UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200 THESE N°:
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THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mlle. Asma ESSAT
Née le 06 Juillet 1983 à Salé
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale
Février, Septembre, Décembre 1973
2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale
3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie
4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique
5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique
Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie
8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie
9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie
12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie
Mars, Avril et Septembre 1980
13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie
14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie
Mai et Octobre 1981
15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique
16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie
18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation
21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie
23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire
24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique
27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale
28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie
Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie
30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie
32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie
33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie
Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie
35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie
36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne
37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie
39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie
50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise
52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne
56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
59. Pr. FAIK Mohamed Urologie
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie
64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale
65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne
66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne
67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie
68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie
70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique
73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie
75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie
79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie
Février Avril Juillet et Décembre 1991
81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation
83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation
84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie
87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale
88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie
96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale
97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation
99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie
101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie
104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie
108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique
109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation
112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique
117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie
120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale
121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation
122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale
125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique
126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie
127. Pr. CAOUI Malika Biophysique
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique
129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique
130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie
132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire
143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie
144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie
145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie
146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale
147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique
148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie
149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire
Mars 1994
150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique
152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie
153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique
156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie
157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie
171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation
173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation
174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique
177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie
182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie
190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique
192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie
195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique
196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale
199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie
202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique
205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale
206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie
208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL.
209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie
211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique
216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie
217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie
221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation
223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie
227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Novembre 1998
235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie
237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale
238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique
239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie
Janvier 2000
240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie
243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie
246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale
251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie
252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation
254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie
256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
259. Pr. AIDI Saadia Neurologie
260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie
261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie
265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie
266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie
270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie
275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique
291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie
294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
295. Pr. CHAT Latifa Radiologie
296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie
297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique
300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie
304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie
306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique
309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique
319. Pr. NOUINI Yassine Urologie
320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie
321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie
Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie
335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne
336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie
338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie
342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique
343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale
346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
349. Pr. IKEN Ali Urologie
350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie
351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie
353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie
358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie
364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique
Janvier 2004
369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique
374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie
390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique
391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie
392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique
396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie
399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie
400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie
404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie
406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie
409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie
412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie
413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie
416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie
417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire
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420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique
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ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS
1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie
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A mes très chers parents,
Aux deux êtres qui m'ont prodigué tant d'amour, d'affection et de bonheur, qui ont fait tant de sacrifice pour mon éducation, mes études et mon bien être, qui m'ont comblé par leur soutien et leur générosité durant toute mon existence et qui
continuent toujours à m'entourer de leur ample affection.
Aucun mot, aucune phrase ne peut exprimer mes sentiments profonds d’amour, de respect et de reconnaissance que je porte pour vous.
Sans vos prières, votre soutien, votre dévouement, et vos conseils précieux, je n’aurais pu surmonter le stress de ces longues années d’étude.
Vous êtes pour moi l’exemple de droiture, de patience et de persévérance. Seul Dieu tout puissant pourra vous récompenser. Mon plus vif espoir est
de vous voir à mes côtés le plus longtemps possible. Etre votre fille est un don de dieu, merci d’être là pour moi.
Que ce modeste travail puisse être le résultat de vos efforts et de vos sacrifices et un début de mes récompenses envers vous.
A mon très cher frère Ayoub,
En témoignage de toute l’affection et l’amour que j’ai pour toi, merci pour ton aide précieuse et ton soutien.
A mon frère Oussama et sa femme,
Je vous dédie ce travail, je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de sérénité. Vous êtes à nos cotés malgré la distance qui nous sépare.
A ma très chère tante (Dada),
Merci pour ta présence, ton soutien et l’éducation que tu nous as procuré.
