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Étude de l’analgésie péridurale (APD) précédant le
travail dans la maternité des hôpitaux du Léman
(Thonon)
Mélissa Druon
To cite this version:
Mélissa Druon. Étude de l’analgésie péridurale (APD) précédant le travail dans la maternité des hôpitaux du Léman (Thonon). Gynécologie et obstétrique. 2018. �dumas-01878916�
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U.F.R DE MÉDECINE DE GRENOBLE
DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE
ETUDE DE L’ANALGESIE PERIDURALE (APD)
PRECEDANT LE TRAVAIL
DANS LA MATERNITE DES HOPITAUX DU LEMAN (THONON)
Mémoire soutenu le : Vendredi 22 juin 2018
Par : DRUON – Mélissa
En vue de l’obtention du diplôme de Sage-femme Année universitaire 2017-2018
1 UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES
U.F.R DE MÉDECINE DE GRENOBLE
DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE
ETUDE DE L’ANALGESIE PERIDURALE (APD)
PRECEDANT LE TRAVAIL
DANS LA MATERNITE DES HOPITAUX DU LEMAN (THONON)
Mémoire soutenu le : Vendredi 22 juin 2018
Par : DRUON – Mélissa
En vue de l’obtention du diplôme de Sage-femme Année universitaire 2017-2018
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Résumé
Objectifs : Calculer, aux hôpitaux du Léman, le taux de patientes ayant bénéficié d’une pose de péridurale avant 6cm, et n’ayant bénéficié ni d’amniotomie ni d’injection d’oxytocine avant (péridurale précoce).
Méthodes : Il s’agissait d’une étude observationnelle descriptive, transversale et monocentrique. Elle a été accomplie en consultant les dossiers sur une période d’un an. Nous avons inclus les femmes enceintes, à terme, de mise en travail spontanée, ayant bénéficié d’une péridurale. Nous avons exclu les grossesses multiples, les présentations du siège, et les dénis de grossesses.
Résultats : Parmi les femmes bénéficiant d’une péridurale 66% avaient une péridurale précoce. Il s’agissait en moyenne de primipare de 29,7 ans venue pour contractions. Aucune femme n’était rentrée chez elle après la pose d’une péridurale précoce, au bout de 48h toutes avaient accouché. La durée médiane de leur travail était de 9,8h. Pour 70% l’accouchement s’est fait par voie basse non instrumentale, les césariennes ont été motivées majoritairement par des anomalies du rythme cardiaque fœtal. La médiane des saignements était 200mL.
Conclusion : Une majorité de patiente sous péridurale (66%) bénéficie du protocole de la maternité. La part d’accouchement par voie basse était similaire à celle de la population générale en 2016 mais le taux de césarienne pour stagnation était très bas (0,8%). Aucune patiente en faux travail n’a pu être identifiée sur la période d’étude. Il serait intéressant d’identifier ces femmes. Ceci pour savoir si elles sont soulagées par les antalgiques de palier 3 ou si une fois soulagée par la péridurale, elles se mettent en travail et donc passent inaperçues. La péridurale pourrait être posée sur demande de la patiente, après échec des autres antalgiques, en prenant en compte uniquement sa douleur et en respectant son travail.
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Abstract
Objectives: calculate, in the « hôpitaux du Léman », the rate of women with epidural before 6cm, which had no amniotomy or oxytocin before (early epidural).
Methods: This was an observational descriptive, transversal and monocentric study. It was done by consulting medical files for one year. We included pregnant women, on term, with a spontaneous labor and an epidural. We excluded multiple pregnancy, breech presentation, and pregnancy denial.
Results: Among the women with epidural 66% had an early epidural. This was an average of primipara of 29,7 years came for contractions. No women went back home after an early epidural, after 48h all of them had given birth. The median length of their labor was 9,8h. For 70% the birth was a natural delivery. Cesarean sections were done for fetal cardiac anomalies. The median of the bleedings was 200 mL.
Conclusion: Most of the women with an epidural (66%) benefits from the maternity protocol. The amount of birth with natural delivery was as the amount of birth with natural delivery in the general population in 2016 but the amount of c-section for stagnation is very low (0,8%). However, no patients with false labor were seen during the study. It could be interesting to identify these women. This, to know if they are relieved by grade 3 analgesics or if once relieved by APD, they are beginning their labor and so went unnoticed. The epidural should be administrated on the patient’s demand, after the failure of other analgesics, considering only her pain and respecting her labor.
4 Je remercie les membres du Jury :
- Mme Chrystelle CHAVATTE, Sage-femme enseignante au Département de Maïeutique de l’UFR de Médecine, Université Grenoble Alpes (UGA)
- M. le Dr Grégoire THERY, PH gynécologie obstétrique au CH de Thonon - M. Pierre DUSONCHET, Sage-femme libérale à Grenoble
- Lionel DI MARCO, Sage-femme enseignant au Département de Maïeutique de l’UFR de Médecine, Université Grenoble Alpes (UGA)
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Je remercie plus particulièrement,
M. le Docteur Grégoire THERY, PH en Gynécologie et Obstétrique au CH de Thonon, directeur de ce mémoire
Pour nos échanges et son soutien durant l’élaboration de ce mémoire ;
M. Lionel DI MARCO, sage-femme enseignant, Département Maïeutique – UFR Médecine Grenoble – UGA
Pour sa disponibilité, son soutien et son œil critique sur ce travail ;
Mme Cécile HAURET, Responsable de l’unité des dossiers médicaux (UDM) aux HDL de Thonon
Pour sa gentillesse, sa disponibilité, son aide précieuse pour le recueil de données de ce mémoire.
