.2 Définition des issues obstétricales
Ce chapitre traite des issues obstétricales en salle d’accouchement. La définition du concept d’issues obstétricales semble rester indéterminée et par conséquent floue. Le terme « issues obstétricales » est la traduction directe de l’anglais « obstetrical outcomes », qui pourrait également se traduire par résultats obstétricaux. Dans l’une de ses études, Maisonneuve (2011), gynécologue-obstétricien français, le traduit par le terme « modalités d’accouchement ». Pour ce travail, seules les issues obstétricales en salle d’accouchement sont prises en compte. Elles sont définies comme le moment où la femme entre dans le 1er
stade du travail de l’accouchement jusqu’à deux heures post-partum. Toutes données propres au déroulement de l’accouchement pathologiques ou physiologiques sont considérées comme issues obstétricales. A noter que les HPP sont inclues dans ce travail bien qu’en terme de définition leur timing va au-delà des deux heures post-partum.
2.2.2.1 Instrumentation
L’accouchement instrumenté se définit comme l’utilisation d’un instrument (ventouse ou forceps) pour extraire le mobile fœtal (HUG, 2020). Il y a différentes écoles, mais une ventouse sera notamment préférée en cas de présentation défléchie, postérieure ou encore transverse. Tandis que les forceps ou spatules seront choisis en cas de non-progression du mobile fœtal positionné symétriquement (Marpeau, 2010). Majoritairement, les accouchements instrumentés sont pratiqués en cas d’anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal ou de stagnation de la progression du pôle fœtal dans le bassin maternel en présence d’activité utérine adéquate (Delavy & Le Tinier, 2019) . Un accouchement instrumenté est également envisageable en cas de contre-indication maternelle à une trop longue période de poussées actives (Marpeau, 2010).
2.2.2.2 Césarienne
La césarienne est un accouchement du fœtus par une incision abdominale (laparotomie) et une incision de l'utérus (hystérotomie) (Sung & Mahdy, 2019). La Suisse fait partie des pays présentant un taux élevé de césariennes. En 2017, 32.3% des femmes accouchant en Suisse ont bénéficié d’une césarienne (OFS, 2019b). Pour la Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique (2005), cela s’explique notamment par une hausse des facteurs de risque chez
les femmes enceintes, tels que « l’âge maternel lors du premier accouchement, l’obésité, les grossesses multiples, les techniques de procréation assistée et le changement d’attitude obstétricale (présentation par le siège, jumeaux, césarienne au préalable), mais d’autre part et surtout par une modification des concepts fondamentaux : la prévention de lésions pour la mère et/ou l’enfant constitue la priorité absolue » (p.3). Malgré les nombreux bénéfices clamés, la césarienne peut engendrer des complications à court terme, notamment les infections et les hémorragies. A plus long terme, le risque de rupture utérine lors d’une prochaine grossesse et/ou d’adhérences postopératoires existe. (Gynécologie suisse, 2005). Dans les pays en voie de développement, les praticiens des césariennes sont confrontés à des risques de complications beaucoup plus importants qu’en pays développés. Celles-ci sont notamment dues aux ressources limitées en matière de soutien logistique, au manque de ressources humaines qualifiées, à l'éducation, au transport et au transfert de fausses informations (Kwawukume, 2001). Pour l’OMS, un taux de 10% de césarienne réduirait significativement la mortalité maternelle et néonatale. Au-delà, cette pratique ne démontre pas d’efficacité à ce niveau-là (OMS, 2015).
2.2.2.3 Le périnée et ses traumatismes Calais-Germain (1996) définit :
« On appelle périnée la région du corps qui se trouve à la partie la plus basse du tronc, formant le fond du bassin. C’est un lieu où l’on trouve à la fois une surface de peau, des viscères, des corps érectiles, des muscles, des ligaments et aponévroses, des nerfs, des vaisseaux, des orifices. » (p.11).
Chez la femme, cette zone est dotée de 3 orifices qui sont l’urètre, le vagin et l’anus. La musculature périnéale comprend les muscles du plancher pelvien et ceux des orifices. Elle est composée d’un plan superficiel et d’un plan profond (Calais-Germain, 1996). La vulve constitue la partie superficielle du périnée antérieur. Elle est composée du mont pubis, du clitoris, des petites et grandes lèvres, du vestibule et de diverses glandes (Marpeau, 2010). Lors d’un accouchement par voie basse, les déchirures du périnée sont courantes. En effet, entre 20 et 60% des femmes seraient concernées (Deruelle et al., 2015). Ce pourcentage englobe les femmes avec MGF. Différents types de nomenclature existent afin de classifier les déchirures périnéales. Notamment les nomenclatures anglo-saxonne et française (Comité éditorial de l’UVMaF, 2014). Pour ce travail, la nomenclature anglo-saxonne est utilisée comme référence, car c’est celle qui est le plus souvent utilisée dans la littérature.
