Lien entre résultats et variables pronostiques

4. Méthodologie

4.6. Analyse des données

4.6.2. Lien entre résultats et variables pronostiques

Les résultats sont ensuite analysés en fonction de 6 variables pronostiques. Elles comprennent les scores des outils de mesure avant traitement, la taille de l’échantillon, l’âge, le nombre de jours post-AVC, l’intensité des traitements et enfin la qualité des études. Nous considérons que ces variables peuvent avoir un impact sur le résultat des interventions physiothérapeutiques. Cette analyse ne se fera pas de manière statistique, mais passera plutôt par l’observation et l’explicitation des paramètres des interventions efficaces ou non.

5. RESULTATS

5.1. R

ESULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Le tableau présente la synthèse de notre recherche documentaire à travers les différentes bases de données utilisées. Celui-ci montre le nombre (N=) d’articles trouvés.

Figure 1: Synthèse de la recherche documentaire

Au travers de notre recherche documentaire, nous avons obtenu 49 articles après élimination des doublons. La base de données qui nous a permis d’avoir le plus grand nombre d’articles est Medline. Par la suite nous retrouvons Cinhal, Cochrane, Pedro et

N= 47 N= 49

N= 27

N= 13 Sélection n°2

Texte intégral Recherche par les sources

14 articles exclus

N=35 N= 6 N = 4 N= 3

N= 15

N=35 N = 18 N= 14 N= 5

N= 1

Sélection n°1 Titres Résumés 22 articles exclus

M edline Cochrane Cinhal Pedro Web of science

Élimination des doublons

Web of science. Lors de l’élimination des doublons, nous nous sommes rendu compte qu’il y avait beaucoup d’études qui étaient présentes dans Medline et très peu uniquement dans les autres bases de données.

À la fin de la première sélection par lecture de titre et résumé, nous avons obtenu un total de 27 études. Nous avons éliminé 22 articles, dont 10 où le design de l’étude ne correspondait pas à nos critères d’inclusion (méta-analyse et revue systématique de la littérature), 3 dont le TUG était absent de l’étude, 3 où il y avait qu’une seule période de mesure, 2 dont la phase était décrite comme aigüe, 2 dont la population étudiée était des personnes âgées et n’étant pas spécifique aux patients victimes d’AVC, 2 dont les outils de mesure étaient présentés, mais sans intervention et sans données et enfin 1 dont le BBS était modifié.

À la fin de la deuxième sélection par lecture du texte intégrale, nous avons obtenu 13 études pouvant répondre à notre problématique. Nous en avons éliminé 14 sur les 27 articles retenus de la première sélection, dont 5 où il y avait qu’une seule période de mesure, 4 dont la présentation des résultats n’était pas présente, 2 étant des thèses non disponibles, 1 dont l’intervention n’était pas décrite, 1 dont le BBS était absent dans

Dans les annexes [Annexe 9] un tableau présente les 47 études obtenues à travers notre recherche documentaire ainsi que leurs présences dans les différentes bases de données et les raisons et détails de leurs éliminations dans les 2 étapes de la sélection.

Finalement, nous avons obtenu à partir de nos critères d’inclusion 13 études :

1. Salbach, NM., Mayo, NE., Wood-Dauphinee, S., Hanley, JA., Richards, CL. & Côté, R. (2004). A task-orientated intervention enhances walking distance and speed in the first year post stroke: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 18(5), 509-519.

2. Langhammer, B., Stanghelle, JK. & Lindmark, B. (2009). An evaluation of two different exercise regimes during the first year following stroke: a randomised controlled trial. Physiotherapy theory and practice, 25(2), 55-68.

3. Fritz, SL., Pittman, AL., Robinson, AC., Orton, SC. & Rivers, ED. (2007). An intense intervention for improving gait, balance, and mobility for individuals with chronic stroke: a pilot study. Journal of Neurologic Physical Therapy, 31(2), 71-76.

