LES TRAITEMENTS PHYSIOTHERAPEUTIQUES CHEZ LES VICTIMES D’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL.
QUELLE EFFICACITÉ SUR LES RISQUES DE CHUTE ?
NAOMI BERTHOUD
Étudiante Bachelor – Filière Physiothérapie
PAUL NOUVELLET
Étudiant Bachelor – Filière Physiothérapie
Directeurs de travail : VERONIKA SCHOEB MEZZANOTTE et NICOLAS PERRET
TRAVAIL DE BACHELOR EN VUE DE L’OBTENTION D’UN BACHELOR OF SCIENCE HES-SO EN PHYSIOTHÉRAPIE
Haute école cantonale vaudoise de la santé Filière Physiothérapie
RÉSUMÉ
Introduction : Le risque de chute est un problème important chez les victimes d’accident vasculaire cérébral et est une des indications majeures à la physiothérapie.
L’objectif de cette revue est de connaître l’efficacité des prises en charge physiothérapeutiques sur le risque de chute chez les patients ayant eu un AVC, se trouvant en neuroréhabilitation ou en ambulatoire.
Méthodologie : La recherche documentaire s’est terminée en décembre 2010. Les bases de données consultées sont MEDLINE, CINHAL, PEDRO, COCHRANE et WEB OF SCIENCE. Nous avons sélectionné les études utilisant le Berg Balance Scale et le Timed Up and Go. L’extraction et l’analyse des données statistiques ont été faites à partir de nos outils de mesure et des caractéristiques de nos études.
Résultats : 13 études comprenant 18 groupes d’interventions ont été sélectionnées.
Quatre catégories de traitements se distinguent : orientés vers l’activité, directement ciblés sur les déficiences, orientés vers l’activité comprenant une addition de traitements directement ciblés sur les déficiences et une catégorie de moindre intervention. Six interventions orientées vers l’activité sont efficaces (MDCBBS ≥ 6pts. et MDCTUG ≥ 4sec.) pour diminuer le risque de chute en neuroréhabilitation dans la première année post-AVC.
Discussion : La qualité moyenne de nos études et l’hétérogénéité de nos résultats nous incitent à rester prudents dans nos recommandations.
Conclusion : Certains traitements physiothérapeutiques orientés vers l’activité sont efficaces pour diminuer le risque de chute dans la première année post-AVC. Un même traitement intensif semble adapté pour diminuer le risque de chute après cette période.
Mots-clés : Accident vasculaire cérébral – Physiothérapie - Chutes - Berg Balance Scale - Timed Up and Go
AVERTISSEMENT
Les prises de position, la rédaction et les conclusions de ce travail n’engagent que la responsabilité de ses auteurs et en aucun cas celle de la Haute Ecole Cantonale Vaudoise de la Santé, du Jury ou du Directeur du Travail de Bachelor.
Nous attestons avoir réalisé seuls le présent travail, sans avoir utilisé d’autres sources que celles indiquées dans la liste de références bibliographiques.
Le 7 juillet 2011 Naomi Berthoud et Paul Nouvellet
REMERCIEMENTS
Nous tenons à remercier :
Notre directrice de travail de Bachelor, Veronika Schoeb Mezzanotte pour ses conseils et pour nous avoir posé les questions qui nous ont fait avancer dans nos réflexions.
Nicolas Perret, codirecteur de travail de Bachelor « par intérim », pour son aide et son expertise dans le domaine de la neurologie.
Roger Hilfiker et Pierre Nouvellet pour leurs expertises sur les mystères des statistiques biomédicales.
Magali Serex et l’ensemble des bibliothécaires du centre de documentation de l’HECV Santé et de la BIUM pour nous avoir aidés dans la quête des articles ultimes.
Tous les physiothérapeutes et enseignants que nous avons rencontrés pendant ces deux ans et qui ont, d’une manière ou d’une autre, participé à la réalisation de ce travail de Bachelor, et plus particulièrement Ulla Berthinchamp et Sylvie Ferchichi- Barbey.
Les étudiants ayant participé activement aux séminaires par leurs remarques utiles et qui ont essayé de comprendre notre méthodologie.
Nos familles et nos proches qui, malgré notre obsession, sont restés auprès de nous et nous ont soutenus dans l’élaboration et la rédaction de ce travail de Bachelor.
Les différents auteurs qui ont partagé notre vie pendant deux années.
Notre salon pour avoir été un lieu unique d’apprentissage et de découverte dans l’élaboration de notre travail.
Mais nous ne remercions pas le service de la communauté de Lausanne pour avoir approuvé la construction d’une gare CFF à Malley.
Et enfin, nous remercions nos colocataires respectifs pour ne pas avoir essayé de nous empoisonner durant ses deux années.
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AVC : Accident vasculaire cérébral AVQ : Activités de la vie quotidienne BS : Base de sustentation
BBS : Berg Balance Scale
CB&M : Community Balance and Mobility Scale CG : Centre de gravité
COM : Centre de masse CP : Centre de pression df : Degré de liberté
HIC : Hémorragie intra-cérébrale IC : Infarctus cérébral
MDC : Changement minimum détectable MIs : Membres inférieurs
MSs : Membres supérieurs
OMS : Organisation mondiale de la santé RCT : Essais cliniques randomisés contrôlés SD : Écart-type
SNC : Système nerveux central TUG : Timed Up and Go
TABLE DES MATIÈRES
1. Introduction ... 1
1.1. Contexte politique ... 1
1.1.1. Incidence, prévalence et coûts... 1
1.2. Contexte professionnel ... 2
1.2.1. Prise en charge globale d’un patient victime d’un AVC... 2
1.2.2. Prise en charge physiothérapeutique ... 2
1.3. Accident vasculaire cérébral ... 3
1.3.1. Définition de l'AVC ... 3
1.3.2. Facteurs de risque ... 3
1.3.3. Atteintes globales ... 4
1.3.4. Plasticité cérébrale et Récupération spontanée ... 4
1.4. Équilibre ... 6
1.4.1. Définition ... 6
1.4.2. Conséquences de l’AVC ... 7
1.5. Risque de chute ... 8
1.5.1. Évaluation du risque de chute ... 9
1.5.1.1 Description des outils de mesure ... 9
1.5.1.2 Limite de scores ... 10
1.5.1.3 Changement minimum détectable ... 11
1.5.2. Prise en charge physiothérapeutique du risque de chute ... 12
1.5.3. Interventions physiothérapeutiques pour les victimes d’AVC... 12
2. Problématique ... 14
3. Objectif ... 14
4. Méthodologie ... 15
4.1. Critères d’inclusion ... 15
4.1.1. Type d’études ... 15
4.1.2. Types de population ... 15
4.1.3. Types d’intervention ... 15
4.1.4. Types d’outils de mesure ... 16
4.2. Critères d’exclusion ... 16
4.3. Stratégie de recherche ... 16
4.3.1. Recherche électronique ... 16
4.3.2. Recherche par d’autres sources ... 17
4.4. Démarche de sélection ... 17
4.4.1. Évaluation de la qualité des études ... 18
4.5. Extraction des données ... 19
4.6. Analyse des données ... 19
4.6.1. Efficacité des traitements physiothérapeutiques sur le risque de chute ... 19
4.6.1.1 Interprétation de la p-valeur des outils de mesure ... 20
4.6.1.2 Effet des traitements physiothérapeutiques ... 20
4.6.1.3 Interprétation du changement moyen ... 21
4.6.2. Lien entre résultats et variables pronostiques ... 21
5. Résultats ... 22
5.1. Résultats de la recherche documentaire ... 22
5.2. Description des études ... 25
5.2.1. Type d’études ... 25
5.2.2. Qualité des études ... 25
5.2.3. Objectifs des études... 26
5.2.4. Population des études ... 27
5.2.5. Type d’intervention utilisée ... 27
5.2.5.1 Traitement orienté vers les activités ... 29
5.2.5.2 Traitement ciblé sur les déficiences ... 30
5.2.5.3 Addition de traitement ciblé sur les déficiences ... 30
5.2.5.4 Traitement de moindre intervention ... 30
5.2.5.5 Modalités des traitements ... 31
5.3. Résultats de notre question de recherche ... 31
5.3.1. Efficacité des traitements physiothérapeutiques sur le risque de chute ... 31