A la mémoire de mes grands pères et ma grand-mère maternelle,
J’aurais aimé vous avoir à mes cotés dans ce jour mémorable, que la clémence de dieu règne sur vous et que sa miséricorde apaise vos âmes.
A ma grand-mère paternelle,
Que dieu vous préserve et vous donne santé et longue vie.
A tous les membres de ma famille, Aux amis proches de mes parents,
A mes amies d’enfance : Najoua, Nada, Wassima et Siham ainsi qu’à leurs familles,
Nous avons partagé des moments agréables qui resteront gravés à jamais dans nos mémoires.
Que dieu préserve notre amitié pour qu’elle ne se dénoue jamais.
A mon amie Houda S,
Merci pour ta présence et ton soutien, je te dédie ce travail pour t’exprimer ma gratitude et ma profonde amitié.
A mes amis(es) et collègues:
Asmaa B, Aicha M, Imane E, Nadia K, Sanae A, Maha F, Rajae E, Majdouline E, Fatima Azzahra M, Ismail E et à tous ceux que j’ai omis par erreur.
A Noureddine. B, merci pour ton soutien, ta disponibilité et ton accompagnement
quotidien. Que ce travail soit témoignage de ma reconnaissance et de mes sentiments les plus sincères.
R
A notre Maître et Président de thèse,
Monsieur le Professeur ABDELKADER BELKOUCHI
Professeur de Pathologie Chirurgicale.
Vous me faites le très grand honneur de présider cette thèse.
Vos connaissances et votre expérience sont pour nous une source d’estime. Que ce travail soit l’occasion de vous exprimer mon estime, ma plus profonde
A notre maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le professeur LAHSSAN IFRINE
Professeur de pathologie chirurgicale.
Je vous remercie cher Maître de la bienveillance que vous m avez réservé en m’accordant ce travail.
Dans l’élaboration de ce travail, j’ai pu apprécier votre disponibilité, votre compréhension, votre soutien ainsi que votre compétence et présence à toutes les
étapes de ce travail.
Veuillez accepter mes sincères remerciements de même que le témoignage de mon profond respect.
A notre Maître et Juge de thèse,
Monsieur le Professeur RAOUF MOHSINE.
Professeur agrégé de Chirurgie générale
Cher maître, le grand honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans ce jury est pour nous l'occasion de vous assurer notre admiration et notre
profond respect. Nous vous en remercions infiniment.
Qu’il me soit permis, cher Maître, de vous exprimer toute ma gratitude et mes remerciements..
A notre Maître et Juge de thèse,
Monsieur le Professeur SABBAH FARID
Professeur agrégé de Chirurgie générale
Je vous remercie chaleureusement d’avoir pris sur votre temps en acceptant de siéger parmi ce respectable jury.
Vos qualités humaines, votre compétence et votre courtoisie ont suscité en moi une grande admiration.
Veuillez trouver ici, le témoignage de ma profonde gratitude et ma grande considération.
A toute l’équipe de la clinique chirurgicale A de l’hôpital Ibn
Sina de Rabat,
Je vous remercie vivement pour votre générosité, votre accueil et votre simplicité.
J’ai été touchée sincèrement par votre bienveillance et vos qualités humaines. C’est pour moi l’occasion de vous exprimer mes remerciements
.
A toute l’équipe du Laboratoire de Biostatistique, de Recherche
Clinique et Epidémiologie sous la direction
du Pr ABOUQUAL. R
Merci pour votre collaboration et tous vos efforts déployés pour m’aider à réaliser ce travail.
Abréviations.
AEG : altération de l’état général. AMG : amaigrissement.
ACE : arrière cavité des épiploons. ASP : abdomen sans préparation. BH : bilan hépatique.
CPO : cholangiographie per opératoire.
CPRE : cholangiographie rétrograde endoscopique. CR : cavité résiduelle.
CDS : cul de sac. Dt : droit.
FBE : fistule biliaire externe.
FOGD : fibroscopie oeso-gastroduodénale. FKB : fistule kysto-biliaire.