4. Geiger, RA., Allen, JB., O'Keefe, J. & Hicks, RR. (2001). Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/forceplate training. Physical Therapy, 81(4), 995-1005.

5. Marigold, DS., Eng, JJ., Dawson, AS., Inglis, JT., Harris, JE. & Gylfadóttir, S.

(2005). Exercise leads to faster postural reflexes, improved balance and mobility, and fewer falls in older persons with chronic stroke. Journal of the American Geriatrics Society, 53(3), 416-423.

6. Leroux, A. (2005). Exercise training to improve motor performance in chronic stroke: effects of a community-based exercise program. International Journal of Rehabilitation Research, 28(1), 17-23.

7. Leroux, A., Pinet, H. & Nadeau, S. (2006). Task-oriented intervention in chronic stroke: changes in clinical and laboratory measures of balance and mobility.

American Journal of Physical Medecine and Rehabilitation, 85(10), 820-830.

8. Walker, C., Brouwer, BJ. & Culham, EG. (2000). Use of visual feedback in retraining balance following acute stroke. Physical Therapy, 80(9), 886-895.

9. Knorr, S., Brouwer, B. & Garland, SJ. (2010). Validity of the Community Balance and Mobility Scale in community-dwelling persons after stroke. Archive of Physical Medecine and Rehabilitation, 91(6), 890-896.

10. Combs, SA., Kelly, SP., Barton, R., Ivaska, M. & Nowak, K. (2010). Effects of an intensive, task-specific rehabilitation program for individuals with chronic stroke: a case series. Disability and Rehabilitation, 32(8), 669-678.

11. Chan, DY., Chan, CC. & Au, DK. (2006). Motor relearning programme for stroke patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 20(3), 191-200.

12. Wing, K., Lynskey, JV. & Bosch, PR. (2008). Whole-body intensive rehabilitation is feasible and effective in chronic stroke survivors: a retrospective data analysis.

Topics in Stroke Rehabilitation, 15(3), 247-255.

13. Jackson, K., Merriman, H. & Campbell, J. (2010) Use of an elliptical machine for improving functional walking capacity in individuals with chronic stroke: a case series. Journal of Neurologic Physical Therapy, 34(3), 168-174.

5.2. D

ESCRIPTION DES ETUDES

Dans ce chapitre, nous allons décrire les 13 études sélectionnées en terme de type d’étude, les qualités de celles-ci, les populations retrouvées, les objectifs des recherches et les différentes interventions réalisées.

Un tableau récapitulatif regroupant ces différents points se trouve en annexe [Annexe 10].

5.2.1. Type d’études

Sur les 13 articles sélectionnés, nous retrouvons 6 essais cliniques randomisés contrôlés (RCT), 6 séries de cas, dont 1 rétrospective, et enfin une 1 étude de validité.

Il est normal que 12 des 13 articles soient des séries de cas et des RCTs, car ces études regardent l’effet d’un traitement avant et après une intervention. Ceci est en lien direct avec notre problématique qui cherche à comparer des traitements avant et après intervention. L’étude de validité se justifie par l’analyse des outils de mesure à 2 périodes données et par l’utilisation de l’échantillon de cette étude comme faisant partie d’un des groupes du groupe contrôle.

5.2.2. Qualité des études

Les études de type RCT ont obtenu des scores entre 4 et 8 sur 10 pour la grille Pedro Scale. Les séries de cas et l’étude de validité ont obtenu des scores entre 6 et 14 sur 16 pour la grille Minors Tools.

Aucune des études de type RCT n’a atteint le score maximum. Une des raisons est l’impossibilité, pour les études décrivant un traitement physiothérapeutique, d’avoir un aveuglement des thérapeutes. De plus, nous retrouvons en général une absence d’aveuglement des sujets et examinateurs (3 sur 6). Enfin pour les points (8 et 9)

concernant les abandons, nous retrouvons une absence d’intention de traiter (4 sur 6) et des pertes supérieures à 15% (3 sur 6).