Nomenclature anglo-saxonne
(Comité éditorial de l’UVMaF, 2014)
Déchirure degré I Atteinte cutanée et muqueuse vaginale
Déchirure degré II Atteinte cutanée, muqueuse vaginale, centre tendineux et muscles transverses et bulbo-spongieux
Déchirure degré III Atteinte cutanée, muqueuse vaginale, centre tendineux, muscles transverses et bulbo-spongieux et sphincter de l’anus
Déchirure degré IV Atteinte cutanée, muqueuse vaginale, centre tendineux, muscles transverses et bulbo-spongieux, sphincter de l’anus et muqueuses de l’anus.
Contrairement aux déchirures périnéales, l’épisiotomie est un acte chirurgical. Elle a pour but de favoriser l’expulsion du fœtus lorsque cela s’avère difficile. Les ciseaux vont sectionner la peau, le muscle et la muqueuse vaginale (Deruelle et al., 2015).
Il y a encore de cela quelques années, l’épisiotomie était pratiquée pour ainsi dire de manière systématique (Deruelle et al., 2015). Ce geste était dit préventif (Marpeau, 2010). En 2017, la Suisse affichait un taux de 17% d’épisiotomie contre près de 25% en 2012 (OFS, 2019b). Il existe deux types d’épisiotomie. La médio-latérale, réalisée dans la majeure partie des cas, débute à la fourchette vulvaire et se dirige vers la région ischiatique avec une angle de 45°. La médiane, responsable des atteintes du sphincter anal dans 20% des cas, débute également à la fourchette et se dirige vers l’anus (Deruelle et al., 2015).L’épisiotomie peut être la cause de nombreuses complications telles que douleurs, hémorragies ou dyspareunies, pour ne citer qu’elles. Elle nécessite des soins ainsi qu’une analgésie dans le post partum (Marpeau, 2010).
2.2.2.4 Hémorragie du post-partum
Dans le 3ème stade de l’accouchement, les saignements associés à la délivrance placentaire
représentent environ 350ml, auxquels peuvent s’ajouter 250ml dans les 24h qui suivent l’accouchement (Hohlfeld et al., 2012). Lorsque le placenta n’est pas expulsé dans les 30 minutes qui suivent la naissance de l’enfant, il s’agit d’une rétention placentaire complète (Marpeau, 2010). L’hémorragie de la délivrance correspond à des pertes sanguines supérieures à 500 ml en 24h après un AVB (Marpeau, 2010). Pour un accouchement par césarienne, les pertes doivent être égales ou supérieures à 1000 ml pour être considérées comme étant pathologiques (HUG, 2013). L’hémorragie peut être causée par une atonie utérine, une rétention placentaire ou membranaire, une lésion du tractus génital ou encore une coagulopathie (Marpeau, 2010). En Suisse, 7.85% des femmes sont susceptibles de développer une hémorragie du post-partum (OFS, 2019b). Sur le continent africain, 25.7% des femmes risquent l’hémorragie du post-partum supérieure à 500ml, contre 12.7% en Europe
(Calvert et al., 2012). Aujourd’hui encore, l’HPP fait 150'000 victimes dans le monde par an. Ce qui équivaut à un quart des décès maternels annuels au niveau mondial (Deruelle et al., 2015). Mondialement, l’HPP est la première cause de décès des femmes en couches (Say et al., 2014).
2.3 Issues obstétricales et MGF
Comme vu ci-dessus, les différents stades et potentielles interventions médicales rencontrées lors du travail de l’accouchement sont nombreuses. Concernant la prise en charge d’une femme avec MGF, l’équipe soignante et médicale peut être confrontée à des étapes propres à cette thématique et doit les prendre en considération.
Le 1er stade du travail de l’accouchement peut être synonyme de nombreuses interventions et
soins de la part du personnel soignant. Pour les femmes avec MGF, l’attitude soignante est primordiale pour un bon vécu de l’accouchement (Abdulcadir, 2019). Toutefois, des comportements blessants ont déjà été reportés, tels que l’absence de respect face à cette pratique culturelle, le dégoût face à la MGF, des réactions verbales ou non-verbales inappropriées (Chalmers & Hashi, 2000). Certaines femmes avec MGF reportent avoir souffert d’anxiété, douleur et manque de contrôle pendant le travail et l'accouchement. Cela contribue à une expérience négative de la naissance et peut refléter les récits des expériences vécues durant l'enfance liés à l'excision (Hamid et al., 2018).
Chez les femmes avec MGF III, le 1er stade du travail de l’accouchement peut représenter la
phase durant laquelle elles seront désinfibulées. En effet, la désinfibulation peut être pratiquée durant le travail de l’accouchement, la période prénatale ou hors grossesse. La désinfibulation est nécessaire pour effectuer les soins et surveillances du travail, notamment au niveau de l’examen du score cervical, d’éventuels cathétérismes vésicaux, d’une RAM, de la pose d’une sonde Foley ou de médicaments locaux destinés à maturer le col de l’utérus. En fonction de la taille de l’introïtus vaginal, les gestes susmentionnés peuvent être réalisables sans désinfibulation (Abdulcadir, 2019).