Mme Nelly BOURGIN, Archiviste référente de l’unité des dossiers médicaux (UDM) aux HDL de Thonon
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Table des matières
Abréviations ... 8
I. Introduction ... 9
II. Matériel et Méthode ... 11
1. Etude et population ... 11
2. Critère de jugement ... 11
3. Modalité de recueil de données ... 12
4. Variables recueillies ... 13
5. Analyse statistique ... 13
III. Résultats ... 14
1. Inclusion des patientes ... 14
2. Objectif principal ... 15
3. Objectifs secondaires ... 16
a. Caractéristiques des femmes de notre population « APD précoce » ... 16
b. Le suivi de grossesse : ... 17
c. L’hospitalisation ... 18
d. Pose de l’APD ... 19
e. Accouchement des femmes ayant une APD précoce ... 21
f. Saignements ... 24
IV. Discussion : ... 25
1. Première partie : Les Biais et limites de l’étude ... 25
7 a. Taux de parturientes bénéficiant d’une APD associée à une abstention thérapeutique
avant 6cm ... 26
b. Caractéristiques des femmes ayant une APD précoce ... 26
c. Moment de la pose d’APD ... 28
d. La durée du travail ... 29
e. L’accouchement ... 31
f. Les pertes sanguines ... 32
V. Conclusion ... 35
VI. Bibliographie ... 37
VII. Annexes ... 40
Annexe I : Tableau II ... 40
Annexe II : Tableau III ... 41
Annexe III : Tableau IV ... 42
Annexe IV : Tableau V ... 43
Annexe V : Tableau VI ... 44
8
Abréviations
APD : Analgésie Péridurale
ARCF : Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal
AVB : Accouchement par Voie Basse
CF : Confer
CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
CNSF : Collège National des Sages-Femmes de France
CSP : Catégorie Socio-Professionnelle
CU : Contraction Utérine
ET AL : Et les autres
HDL : Hôpitaux du Léman (Hôpital de Thonon 74200)
MAX : Maximum
MAR : Médecin Anesthésiste Réanimateur
PCEA : Patient Controlled Epidural Analgesia
RAM : Rupture Artificielle des Membranes
RSM : Rupture Spontanée des Membranes
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I. Introduction
L’oxytocine est une molécule de synthèse reproduisant les effets de l’ocytocine naturelle qui sont l’augmentation de la fréquence et de l’intensité des contractions utérines (CU) [1]. Elle est utilisée dans les services d’obstétrique depuis de nombreuses années pour corriger les dystocies dynamiques et réduire la durée du travail [1] [2] [3].
Pour le Dr Zhang et al., le début de la phase active du travail est difficile à définir et se trouverait entre 5 et 6cm [4]. Vers 5cm la grande majorité des multipares entrent en travail actif. En revanche, il semblerait que cela se produise à une dilatation plus élevée pour les nullipares. Toute intervention médicale en phase de latence est inutile et peut être iatrogène. La dystocie dynamique n’existe pas à ce stade.
Se basant sur ces travaux, le CNSF -en concertation avec le CNGOF- a établi de nouvelles recommandations relatives à l’oxytocine. Elles concernent les patientes en travail spontané à bas risque obstétrical (terme > 37 SA, présentation céphalique, sans facteur de fragilité fœtale, sans élément d’hypoxie ou de dystocie mécanique, sans utérus cicatriciel) [2]. Elles recommandent de ne pas recourir à l’utilisation de l’oxytocine ou de l’amniotomie avant la dilatation cervicale de 5cm. En revanche, après, la dystocie dynamique est définie par une vitesse de dilatation inférieure à 1cm/4h de 5 à 7 cm et une vitesse inférieure à 1cm/2h de 7 à 10cm. La rupture artificielle des membranes (RAM) doit être faite de préférence avant la mise en place de l’oxytocine. Celle-ci doit être débutée à un débit de 2mUi/min augmentable de 2Mui/min par palier de 30 min pour obtenir la dynamique utérine souhaitée. Il est précisé dans les recommandations que l’APD précoce est possible, sans associer systématiquement de l’oxytocine [2] [5].
Durant la même période l’équipe médicale de la maternité des Hôpitaux du Léman (HDL), s’est demandée comment éviter les césariennes pour stagnation ayant lieu entre 4 et
10 6cm. A ces dilatations la stagnation était corrigée par oxytocine ou RAM. Les patientes qui étaient les objets de ces actions n’en avaient pas besoins médicalement. Ces prises en charges induisaient le « déclenchement » de la phase active du travail [6]. Ces femmes en phase de latence ou faux travail, se retrouvaient césarisées pour échec de déclenchement. Ces situations étaient observées majoritairement quand les femmes entraient en salle d’accouchement suite à la demande d’une APD.
En effet, l’analgésie péridurale (APD) est efficace pour diminuer les douleurs des CU [7] [8] [9]. Parfois ressenties avant le début de la phase active du travail, elles peuvent nécessiter une prise en charge. Ainsi un nouveau protocole régissant l’APD a été mis en place (le procédé qui y est décrit est celui que nous nommerons APD précoce dans la suite de notre travail) (Annexe VI). Il spécifie que pour traiter les douleurs de CU sans certitude d’accouchement dans les 3 jours, une femme qui désire une APD peut en bénéficier. La pose est possible après échec des antalgiques de pallier 3 dans le traitement de la douleur (aux HDL, Actiskenan1). En l’absence de contre-indication obstétricale et après information et choix de la patiente, le cathéter d’APD peut rester en place 3 à 4 jours. Si les CU cessent, que la patiente n’utilise plus la pompe d’auto-injection d’analgésiques (PCEA) et que la dilatation est inférieure à 6cm, on peut retirer le cathéter après validation par le médecin anesthésiste réanimateur (MAR) et l’obstétricien. La patiente peut regagner son domicile 4 heures après le retrait du cathéter.
Le but de notre étude était de calculer, aux HDL, le taux de patientes ayant bénéficié d’une pose d’APD avant 6cm, et n’ayant bénéficié ni d’amniotomie ni d’injection d’oxytocine avant.
Nous avons donc émis l’hypothèse que le nombre de femme bénéficiant de ce protocole représentait la majorité des femmes sous APD avec un travail spontané.
11 Dans notre étude, l’objectif principal était de connaître parmi les parturientes en travail spontané accouchant sous APD, le taux de celles bénéficiant d’une APD précoce.
Les objectifs secondaires étaient de décrire les caractéristiques générales de ces patientes, de déterminer le moment de la pose d’APD précoce, ainsi que le déroulement obstétrical qui suivait.
II. Matériel et Méthode
1. Etude et population
Il s’agissait d’une étude observationnelle descriptive, transversale et monocentrique. Elle a été réalisée aux Hôpitaux du Léman HDL à Thonon (Haute-Savoie) qui est une maternité de niveau 2A. Elle a été accomplie en consultant les dossiers de salle d’accouchement sur une période d’un an s’étalant de novembre 2016 à octobre 2017 inclus.
Ont été inclues dans notre étude l’ensemble des femmes enceintes (primipares et multipares), à terme (>37 SA), présentant une mise en travail spontanée, et ayant bénéficié d’une APD.
Ont été exclues de notre étude les femmes présentant une grossesse multiple, les présentations du siège, et les dénis de grossesses.