En ce qui concerne les autres études, aucune d’entre elles n’a également atteint le score maximal. Ceci peut s’expliquer par l’absence d’aveuglement pour les examinateurs (6 sur 7) et de « follow up » (4 sur 7).

Les détails des résultats de l’évaluation de la qualité des articles sont présentés en annexe [Annexe 11 et 12].

La mise en commun des grilles d’évaluation récoltées a fait ressortir certaines différences de cotation pour la grille Pedro Scale entre nous, essentiellement due à des erreurs de compréhension. Un consensus a été trouvé pour chaque étude. Pour la grille Pedro Scale, nos scores totaux correspondaient à l’évaluation du site : http://www.pedro.org.au, néanmoins les points attribués à chaque item n’étaient pas toujours identiques (Centre for Evidence-Based Physiotherapy, 2011).

Il ne nous a pas apparu pertinent de réaliser le Kappa de nos scores, car certains scores étaient égaux, mais la cotation de chaque item était différente. En effet, le calcul du Kappa ne permet pas de mettre en évidence le taux de consensus dans ces cas là.

5.2.3. Objectifs des études

De manière générale, l’ensemble de nos études évalue l’efficacité d’un traitement physiothérapeutique sur l’équilibre et la mobilité. De plus, d’autres critères de jugement sont retrouvés comme la capacité de la marche (3 sur 13) et les activités de la vie quotidienne (3 sur 13).

Plus précisément, 2 de nos études RCT (n° 8 et n° 4) évaluent les effets d’une addition de traitements en plus d’un traitement physiothérapeutique conventionnel. Une seule étude diffère dans son objectif (n° 9) qui évalue la validité d’un outil de mesure.

Le tableau récapitulatif des études en annexe [Annexe 10] présente les objectifs détaillés pour chaque étude.

Aucune des études n’a pour objectif principal de diminuer le risque de chute. Mais par l’utilisation du BBS et du TUG comme moyen d’évaluation, elles nous permettent d’évaluer les effets sur le risque de chute.

5.2.4. Population des études

La population des différentes études est très hétérogène. En effet, nous retrouvons dans les différentes recherches une taille d’échantillon variant de 3 à 91 personnes, ce qui correspond à des groupes de 3 à 47 participants. Le nombre total des échantillons est de 451 personnes.

L’hétérogénéité se retrouve aussi à travers le temps post-AVC, qui varie entre 35 jours et 9 ans. Bien que l’ensemble des échantillons retrouvé dans nos études se trouve en phase chronique, en neuroréhabilitation ou vivant à domicile, nous constatons que pour certains, le temps post-AVC est très proche de la phase aigüe, avec une possible récupération spontanée importante.

Par ailleurs, l’âge moyen se situe entre 53 et 76 ans, avec une moyenne pondérée de toutes les études à 66 ans et un SD de 4.9 ans. L’âge apparaît comme homogène à travers nos études.

Pour la plupart des études (7 études sur 13), l’échantillon décrit un premier AVC.

Un tableau sur la description détaillée de la population est présent en annexe [Annexe 13].

5.2.5. Type d’intervention utilisée

Au travers de nos études, nous retrouvons 18 groupes ayant eu une intervention physiothérapeutique, 2 ne présentant aucune prise en charge et enfin un composé de personnes saines qui n’a pas été pris en compte. Ainsi nous obtenons un total de 20 groupes compris dans l’analyse de nos données.

Nous pouvons distinguer quatre catégories d’intervention utilisée : des traitements orientés vers l’activité, des traitements directement ciblés sur les déficiences, des traitements orientés vers les activités comprenant une addition de traitements directement ciblés sur les déficiences et enfin une catégorie ne visant pas à améliorer l’équilibre et la mobilité (Moindre intervention).

Le tableau 2 décrit les différents groupes présents dans les études et leurs attributions aux différentes catégories.