GB : globules blancs. Gche : gauche.
GGT : gamma glutamyl transférase. GPC : gouttières pariéto-coliques. HCDt : hypochondre droit.
HMG : hépatomégalie. HTP : hypertension portale.
IHD : inter-hépato-diaphragmatique.
IRM : imagerie par résonnance magnétique. KHF : kyste hydatique du foie.
KHP : kyste hydatique du poumon. PAL : phosphatases alcalines. RDS : résection du dôme saillant. Rx P : radiographie pulmonaire. Sgt : segment.
TDM : tomodensitométrie. VB : voies biliaires.
VBEH : voies biliaires extra hépatiques. VBIH : voies biliaires intra hépatiques.
INTRODUCTION ... 1 RAPPELS ... 3 A-Epidémiologie ... 4 B-Rappel parasitologique ... 6 1. Le parasite ... 6 2. Cycle ... 8 3. Structure du KHF ... 9 C- Physiopathologie ... 12 1. Fistules biliaires ... 12 2. Mécanisme de rupture ... 12 a. Stade de compression ... 13 b. Stade de fissuration ... 13 c. Stade d’ouverture large ... 13 D- Anatomopathogénie ... 14 1-Facteurs prédisposant à la rupture du KHF ... 14 2-Répercussions hépato biliaires ... 16 a. Le kyste ... 16 b. Les voies biliaires ... 17 c. La vésicule biliaire ... 18 d. Autres ... 18 3-Classification des lésions hydatiques ... 18
MATERIEL ET METHODES D’ETUDE ... 19
I. La méthode adoptée pour l’étude ... 20 II. Matériel d’étude ... 21
RESULTATS ... 45
I- Epidémiologie ... 46 1) fréquence ... 46 2) Répartition des malades selon l’âge ... 47 3) Répartition des malades selon le sexe ... 49 4) Répartition selon l’origine des patients ... 50 5) ATCD pathologiques ... 50 6) Délai de consultation ... 50 II- Clinique ... 51 A- Douleur ... 51 B- Ictère ... 51 C- Fièvre ... 51 D- Hépatomégalie ... 51 E- Angiocholite ... 51 F- Etat général ... 52 G- Découverte fortuite ... 52 III- Examens radiologiques ... 53 A-Echographie hépato biliaire ... 53 B-TDM ... 55 C-Radiographie du thorax ... 55 D-Autres ... 56 IV- Bilan biologique ... 57 A-NFS ... 57 B-Bilan hépatique ... 57 C-Sérologie hydatique ... 57 D-Autres ... 57 V- Traitement ... 58 A-Voie d’abord ... 58 B-Exploration per opératoire ... 58
E-Siège de la fistule ... 59 F- Exploration biliaire ... 60 G-Traitement du kyste ... 62 H-Prise en charge de la fistule biliaire ... 62 I-Gestes sur la vésicule biliaire ... 63 J-Gestes associés ... 63 VI-Suites opératoires ... 64 A-Durée d’hospitalisation ... 64 B- Séjour post opératoire ... 64 C-Mortalité ... 64 D-Morbidité ... 65 E-Cholangiographie de contrôle ... 66 F-Surveillance à long terme ... 68
DISCUSSION ... 69
I. Fréquence ... 70 II. Diagnostic positif ... 71 A- Clinique ... 71 1. Douleur de l’hypochondre droit ... 72 2. Ictère ... 72 3. HMG douloureuse ... 72 4. Syndrome angiocholitique ... 73 5. Fièvre ... 73 6. Etat général ... 73 7. Formes latentes ... 73 B- Diagnostic radiologique ... 74 1. Echographie abdominale ... 74 1.1. Aspects échographiques du KHF ... 74 1.2. Aspects échographiques de la rupture du KHF dans les VB 77
5. Radiographie du thorax ... 87 6. Abdomen sans préparation ... 87 7. Angiographies ... 87 C- Diagnostic biologique ... 88 1. NFS ... 88 2. VS ... 88 3. Ionogramme sanguin ... 88 4. Bilan hépatique ... 88 5. L’intradermoréaction de CASONI ... 89 6. Tests sérologiques ... 89 6.1. Méthodes qualitatives ... 90 6.2. Méthodes quantitatives ... 90 III- Diagnostic différentiel ... 91 IV- Traitement ... 95