2. Critère de jugement
Le critère de jugement principal était la pose d’APD chez les patientes en phase de latence, pour lesquelles il n’y a pas d’intervention médicale avant 6cm (RAM, oxytocine) (Annexe VI).
Le critère de jugement secondaire est la pose d’APD précoce (pose d’APD avant 6cm, sans amniotomie ni administration d’oxytocine au préalable), ainsi que les caractéristiques des
12 patientes qui en bénéficiaient, leur travail et accouchement (moment de la pose, accouchement, délai entre hospitalisation et accouchement, et délai entre pose d’APD et accouchement).
3. Modalité de recueil de données
Dans un premier temps les patientes ont été sélectionnées à l’aide du cahier d’accouchement. La consultation régulière de ce cahier a permis le recueil de la date de naissance des patientes, la date et l’heure de leur accouchement et la référence de leur dossier. Le tout exclusivement pour des patientes ayant eu un travail spontané et ayant bénéficié d’une APD.
Ensuite les références de dossiers ont été transmises à l’unité des dossiers médicaux de l’hôpital. Puis les dossiers des patientes recrutées ont pu être consultés au sein des archives. Grâce à la consultation de ces dossiers le reste des données à recueillir ont été colligées.
Dans un troisième temps nous avons exclu les femmes ayant bénéficié d’une APD après 6cm de dilatation cervicale. Et enfin nous avons exclu les femmes ayant subi une intervention thérapeutique avant cette même dilatation.
13
4. Variables recueillies
- Date naissance de la patiente - La parité
- La gestité
- La catégorie socio professionnelle (d’après l’Insee [10]) - Date et heure de la venue à la maternité pour l’accouchement
- Raison de la venue à la maternité (contraction utérine (CU), rupture spontanée des membranes (RSM) ou les deux (CU + RSM))
- Date et heure d’accouchement
- La dernière dilatation cervicale avant la pose d’APD - Rupture de la poche des eaux (RAM ou spontanée (RSM)) - Date et heure de la rupture de la poche des eaux
- L’utilisation ou non de l’oxytocine, et si oui, la date et l’heure de son utilisation
- L’issue de l’accouchement (césarienne, manœuvres instrumentales (forceps, ventouse, spatules), accouchement par voie basse).
- Date et heure de la pose d’APD
- Date et heure de l’obtention de 6cm de dilatation cervicale (heure exacte, approximation si courbe linéaire, ou passé inaperçu)
5. Analyse statistique
Les variables qualitatives ont été décrites par l’effectif et le pourcentage. Les variables quantitatives continues ont été décrites par la moyenne et l’écart type ou la médiane. Le 25ème et 75ème percentile ont été utilisés en cas d’écart à la normalité. L’analyse statistique a été faite à l’aide du logiciel statistique Statview.
14
III. Résultats
1. Inclusion des patientes
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2. Objectif principal
Tableau I : Taux de parturientes bénéficiant d’une APD associée à une abstention thérapeutique avant 6cm
APD (effectifs ; (%))
Travail spontané 566 (100)
APD après 6cm ou intervention médicale avant 6cm
193 (34)
APD précoce (selon le protocole)
373 (66)
Parmi les femmes présentant un travail spontané, celles ayant bénéficié d’une APD précoce selon le protocole de la maternité des HDL, représentaient 66%.
16
3. Objectifs secondaires
a. Caractéristiques des femmes de notre population « APD précoce »
Les caractéristiques des femmes bénéficiant d’une APD précoce ont été regroupées dans le tableau II ci-dessous.
Age (moyenne, (écart type)) 29,7 (4,8) Catégories socio
professionnelles (CSP) (effectifs ; (%))
Employées 118 (31,5)
Profession intermédiaires 107 (29) Sans activité professionnelles 93 (25) Cadre, professions supérieures 41 (11) Artisanes, cheffes d’entreprise 13 (3,5)
Ouvrière 1 (0,5)
Nombre d’enfants (moyenne, (écart type) min, max)
1,6 (0.8) 0 6
Primiparité (effectifs ; (%)) 202 (54)
Les femmes bénéficiant d’une APD précoce selon les HDL, étaient en moyenne âgées de 29,7 ans, et étaient majoritairement primipares.
17 b. Le suivi de grossesse :
Figure 2 : Suivi de grossesse des femmes ayant une APD précoce
Parmi les femmes ayant bénéficié d’une APD précoce aux HDL, la majorité (56%) était suivi par des médecins gynécologues, 15% en ville et 41% par des gynécologues de la maternité. La part des grossesses non suivies dans cette population était de 0,5% (cf. Tableau III en Annexe II). On remarquait donc que 67% des femmes étaient suivies par les HDL.
18 c. L’hospitalisation
Figure 3 : Raison de la venue à la maternité lors de l’hospitalisation
Les femmes ayant bénéficié d’une APD précoce, étaient majoritairement (57%) arrivées à l’hôpital pour présence de CU isolées. 28% des femmes se présentaient pour RSM et 14% présentaient des CU avec une RSM. Une minorité (1%) s’est présentée à l’hôpital pour des motifs différents, 0,5% pour des métrorragies, et 0,5% pour des pyrosis (Tableau III en Annexe II).
19 d. Pose de l’APD
Figure 4 : Dilatation cervicale de la patiente au moment de la pose d’APD précoce
La majorité (32%) des femmes avec une APD précoce en bénéficiait à 3cm de dilatation. Arrivées à 4cm de dilatation 83% des femmes avaient leur APD précoce en place car seulement 17% en bénéficiaient à 5cm (cf. Tableau IV en Annexe III).
De plus d’après les résultats du Tableau IV (Annexe III) aucune patiente bénéficiant d’une APD précoce n’est rentrée chez elle.
0% 10% 20% 30% 40% 1cm 2cm 3cm 4cm 5cm 3% 20% 32% 28% 17%
Dilatation à la pose de l'APD
20 Figure 5 : Durée entre l’hospitalisation et l’APD précoce (h)
Il fallait attendre environ 4h après leur hospitalisation pour voir 50% des femmes bénéficier d’une APD précoce (cf. Tableau IV en Annexe III).