Tableau 2 : Attribution des groupes dans les études

N° Auteurs, Année Nom du groupe Catégorie de traitement

1 Salbach et al., 2004

1a : Programme de 10 tâches axé

sur la marche Orienté vers l’activité

1b : Tâches fonctionnelles des

membres supérieurs Moindre intervention

2 Langhammer et al., 2009

2a: Programme de 12 tâches Orienté vers l’activité

2b: Exercices auto-initiés Moindre intervention

3 Fritz et al., 2007 3a: Exercices axés sur la mobilité Orienté vers l’activité

4 Geiger et al., 2001

mise en charge Ciblé sur les déficiences 6 Leroux et al.,

2005 6a: Programme de 6 tâches Orienté vers l’activité

7 Leroux et al., 2006

7a: Programme de 6 tâches Orienté vers l’activité 7b: Personnes saines Non Applicable 8c: Thérapie régulière Orienté vers l’activité

9 Knorr et al., 2010 9a: Pas de traitement Moindre intervention

10 Combs et al.,

2009 10a: Whole body Approach Orienté vers l’activité

11 Chan et al., 2006

11a : Réapprentissage moteur Orienté vers l’activité 11b: Exercices axés sur les AVQ Orienté vers l’activité

12 Wing et al., 2008 12a: Whole body Appoach Orienté vers l’activité

13 Jackson et al., 2010

13a: Thérapie avec machine non

motorisée elliptique Ciblé sur les déficiences

5.2.5.1 Traitement orienté vers les activités

La majorité des interventions (12 sur 18) retrouvées sont orientées vers une approche fonctionnelle et s’inscrive totalement dans la philosophie décrite précédemment, à savoir, le « task-oriented approach » (en bleu dans le Tableau 3). Les auteurs nomment de manières différentes leurs interventions, mais que ce soit sous le terme « activités » ou « tâches » nous retrouvons une volonté de traiter par le biais d’une activité fonctionnelle.

Nous retrouvons dans ces 12 interventions, deux thérapies propres à un concept spécifique : le « Motor relearning approach » et le « Whole body approach ».

Le « Motor relearning approach » retrouvé dans le groupe 11a s’inscrit dans la philosophie des traitements orientés vers la tâche. C’est une approche basée sur le concept du réapprentissage moteur développé par Carr et Shepherd (1989). Celle-ci vise à améliorer les activités de la vie quotidienne (AVQ). Le physiothérapeute, avec le patient, identifie les tâches fonctionnelles difficiles à réaliser ainsi que les déficiences associées. Puis un travail est effectué au niveau de ces déficiences à travers certaines tâches analytiques. Par exemple, le patient ne pouvant monter les escaliers suite à une diminution de force du membre inférieur va effectuer un exercice de step avec une marche. Enfin, l’ensemble de l’apprentissage de ces étapes est intégré dans la performance de la tâche fonctionnelle identifiée, ici les escaliers. Ce concept met l’accent sur une participation active du patient et l’utilisation de feedbacks constants sur son réapprentissage (Chan et al., 2006).

Une autre approche spécifique s’inscrivant dans cette philosophie est retrouvée dans 2 études (10a et 12a). C’est le « Whole body approach ». Celle-ci se définit comme une variété d’interventions ciblées sur les différentes parties du corps reliées aux besoins et buts du patient (Wing et al., 2008 et Combs et al., 2010). De plus, ils intègrent dans cette thérapie une rééducation de la marche à travers un tapis roulant avec un harnais supportant le poids du corps du patient.

5.2.5.1.1 Transfert

Les transferts sont une des activités à risque de chute chez les AVC. Il est intéressant de noter que seulement 8 groupes (1a, 3a, 4a, 4b, 5a, 6a, 7a et 12a) décrivent un réentraînement simultané des transferts et de la marche. Ce chiffre est bas, mais nous pouvons supposer que d’autres groupes les réalisent sans les décrire dans les études.