IV.1 -Traitement chirurgical ... 95
A. Voie d’abord ... 95 1. Laparotomie médiane sus ombilicale ... 96 2. Laparotomie sous costale droite ... 96 3. Laparotomie bi sous costale ... 96 4. La coeliochirurgie ... 96 B. Exploration ... 97 1. Manuelle ... 97 2. Echographie per opératoire ... 97 3. La cholangiographie per opératoire ... 98 C. Evacuation du parasite ... 99 1. Stérilisation ... 99 2. Ponction et vidange du parasite ... 100 D. Traitement de la cavité résiduelle ... 101 1. Les méthodes conservatrices ... 101
1.3. Autres méthodes conservatrices ... 103 1.4. Traitements complémentaires de la cavité résiduelle .. 103 2. Les méthodes radicales ... 105 2.1. Périkystectomie totale ... 105 2.2. Périkystorésection ... 106 2.3. Hépatectomie réglée ... 106 E. Traitement de la fistule kysto biliaire ... 111 1. Suture simple ... 111 2. Cathétérisme de la fistule biliaire ... 112 3. Drainage unipolaire ou drainage interne transfistulo oddien 112 4. Drainage bipolaire ... 114 5. Cholédocostomie trans-hépatico kystique ... 116 6. Anastomoses kysto-digestives ... 118 7. Anastomoses bilio-digestives ... 118 8. Cholécystectomie ... 118 F. Gestes sur la VBP ... 119 1. Désobstruction de la VBP ... 119 2. Drainage biliaire ... 119
IV.2- Traitement endoscopique ... 120 IV.3- Traitement médical ... 121
1. Préparation du malade à la chirurgie ... 121 2. Administration des antibiotiques ... 121 3. Traitement antiparasitaire ... 122 V. Résultats du traitement chirurgical ... 124 A. Durée du séjour post-opératoire ... 124 B. Mortalité ... 125 C. Morbidité ... 127 1. Fistule biliaire externe ... 127
5. Suppuration pariétale ... 129 6. Choc septique ... 129 D. Résultats en fonction de la technique chirurgicale ... 129 1. Les patients traités par chirurgie radicale ... 129 2. Les patients traités par chirurgie conservatrice ... 130 a. Les patients traités par suture ... 130 b. Les patients traités par PERDOMO ... 130 c. Les patients traités par drainage simple ... 130 d. Les patients traités par drainage bipolaire ... 131 VI- Indications thérapeutiques ... 132 A. Eléments de décision ... 132 B. Indications thérapeutiques ... 132 1. Traitement de la cavité résiduelle ... 132 2. Traitement de la fistule ... 133 VII- Surveillance à long terme ... 134 1. Critères cliniques ... 134 2. Critères radiologiques ... 134 3. Critères immunologiques ... 135 PROPHYLAXIE ... 136 CONCLUSION. ... 138 RESUME ... 141 BIBLIOGRAPHIE ... 147
Le kyste hydatique du foie ou hydatidose hépatique est une affection endémique au Maroc et dans les pays du pourtour méditerranéen, elle est due au développement accidentel chez l’homme de la larve d’un ver parasite du chien : ECHINOCOCCUS GRANULOSUS.
Cette parasitose touche tous les organes, mais le foie constitue la localisation la plus fréquente de l’hydatidose, en effet il est atteint dans les 2/3 des cas (1,2).
C’est une affection non immunisante, ainsi le risque de ré infestation et de récidive reste toujours possible (3).
Habituellement, cette maladie s’attaque à des personnes jeunes vivant dans des régions rurales et en contact avec des moutons et des chiens.