21 e. Accouchement des femmes ayant une APD précoce
Figure 6 : Durée du travail chez les femmes avec APD précoce (h)
Aucune patiente n’étant rentrée chez elle (Tableau IV en Annexe IV), toutes les patientes ont accouché. D’après les résultats du tableau V, il fallait attendre 5,2h pour que 50% des femmes ayant une APD précoce donne naissance à leur enfant. De plus, le travail complet de 50% des femmes (depuis l’arrivée jusqu’à l’accouchement) durait jusqu’à 9,8h (figure 6). La phase de latence chez ces femmes avait une durée médiane de 6,3h (cf. Tableau V en Annexe IV).
22 Figure 7 : Temps écoulé entre APD précoce et la naissance selon le mode d’accouchement (h)
La moitié des femmes accouchant par voie basse avec une APD précoce ont vu s’écouler 4,4h entre la pose de l’APD et la naissance de leur enfant.
23 Figure 8 et 9 : Mode d’accouchement des femmes avec APD précoce, et indication du motif si césarienne
La majorité des femmes ayant eu une APD précoce (70%) accouchaient par voie basse non instrumentale, tandis que celles césarisées l’étaient pour la plupart (67%) pour cause d’anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF). Le taux de césarienne pour stagnation était faible (10% des césariennes soit 0,8% des femmes) (cf. Tableau VI en Annexe V).
24 f. Saignements
Figure 10 : Quantité de sang perdue par les femmes avec APD précoce à l’issue de leur accouchement (mL)
La moitié des femmes bénéficiant d’une APD précoce comptabilisaient jusqu’à 200mL de pertes sanguines à l’issue de leur accouchement. Sachant que 18% d’entre elles présentaient une hémorragie du post partum, et 7% une hémorragie du post partum sévère (cf. Tableau VI en Annexe V).
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IV. Discussion :
1. Première partie : Les Biais et limites de l’étude
Dans cette étude nous n’avons pu étudier que les données qui étaient déjà inscrites dans le cahier d’accouchement et les dossiers médicaux. Cette étude présente donc un biais de sélection. Le fait de n’avoir accès aux informations que grâce à ce qui avait pu être écrit par les professionnels présente un autre biais. Il s’agit du biais de la qualité des données disponibles. Avoir recourt à des dossiers d’hospitalisation implique l’erreur humaine des professionnels dans le remplissage des dossiers.
Notre étude présente aussi un biais de classement. En effet il existe une variabilité inter individuelle dans l’évaluation de la dilatation. La dilatation de 6cm était importante pour nous, pour pouvoir distinguer la phase de latence de la phase active. Seulement s’il n’y avait pas eu d’examen du col à cette dilatation, la dilatation devait être estimée. L’estimation était faite grâce à l’observation du partogramme. Dans quelque rare cas cependant, il n’y avait pas d’examen du col à 6cm, et l’estimation n’était pas possible. La dilatation était donc notée comme passée inaperçue. Nous pouvons nous demander si ce biais ne découle pas d’un biais de subjectivité de la part de l’enquêteur qui devait estimer la dilatation de 6cm. Ces différents biais peuvent avoir majoré l’effectif de patientes ayant une APD précoce. Ainsi cela peut aussi biaiser les caractéristiques de cette population que nous avons décrit. Pour diminuer cet impact et éviter le biais de subjectivité il aurait fallu faire appel à un enquêteur qui ne connaissait pas la nature de l’étude.
26
2. Deuxième partie : Discussion des résultats
a. Taux de parturientes bénéficiant d’une APD associée à une abstention thérapeutique avant 6cm
Parmi les femmes présentant un travail spontané, celles ayant bénéficié d’une APD précoce selon le protocole de la maternité des HDL, représentait 66%. On peut supposer que la période de réalisation de l’étude a pu influencer ce résultat à la hausse. En effet, l’étude prenait place de novembre 2016 à octobre 2017. Or les recommandations concernant l’utilisation de l’oxytocine lors du travail spontané [2], ont été publiées en fin d’année 2016. De plus un dossier de presse sur le même sujet a été édité en 2017 par le CNSF. Ce dossier promouvait les RCP par le biais d’une réglette largement distribuée au cours de l’année 2017 aux sages-femmes. Au cours de l’année 2017 ont aussi été publiées les recommandations de l’HAS concernant l’accouchement normal, l’accompagnement de la physiologie et des interventions médicales [5]. Ces différents écrits ont permis le changement de comportement des professionnels de santé comme les sages-femmes vis-à-vis de l’accompagnement du travail. Ainsi ces informations ont pu agir comme une sorte de rappel au protocole établi par la maternité (Annexe VI). En effet malgré son existence, il ne faut pas oublier qu’il existe une variabilité interprofessionnelle de la prise en charge des parturientes en fonction de leurs habitudes, et leurs expériences.
b. Caractéristiques des femmes ayant une APD précoce
Dans notre études les femmes avec une APD précoce étaient en moyenne âgée de 29,7 ans, et il s’agissait pour 31,5% d’entre elles, de femmes travaillant comme employées. Le rapport périnatal de 2016 [11] nous indiquait que l’âge moyen des mères étaient en 2016 de 30,4 ans. Toujours selon cette enquête 40,3% de ces femmes occupaient une profession intermédiaire, tandis que les employées ne représentaient que 29,3% d’entre elle. Malgré une moyenne d’âge plus ou moins similaire, nous ne sommes pas face à la même catégorie
socio-27 professionnelle que la population générale française. Dans notre population, le nombre de femmes donnant naissance à leur premier enfant (54%) était un peu plus élevé que dans la population générale en 2016 (42,2%).
La plupart des femmes (57%) se sont présentées à la maternité pour présence de CU. On imagine que ces CU ont motivé une consultation à cause de la douleur qu’elles entrainaient. Les patientes arrivaient à l’hôpital, selon cette supposition, pour un accompagnement de la douleur, qu’il soit psychique par le personnel ou médicamenteux. On comprend que les patientes ressentant déjà des douleurs à leur arrivée soient désireuses d’antalgiques plus rapidement que celles qui ont simplement eu une RSM. De plus, ce protocole (Annexe VI) visait en premier lieu l’antalgie des femmes en faux travail. Il parait donc logique que les femmes venant à l’hôpital pour motif de CU douloureuses soient les plus représentées dans le groupe APD précoce.
Dans la population générale en 2016 les femmes étaient majoritairement suivies par des gynécologues en ville (49,7%) [11]. Au contraire, dans notre étude les femmes avec une APD précoce étaient suivies par des professionnels des HDL (67%, 41% de médecins, 25% de sages-femmes, 1% de suivi conjoint). Ainsi nous pouvons supposer que les professionnels avaient suffisamment informé les patientes quant au protocole d’APD précoce pour qu’elles puissent la demander. Le nombre de patientes bénéficiant d’une APD précoce a pu être influencer à la hausse ainsi.