5.2.5.2 Traitement ciblé sur les déficiences

Deux groupes d’intervention (13a et 5b) sont particuliers, car ce sont les seuls qui n’appliquent pas le principe de traitement orienté vers l’activité fonctionnelle. En effet, ces interventions s’inscrivent dans la philosophie décrite précédemment à savoir, la

« stroke-directed intervention » (en violet dans le Tableau 2). Cette approche a pour but d’intervenir directement sur les déficiences du patient de manière analytique. Le groupe 13a utilise un appareil de fitness elliptique avec un support du poids du corps et le groupe 5b réalise des étirements au sol et un exercice de mise en charge en station debout sans grande amplitude de mouvement.

5.2.5.3 Addition de traitement ciblé sur les déficiences

Trois groupes (4b, 8b et 8a) introduisent en plus d’une intervention orientée vers une activité fonctionnelle, une addition de traitements comprenant un réentraînement ciblé uniquement sur l’équilibre. Cette addition rentre dans le cadre mentionné précédemment à savoir le « stroke-directed intervention » (en rouge dans le Tableau 2).

Une de ces trois interventions (8a) agit sur l’équilibre par le déplacement du centre de gravité en position debout. Les deux autres interventions (4b et 8b) utilisent le

« Balance Master », un appareil comportant une plateforme de force avec un biofeedback. Celui-ci comporte deux plateformes de force positionnées côte à côte pouvant capter le poids du corps et un écran se trouvant à la hauteur du patient. Celui-ci doit monter sur ces plateformes, et, au travers de l’écran représentant la symétrie de la mise en charge de ses membres inférieurs (MIs), travailler l’alignement de son centre de gravité.

5.2.5.4 Traitement de moindre intervention

Cette catégorie comprend les thérapies n’ayant pas le but d’améliorer la mobilité, ou n’ayant pas d’intervention spécifique. Nous retrouvons dans cette catégorie 3 groupes parmi nos études (en noir dans le Tableau 2).

En effet, le groupe 1b réalise uniquement des activités des MSs en position assise, les groupes 2b et 9a n’ont pas reçu de physiothérapie, mais un d’eux (2b) avait comme consigne d’être le plus actif possible.

5.2.5.5 Modalités des traitements 5.2.5.5.1 Feedback

Le feedback est utilisé par le physiothérapeute pour permettre de donner un retour au patient. Nous retrouvons différents types de feedback comme le biofeedback présent dans 2 interventions (4b et 8b). Six autres interventions (3a, 5a, 6a, 7a, 8a et 11a) décrivent un feedback qu’il soit visuel, tactile ou verbal.

5.2.5.5.2 Intensité des interventions

Concernant l’intensité des traitements, nous pouvons distinguer deux catégories d’intervention : Une comprenant des interventions 2 à 3 fois par semaine (1a, 1b, 2a, 4a, 4b, 5a, 5b, 6a, 7a, 11a, 11b et 13a) et une autre plus intensive 4 à 5 x par semaine (3a, 8a, 8b, 8c, 10a et 12a). De plus, il est intéressant de noter que les groupes les plus intensifs avaient tous des durées de traitement supérieures ou égales à 2 h par jour.

Un tableau décrivant les détails des interventions de chaque groupe se trouve en annexe [Annexe 14].

5.3. R

ESULTATS DE NOTRE QUESTION DE RECHERCHE

Nous allons présenter dans cette partie les résultats concernant l’interprétation des p-valeurs du changement, l’effet des traitements physiothérapeutiques et enfin la description du changement moyen sur le risque de chute. Cette démarche nous apparaît nécessaire afin de conclure sur les traitements efficaces sur la diminution du risque de chute.

