Durée d’hospitalisation post-opératoire :

La durée du séjour post-opératoire dépend de l’importance de la morbidité et du geste chirurgical réalisé.

Dans notre série, la durée moyenne du séjour post-opératoire est de 12 jours avec des extrêmes entre 3 et 51 jours.

Elle varie d’une série à l’autre comme le montre le tableau suivant :

Auteurs Séjour post opératoire.

MOUMEN (9) 18j ENNABLI (10) 39j YILDIRGAN (14) 22j DAALI (25) 20j SETTAF (57) 21j Notre série 12j

Tableau 10 : Durée moyenne de séjour post opératoire.

Ce séjour relativement long est en rapport avec la durée nécessaire au drainage ainsi qu’avec la survenue des complications post-opératoires.

Pour les patients traités par un traitement conservateur, le séjour post opératoire était en moyenne de 17 jours alors que ceux ayant reçu un traitement radical, il était

La gravité de la fistule kysto biliaire est attestée par le taux de mortalité rapporté par la plupart des auteurs.

Dans notre série, nous avons eu un cas de décès suite à une défaillance cardio circulatoire dans les suites d’un 2ème geste opératoire à j3 du 1er acte chirurgical, et ce pour choc septique avec suspicion d’une suppuration profonde (obs. 54).

Auteurs Mortalité MOUMEN (9) 4,6% YILDIRGAN (14) 2,2% DAALI (25) 3,1% BALAFREJ (21) 1,3% SETTAF (57) 3% Notre série 1,1%

Tableau 11 : Taux de mortalité post-opératoire des KHF rompus dans les VB.

Aussi bien dans notre série que pour celles de DAALI (25) et BALAFREJ (21), les patients décédés ont eu un traitement chirurgical conservateur du KHF.

Le taux de mortalité varie en fonction de :

 Age : plus l’âge est avancé, plus le taux de mortalité est important.

 Le terrain : quand l’état général pré opératoire est altéré, il existe un haut

risque chirurgical.

 Nombre de kystes : multiples, ils constituent un risque opératoire (68).

 Taille de la fistule : plus elle est large, plus le risque est augmenté.

 Mode thérapeutique.

Parmi les causes de décès, on distingue (74) :

 Choc septique : il a fréquemment pour origine l’infection de la cavité

résiduelle. C’est le mode thérapeutique qui est impliqué, ainsi les causes du choc septique sont :

 L’évolution d’un abcès sous phrénique.

 Une septicémie à enterobacter préexistante à l’intervention.

 Choc hémorragique : est du aux interventions radicales, ou à une voie d’abord

inadéquate surtout les kystes postérieurs abordés par une laparotomie médiane, entrainant une plaie d’une veine sus- hépatique ou de la veine cave inférieure incontrôlable.

 Choc anaphylactique : rare, marqué par l’absence des signes prémonitoires.

Il est primordial de reconnaitre rapidement cet état devant l’association à des degrés variables de signes cutanés, d’un bronchospasme, d’un collapsus inexpliqué par le saignement per – opératoire et d’instaurer sans tarder le traitement approprié.

 Troubles respiratoires : soit une embolie pulmonaire, soit une insuffisance

respiratoire après intervention pour KH du dôme hépatique rompu dans le thorax.

 Insuffisance hépatique : survient lors d’une cure du kyste hydatique

Les complications post-opératoires surviennent chez 15 à 37% des patients traités pour KHF compliqué (75).

1. Fistule biliaire externe (19, 72, 76):

Les fuites biliaires sont à l’origine d’écoulements prolongés qui vont de la cholérragie minime à l’écoulement plus ou moins abondant, entrainant un séjour post – opératoire long. La cholérragie et les fuites biliaires doivent toujours faire rechercher un obstacle méconnu dans la VBP.

Les fuites biliaires ne s’observent pas seulement dans les cavités résiduelles à fistules biliaires initialement larges et multiples, mais surtout dans les cavités où la FKB était méconnue ou difficile à mettre en évidence : fistules occultes (19, 36).

Elle est également fréquente si le traitement du KHF a consisté en une RDS, car la rigidité du périkyste laissé en place s’oppose à l’affaissement spontané des communications bilio – kystiques malgré leur aveuglement en per-opératoire.

C’est dire l’intérêt du drainage biliaire externe qui diminue la fréquence et le débit des fuites biliaires. Il permet par ailleurs de pratiquer des cholangiographies post-opératoires, dont la décision doit être prise en se basant sur l’évolution du drainage et de la courbe thermique.

La sphinctérotomie endoscopique constitue un progrès thérapeutique dans les FBE post – opératoires intarissables, elle permet d’éviter une réintervention souvent délicate et hémorragique (14, 76).

Dans notre série, la FBE a été la complication la plus fréquente notée chez 14 patients soit 14,3% des cas, il est de même pour YILDIRGAN (14) dans 36% des cas, pour BALAFREJ (21) les FBE ont survenu chez 18,2% des cas et pour BERDILI (30) dans 12,2% des cas.

avec une concavité non déclive favorisant l’accumulation des secretions séreuses, sanglantes et bilio-kystiques, et ce malgré leur drainage.