Cela pose question, quant à l’information que reçoivent les patientes en salle de naissance sur l’APD précoce. Les patientes ont-elles connaissance de ce procédé ? Les sages-femmes leur disent-elles qu’elles peuvent en bénéficier ? Cela nous interroge aussi sur le motif de la pose de cette APD. Il serait intéressant de savoir si la pose résulte d’une demande des patientes, qui correctement informées, demande cette APD précoce. Ou bien s’il s’agit d’une proposition des sages-femmes aux patientes devant le constat d’une inefficacité des autres
28 antalgiques. Aussi si le motif de la pose d’APD réside sur l’information des femmes, le lieu de leur suivi peut avoir un impact sur la qualité de cette information et donc sur la pose de l’APD précoce.
c. Moment de la pose d’APD
Dans notre étude nous remarquons que 32% des femmes avaient une APD précoce à 3cm. Une grande majorité (60%) bénéficiait d’APD précoce entre 3 et 4cm. Dans la pratique courante la demande des femmes concernant la pose d’APD intervient bien avant 6cm. Ainsi, bien que la dilatation à la pose d’APD précoce semble dans la pratique similaire à celle des non précoces, 34% des femmes avaient une APD après 6cm ou avaient subi une intervention médicale en phase de latence.
D’après le protocole (Annexe VI) s’il n’y a plus de douleur, en l’absence de dilatation cervicale, l’APD peut être ôtée. La patiente peut donc rentrer chez elle. En pratique lors de notre étude, aucune femme ayant bénéficié d’une APD précoce n’était rentrée chez elle. Après 48h toutes les femmes avec une APD précoce avaient accouché (max 47,1h) (Annexe III), malgré une incertitude de l’accouchement dans un délai de 3 jours à leur arrivée (Annexe VI). Le faux travail est une situation fréquente que l’on rencontre partout, la maternité des HDL n’en était pas exempte. Cent trois patientes ont été incluses dans l’étude de C. Cegla sur le faux travail (pour en moyenne un seul épisode avec une déviation standard de 0,15) [12]. Cette étude était réalisée dans une maternité de type III, nous pouvons donc supposer qu’il pouvait être moindre aux HDL du fait d’un plus faible taux d’accouchement. La littérature décrivait environ 10% de faux travail chez toutes le femmes enceintes [13]. Cela représentait 11% pour Arulkumaran et al. dans leur étude [14]. Ces discordances avec notre étude peuvent peut-être s’expliquer par le fait que les patientes en faux travail étaient soulagées par les antalgiques de pallier 3 (Annexe VI). Une deuxième explication pourrait-être que les patientes ne souhaitaient pas avoir recourt à l’APD pendant leur faux travail. Troisièmement nous
29 pouvons supposer que certaines femmes ayant bénéficié d’une APD précoce étaient initialement en faux travail. Une fois soulagée, ces patientes ont pu finir par avoir une dilatation cervicale qui finalement à conduit à leur mise en travail. Enfin nous pouvons aussi supposer que les professionnels étaient intervenus avant 6cm de dilatation pour accélérer la phase de latence.
Le but premier du protocole (Annexe VI) était d’avoir un traitement antalgique pour les femmes en faux travail pour lesquels les antalgiques de pallier 3 avaient échoué. Avec ce constat « toutes les femmes ont fini par accoucher », on se rend compte que finalement le protocole n’est pas vraiment utilisé dans le cadre du faux travail. Ainsi il pourrait être utile de revoir la prise en charge du faux travail pour mieux le traiter aux HDL. En effet, sur la période d’un an où se déroule notre étude, l’APD n’a été utile à aucune patiente en faux travail. En revanche le protocole a été appliqué à des patientes en phase de latence qui ont fini par aboutir sur une phase active du travail. Ainsi le protocole a été détourné de son but initial pour permettre à des patientes en pré-travail de bénéficier d’APD, sans intervention médicale durant le déroulement physiologique de leur travail. Peut-être avons-nous, par l’étude de se protocole, découvert qu’il palliait un besoin d’uniformisation des pratiques concernant les patientes en phase de latence algiques malgré des antalgiques de palier 3. Il pourrait donc là aussi s’agir d’une piste à réfléchir pour la construction de recommandations concernant cette population de femmes.
d. La durée du travail
Il n’existe pas de réelle durée moyenne pour la phase de latence, celle-ci pouvant varier du tout au tout selon les femmes, et selon leur parité [15]. Cependant dans leur étude visant à analyser le travail est ses phases, Zhang et al. en ont calculé des durées médianes. Ils trouvaient des durées médianes de phase de latence qui étaient comparables aux nôtres [16]. En effet, nous avons constaté dans notre étude que la majorité des patientes ayant une APD
30 précoce avait une dilatation cervicale de 3 cm (32%) au moment la pose. Ceci implique que leur dilatation ait été au moins inférieure ou égale à 3 cm au moment de leur arrivée. Ainsi Zhang et al. indiquaient une durée médiane de la phase de latence de 6,0h chez les femmes ayant une dilatation cervicale entre 2cm et 2,5cm à leur arrivée. Nous avions constaté que la durée médiane pour aller à 6cm dans notre population était de 6,3h.
Nous trouvons donc que les patientes avec une APD précoce présentent une phase de latence qui correspond à la phase de latence des femmes de l’étude de Zhang et al. Ainsi, dans notre étude, il semble légitime de ne pas être intervenu médicalement pour diminuer cette période. En effet, elle semble être la période de temps nécessaire à toutes les femmes accouchant naturellement sans intervention [16].
Il faut tout de même noter que la durée du travail chez une femme varie selon sa parité. Zhang et al. dans leur étude « Reassessing the labor curve in nulliparous women » [17] annonçaient qu’il fallait plus de temps à une nullipare2 pour atteindre la phase active du travail que pour une multipare. Dans cette étude, Zhang et al. analysaient les durées des phases et stades du travail obstétrical. Leurs résultats se sont basés sur une cohorte de 62 415 parturientes issues du Consortium of Safe Labor (population d’étude recueillie sur 19 centres Américains de 2004 à 2008). Ils incluaient les déclenchements et excluaient les césariennes en urgences. Ils avaient remarqué que pour les nullipares et les multipares, plus de 6 h pouvaient s’écouler pour passer de 4 à 5 cm et plus de 3h pour passer de 5 à 6 cm. Ces résultats sont donc différents de ceux trouvés par Friedman dans ses travaux. Ils expliquent cette discordance du fait de l’évolution des caractéristiques de la population.