Certaines femmes témoignent d’une peur viscérale du recours à la césarienne. C’est le cas notamment pour les femmes originaires d’Afrique de l’Est (Erythrée, Somalie, Soudan), qui font référence à des amies décédées à la suite de complications liées à une césarienne dans leur pays d'origine (Berggren et al., 2006). Une MGF ne doit pas être l’indication d’une césarienne. Cependant, lors d’une étude menée en Angleterre auprès des professionnels de la santé susceptibles de prendre en soin les femmes avec MGF, 47% d’entre eux considéraient la césarienne comme l’intervention de choix si l’examen vaginal n’était pas praticable (Zaidi et al., 2007). Or, en 2015, en Afrique du Centre et de l’Ouest, 4.1% des femmes donnant naissance ont bénéficié d’une césarienne. Elles sont 6.2% en Afrique de l’Est et du Sud contre 29.6% en Afrique du Nord et au Moyen-Orient (Elflein, 2019). Ces chiffres démontrent que sur
sol africain, une MGF n’est pas une indication à la césarienne au vu de la prévalence des MGF sur tout le continent.
Anatomiquement, chez les femmes avec MGF, diverses structures peuvent être atteintes. Les lésions clitoridiennes varient d’une femme à l’autre, indépendamment du type de MGF. En effet, le clitoris peut être totalement ou partiellement ablaté, ou encore laissé intact sous l’infibulation. Au niveau des lèvres, qu’il s’agisse des grandes ou des petites, elles peuvent être accolées ou non. Si tel est le cas, l’orifice vaginal se retrouve rétréci par un pont cutané (Abdulcadir et al., 2017). Quels que soient le type de MGF et les interventions effectuées sur la vulve, il en découle du tissu cicatriciel qui est dépourvu d’élasticité (Berg & Underland, 2013). Malgré cela, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) ne recommande plus la réalisation d’une épisiotomie systématique lors de l’accouchement par voie basse chez les femmes avec MGF (Deruelle et al., 2015).
Pour le Docteure J. Abdulcadir (communication personnelle, 17 juillet 2020), les risques d’HPP peuvent être légèrement augmentés chez les femmes avec MGF. Elle l’explique de par la présence d’un traumatisme du tractus génital, le plus souvent d’une déchirure périnéale, d’une épisiotomie ou alors des déchirures antérieures qui sont parfois plus compliquées à suturer. Cependant, il ne faut pas uniquement incriminer les MGF mais aussi prendre en considération tous les autres facteurs de risque pouvant mener à une HPP. Pour n’en citer que quelques-uns, il faut penser à la parité, la distance depuis l’hôpital, la présence de myomes, la durée du travail de l’accouchement, les ressources de l’institution.
3. Problématique
Au vu des flux migratoires actuels, il semble inévitable, dans le milieu obstétrical et en tant que futures sages-femmes, de se retrouver un jour confrontées à cette thématique qui touche plus de 200 millions de femmes dans le monde. Actuellement quelques 22'000 femmes sont touchées ou menacées par les MGF en Suisse.
Nous nous interrogeons sur la manière la plus adaptée de prendre ces femmes en soin qui, au nom d’un rituel et de croyances propres à leurs coutumes respectives, sont excisées, infibulées ou subissent d’autres interventions, avec ou sans surveillance médicale. En effet, au-delà des douleurs, les MGF peuvent engendrer de nombreuses complications et problèmes psychologiques, gynécologiques et obstétricaux (OMS, 2018). La pratique des MGF est désormais punie et condamnée par la loi dans de nombreuses régions du globe. Concernant la Suisse, c’est en 2012 qu’une loi fédérale a été mise au point afin de poursuivre pénalement la pratique des MGF (Loi sur les Lésions corporelles / Mutilation d’organes génitaux féminins
du 1er juillet 2012 (RO 2012 2575), 2012). Cependant, contrairement au statut juridique, la
prise en charge obstétricale demeure parfois floue au sein des institutions de soin en Suisse et ailleurs. En effet, lors de nos périodes de formation pratique en Suisse ou à l’international, nous avons pu constater un manque d’informations et de connaissances auprès des différents professionnels de la santé en ce qui concerne la prise en charge de femmes avec MGF en salle d’accouchement.
Au travers de ce travail, nous souhaitons étudier davantage les issues obstétricales en salle d’accouchement chez les femmes avec MGF, Le but étant de pouvoir leur apporter une prise en charge adaptée afin de favoriser la physiologie de l’accouchement. Pour faire suite aux réflexions précédentes, la problématique élaborée est la suivante :