Le KHF est une affection bénigne en soi mais préoccupante par ses complications, la plus redoutable et la plus fréquente étant la rupture dans les voies biliaires qui constitue un tournant évolutif de la maladie, qui d’hépatique devient hépatobiliaire et risque de mettre en jeu le pronostic vital.
Cette complication a suscité un intérêt spécial surtout sur le plan thérapeutique, ainsi le traitement chirurgical doit être le plus conservateur possible afin de diminuer le taux de mortalité et de morbidité de cette affection bénigne.
Notre étude rétrospective basée sur une série de 98 cas de KHF rompus dans les voies biliaires colligés dans le service de Chirurgie A de l’Hôpital Avicenne de Rabat sur une période de 11 ans de janvier 1995 à décembre 2006, a pour but de mieux cerner le traitement chirurgical de cette affection.
Nous insisterons après quelques rappels anatomo – pathologiques et de diagnostic pré opératoire sur les indications thérapeutiques actuelles de cette complication ainsi que sur les complications post opératoires pouvant nous ramener à choisir la technique opératoire la plus adaptée à notre pratique courante.
A-EPIDEMIOLOGIE :
L’hydatidose est une antropozoonose rurale endémique très répandue dans le monde surtout dans les zones d’élevage des ovins et bovins.
Les zones endémiques mondialement connues sont : l’Amérique du Sud, l’Afrique, le Proche Orient, l’Australie et le Bassin Méditerranéen (figure1). Le principal foyer d’hydatidose humaine est africain au Kenya (4).
L’Europe et l’Amérique du nord commencent à recenser quelques cas du fait de la migration des populations. (5)
C’est une maladie endémique au Maroc où l’élevage se pratique encore sous le mode pastoral. Elle sévit dans la presque totalité des régions rurales et elle constitue un véritable fléau social du fait de son incidence élevée et du coût de la prise en charge. C’est un véritable problème de santé publique dans notre pays, son incidence est estimée à 2000 pour 100.000 habitants. (6).
Elle a un impact sur le plan économique par les viscères détruits que sur le plan de la santé publique par le coût de la prise en charge et la morbidité qu’elle engendre.
B-RAPPEL PARASITOLOGIQUE : 1- Le parasite : (Voir figure 2).
L’hydatidose humaine est due au développement chez l’homme de la forme larvaire du tænia du chien : Echinococcus Granulosus qui se présente sous 3 formes (6) : l’adulte vivant fixé sur les villosités de l’intestin grêle de l’homme ayant une longévité jusqu’à 2 ans (5), l’œuf et la larve ou kyste hydatique.
C’est un cestode de la famille des plathelminthes, la forme adulte mesure 5 à 8mm de long, il est formé de 3 parties : (5)
partie céphalique ou scolex : d’aspect piriforme pourvue de 4 ventouses et une double couronne de crochets qui assurent l’adhésion du parasite à la paroi intestinale de l’hôte.
corps : formé de 3 anneaux constituant une chaine appelée strobile. Les 2 premiers sont immatures, Le dernier anneau formé en 6 à 11 semaines est un utérus gravide contenant jusqu’à 1500 œufs murs et qui se détache à maturité pour être saisi par le péristaltisme intestinal, il est remplacé en 8 à 15 jours. partie intermédiaire : cou.
L’œuf est ovoïde, protégé par une coque épaisse et striée, il contient un embryon hexacanthe à 6 crochets ou oncosphère. Sa maturation se réalise en milieu extérieur. Sa survie sur le sol dépend des conditions d’humidité et de température.
2- Le cycle : (Voir figure 3).
Le cycle parasitaire comporte 2 hôtes : un hôte définitif (HD) et un hôte intermédiaire (HI), c’est un cycle domestique : HD=chien, HI=mouton. (4,7).
L’hôte définitif est le chien dont les selles contiennent les œufs du parasite qui sont éliminés dans le milieu extérieur et ingérés par l’hôte intermédiaire herbivore qui est le mouton.