2 Ici les nullipares correspondent aux primipares de cette étude. Zhang et al. ne s’intéressent dans leur étude
qu’aux phases du travail et non à l’accouchement, les femmes qu’ils voient sont donc nullipares car n’ont pas encore accouché. Nous traitons dans notre étude du travail et de l’accouchement, nous recrutons donc des femmes selon le cahier d’accouchement, à ce moment les nullipares ont accouché et sont devenues primipares.
31 En ce qui concerne la durée totale du travail depuis l’arrivée jusqu’à l’accouchement, dans l’étude de Zhang et al. [16] chez les patientes arrivées entre 2cm et 2,5cm 3, la médiane était 8,4h. Dans notre étude nous trouvons des durées médianes similaires, à 9,8h. Ainsi, dans notre étude les patientes ont globalement un travail dont la durée est physiologique, car similaire en durée avec les résultats de Zhang et al. dans leur étude [16]. La seule chose qui pourrait influer sur ce chiffre est l’absence de distinction des femmes selon leur parité dans notre étude. En effet, nous avons vu quelques lignes plus haut l’influence de la parité sur le travail. En ne distinguant pas les primipares des multipares, notre étude est influencée par le groupe le plus représenté, les primipares (54%). Ceci pourrait avoir tendance à allongé la durée médiane de la phase de latence et du travail total que nous avons trouvé, puisque ces durées sont plus longues pour un premier accouchement.
e. L’accouchement
En 1994, dans leur étude [18] sur le travail des parturientes après une APD précoce, Chestnut DH. et al. montraient que les césariennes (10%) ou les instrumentations (37%) n’étaient pas plus fréquentes que quand l’APD était installée à partir de 5cm (8% de césariennes et 43% d’instrumentations). Avec 8% de césariennes et 22% de voies basses instrumentales notre étude exposait des taux assez similaires. Cependant l’enquête périnatale de 2016 [11] montrait, elle, des taux de césariennes dans la population générale égaux à 20%, contre 67,4% de voies basses non instrumentales et 12,2% d’instrumentations (6% de ventouse, 3,4% de forceps et 2,8% de spatules). Ces résultats représentaient environ le même taux d’accouchement par voie basse que dans notre étude. En revanche on constatait plus de césariennes et moins d’instrumentations que dans notre population APD précoce. On
3 Toujours dans la logique où la majorité de notre population ayant eu une APD à 3 cm était arrivée à une
32 remarquait de plus, que dans les deux études la ventouse était l’instrument le plus utilisé 6% et 10%.
Une méta-analyse de la Cochrane [19] a étudié les issues obstétricales et néonatales d’une APD précoce (posée avant 4-5 cm de dilatation) versus APD tardive (après 4-5 cm de dilatation). Les auteurs avaient retenu 9 essais contrôlés randomisés pour un total de 15 752 femmes. Cette analyse mentionnait qu’aucune différence significative n’avait été trouvée entre le taux de césarienne (RR=1,02 [0,96-1,08]), le taux d’accouchement voie basse instrumentale (RR=0,93 [0,86-1,01]) et le taux d’accouchement par voie basse. Dans notre étude, la raison principale des césariennes était l’altération du bien être fœtal se manifestant par l’ARCF (67%). Les césariennes pour stagnation de la dilatation ne représentaient que 10% des indications de césarienne, contrairement à l’étude de N.E.H. Merabet [20] qui en retrouvait 57,1%. Cependant elle précisait dans la discussion de son étude que « cela pourrait s’expliquer par le fait que pendant la période d’étude, la prise en charge du travail se basait sur les anciennes définitions du travail obstétrical, induisant ainsi de plus nombreux diagnostics de dystocie du travail ». Nous émettions la même hypothèse pour expliquer la discordance entre les taux de césarienne de notre étude et de l’enquête périnatale de 2016.
f. Les pertes sanguines
Dans notre étude nous retrouvons 18% d’hémorragie de la délivrance avec 200mL de médiane pertes sanguines lors d’une APD précoce. Dans son étude C. Lajarige [21] comparait l’APD précoce et le Nubain comme antalgique du faux travail. Elle retrouvait 29,6% d’hémorragies du post partum lorsque les APD étaient posées avant la phase active du travail. Avec l’utilisation du Nubain avant la phase active les hémorragies du post partum étaient de 12%. Notons qu’à l’époque où son étude était réalisée, la phase active débutait à 3-4cm. Notre étude montrait une proportion plus faible (18%) d’hémorragies chez les femmes bénéficiant d’une APD précoce. A la différence de l’étude de C. Lajarige [21], dans notre étude la phase
33 active débute à 6cm. De plus, l’administration d’oxytocine chez les patientes ayant une APD précoce ne se fait qu’après 6cm. Une imprégnation moins longue, ainsi qu’une plus faible quantité de produit, réduit le risque d’hémorragie de la délivrance.
Un travail prolongé comme un travail rapide sont des facteurs de risque d’hémorragie. Avec une durée médiane du travail de 3,16h chez le groupe APD (de 3cm à 10cm sans compter les efforts expulsifs), l’étude de C. Lajarige [21] présente un travail plus court que dans notre étude (9,8h). Ainsi ce facteur à pu jouer un rôle dans la différence entre les taux d’hémorragies. Pour aller plus loin dans l’explication de cette différence, il pourrait être intéressant de connaitre la parité moyenne des femmes dans l’étude de C. Lajarige. En effet une grande multiparité favorise les hémorragies. Avec une parité moyenne de 1,6 les femmes de notre étude n’étaient pas de grandes multipares. Si la parité moyenne était élevée chez les femmes avec APD dans l’étude de C. Lajarige, cela pourrait expliquer un taux plus élevé d’hémorragie que dans notre étude.