5.3.1.1 Interprétation de la p-valeur des outils de mesure ... 31
5.3.1.2 Effet des traitements physiothérapeutiques ... 32
5.3.1.3 Interprétation du changement moyen ... 33
5.3.1.4 Conclusion ... 35
5.3.2. Lien entre résultat et variables pronostiques ... 36
5.3.2.1 L’âge ... 36
5.3.2.2 Les scores des outils de mesure avant traitement... 36
5.3.2.3 Le nombre de jours post-AVC ... 36
5.3.2.4 L’intensité des traitements ... 37
5.3.2.5 La qualité des études ... 37
6. Discussion ... 38
6.1. Interprétation de nos résultats ... 38
6.1.1. Interventions physiothérapeutiques ... 38
6.1.1.1 Traitement orienté vers les activités ... 38
6.1.1.2 Addition de traitements ciblée sur les déficiences ... 40
6.1.1.3 Intensité des interventions ... 41
6.1.2. Influence de la période post-AVC... 42
6.1.2.1 Première année post-AVC ... 42
6.1.2.2 Au-delà de la première année post-AVC ... 42
6.1.3. Outils de mesure ... 43
6.1.3.1 Scores initiaux ... 44
6.1.3.2 Limite de scores ... 44
6.1.4. Lien avec les chutes ... 45
6.2. Qualité des études ... 45
6.3. Biais potentiels dans le processus de revue ... 46
6.3.1. Démarche de sélection ... 46
6.3.2. Outils de mesure ... 46
6.3.3. Temps post-AVC ... 47
6.3.4. Taille des échantillons ... 47
6.3.5. Analyse des données ... 47
6.4. Implications pour la pratique ... 48
6.5. Implications pour la recherche ... 49
7. Conclusion ... 50
8. Difficultés rencontrées ... 50 Listes des références bibliographiques ...I Listes des figures ... X Liste des tableaux ... X Annexes ... XI
1. INTRODUCTION
À travers nos différents stages, nous avons rencontré beaucoup de patients présentant des troubles de la marche, de l’équilibre et de grands risques de chute. En pratique, le risque de chute est souvent évalué afin d’autoriser, ou non, le patient à réaliser les activités de manière indépendante. Nous nous sommes alors interrogés sur l’impact des prises en charge physiothérapeutique sur ce risque. L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie récurrente dans la pratique. Elle est de plus en plus étudiée, tant par son traitement que par sa prévention. Nous avons donc décidé de mettre en lien ces différents éléments et de répondre à notre questionnement concernant l’efficacité des prises en charge physiothérapeutiques sur les risques de chute chez une personne ayant été victime d’un AVC.
1.1. C
ONTEXTE POLITIQUE1.1.1. Incidence, prévalence et coûts
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la deuxième cause de mortalité et la première cause de handicap chez l’adulte dans les pays industrialisés (Tuomilehto, Mähönen &
Sarti, 2009, p.77). Pour les personnes âgées de plus de 65 ans, nous observons une prévalence de 45 à 74 personnes pour 1000 habitants (Feigin, Lawes, Bennett &
Anderson, 2003, p.46). Il y a en moyenne 16 millions de nouveaux cas chaque année à travers le monde et, en fonction du pays, l’incidence varie de 130 à 410 cas pour 100 000 personnes (Béjot, Touzé, Osseby & Giroud, 2009, p.104- 105). Un tiers de ces individus présente par la suite un handicap et une dépendance à autrui (Moon, Moise, Jacobzone & the ARD-Stroke Experts Group, 2003, p.36). Cette haute incidence et ces répercussions impliquent un coût élevé qui est en moyenne entre 2 et 4 % du budget de la santé totale d’un pays (Moon et al., 2003, p.72).
En raison de ces différents chiffres, l’importance de ce problème de santé publique apparaît dans le domaine de la prévention, des soins aigus, chroniques, de la réhabilitation ainsi que dans le secteur économique.
1.2. C
ONTEXTE PROFESSIONNEL1.2.1. Prise en charge globale d’un patient victime d’un AVC
La rééducation de cette population débute le plus précocement possible (dans les 24 - 48 heures post-AVC). Après cette phase aigüe, les objectifs se basent sur l’évaluation des différentes séquelles : déficiences motrices, sensitives, problèmes visuels tels que l’hémianopsie, héminégligences, troubles du langage, cognitifs et émotionnels. Ceux-ci entraîneront une limitation d’activités et une diminution de participation du patient (Wood-Dauphinee & Kwakkel, 2005, p.161).
Au vu du grand nombre de déficiences et de la variabilité des séquelles observables chez une personne victime d’AVC, il est recommandé de mettre en place une équipe interdisciplinaire afin de gérer et d’optimiser au maximum la récupération des différentes affections. L’orientation des patients dans une unité de neuroréhabilitation spécialisée (Stroke Unit), avec une prise en charge physiothérapeutique, est également recommandée (Duncan et al., 2005, p. e104).
1.2.2. Prise en charge physiothérapeutique
La physiothérapie a une place importante dans la rééducation des patients victimes d’AVC. Une étude de De Rham, Valli & Wagner (2008) décrit que les troubles neurologiques sont la deuxième indication à la physiothérapie après les atteintes musculo-squelettiques dans le canton de Vaud (p.23).
Le rôle du physiothérapeute dans la prise en charge des patients ayant eu un AVC se définit autour de 4 axes essentiels : la prévention des différentes compensations ou complications motrices, la réduction des détériorations, l’augmentation des fonctions et capacités fonctionnelles du patient et, en dernier lieu, la prise en charge de l’éducation du patient face à son handicap (Lindsay et al., 2008, p.S13-S15). En pratique, les physiothérapeutes aident également à décider des suites de la rééducation, comme la mise en place de moyens auxiliaires ou l’orientation vers une structure spécialisée.
1.3. A
CCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL1.3.1. Définition de l'AVC
L’accident vasculaire cérébral est défini selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme « le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures pouvant entraîner la mort, sans autres causes apparentes qu’une origine vasculaire ». (Béjot, Touzé, Jacquin, Giroud & Mas, 2009, p.727)
Le terme d’AVC peut paraître simple, mais est, en réalité, d’une grande diversité, autant dans sa nature (ischémique ou hémorragique), découlant d’une occlusion ou d’une rupture vasculaire, ou encore selon la localisation et le type de vaisseaux cérébraux impliqués (Béjot et al., 2009, p.727).
Dans la littérature, nous retrouvons deux grands types d’AVC : l’infarctus cérébral (IC) représentant 80 % à 90 % des AVC et l’hémorragie intracérébrale (HIC) qui, elle, correspond à 10 % à 20 % des AVC (Béjot et al., 2009, p.727). L’IC résulte d’une occlusion artérielle qui prive une région du cerveau plus ou moins étendue de son apport d’oxygène normal. L’HIC, quant à elle, est la conséquence d’une rupture artérielle, et peut être d’origine intracérébrale ou sous-arachnoïdienne (Bousser & Mas, 2009, p. 2-3).
1.3.2. Facteurs de risque
Certains facteurs, non modifiables, sont retrouvés dans les deux types d’AVC (âge, sexe, origine ethnique) (Béjot et al., 2009, p.728-729), l’âge étant le déterminant le plus important. En effet, le risque de faire un AVC double chaque décennie à partir de 55 ans. L’âge moyen des victimes se situe entre 45 et 84 ans avec un risque plus élevé de mortalité chez les personnes âgées (Tuomilehto et al., 2009, p.82). Nous retrouvons, autant pour les IC que les HIC, les facteurs de risque modifiables suivants : l’hypertension artérielle, les facteurs métaboliques (diabète), le tabac, l’obésité, la sédentarité, la consommation d’alcool régulière et diverses maladies cardiaques (Béjot et al., 2009, p.729-732).