Chez l’hôte intermédiaire, l’œuf arrive dans l’intestin grêle où l’embryon du parasite franchit activement la barrière intestinale et passe dans le sang portal puis traverse le foie où il s’arrête le plus souvent, mais peut dépasser le foie par les veines sus hépatiques et passer par le cœur droit pour arriver aux poumons ainsi que d’autres organes par le biais de la circulation générale.
Une fois dans un viscère, l’embryon est soit détruit par réaction inflammatoire soit transformé en larve hydatide évoluant vers un kyste hydatique.
L’homme s’insère accidentellement dans ce cycle à la place du mouton, c’est une impasse épidémiologique.
Son infection est le résultat du commensalisme et la cohabitation avec les chiens atteints du parasite, soit par voie directe : par contact avec les chiens infestés ou indirecte suite à l’ingestion d’aliments souillés ou d’eaux contaminées par les déjections de l’animal. (4,7).
3- Structure d’un KHF : (voir figure 4).
La structure du KH est identique chez l’homme et l’animal. (4)
Le KHF est composé de deux membranes propres entourées d’une réaction du tissu hôte, le tout protège un liquide hydatique où baigne un « sable hydatique ».
De l’extérieur vers l’intérieur on trouve : (5)
L’adventice ou périkyste : formation non parasitaire de structure
fibro-conjonctive, dure et épaisse, c’est une réaction fibreuse du viscère parasité, en effet le foie tassé autour du parasite se transforme, son parenchyme se sclérose, devient blanchâtre et plus ou moins rigide. (4,8).
La larve hydatique : remplie de liquide hydatique et formée d’une double membrane :
Externe : la cuticule : membrane blanc nacré de nature semi perméable favorisant le passage de substances nutritives à l’intérieur du kyste.
Interne : la membrane proligère ou germinative: membrane unicellulaire riche en réserves glycogénique et lipidique, produit des bourgeons qui vont devenir des vésicules filles ou capsules contenant des scolex qui peuvent se détacher et sédimenter au fond de l’hydatide formant ainsi le sable
hydatique.
Le liquide hydatique : limpide eau de roche, secrété par les cellules
germinatives riche en NaCl et en protéines qui lui offrent un pouvoir antigénique et infestant.
Figure 4 : structure du kyste hydatique (5).
1- Adventice réactionnelle. 2- Membrane externe : cuticule. 3- Membrane interne : proligère. 4- Liquide hydatique.
5- Sable hydatique. 6- Vésicule fille exogène. 7- Capsule proligère. 8- Protoscolex.
9- Vésicule fille endogène. 10- Vésicule petite fille.
C- PHYSIOPATHOLOGIE : 1. Les fistules biliaires :
Le KHF est une affection réputée bénigne mais pourvue de complications. La fistulisation dans les voies biliaires représente une des plus graves et des plus fréquentes.
Une fistule est un abouchement anormal d'une cavité dans une autre au cours d'un processus évolutif pathologique.
On distingue 2 types de fistules : (2).
Fistule bilio kystique : il s’agit de toute communication entre l’arbre biliaire
avec la cavité kystique avec passage dans le sens bilio kystique : de la voie biliaire vers le kyste hydatique.
En effet, ce type de fistules aura les mêmes conséquences quand elles atteindront un diamètre de plus de 5 mm.
Fistule kysto biliaire : c’est la rupture du kyste hydatique du foie dans
l’arbre biliaire avec migration du matériel hydatique dans les voies biliaires. Elle est la source de complications infectieuses qui sont normalement absentes dans les fistules bilio kystiques.
Dans notre étude, on traitera toute rupture du KHF dans les voies biliaires quelque soit sa taille, de la rupture occulte diagnostiquée en per opératoire à la rupture large mise en évidence sur les explorations morphologiques.
2. Mécanisme de rupture :
En se développant dans le foie, le KH génère par l’intermédiaire de son périkyste des accidents de rupture rencontrés quelque soit la taille du kyste et son stade évolutif (2).