Dans l’étude de N.E.H. Merabet [20] lorsque l’APD était posée avant 5cm, 7,8% des femmes présentaient des saignements supérieurs à 500mL. Ceci ne constituait pas de différence significative avec les femmes avec une APD après 5cm (9,2%). Le taux d’hémorragies avec APD précoce était moins élevé dans l’étude de N.E.H. Merabet que dans la nôtre. Pour expliquer la différence entre ces deux chiffres, nous pouvions émettre une hypothèse concernant le dépistage des hémorragies. Au sein de la maternité de Thonon, les pertes sanguines étaient systématiquement pesées à l’issue de l’accouchement. Le sac de recueil gradué était fiable pour de faibles quantités de pertes mais sous-estimait les grandes quantités de saignement. Pour P. Glover [22] cela se produisait surtout pour des quantités supérieures à 500mL. Ainsi nous pouvions suggérer que les hémorragies étaient dépistées plus souvent. Cependant nous ne savions pas comment la maternité du centre Hospitalier René Dubos (type III) [20] diagnostiquait les hémorragies du post partum. La deuxième hypothèse
34 concerne la durée du travail. Dans son étude N.E.H. Merabet [20] trouve une durée médiane totale de travail de 8,4h. Bien que cette durée semble similaire à celle trouvée dans notre étude (9,8h), la faible différence entre elles peut, peut-être jouer un rôle. En effet, la longueur du travail est un facteur favorisant les hémorragies. Ainsi avec 1,4h de plus de travail médian dans notre étude, les femmes ont peut-être présenté un facteur de risque supplémentaire d’hémorragie.
Avec un taux similaire d’extraction instrumentale (23,6% chez N.E.H. Merabet [20] contre 22% aux HDL), il est peut probable que ce facteur entre en compte dans la différence du taux d’hémorragie. En effet les extractions instrumentales sont plus à risque de lésions des muqueuses vaginales et cervicales que l’AVB. Et les lésions sont un facteur de risque d’hémorragie du post partum. Il en est de même pour le taux de césarienne, lui aussi facteur de risque d’hémorragie, qui est pourtant plus élevé dans l’étude de N.E.H. Merabet (13,7% contre 8% aux HDL). Là encore il est peu probable que ce facteur puisse expliquer la différence entre les taux d’hémorragies des deux études.
L’enquête périnatale de 2016 [11] ne rapportait que le taux d’hémorragie du post-partum sévère (supérieure à 1L) dans la population générale française. Ce taux (1,8%) était moins élevé que celui retrouvé dans notre étude (7%). Nous pouvons une fois encore nous questionner sur l’utilisation du sac de recueil comparé à la pesée pour le diagnostic des hémorragies. Nous l’avons vu le l’étude de P. Glover [22] indique que le sac de recueil sous-estime les pertes sanguines pour de gros volumes de sang. Ainsi plus les quantités de pertes sont importantes, plus la marge d’erreur augmente. Outre sa méthode de diagnostic des hémorragies, l’équipe de la maternité des HDL, participe régulièrement à des formations à leur prise en charge sur simulateur. Ces pratiques peuvent contribuer à un meilleur diagnostic des hémorragies et donc à majorer le taux d’hémorragies et d’hémorragies sévères par rapport à la population générale.
35
V. Conclusion
L’objectif principal de cette étude, en déterminant le taux de patientes bénéficiant d’une APD précoce, a permis de montrer que la majorité des patientes sont concernées. Il a aussi exposé que le protocole était appliqué malgré le fait qu’aucune patiente en faux travail n’ait été identifiée.
Ainsi, l’effort de création de protocole fait par les HDL pour uniformiser les pratiques avec les recommandations a été concluant. Leur protocole est appliqué chez 66% des patientes présentant un travail spontané avec une APD. L’équipe de la maternité des HDL respecte donc la phase de latence des patientes chez au moins 66% des femmes, et s’inscrit dans le respect de la physiologie de leur travail.
Ce protocole devait permettre de soulager les femmes algiques pour qui les antalgiques de palier 3 étaient inefficaces. En effet, le but de sa création était de dissocier l’APD de la notion de travail et son avancé. Ainsi il permettait de soulager des femmes douloureuses à n’importe quelle dilatation sans même la certitude de mise en travail par la suite. Nous supposions donc que ce protocole s’appliquerait surtout aux patientes en faux travail. Il se trouve que nous n’en avons pas retrouvé dans notre étude. Le protocole a permis de soulager les patientes en phase de latence en respectant la dynamique de leur travail. Sa durée médiane était de 6,3h dans notre étude. Cette durée semble similaire à celles trouvées dans les autres études. Ainsi la pose d’APD précoce ne semble pas allonger le temps de présence des femmes en salle de naissance. De plus, l’APD précoce ne parait pas être délétère pour les femmes avec même un faible taux de césariennes (8%). En effet, avec une APD précoce les femmes accouchent majoritairement (70%) par voie basse non instrumentale et les césariennes pour stagnations ne représentent qu’une très faible proportion (3 femmes sur 373 soit 0,8%). Finalement l’APD pourrait être posée sur une demande formelle de la patiente, après échec des autres antalgiques, en prenant en compte uniquement sa douleur et en respectant son travail.
36 Le moment de la pose de l’APD varie d’une patiente à l’autre. Dans l’esprit de nombreux professionnels poser une APD indique le début de la direction du travail. Le travail est dirigé par l’amniotomie ou l’administration d’oxytocine. Cette direction était instaurée par habitude ou bien par soucis d’organisation du service de salle d’accouchement. Mais nous l’avons vu, d’après les nouvelles publications [2] la phase de latence est plus longue que ce que nous pouvions précédemment penser. Ainsi elles préconisent l’abstention thérapeutique avant 5cm chez les patientes en travail spontané. Le protocole d’APD précoce de Thonon (Annexe VI), va dans le sens de ces publications. Il a permis de soulager les femmes quand celles-ci en éprouvaient le besoin sans mettre en jeu l’oxytocine.
Pour aller dans la continuité de cette étude, il pourrait être intéressant d’envisager une nouvelle étude portant sur le faux travail aux HDL. D’après la théorie nous aurions dû retrouver 10% de patientes en faux travail dans notre étude. Or aucune n’a été identifiée. Il pourrait donc s’agir d’une étude observationnelle transversale, décrivant l’antalgie des patientes présentant un faux travail aux HDL. L’objectif principal pourrait-être d’identifier les patientes en faux travail et l’objectif secondaire de décrire la prise en charge qu’elles ont eu.