1.3.3. Atteintes globales
L’hémiplégie est l’expression la plus fréquente de l’AVC. En moyenne 40 % des patients victimes de cet accident présentent des déficits fonctionnels modérés et 15 à 30 % un handicap sévère. L’évaluation des atteintes de l’AVC est difficile, car, comme cité ci-dessus, nous retrouvons une disparité dans la nature, la localisation et le type de vaisseaux cérébraux impliqués (Duncan et al., 2005, p.e100).
Le patient post-AVC présente souvent des atteintes importantes dans l’ensemble des catégories de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF). Il peut y avoir un impact au niveau socio-environnemental du patient, avec des difficultés de relation avec l’entourage et d’intégration dans la société (travail, loisir, etc.) (Lennon & Stokes, 2009).
Elles peuvent être également structurelles (déficit du système moteur, altération du système somatosensoriel et atteinte du système cérébelleux) et, ou de nature cognitive, le tout pouvant avoir une incidence plus ou moins importante sur l’équilibre et les activités (Duncan et al., 2005).
1.3.4. Plasticité cérébrale et Récupération spontanée
Les mécanismes lésionnels suivant un AVC et leurs récupérations sont depuis une vingtaine d’années de plus en plus étudiées (Chollet, 2009).
La plasticité cérébrale joue un grand rôle dans la récupération après un AVC. Elle est complexe et encore mal comprise et se définie par la capacité du cerveau à remodeler les branchements entre ses neurones. La plasticité cérébrale est responsable des processus d'apprentissage et elle compense aussi les effets de lésions cérébrales en aménageant de nouveaux réseaux (Didier, 2004). Suite à une lésion cérébrale, il existe 2 mécanismes neurophysiologiques de la plasticité cérébrale permettant une récupération fonctionnelle : le rétablissement et la vicariance. Le premier, qui agit dans les premiers moments suite à la lésion, a une action de résolution du choc lésionnel et de restitution du système dans sa configuration initiale. Le deuxième mécanisme est la vicariance qui vise la création de voies fonctionnelles alternatives. Il y a une modification de la somatotopie, c'est-à-dire une activation d’autres zones corticales pour d’effectuer la fonction. Il est le mécanisme principal après la période de rétablissement. Dans une phase plus chronique, si les déficits résultants sont mineurs, nous observons une
diminution des nombres de zones activées et une intensification de celle initialement prévue pour cette fonction. Le cerveau, par ce processus, essaye de retrouver l’organisation de son système initial. Enfin, si la lésion perdure, nous observons un processus adaptatif beaucoup plus important où plusieurs zones corticales sont activées pour une même fonction (Chollet, 2009).
À la suite d’un AVC, nous observons une mort tissulaire au site de la lésion. Cette destruction cellulaire va créer des déficits au niveau fonctionnel. Néanmoins, une récupération dite spontanée, encore mal comprise, est possible. Il est impossible de prévoir cette récupération, mais nous pouvons distinguer deux phases : une rapide correspondant à la phase de rétablissement, décrite dans les 3 premiers mois, et une plus avancée, due au phénomène de vicariance, allant jusqu’au 18ème mois post-AVC. La majorité de cette récupération est présente dans les 3 mois post-AVC, et est due à la lésion en elle-même. En effet, il semblerait que le choc lésionnel de l’AVC entraîne une levée d’inhibition de certaines synapses. Une deuxième phase, plus lente, est due à un bourgeonnement synaptique entrainant une réorganisation structurelle au niveau cortical (Chollet, 2009).
La durée de récupération spontanée est encore très floue à ce jour. Les avis divergent entre les auteurs, nous retrouvons dans la littérature des durées allant de 3 jusqu'à 18 mois post-AVC (Chollet, 2009 & Ashburn, 1995). En effet, certains auteurs associent la récupération spontanée uniquement à la réaction au choc lésionnel et d’autres incluent les 2 mécanismes neurophysiologiques de la plasticité cérébrale.
Certaines variables pronostiques sont décrites comme ayant une influence sur la plasticité cérébrale mais aussi sur l’amélioration fonctionnelle. Nous pouvons en faire ressortir trois : l’âge, la sévérité de la lésion et sa localisation.
L’âge aurait une influence à cause de facteurs environnementaux inhérents aux personnes âgées comme le niveau de soins et l’hygiène de vie. Avec l’avancée de l’âge, la capacité de plasticité cérébrale est diminuée. L’impact de la sévérité de la lésion est contradictoire dans la littérature. Certains auteurs parlent d’une moins bonne récupération lors d’atteinte plus importante. Mais beaucoup contredisent cette théorie en expliquant que seule une lésion importante conduirait à une libération fonctionnelle d’autres régions corticales. Ainsi la récupération spontanée aurait un lien conséquent avec le choc lésionnel (Chollet, 2009).
Une des explications de ce paradoxe est à rechercher au niveau de la localisation de la lésion. Il semble que nous retrouvons plus de déficits à long terme lors d’atteinte des régions corticales contrôlant les fonctions distales plutôt que proximales. De plus, certaines zones sont décrites comme pronostiques d’une meilleure amélioration. Il a été prouvé que la récupération de la partie postérieure du cortex moteur primaire est synonyme de moindre déficit à long terme (Chollet, 2009). De nombreuses pistes sont recherchées afin d’améliorer cette plasticité cérébrale ; que ce soit par l’utilisation de médicament (amphétamine), par la stimulation transcrânienne ou par des pistes plus lointaines comme l’utilisation des cellules souches (Chollet, 2009).
Il est difficile de valider un traitement physiothérapeutique chez les victimes d’AVC à cause de cette évolution spontanée. Mais les chercheurs ont pu montrer que, grâce à la rééducation, une réorganisation corticale est présente. Nous observons dès lors une augmentation de la carte somatotopique d’une fonction et de la quantité du cortex moteur utilisée. Cette réorganisation corticale est très importante dans les phases aigües à la suite de l’AVC, mais est également présente dans des phases plus chroniques (Chollet, 2009 et Luft et al., 2008).
1.4. É
QUILIBRE1.4.1. Définition
L’équilibre ou stabilité posturale, est défini comme la capacité à contrôler le centre de gravité à l'intérieur de la base de sustentation. Il dépend du centre de gravité ou centre de masse (CG/COM), du centre de pression (CP) et de la base de sustentation (BS).
(Shumway-Cook & Woollacott, 2007, p.158) [Annexe 1]. La position de ces points n'est pas le seul facteur influençant la stabilité. Leurs vélocités possèdent un rôle prépondérant. Comme décrit par Shumway-Cook & Woollacott (2007), une vitesse trop importante du COM même s'il reste à l'intérieur de la BS entraînera soit un déséquilibre, soit un changement de la BS (p.161). [Annexe 2].
Lors de la station debout, il existe de fins mouvements de bascule. Ainsi même si cette position peut sembler statique, l'équilibre est bel et bien dynamique. Trois principaux facteurs contribuent à la stabilité : l'alignement postural, le tonus musculaire et le tonus postural (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, p. 161-163). Un bon alignement agit
comme un économiseur d'énergie, il réduit l'effet de la gravité. Le tonus musculaire de base, chez l'homme sain, permet le contrôle de la stabilité. Les différents muscles activés contre l'effet de la gravité définissent le tonus postural et permettent le maintien de la verticalisation et donc de l'alignement postural (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, p. 162).