5.3.1. Efficacité des traitements physiothérapeutiques sur le risque de chute 5.3.1.1 Interprétation de la p-valeur des outils de mesure

Les études sélectionnées ne présentent pas toutes les p-valeurs du changement ; mais pour la moitié des groupes, les auteurs la décrivent. L’ensemble de ces p-valeurs, calculées par les auteurs, démontre un changement significatif avant et après traitement qui n’est pas dû au hasard (4a, 4b, 6a, 7a, 8a, 8b, 8c, 11a, 11b et 12a). Les détails sont présentés en annexe [Annexe 15].

Il est difficile de tirer des conclusions de cette étape, notamment car il y a un manque d’informations concernant la significativité des résultats. Mais nous avons décidé de supposer que si les p-valeurs ne sont pas présentes, les améliorations ne sont pas statistiquement significatives.

5.3.1.2 Effet des traitements physiothérapeutiques 5.3.1.2.1 Formation d’un groupe contrôle

Le groupe contrôle (« less intervention ») a été réalisé à partir de 3 groupes (1b, 2b et 9a). Comme décrit précédemment, ces groupes ont une intervention ayant peu d’impact sur l’équilibre et la mobilité ou pas d’intervention. De plus, ces derniers ont chacun une taille d’échantillon plus ou moins similaire (40 à 47 patients). Le groupe contrôle est donc constitué d’un grand échantillon de personnes, à savoir : 131 personnes pour le BBS et 116 pour le TUG. Cette différence est due au groupe 2b de l’étude de Salbach et al. (2004) qui n’avait pas la même taille d’échantillon pour les deux outils de mesure.

5.3.1.2.2 Comparaison des interventions avec un groupe contrôle

Les interventions physiothérapeutiques prouvées comme statistiquement significatives sont en faveur de la physiothérapie comparativement à notre groupe contrôle de moindre intervention (« less intervention »). Un seul groupe ne remplit pas ces critères : le groupe 12a de l’étude de Wing et al. (2008). En effet, nous ne retrouvons pas d’effet en faveur de la physiothérapie pour le BBS, mais elle est présente pour le TUG. Ce groupe a un effet inférieur, pour le BBS, à une thérapie de moindre intervention.

Les Forests plot du changement moyen du BBS et du TUG, hiérarchisés par la taille de l’effet sont présentés dans les tableaux 3 et 4.

Si nous regardons plus attentivement, nous remarquons que les groupes apparaissent graphiquement comme hétérogènes. Cette interprétation est justifiée par les valeurs du Chi² et le I^2. Ces valeurs permettent de vérifier l’hétérogénéité des études. Un Chi² égal au degré de liberté (df dans le tableau) est synonyme d’une faible hétérogénéité, mais

pas d’une homogénéité (Geenhalgh, 2000). Nous avons 10 groupes donc un df de 9 et un Chi² variant de 79 à 197, respectivement pour le TUG et le BBS, qui présume d’une grande hétérogénéité. De plus le I² varie lui de 88 à 95%, ce qui est synonyme d’une hétérogénéité très importante (Higgins et al., 2011)

Les valeurs des « overall effect » du BBS (tableau 3) et du TUG (tableau 4) sont peu interprétables dans ses conditions. Il n’est pas possible de tirer des conclusions sur l’effet de la physiothérapie, tous traitements confondus, sur le risque de chute, même si les « overall effect » sont supérieur aux MDC du BBS et du TUG.

Tableau 3 : Forest plot du BBS

Tableau 4 : Forest plot du TUG

5.3.1.3 Interprétation du changement moyen

Dans notre démarche méthodologique, nous avions décidé de vous présenter dans cette partie seulement les résultats des groupes ayant passé les 2 premières étapes, à savoir l’interprétation de la p-valeur des outils de mesure et l’effet des traitements physiothérapeutiques. Mais il nous paraît nécessaire de décrire le changement moyen de tous les groupes, car pour nous, le changement clinique est primordial dans notre pratique physiothérapeutique. Les différents changements moyens des groupes sont présentés dans la figure 2 et en annexe [Annexe 16]. Les histogrammes représentent le

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