37
VI. Bibliographie
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[11] Direction générale de l’offre de soin, Ministère de la santé, et al. "Enquête nationale périnatale Rapport 2016" © Octobre 2017 [Consulté le 10 avril 2018]. Disponible sur : http://www.epopé-inserm.fr/wp-content/uploads/2017/10/ENP2016_rapport_complet.pdf [12] C. Cegla. "Le faux travail : étude descriptive au sein de la maternité Jeanne de Flandre". Diplôme d'Etat de sage-femme : Université Lille II école de sage-femme du C.H.R.U. de Lille NIVERSITE LILLE II ; 2016
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[16] Zhang J, et al. "Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes". Obstet Gynecol. décembre 2010 ; Volume 116(6): p 1281 à 1287
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[20] N.E.H. Merabet. "Influence du moment de la pose d’une analgésie péridurale en termes de dilatation cervicale sur la durée et la médicalisation du travail obstétrical". Diplôme d’état de sage-femme : Université Paris Descartes, UFR de Médecine, Ecole de sage-femme Baudelocque ; 2017.
[21] C. Lajarige. "Conséquences obstétricales et néonatales de la dystocie de démarrage. Étude de deux thérapeutiques : Nalbuphine versus analgésie péridurale précoce". Diplôme d’état de sage-femme : Université Paris Descartes, UFR de Médecine, Ecole de sage-femme Baudelocque ; 2011.
[22] Glover P. "Blood loss at delivery: how accurate is your estimation? " Australian Journal of Midwifery. Juin 2003; Volume 16(2): p21 à 24.
40
VII. Annexes
Annexe I : Tableau II
Caractéristiques générales des patientes ayant une APD précoce
Age (moyenne, (écart type)) 29,7 (4,8) Catégorie socio
professionnelles (CSP) (effectifs ; (%))
Employées 118 (31,5)
Profession intermédiaires 107 (29) Sans activité professionnelles 93 (25) Cadre, professions supérieures 41 (11) Artisanes, cheffes d’entreprise 13 (3,5)
Ouvrière 1 (0,5)
Nombre d’enfants (moyenne, (écart type) min, max)
1,6 (0.8) 0 6
41
Annexe II : Tableau III
Caractéristiques de la grossesse des patientes ayant une APD précoce
Suivi de grossesse (effectifs, (%)) Gynécologue HDL 153 (41) Sage-femme HDL 95 (25) Gynécologue libéral 55 (15) Sage-femme libérale 49 (13) PMI 8 (2) Suivi conjoint HDL 4 (1) Médecin généraliste 3 (1) Etranger 5 (1) Non suivie 1 (0,5)
Raison de la venue à L’hôpital (effectifs ; (%)) CU 214 (57) RSM 105 (28) CU+RSM 52 (14) Pyrosis 1 (0,5) Métrorragies 1 (0,5)
42
Annexe III : Tableau IV
La pose d’APD précoce
Durée entre hospitalisation et APD (h)
(médiane, 25ème centile, (espace interquartile) 75ème centile)
4 2 (6) 8
Dilatation à la pose de l’APD (effectif ; (%)) 1cm 10 (3) 2cm 75 (20) 3cm 118 (32) 4cm 106 (28) 5cm 64 (17)
Patiente pour qui l’APD a été retirée avant le jour de
l’accouchement (retour à domicile) (effectif ; (%))
43
Annexe IV : Tableau V
Caractéristiques du travail
Durée de la phase de latence (h)
(médiane, 25ème centile, (espace interquartile) 75ème centile)
6,3 3,5 (7,5) 11,0
Durée entre pose APD et naissance (h)
(médiane, 25ème centile, (espace interquartile) 75ème centile)
5,2 2,9 (4,9) 7,8 - Par césarienne - 7,2 - 3,7 - (7,1) - 10,8 - Par AVB - 4,4 - 2,7 - (4,1) - 6,8 - Par ventouse - 6,1 - 4,1 - (4,5) - 8,7 - Par spatules - 6,4 - 4,9 - (5) - 10 - Par forceps - 9,6 - 5,9 - (10,5) - 16,4
- Par ventouse + forceps - 9,5 - 6 - (7) - 13
Durée du travail à la
maternité (h) (médiane, 25ème centile, (espace interquartile) 75ème centile)
44
Annexe V : Tableau VI
Caractéristiques de l’accouchement des femmes ayant une APD précoce
Mode de naissance (effectifs ;(%)) AVB 261 (70) Ventouse 39 (10,5) Spatules 28 (7,5) Forceps 13 (3,5) Césarienne 30 (8) - Pour ARCF - 20 - (67) - Pour stagnation - 3 - (10) - Pour défaut d’engagement - 7 - (23) Ventouse + forceps 2 (0,5)
Quantité des saignements (ml) à l’issue de
l’accouchement (médiane, 25ème centile, (espace interquartile) 75ème centile)
200 100 (300) 400
Hémorragie du post partum (effectifs ;(%))
66 (18)
Hémorragie du post partum sévère (effectifs ; (%))
45
Résumé
Objectifs : Calculer, aux hôpitaux du Léman, le taux de patientes ayant bénéficié d’une pose de péridurale avant 6cm, et n’ayant bénéficié ni d’amniotomie ni d’injection d’oxytocine avant (péridurale précoce).
Méthodes : Il s’agissait d’une étude observationnelle descriptive, transversale et monocentrique. Elle a été accomplie en consultant les dossiers sur une période d’un an. Nous avons inclus les femmes enceintes, à terme, de mise en travail spontanée, ayant bénéficié d’une péridurale. Nous avons exclu les grossesses multiples, les présentations du siège, et les dénis de grossesses.
Résultats : Parmi les femmes bénéficiant d’une péridurale 66% avaient une péridurale précoce. Il s’agissait en moyenne de primipare de 29,7 ans venue pour contractions. Aucune femme n’était rentrée chez elle après la pose d’une péridurale précoce, au bout de 48h toutes avaient accouché. La durée médiane de leur travail était de 9,8h. Pour 70% l’accouchement s’est fait par voie basse non instrumentale, les césariennes ont été motivées majoritairement par des anomalies du rythme cardiaque fœtal. La médiane des saignements était 200mL.
Conclusion : Une majorité de patiente sous péridurale (66%) bénéficie du protocole de la maternité. La part d’accouchement par voie basse était similaire à celle de la population générale en 2016 mais le taux de césarienne pour stagnation était très bas (0,8%). Aucune patiente en faux travail n’a pu être identifiée sur la période d’étude. Il serait intéressant d’identifier ces femmes. Ceci pour savoir si elles sont soulagées par les antalgiques de palier 3 ou si une fois soulagée par la péridurale, elles se mettent en travail et donc passent inaperçues. La péridurale pourrait être posée sur demande de la patiente, après échec des autres antalgiques, en prenant en compte uniquement sa douleur et en respectant son travail.