Un déséquilibre peut être dû à une perturbation ou à un déplacement du COM, intrinsèque (mouvement de la tête de la personne...) ou extrinsèque (bruit...). Afin de permettre l'intégrité de la personne et éviter la chute, différents mécanismes agissent sur le contrôle de la stabilité dans les différents plans. Trois stratégies principales sont utilisées lors d'une perturbation : la stratégie de la cheville, de la hanche et du pas. Elles sont en corrélation directe avec la taille de la base de sustentation (Shumway-Cook &
Woollacott, 2007, p.165-168 et De Oliveira, De Medeiros, Frota, Greters & Conforto, 2008) [Annexe 3].
Le système nerveux central (SNC) a besoin d'informations provenant des systèmes visuel, somatosensoriel et vestibulaire afin de connaître à tout moment la position et les mouvements du corps dans l'espace. Il permet d’activer le système musculo- squelettique, responsable du contrôle postural et des stratégies énoncées plus haut grâce au contrôle moteur (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, p.160) [Annexe 4].
1.4.2. Conséquences de l’AVC
Comme vue précédemment, la personne ayant eu un AVC présente des affections plus ou moins importantes des systèmes responsables du contrôle postural. Cela a un impact important sur la taille et la qualité de leur base de sustentation, leur vie quotidienne et leur risque de chute (Geurts, de Haart, van Nes & Duysens, 2005 ; Harris, Eng, Marigold, Tokuno & Louis ; 2005 et Garland, Gray & Knorr, 2009). Les stratégies de la cheville et de la hanche ne seront plus efficaces pour une intensité de perturbation donnée. Le patient utilisera alors d'autres stratégies plus contraignantes telles que se tenir à des objets, meubles ou à un moyen auxiliaire (Shumway Cook & Woollacott, 2007, p.168). De plus, il ne présentera plus la même capacité d'anticipation du contrôle postural (De Oliveira et al., 2008 et Garland, et al., 2009) pouvant entraîner une chute sur un simple mouvement de tête ou des membres.
Le traitement des informations sensorielles sera perturbé chez cette population et le trouble d'équilibre sera compensé par le système visuel (Weerdesteyn, De Niet, Van Duijnhoven & Geurts, 2008). De plus, les difficultés de perception de la verticalisation auront également un effet négatif sur la stabilité posturale, entraînant un risque de chute important (De Olivera et al., 2008).
Les patients post-AVC font souvent partis de la population âgée qui est plus sujette à des perturbations de l’équilibre. Chez les personnes âgées, la baisse de l’acuité visuelle et l’utilisation prédominante des stratégies de la hanche et du pas ont des conséquences négatives sur le contrôle postural. (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, p.221 ; De Oliveira et al., 2008).
L’utilisation de stratégies efficaces est un facteur clef de l’équilibre. Son réentraînement chez les victimes d’AVC est une part très importante de la prise en charge physiothérapeutique afin d’augmenter son autonomie et limiter le risque de chute (Orrell, Eves & Masters, 2006 ; De Oliveira et al., 2008).
1.5. R
ISQUE DE CHUTEDes études ont démontré qu’il y a entre 25 à 39 % de chutes lors de la rééducation des patients victimes d’AVC (Teasell, McRae, Foley & Bhardwaj, 2002, p.329). Cette pathologie est aussi considérée comme étant le plus grand facteur de risque de chute chez les patients âgés (Harris et al., 2005). Les « Guidelines for prevention of falls in older persons » de Rubenstein & Josephson (2001) présentent 11 facteurs de risque de chute comme les faiblesses musculaires, les antécédents de chutes, les troubles de la marche, de l’équilibre et les déficiences visuelles (Shumway Cook & Woollacott, 2007, p.217).
Les conséquences de la chute ont un effet néfaste sur la rééducation du patient, 4 à 15 % des patients ayant une fracture du col fémoral souffrent de lésion suite à leur AVC. Le patient ayant chuté une fois aura peur de tomber à nouveau, il va moins oser faire seul ses activités, augmentant encore plus sa peur de chuter. (Teasell et al., 2002, p. 330- 331). Enfin, la chute est souvent synonyme d’augmentation de la durée d’hospitalisation chez la personne âgée. (Shumway Cook & Woollacott, 2007, p.217). En pratique, le risque de chute est évalué afin de savoir si le patient doit bénéficier d’une attention
particulière ou d’un moyen auxiliaire. Il est donc primordial d’identifier les patients à risque afin de mettre en œuvre une prise en charge efficace.
1.5.1. Évaluation du risque de chute 1.5.1.1 Description des outils de mesure
De nombreuses études décrivent qu’il n’existe pas de consensus sur un outil de mesure validé pour prévoir le risque de chute chez les patients victimes d’AVC. Néanmoins, deux tests ont attiré notre attention comme étant largement utilisés, et étant prédictifs du risque de chute chez les patients âgés : le Timed Up and Go test (TUG) et le Berg Balance Scale (BBS) (Harris et al., 2005 ; Gellez-Leman, Colle, Bonan, Bradai &
Yelnik, 2005, p.362-363 et Shumway Cook & Woollacott, 2007, p.259-263). Ces tests ont l’avantage de pouvoir être réalisés de manière rapide et de présenter une bonne reproductibilité intra et inter évaluateurs (Berg, Wood-Dauphinee, Williams & Maki, 1992, p.S7 et Béthoux & Calmels, 2003, p.63-64).
Le Timed Up and Go est un test qui demande au patient de se lever d’une chaise, marcher 3 mètres, se retourner et revenir. Il dérive du Get Up and Go en y ajoutant une composante de temps. Les patients sains peuvent réaliser le test en moins de 10 secondes (Harris et al., 2005 et Gellez-Leman et al., 2005). Il permet d’évaluer les aspects d’anticipation du contrôle postural (Shumway Cook & Woollacott, 2007, p.259- 261) et de la mobilité fonctionnelle (Podsiadlo & Richardson, 1991).
Le Berg Balance Scale est un outil d’évaluation de l’équilibre en 14 points cotés de 0 à 4 (score maximum de 56). Il est décrit dans la littérature comme étant le meilleur test pour prévoir les chutes chez la personne âgée (Shumway Cook & Woollacott, 2007, p.263 et Harris et al., 2005). Cependant, ce test est peu fiable pour les scores bas, comme chez les patients proches de leurs AVC et pour les scores élevés comme dans la population des victimes d’AVC après la phase aigüe (Gellez-Leman et al., 2005 et Shumway Cook & Woollacott, 2007, p.263).
Pour pallier au manque de validité du BBS et du TUG dans la prévision du risque de chute chez les victimes d’AVC, nous utiliserons ces deux tests en parallèle. En effet, le TUG a l’avantage de prendre en compte la vitesse de marche, où le BBS n’est pas spécifique , le TUG ne possède qu’un effet plancher, mais pas d’effet plafond (De Oliveira et al., 2008). De plus, Harris et al. (2005) mettent en lien les chutes avec le score BBS, et retrouvent que l’utilisation d’un moyen auxiliaire réduit le risque de
chute. Ainsi, si l’on excluait les patients avec moyens auxiliaires des analyses statistiques, une relation entre le BBS et les chutes apparaitrait.
1.5.1.2 Limite de scores
Afin d'évaluer le risque de chute à travers ces deux outils de mesure, nous retrouvons des limites de score (« cut off ») permettant d'objectiver le risque relatif qu'un patient victime d'AVC a de faire une chute. Afin de nous assurer de la pertinence des « cut offs » choisis, nous avons recherché dans la littérature la sensibilité et la spécificité de ces différents outils de mesure. Par définition, la sensibilité est le taux de vrai positif (au-dessus du « cut off » pour le TUG, et au-dessous du « cut off » pour le BBS). C’est- à-dire la proportion d’individus, ayant un historique de chutes, qui vont chuter à nouveau. La spécificité, quant à elle, est la probabilité d’avoir le taux de vrai négatif (au-dessous du « cut off » pour le TUG et au-dessus du « cut-off » pour le BBS). C’est- à-dire la proportion d’individus, n’ayant pas d’historiques de chutes, qui ne vont pas chutés. La sensibilité et la spécificité se calculent de manière similaire. C’est le quotient du nombre de patients, (avec un vrai positif, pour la sensibilité, ou des patients avec un vrai négatif, pour la spécificité), sur le nombre total de participants (Portney & Watkins, 2009).