L’échographie abdominale permet d’identifier l’abcès et de préciser des caractéristiques morphologiques et topographiques.

Le traitement repose sur l’antibiothérapie et le drainage chirurgical ou percutané échoguidé, en effet, l’instauration d’un système de lavage – irrigation les 3 premiers jours post-opératoires fait diminuer ce risque.

Dans notre série, 1 cas d’abcès sous phrénique a été observé (obs 7), ce patient avait eu comme traitement initial une RDS + suture de la fistule. Le patient avait bénéficié d’une ponction échoguidée de la collection et une antibiothérapie avec une bonne évolution.

3. Abcédation de la cavité résiduelle :

Complication fréquente surtout des kystes du dôme hépatique, après RDS et suite à un drainage non adapté (68), elle doit être recherchée en cas de fièvre post-opératoire et en cas d’issue par le drain d’un liquide louche contenant des débris nécrotiques, voire franchement purulent.

Son traitement est basé sur l’antibiothérapie, la prolongation du drainage et l’irrigation lavage de la CR.

4. Syndrome fébrile :

Il est souvent la conséquence d’une suppuration sous jacente.

2 cas de fièvre ont été notés dans notre série, associée dans un cas à des signes pulmonaires.

5. Suppuration pariétale :

2 cas ont été observés dans notre série, l’un avait une infection de la paroi, l’autre, une fistule purulente par l’incision.

6. Choc septique

Il est du à l’infection de la cavité résiduelle ou à l’aggravation d’une angiocholite préexistante.

D- Résultats en fonction de la technique chirurgicale : 1. Les patients traités par chirurgie radicale :

Cette série ne représente que 10,2% des cas, 8 cas de lobectomies, une segmentectomie et une périkystectomie totale.

La morbidité est négligeable puisqu’on n’a noté qu’un cas de fistule biliaire externe qui a nécessité une réintervention pour un KHF méconnu du segment I ouvert dans la VB gauche et entretenant la fistule du segment II (obs38).

La durée moyenne de séjour post opératoire était de 12,8 jours.

Notre série rejoint les constatations des différents auteurs ZAOUCHE (14), BALAFREJ (21), DAALI (25) et LYGIDAKIS (30) quant à l’efficacité et l’innocuité des méthodes radicales dans le traitement des KHF rompus dans les VB.

2. Les patients traités par chirurgie conservatrice :

a. Les patients traités par suture :

Représente 64,3% de l’ensemble des cas.

L’aveuglement est entaché de la plus grande morbidité post-opératoire faite essentiellement de fistule biliaire externe (50% de l’ensemble des fistules). Presque la totalité de complications observées dans notre série sont survenues dans les suites du traitement de la fistule biliaire par suture simple ceci rejoint les conclusions de différents auteurs concernant la morbidité secondaire à la suture (9, 14, 25, 30). En effet, ZAOUCHE et al (14) proposent l’abondan de la suture de la FKB vu la fréquence élevée des complications qu’elle engendre.

Le séjour post opératoire pour les patients ayant reçu ce type de traitement est de 10 jours en moyenne avec un maximum de 42 jours.

b. Les patients traités par la technique de PERDOMO:

Elle représente 7,1% des cas de notre série.

Dans la presque totalité des cas, les suites ont été simples. Seulement un cas de fistule biliaire externe a été rapporté (obs 33). Le séjour post-opératoire est en moyenne de 20,5 jours en rapport avec le temps nécessaire au drainage.

ZAOUCHE et al (14) préfèrent l’application de cette technique dans le traitement de la FKB car elle donne moins de complications.

c. Les patients traités par drainage de la VBP :

9 patients ont été traités par cette technique. Les complications post-opératoires étaient présentes dans 2 cas à type de fistule biliaire externe et le séjour post opératoire était en moyenne de 12,5 jours.

d. Les patients traités par drainage bipolaire :

2 patients ont bénéficié de ce type de traitement dont un a présenté dans les suites une fistule biliaire externe. Le séjour post opératoire était relativement long 17 et 27 jours en rapport avec le drainage nécessaire.

L’évolution à long terme a été marquée dans notre série par la survenue de récidives dans 6 cas faisant suite à un traitement conservateur dans 5 cas et au traitement radical pour un KHF du segment IV ouvert dans le canal hépatique gauche dans le cas restant, il s’agissait en effet d’une localisation secondaire siègeant au niveau du segment V.

On a noté également la survenue d’un nodule hépatique du segment V chez une patiente ayant bénéficié initialement d’un traitement conservateur (anapath non retrouvée, patiente perdue de vue).

VI. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : A. Eléments de décision :

Le choix de la méthode thérapeutique appropriée dépend de plusieurs critères qu’on doit prendre en considération pour choisir le geste le mieux adapté.

Les indications sont ainsi fonction de (2, 28, 29, 57) :  Le terrain : l’état général du patient, âge.

 La taille, le nombre et le siège du KHF.

 Les caractères de la fistule biliaire (siège et taille) et l’état de la VBP.

Ceci montre l’utilité d’un bilan radiologique complet et d’une bonne exploration chirurgicale.