Le kyste, généralement univésiculaire, augmente progressivement de volume et va par la suite refouler les éléments du parenchyme hépatique ainsi que la trame vasculo biliaire (10). En effet, les canaux biliaires, par leur paroi rigide, aggravent le processus compressif ce qui pourra expliquer la fréquence de la rupture des KHF dans les voies biliaires. (5, 13).
b- Stade de fissuration :
Par un double facteur inflammatoire (accolement aux structures de voisinage) et mécanique (ischémie locale), le périkyste en augmentant son volume, va comprimer la paroi des canaux biliaires et l’épithélium biliaire ce qui entraine leur nécrose par ischémie de leur trame fibro conjonctive aboutissant donc à la fissuration de leurs parois d’où des ruptures intéressant à ce stade les canalicules biliaires (2, 13).
Cette fissuration représente la porte ouverte aux infections, à la transformation du périkyste et aux lésions inflammatoires évolutives des VBIH et VBEH.
c- Stade de rupture :
La rupture du KHF dans les voies biliaires de gros calibre se fait par une fistule kysto biliaire relativement large entrainant ainsi un passage des petites vésicules filles ou de débris de membranes hydatiques (2).
C’est la rigidité des parois des canaux biliaires, la transformation scléreuse du périkyste, sous l’effet de la pression croissante du kyste, ainsi que la réaction inflammatoire qui aboutissent à la nécrose de la paroi et sa chute formant ainsi une solution de continuité plus ou moins importante (13, 14).
Selon GASPARE GALATI (15), trois principaux facteurs sont incriminés dans la rupture du KHF dans l’arbre biliaire :
pression élevée au niveau du kyste par rapport à celle au niveau des VB. fragilité de la paroi du parasite.
proximité entre le kyste et le canal biliaire.
En effet, la rupture du KHF dans les voies biliaires est souvent spontanée comme elle peut être précipitée par un traumatisme ou un effort (15, 16).
D. ANATOMOPATHOGENIE:
Au cours de son évolution, le kyste hydatique subira des modifications sous l’effet de plusieurs facteurs et entraine des lésions aussi bien du parenchyme que des canaux biliaires, des troncs vasculaires et des organes de voisinage.
1- Facteurs prédisposant à la rupture du KHF :
On distingue 2 types de ruptures : la rupture franche qui représente 3 à 17% des cas (17) et qui correspond à un passage du matériel hydatique dans l’arbre biliaire et la rupture occulte définie par la présence de fistule sans présence de contenu hydatique dans les VB (18), sa fréquence est de 10 à 37% et de diagnostic difficile (14, 19).
*Le volume :
Le volume est un facteur important de la prédisposition à la rupture, en effet la pression intra kystique augmente parallèlement au volume du kyste favorisant ainsi sa rupture dans les voies biliaires (14).
Initialement, dans la zone d’inoculation hépatique, le petit kyste est lié par contigüité aux canalicules biliaires mais en croissant, il devient en effet contigu à des canaux plus larges (10). Plus l’inoculation est centrale, plus larges sont les canaux au contact des parois du kyste (20).
*Le siège :
La proximité de la convergence, représente un facteur de risque (1).
La topographie du kyste peut être la source de complications et de difficultés opératoires (11).
La grande majorité des KHF communiquant avec les voies biliaires siègent au niveau du foie droit : 60% selon BALAFREJ (21), 55% d’après BOUZIDI (10) et 55% selon MEKNINI (10). Le foie gauche et la région centrale du foie sont moins fréquemment touchés.
*Le nombre :
La multiplicité des KHF, avec ou sans localisation extra hépatique, constitue avec sa rupture dans les voies biliaires, ou dans le thorax, les principales causes de mortalité de l’hydatidose.
*Le stade du kyste hydatique :
Quelque soit le stade du kyste hydatique, il peut se compliquer d’une fistulisation dans les voies biliaires, cependant, plus le kyste augmente de volume et devient ancien, plus il a tendance à se fistuliser et ainsi se rompre dans les voies biliaires. Il s’agit généralement de kystes anciens calcifiés à paroi épaissie avec un périkyste épais et rigide (5) infiltré de plusieurs plaques fibro calcaires et qui sont souvent infectées (11). Toutefois, des kystes à contenu clair peuvent également se compliquer de rupture dans les voies biliaires (22).