Dans l’étude de Ashburn, Hyndman, Pickering, Yardley & Harris, (2008), l’objectif est d’identifier quels patients qui, ayant eu un AVC, avaient le plus de risque de chute après être sorti de rééducation. Il retrouve pour une limite à 48.5/56 du BBS, une sensibilité à 85 % et une spécificité à 49 %. En ce qui concerne le TUG, nous retrouvons dans l'étude de Andersson, Kamwendo, Seiger & Appelros, (2006) une limite à 14 secondes pour une sensibilité à 50 % et une spécificité à 78 %. Cette étude cherche les caractéristiques générales d’un patient victime d’AVC à risque de chute et les outils de mesure pouvant les identifier. Une étude sur l’évaluation du risque de chute chez la personne âgée décrit qu'il doit y avoir une sensibilité et une spécificité au dessus de 70 % afin de trouver une validité sur le risque de chute (Oliver, Daly, Martin & McMurdo, 2004). Il est alors pertinent, à travers ces différentes limites posées et leurs aspects psychométriques, de prendre simultanément ces deux outils de mesure afin d'évaluer le risque de chute.
1.5.1.3 Changement minimum détectable
Pour affirmer une réelle amélioration significative, nous devons utiliser le changement minimum détectable (MDC). Celui-ci permet de détecter un réel changement dû au traitement et non à une erreur de mesure (Mangione et al., 2010). Cette valeur est représentative du changement clinique et ainsi d’une diminution visible du risque de chute.
Pour le BBS, nous retrouvons dans l’étude de Donoghue et al. (2009), consacré à la détection du MDC chez les personnes âgées à risque de chute, des MDCs en fonction des scores initiaux du BBS, à savoir : 4 points pour un score entre 45 et 56, 5 points entre 35 et 44, 7 points entre 25 et 34 points et 5 points entre 0 et 24 (p.354). De plus, Stevenson (2001) trouve un MDC moyen de 6 points pour les personnes victimes d’AVC (p.34).
Pour le TUG, Mangione et al. (2010) cherche le MDC pour les mesures des performances physiques chez une population âgée. Il est estimé que le MDC moyen est de 4 secondes. Même s’il n’existe pas de valeur du MDC du TUG spécifique pour les personnes victimes d’AVC, nous pouvons utiliser celui de la population âgée. En effet, selon Rubenstein & Josephson (2001) de nombreuses composantes du risque de chute sont similaires entre ces 2 populations et comme décrit précédemment, il existe un lien majeur entre l’âge et l’AVC (Shumway-Cook & Woollacott, 2007).
Tableau 1: MDC du BBS et du TUG
Population Changement
minimum détectable (MDC)
Personnes âgées Victime d’AVC Références BBS
Général 6 pts Stevenson et al. (2001)
0-24 5 pts
Donoghue et al.
(2009)
25-34 7 pts
34-44 5 pts
45-56 4 pts
TUG
Général 4 secondes Mangione et al. (2010)
Nous espérons, par l’utilisation combinée de ces deux tests, pouvoir mettre en évidence les effets de la physiothérapie sur le risque de chute.
1.5.2. Prise en charge physiothérapeutique du risque de chute
Selon Carr & Shepherd (2003), le physiothérapeute doit, dans un premier temps, au moyen d’outils de mesure, évaluer les capacités du patient. À partir de ces informations, il applique les traitements de manière efficace et s’assurera que l’ensemble de ses thérapies se déroule dans un cadre sécuritaire et adapté (p.259). Il aide au développement de stratégies sensorielles, motrices et cognitives, intervient au niveau de l’alignement et des mouvements du COM du patient à l’intérieur d’une BS fixe ou mobile (faire un pas, plan instable…) (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, p.283-284).
L’alignement permet au patient d’acquérir une position qui est à la fois efficiente pour une tâche donnée par rapport à la gravité et qui par une bonne verticalité, lui donne la plus grande amplitude de mouvement (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, p.284). En complément, le physiothérapeute peut utiliser des feedbacks visuels, auditifs ou sensoriels de manière non constante, pour aider le patient dans ses exercices (Shumway- Cook & Woollacott, 2007, p.286 ; Carr & Shepherd, 2003, p.53).
Un des points clefs dans la diminution du risque de chute est la notion de progression.
Le thérapeute doit adapter la difficulté des exercices et arriver progressivement à l’intégration de l’environnement du patient dans son traitement et ainsi prévenir les chutes (ex. : escalier, terrain accidenté…) (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, p.292 ; Carr & Shepherd, 2003, p.55).
Il existe un grand nombre de moyens de traitement à la disposition du physiothérapeute pour diminuer le risque de chute. Ces différentes interventions ont montré leur efficacité chez les personnes âgées, mais il n’existe pas à ce jour de traitement physiothérapeutique ayant prouvé leur efficacité sur le risque de chute pour les patients ayant eu un AVC. (Batchelor, Hill, Mackintosh & Said, 2010)
1.5.3. Interventions physiothérapeutiques pour les victimes d’AVC
Il n’y a pas à ce jour de traitement, validé et spécifique, cherchant à diminuer le risque de chute chez cette population. Néanmoins, nous retrouvons dans la littérature un nombre important de prises en charge physiothérapeutiques permettant une amélioration de celui-ci (Batchelor et al., 2010). Il existe des approches, philosophies et techniques de traitement différentes (tels que Bobath, Brunnstrom, PNF…) et pour la plupart de celles-ci les interventions physiothérapeutiques s’orientent dans une rééducation
fonctionnelle, favorisant la marche et les transferts (Duncan et al., 1998). Selon les recommandations présentes dans la littérature, ces thérapies s’inscrivent dans un aspect dynamique. Elles sont justifiées par le fait que l’équilibre, par son utilisation constante, n’a pas vocation à être réentrainé seul, mais en association avec d’autres tâches comme les transferts et les manipulations. On parle alors de « task-oriented approach » ou traitements orientés vers l’activité (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, p.283 ; Carr &
Shepherd, 2003, p.55).
Il existe également des approches de traitement ciblées uniquement sur une fonction.
Ainsi, lors de nos recherches nous avons pu identifier des traitements analytiques sur les différentes composantes de l’équilibre (renforcement musculaire, étirement, plateforme de force…). On parle alors de « stroke-directed intervention » (Batchelor et al., 2010).
2. PROBLEMATIQUE
Aux vues des publications croissantes d’articles sur les AVC et leurs prises en charge, nous remarquons qu’il s’agit d’un sujet d’actualité. De plus, l’incidence en hausse, liée aux facteurs de risques de plus en plus importants, fait que nous, futurs physiothérapeutes, serons souvent confrontés à cette pathologie. Les débats sur l’assurance maladie, que ce soit en Suisse ou ailleurs, font qu’il est nécessaire de rendre compte de prise en charge efficiente concernant cette population. Les physiothérapeutes sont des acteurs principaux dans la réhabilitation post-AVC.
Ces patients sont sujets à de nombreux déficits, pouvant entraîner un manque d’équilibre. Celui-ci est primordial par son utilisation fréquente notamment dans les activités de la vie quotidienne. Un risque de chute élevé, lié à l’équilibre, entraîne un nombre plus important de chutes. Celles-ci ont des conséquences néfastes sur l’autonomie du patient et la prise en charge physiothérapeutique. La tendance à une prise en charge fonctionnelle ou orientée vers l’activité est de plus en plus présente dans notre pratique physiothérapeutique, mais il existe néanmoins d’autres approches plus analytiques. Il nous semble alors pertinent d’observer et comparer ces prises en charge afin d’en dégager les thérapies ayant une efficacité sur la diminution du risque de chute.
De plus, nous analysons ces différentes prises en charge dans une phase plus avancée, en neuroréhabilitation ou en ambulatoire.
3. OBJECTIF
Notre objectif est de connaître l’efficacité des prises en charge physiothérapeutiques décrites dans la littérature, sur les risques de chute chez les patients ayant eu un AVC, se trouvant en neuroréhabilitation ou en ambulatoire.
4. METHODOLOGIE
4.1. C
RITERES D’
INCLUSION4.1.1. Type d’études
Dans nos recherches préliminaires, nous avions sélectionné uniquement des études expérimentales, mais par l’évolution de notre problématique, notamment l’utilisation de groupe sans intervention, nous avons réalisé que l’inclusion des études de type observationnel était pertinente.
4.1.2. Types de population
Les études doivent inclure des participants adultes ayant eu un ou plusieurs AVC. Ils doivent avoir obtenu une décharge du service aigu, et sont en phase de neuroréhabilitation (« Stroke unit ») ou en ambulatoire. Les participants doivent avoir les capacités cognitives et visuelles pour pouvoir effectuer les interventions et les tests du BBS et du TUG.
4.1.3. Types d’intervention
Les traitements étudiés dans notre revue appartiennent au domaine de la physiothérapie.
Les études incluses comprennent des interventions appartenant aux deux types de thérapies susmentionnées : des traitements orientés vers l’activité et des thérapies ciblées sur l’amélioration d’une déficience particulière. De plus, nous incluons aussi les études n’ayant pas forcément d’intervention physiothérapeutique, qui ont plusieurs mesures écoulées dans le temps, afin de rendre compte de l’effet des traitements sur le risque de chute. Les modalités d’intervention doivent être expliquées et détaillées de façon à pouvoir les départager dans les différentes approches de traitement. De plus, les résultats doivent être présentés de manière détaillée.
4.1.4. Types d’outils de mesure
Le risque de chute est évalué grâce aux outils de mesure suivant : le Berg Balance Scale (BBS) et le Timed Up & Go (TUG). Ce sont des tests standardisés pour évaluer respectivement l’équilibre et la mobilité fonctionnelle. Les études doivent inclure et présenter les résultats de ces deux tests. Deux évaluations au minimum doivent être réalisées, avant et après l’intervention.
Les autres outils de mesure inclus dans les différents articles ne sont pas analysés, mais considérés à titre informatif.
4.2. C
RITERES D’
EXCLUSIONLes études exclues sont celles n’étant pas disponibles en français ou en anglais, publiées avant les années 2000 et étant des revues systématiques de la littérature ou des méta- analyses. Les articles sont également exclus si les participants présentaient des AVC de type cérébelleux. Les autres critères d’exclusion découlent des critères d’inclusion susmentionnés.
4.3. S
TRATEGIE DE RECHERCHELa recherche d’article a débuté en mars 2010 et s’est terminée en décembre 2010.
4.3.1. Recherche électronique
Différentes bases de données disponibles depuis le centre de documentation de la HECV-Santé et de la bibliothèque inter-universitaire de médecine (BIUM) ont été consultées : MEDLINE, CINHAL, PEDRO, COCHRANE et WEB OF SCIENCE. Des recherches préliminaires nous ont permis d’identifier les mots clés et Mesh terms pertinents pour notre problématique : « Stroke » pour notre population, « postural balance » pour l’équilibre statique et dynamique et « accidental falls » pour le risque de chute [Annexe 5]. Nous avons construit l’équation de recherche suivante, tout en incluant une limite : publication entre 2000 et 2010 :
• « Stroke » [MeSH Terms] AND (« accidental falls » OR « Postural Balance » [MeSH Terms])
Après consultation des bases de données et lecture des résumés d’étude identifiée, notre équation de recherche s’est précisée, incluant des descripteurs de nos outils de mesure découlant de nos critères d’inclusion :
• « Stroke » [MeSH Terms] AND (« accidental falls » OR « Postural Balance » [MeSH Terms]) AND (« Berg balance Scale » OR « BBS » OR « BERG ») AND (« timed up and go » OR « TUG » OR up and go)
Les équations de recherche de toutes les bases de données sont présentées en annexe [Annexe 6].
Enfin de nouvelles recherches ont été effectuées dans un souci de systématique en excluant l’utilisation de MeSH terms et les mots clefs : « Postural balance » et
« accidental falls ». En effet, nous nous sommes rendu compte que l’utilisation de ces mots clefs excluait des études intéressantes pour notre revue et que certaines études ne possédaient pas encore de référencement par Mesh Terms. Nous sommes donc arrivés à une équation plus simple à savoir :
• « Stroke » AND (« Berg balance Scale » OR « BBS » OR « BERG ») AND (« timed up and go » OR « TUG » OR up and go)
Un exemple de stratégie de recherche pour la base de données Medline est présenté en annexe [Annexe 7].
4.3.2. Recherche par d’autres sources
Une nouvelle recherche à travers les références des articles sélectionnés a été effectuée.
4.4. D
EMARCHE DE SELECTIONL’ensemble de la sélection d’articles a été effectué de manière indépendante entre les deux évaluateurs et s’il subsistait des doutes, ils étaient discutés afin de parvenir à un consensus. Elle s’est effectuée en plusieurs étapes :
1ère étape : L’ensemble des articles a été référencé et les doublons des différentes bases de données ont été éliminés.
2ème étape : Les titres et résumés des articles identifiés dans la littérature scientifique, ont été lus et placés dans une grille de lecture permettant de rendre compte des critères d’inclusion et d’exclusion. Ceux dont un doute subsistait ont été lus dans leur intégralité afin de savoir s’ils remplissaient les critères d’inclusion.
3ème étape : Chaque étude présélectionnée a été lue en entier et reportée dans une fiche de lecture, ceci afin de sélectionner les articles qui répondent précisément aux critères d’inclusion et qui sont pertinents pour notre problématique. Cette étape a été réalisée de manière indépendante. Une fiche de lecture pilote a été réalisée, afin de s’assurer que les types d’informations rapportées dans la fiche de lecture étaient identiques entre les deux évaluateurs.
4.4.1. Évaluation de la qualité des études
Nous avons choisi de réaliser l’évaluation de la qualité grâce à une cotation obtenue à l’aide de la grille Pedro Scale pour les RCT, et de la grille Minors Tools pour les autres.
Les grilles Pedro Scale et Minors Tools permettent d’obtenir une cotation et elles sont largement utilisées dans le monde scientifique, apportant ainsi une rigueur scientifique.
La grille Pedro Scale est validée pour mesurer la qualité méthodologique des essais cliniques (De Morton, 2009). Elle est composée de 11 questions, dont la première n’est pas prise en compte dans le score final. Le score total est de 10.
La grille Minors Tools est validée pour mesurer la qualité des études non randomisées, comparatives ou non. Elle est composée de 12 questions, les 4 dernières étant spécifiques pour les études comparatives. Chaque question est cotée entre 0 et 2, 0 si le point n’est pas signalé, 1 s’il est signalé, mais n’est pas adéquat et 2 s’il est signalé et adéquat. Le score global est de 16 pour les études non comparatives et de 24 pour les études comparatives. (Slim et al., 2003).
Aucun consensus n’est retrouvé sur une limite de score du Minors Tools ou Perdo Scale permettant de qualifier une étude de bonne ou mauvaise. Il nous semble plus intéressant d’observer les items de ces grilles afin de juger la qualité de ces articles.
L’évaluation des articles a été faite de manière individuelle puis nous avons confronté nos résultats afin de parvenir à un accord. Enfin, nos cotations de Pedro Scale ont été confirmées, lorsque possible grâce aux scores disponibles sur le site : http://www.pedro.org.au, dans un but de réaliser un coefficient de corrélation (Kappa) entre nos scores et celui du site (Centre for Evidence-Based Physiotherapy, 2011).