2- Répercussions hépato biliaires :
L’ouverture du KHF dans les voies biliaires fait communiquer 2 milieux à pressions différentes : (5)
pression du KHF : 60-100 cm d’eau (due à la production continue de liquide hydatique) (15). En effet, la pression intra kystique est d’autant plus importante que le kyste est grand favorisant ainsi sa rupture dans les VB (14). pression des VB : 20-25 cm d’eau.
Ainsi, on aura un passage dans les 2 sens :
Dans le sens kysto biliaire : afflux du liquide hydatique et ses protéines avec passage des débris hydatiques et des vésicules filles irritant et obstruant les VB.
Dans le sens bilio kystique : reflux de bile et de germes dans le kyste, source d’infection (23).
Ce double passage aura des répercussions sur :
a- Le kyste :
L’adventice va se rétracter, se scléroser et devenir rigide suite à une réaction inflammatoire d’origine infectieuse. Sa surface nodulaire peut être le siège de précipitations calcaires et surtout de vésiculisation exogène qui est une évolution vésiculaire des scolex libérés de la membrane proligère et qui vont se diverticuliser dans le périkyste. (8, 10).
Le périkyste, ainsi remanié, va enserrer la cavité kystique où la membrane proligère déchiquetée et qui flotte dans un liquide bilieux suppuré va transformer ses scolex en vésicules filles : vésiculisation endogène.
Cette évolution va aboutir à des adhérences charnues résistantes avec les organes avoisinants, elles sont responsables de FBB ou bilio digestives selon le siège du kyste (24).
b- Les voies biliaires :
L’afflux du matériel hydatique dans les VB est responsable d’importantes lésions, en effet, outre la perforation de la paroi canalaire, la VB subit :
b.1- Dilatation :
La dilatation est modérée en l’absence d’un obstacle sur la VBP, elle est :
soit d’origine mécanique par des vésicules filles ou un calcul volumineux avec composante hydatique qui obstrue la VB mimant une lithiase du cholédoque avec possible cholangite associée (5).
soit fonctionnelle par réaction oddienne et dilatation des VB en amont.
b.2- Infection :
L’infection bactérienne secondaire des KHF a été considérée comme signe de dommage préalable de la membrane kystique (25).
L’infection des voies biliaires est patente dans la rupture kysto-biliaire réalisant des aspects d’angiocholites catarrhale ou suppurée pouvant évoluer pour son propre compte vers la sclérose (10).
b.3- Oddite :
Le sphincter d’oddi est le siège fréquent de réaction œdémateuse satellite d’une angiocholite récente (10).
b.4- Cholangite :
La migration de vésicules filles ou de membranes mime une lithiase du cholédoque avec possible cholangite associée (5).
b.5- Cirrhose biliaire :
c- La vésicule biliaire :
Peut elle aussi être le siège de complications :
Cholécystite aigue pseudo lithiasique (5, 16): conséquence de l’état inflammatoire qui touche l’ensemble des VB. Un reflux de bile infectée ou de vésicules filles peut être retrouvé.
Lithiase vésiculaire dite para hydatique (26) soit isolée sans rapport avec la maladie hydatique soit la conséquence de la rupture du KHF dans les VB.
d- Autres :
Les réactions allergiques : dues à la rupture du kyste hydatique avec prurit, rash, urticaire, choc anaphylactique (5).
La pancréatite aigue : rare, le matériel hydatique migre dans le cholédoque et son reflux brutal dans le canal de wirsung provoque la pancréatite. (16, 26). Une insuffisance rénale aigue secondaire à l’angiocholite hydatique (5).
3- Classification des lésions hydatiques :
Les rapports du KHF avec les VB conditionnent l’évolution de la maladie hydatique. En effet, la fistulisation du kyste dans les VB constitue un tournant décisif dans l’évolution de la maladie qui de parasitaire (kyste jeune univésiculaire) devient hépato biliaire (kyste ancien compliqué).