Nous ne sélectionnons pas les articles en fonction de leurs qualités, mais en revanche les résultats des études de faible qualité sont pondérés.
4.5. E
XTRACTION DES DONNEESL’extraction des données a été réalisée grâce à la réalisation de différents formulaires.
Le premier décrit différents items : la population, les traitements, les évaluations, les tests statistiques utilisés, les résultats et la discussion [Annexe 8]. Avant l’utilisation définitive de ce formulaire d’extraction, nous nous sommes assurés de la pertinence de celle-ci et de la validité inter-évaluateur à travers un test pilote.
Puis l’ensemble des scores du BBS et du TUG et le nombre de jours suivant à l’AVC ont été référencés dans un tableau Excel pour les études sélectionnées. Enfin, un tableau récapitulant les différents groupes de traitements et leurs modalités a été effectué.
4.6. A
NALYSE DES DONNEESL’analyse des données est construite afin d’évaluer l’impact des traitements sur le risque de chute, et ceci passe par 2 étapes :
Dans un premier temps, nous analysons les résultats de nos deux outils de mesure (BBS et TUG) des différentes interventions de chaque étude afin de mesurer l’effet des traitements sur le risque de chute.
Dans un deuxième temps, nous réalisons une analyse du lien entre les résultats et certaines valeurs pronostiques afin d’expliciter les résultats retrouvés dans la première étape.
4.6.1. Efficacité des traitements physiothérapeutiques sur le risque de chute
Pour que nous puissions déclarer un traitement physiothérapeutique comme efficace pour diminuer le risque de chute, il faut qu’il remplisse 3 critères : une p-valeur significative, un effet en faveur de la physiothérapie en comparaison avec un groupe contrôle, et enfin un changement moyen supérieur ou égal au MDC de nos outils de mesure.
De par la justification du choix de nos 2 outils de mesure, nous allons observer en parallèle les résultats des scores du BBS et du TUG. Ainsi nous posons le postulat qu’une amélioration simultanée dans ces 2 outils de mesure équivaut à une diminution significative du risque de chute chez les patients victimes d’AVC.
4.6.1.1 Interprétation de la p-valeur des outils de mesure
Les interventions de chaque étude sont analysées afin de savoir s’il y a une augmentation statistiquement significative de nos 2 outils de mesure (p-valeur < 0.05).
C’est-à-dire que le changement du risque de chute ne peut pas être imputé au hasard.
Pour cela, nous utilisons l’interprétation de la p-valeur concernant l’évolution du score entre 2 temps d’évaluation avant et après traitement.
4.6.1.2 Effet des traitements physiothérapeutiques
Afin de connaître l’effet des traitements physiothérapeutiques sur le risque de chute, nous cherchons à savoir si les interventions retrouvées dans les études sont en faveur de la physiothérapie en comparaison avec un groupement de moindre intervention. Ce groupe contrôle est créé de manière artificielle.
4.6.1.2.1 Formation d’un groupe contrôle
Ce groupement sera composé des groupes où l’intervention n’est pas désignée à améliorer le risque de chute, par exemple des activités des membres supérieurs (MSs) en position assise ou encore sans intervention spécifique. Il est vrai que cette démarche présente de grand biais, mais ayant dans le domaine de la neurologie une difficulté réelle à la présence de groupe contrôle, nous considérons cette alternative comme justifiée. Les biais seront discutés afin de pondérer les résultats obtenus. Nous calculons la moyenne pondérée des scores du BBS et du TUG, à l’aide du logiciel RevMan5 pour les groupes de moindre intervention afin d’obtenir les moyennes pour le groupe contrôle. La même démarche est appliquée pour calculer l’écart-type (SD) de cette moyenne pondérée.
4.6.1.2.2 Comparaison des interventions avec un groupe contrôle
L’analyse se fait grâce au logiciel RevMan5 en comparant, à un groupe de moindre intervention (groupe contrôle), les changements moyens des scores du BBS et du TUG et les écarts-types respectifs des interventions physiothérapeutiques.
Il est vrai qu’un problème récurrent pour cette analyse est l’absence dans les études des SDs du changement des outils de mesure. Comme décrit dans le chapitre 16.1.3 du Cochrane Handbook, nous utilisons le coefficient de Corr qui permet d’imputer l’écart- type probable de changement entre l’évaluation avant et après traitement. Le coefficient de Corr peut se calculer comme ceci à l’aide de l’écart type du changement d’une étude type. Celle-ci est décrite comme devant avoir les mêmes caractéristiques que les autres études utilisées dans l’analyse (Higgins, Green & the Cochrane collaboration, 2011).
é é , é , ,é
é , é ,
Et ainsi on calcule l’écart type inconnu du changement des outils de mesure par l’équation suivante :
!,"#$%##
&'%##, ( '%##,! – *2 é '%##, '%##,!, L’utilisation de ce coefficient amène également des biais, mais ils peuvent être diminués par l’utilisation d’un SD type important ce qui diminue l’effet du traitement et augmente l’intervalle de confiance (Higgins, et al., 2011).
4.6.1.3 Interprétation du changement moyen
Enfin, dans le cas où il y a une amélioration significative au niveau statistique et un effet en faveur de la physiothérapie, nous regardons si le changement est représentatif d’une diminution clinique du risque de chute. Cela passe par l’utilisation des “cut-offs“
et des MDCs des deux outils de mesure.
4.6.2. Lien entre résultats et variables pronostiques
Les résultats sont ensuite analysés en fonction de 6 variables pronostiques. Elles comprennent les scores des outils de mesure avant traitement, la taille de l’échantillon, l’âge, le nombre de jours post-AVC, l’intensité des traitements et enfin la qualité des études. Nous considérons que ces variables peuvent avoir un impact sur le résultat des interventions physiothérapeutiques. Cette analyse ne se fera pas de manière statistique, mais passera plutôt par l’observation et l’explicitation des paramètres des interventions efficaces ou non.
5. RESULTATS
5.1. R
ESULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRELe tableau présente la synthèse de notre recherche documentaire à travers les différentes bases de données utilisées. Celui-ci montre le nombre (N=) d’articles trouvés.
Figure 1: Synthèse de la recherche documentaire
Au travers de notre recherche documentaire, nous avons obtenu 49 articles après élimination des doublons. La base de données qui nous a permis d’avoir le plus grand nombre d’articles est Medline. Par la suite nous retrouvons Cinhal, Cochrane, Pedro et
N= 47 N= 49
N= 27
N= 13 Sélection n°2
Texte intégral Recherche par les sources
14 articles exclus
N=35 N= 6 N = 4 N= 3
N= 15
N=35 N = 18 N= 14 N= 5
N= 1
Sélection n°1 Titres Résumés 22 articles exclus
M edline Cochrane Cinhal Pedro Web of science
Élimination des doublons
Web of science. Lors de l’élimination des doublons, nous nous sommes rendu compte qu’il y avait beaucoup d’études qui étaient présentes dans Medline et très peu uniquement dans les autres bases de données.
À la fin de la première sélection par lecture de titre et résumé, nous avons obtenu un total de 27 études. Nous avons éliminé 22 articles, dont 10 où le design de l’étude ne correspondait pas à nos critères d’inclusion (méta-analyse et revue systématique de la littérature), 3 dont le TUG était absent de l’étude, 3 où il y avait qu’une seule période de mesure, 2 dont la phase était décrite comme aigüe, 2 dont la population étudiée était des personnes âgées et n’étant pas spécifique aux patients victimes d’AVC, 2 dont les outils de mesure étaient présentés, mais sans intervention et sans données et enfin 1 dont le BBS était modifié.
À la fin de la deuxième sélection par lecture du texte intégrale, nous avons obtenu 13 études pouvant répondre à notre problématique. Nous en avons éliminé 14 sur les 27 articles retenus de la première sélection, dont 5 où il y avait qu’une seule période de mesure, 4 dont la présentation des résultats n’était pas présente, 2 étant des thèses non disponibles, 1 dont l’intervention n’était pas décrite, 1 dont le BBS était absent dans l’étude et enfin 1 dont la publication officielle était en mai 2011 et l’accessibilité du texte intégral n’était pas disponible avant juin 2011. Pour les informations non disponibles dans les diverses études, nous avons essayé de prendre contact avec les différents auteurs sans résultat.
Ensuite, nous avons essayé de trouver des études supplémentaires par le biais des références de nos études. Nous retrouvions alors des études déjà sélectionnées ou éliminées de nos 2 premières sélections. Ainsi, nous n’avons pas eu d’études supplémentaires par ce biais.
Dans les annexes [Annexe 9] un tableau présente les 47 études obtenues à travers notre recherche documentaire ainsi que leurs présences dans les différentes bases de données et les raisons et détails de leurs éliminations dans les 2 étapes de la sélection.
Finalement, nous avons obtenu à partir de nos critères d’inclusion 13 études :
1. Salbach, NM., Mayo, NE., Wood-Dauphinee, S., Hanley, JA., Richards, CL. & Côté, R. (2004). A task-orientated intervention enhances walking distance and speed in the first year post stroke: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 18(5), 509-519.
2. Langhammer, B., Stanghelle, JK. & Lindmark, B. (2009). An evaluation of two different exercise regimes during the first year following stroke: a randomised controlled trial. Physiotherapy theory and practice, 25(2), 55-68.
3. Fritz, SL., Pittman, AL., Robinson, AC., Orton, SC. & Rivers, ED. (2007). An intense intervention for improving gait, balance, and mobility for individuals with chronic stroke: a pilot study. Journal of Neurologic Physical Therapy, 31(2), 71-76.
4. Geiger, RA., Allen, JB., O'Keefe, J. & Hicks, RR. (2001). Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/forceplate training. Physical Therapy, 81(4), 995-1005.
5. Marigold, DS., Eng, JJ., Dawson, AS., Inglis, JT., Harris, JE. & Gylfadóttir, S.
(2005). Exercise leads to faster postural reflexes, improved balance and mobility, and fewer falls in older persons with chronic stroke. Journal of the American Geriatrics Society, 53(3), 416-423.
6. Leroux, A. (2005). Exercise training to improve motor performance in chronic stroke: effects of a community-based exercise program. International Journal of Rehabilitation Research, 28(1), 17-23.
7. Leroux, A., Pinet, H. & Nadeau, S. (2006). Task-oriented intervention in chronic stroke: changes in clinical and laboratory measures of balance and mobility.
American Journal of Physical Medecine and Rehabilitation, 85(10), 820-830.
8. Walker, C., Brouwer, BJ. & Culham, EG. (2000). Use of visual feedback in retraining balance following acute stroke. Physical Therapy, 80(9), 886-895.
9. Knorr, S., Brouwer, B. & Garland, SJ. (2010). Validity of the Community Balance and Mobility Scale in community-dwelling persons after stroke. Archive of Physical Medecine and Rehabilitation, 91(6), 890-896.
10. Combs, SA., Kelly, SP., Barton, R., Ivaska, M. & Nowak, K. (2010). Effects of an intensive, task-specific rehabilitation program for individuals with chronic stroke: a case series. Disability and Rehabilitation, 32(8), 669-678.
11. Chan, DY., Chan, CC. & Au, DK. (2006). Motor relearning programme for stroke patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 20(3), 191-200.
12. Wing, K., Lynskey, JV. & Bosch, PR. (2008). Whole-body intensive rehabilitation is feasible and effective in chronic stroke survivors: a retrospective data analysis.
Topics in Stroke Rehabilitation, 15(3), 247-255.
13. Jackson, K., Merriman, H. & Campbell, J. (2010) Use of an elliptical machine for improving functional walking capacity in individuals with chronic stroke: a case series. Journal of Neurologic Physical Therapy, 34(3), 168-174.
5.2. D
ESCRIPTION DES ETUDESDans ce chapitre, nous allons décrire les 13 études sélectionnées en terme de type d’étude, les qualités de celles-ci, les populations retrouvées, les objectifs des recherches et les différentes interventions réalisées.
Un tableau récapitulatif regroupant ces différents points se trouve en annexe [Annexe 10].
5.2.1. Type d’études
Sur les 13 articles sélectionnés, nous retrouvons 6 essais cliniques randomisés contrôlés (RCT), 6 séries de cas, dont 1 rétrospective, et enfin une 1 étude de validité.
Il est normal que 12 des 13 articles soient des séries de cas et des RCTs, car ces études regardent l’effet d’un traitement avant et après une intervention. Ceci est en lien direct avec notre problématique qui cherche à comparer des traitements avant et après intervention. L’étude de validité se justifie par l’analyse des outils de mesure à 2 périodes données et par l’utilisation de l’échantillon de cette étude comme faisant partie d’un des groupes du groupe contrôle.
5.2.2. Qualité des études
Les études de type RCT ont obtenu des scores entre 4 et 8 sur 10 pour la grille Pedro Scale. Les séries de cas et l’étude de validité ont obtenu des scores entre 6 et 14 sur 16 pour la grille Minors Tools.
Aucune des études de type RCT n’a atteint le score maximum. Une des raisons est l’impossibilité, pour les études décrivant un traitement physiothérapeutique, d’avoir un aveuglement des thérapeutes. De plus, nous retrouvons en général une absence d’aveuglement des sujets et examinateurs (3 sur 6). Enfin pour les points (8 et 9)
concernant les abandons, nous retrouvons une absence d’intention de traiter (4 sur 6) et des pertes supérieures à 15% (3 sur 6).
En ce qui concerne les autres études, aucune d’entre elles n’a également atteint le score maximal. Ceci peut s’expliquer par l’absence d’aveuglement pour les examinateurs (6 sur 7) et de « follow up » (4 sur 7).
Les détails des résultats de l’évaluation de la qualité des articles sont présentés en annexe [Annexe 11 et 12].
La mise en commun des grilles d’évaluation récoltées a fait ressortir certaines différences de cotation pour la grille Pedro Scale entre nous, essentiellement due à des erreurs de compréhension. Un consensus a été trouvé pour chaque étude. Pour la grille Pedro Scale, nos scores totaux correspondaient à l’évaluation du site : http://www.pedro.org.au, néanmoins les points attribués à chaque item n’étaient pas toujours identiques (Centre for Evidence-Based Physiotherapy, 2011).
Il ne nous a pas apparu pertinent de réaliser le Kappa de nos scores, car certains scores étaient égaux, mais la cotation de chaque item était différente. En effet, le calcul du Kappa ne permet pas de mettre en évidence le taux de consensus dans ces cas là.
5.2.3. Objectifs des études
De manière générale, l’ensemble de nos études évalue l’efficacité d’un traitement physiothérapeutique sur l’équilibre et la mobilité. De plus, d’autres critères de jugement sont retrouvés comme la capacité de la marche (3 sur 13) et les activités de la vie quotidienne (3 sur 13).
Plus précisément, 2 de nos études RCT (n° 8 et n° 4) évaluent les effets d’une addition de traitements en plus d’un traitement physiothérapeutique conventionnel. Une seule étude diffère dans son objectif (n° 9) qui évalue la validité d’un outil de mesure.
Le tableau récapitulatif des études en annexe [Annexe 10] présente les objectifs détaillés pour chaque étude.
Aucune des études n’a pour objectif principal de diminuer le risque de chute. Mais par l’utilisation du BBS et du TUG comme moyen d’évaluation, elles nous permettent d’évaluer les effets sur le risque de chute.
