© Daniel Prud'Homme, 2019
La collaboration interprofessionnelle dans les équipes
de santé au travail
Thèse
Daniel Prud'Homme
Doctorat en relations industrielles
Philosophiæ doctor (Ph. D.)
iii
Résumé
La Loi sur la santé et la sécurité du travail au Québec vise la prévention à la source des risques professionnels. Pour ce faire, quatre grandes mesures préventives sont prévues par le législateur : le programme de prévention, le programme de santé spécifique à un établissement, le comité paritaire en santé et sécurité du travail et le représentant à la prévention. Si le programme de prévention est élaboré par l’employeur, ce sont des équipes de santé au travail (ÉSAT) qui réalisent les programmes de santé spécifiques. Ces équipes sont constitués de plusieurs professionnels, notamment des médecins, des infirmières et des techniciens en hygiène du travail. Cette thèse cherche à comprendre les pratiques de collaboration interprofessionnelle de ces intervenants, notamment dans une perspective de prévention durable des risques professionnels. Pour ce faire, nous avons mené des entretiens semi-directifs, des observations et des rencontres de validation. Nos résultats montrent que différentes pratiques sont utilisées selon les opérations qui sont à réaliser par les intervenants. Lorsque ces opérations sont plus simples, ce sont principalement des pratiques en parallèle et de consultation, alors que pour les opérations les plus complexes, ce seront alors les pratiques de concertation et en services partagés qui seront mobilisées. Ces pratiques sont également influencées par diverses conditions de réalisation du travail. Parmi les plus importantes, notons le régime de santé et sécurité, les dispositions à agir et les capacités des acteurs, de même que l’objet social de l’intervention. Malgré certaines limites méthodologiques, cette thèse contribue tout de même au débat social sur les ÉSAT en plus de permettre une avancée des connaissances sur le plan scientifique. Au niveau social, certaines pratiques apparaissent plus porteuses sur le développement des collectifs de travail et de la prévention durable des risques professionnels. Du côté scientifique, nos travaux permettent de mieux comprendre les collectifs de travail interprofessionnels et les pratiques de collaboration interprofessionnelle.
iv
Table des matières
Résumé ... iii
Table des matières ... iv
Liste des sigles et acronymes ... ix
Liste des tableaux ... xi
Liste des figures ... xii
Remerciements ... xiii
INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1
PROBLÉMATIQUE de recherche : les équipes de santé au travail, la collaboration interprofessionnelle et la prévention durable ... 5
Introduction ... 6
1.1. Les équipes de santé au travail : mise en contexte ... 7
1.1.1. La gouvernance des ÉSAT ... 8
1.1.2. Le mandat des ÉSAT ... 9
1.1.3. La trajectoire d’élaboration des PSSE ... 10
1.1.4. Les enjeux sociaux autour des ÉSAT ... 16
1.1.5. Les enjeux scientifiques autour des ÉSAT ... 20
1.2. La collaboration interprofessionnelle ... 21
1.2.1. Précisions à propos de la collaboration interprofessionnelle ... 21
1.2.2. Liens entre la collaboration interprofessionnelle et les ÉSAT ... 24
1.2.3. Les enjeux sociaux autour de la collaboration interprofessionnelle ... 26
1.2.4. Les enjeux scientifiques autour de la collaboration interprofessionnelle ... 28
1.3. Le concept de prévention durable des risques professionnels ... 31
1.3.1. Définition de la prévention durable ... 31
1.3.2. Les conditions de la prévention durable ... 33
1.3.3. Liens entre la prévention durable, la CIP et les ÉSAT ... 39
1.3.4. Pertinence sociale de l’étude de la prévention durable ... 39
1.3.5. Pertinence scientifique de l’étude de la prévention durable ... 40
1.4. La question de recherche ... 41
v
Chapitre II : CADRE THÉORIQUE de la recherche – de l’ergonomie de l’activité à
l’opérationnalisation de notre question de recherche ... 45
Introduction ... 46
2.1. L’ergonomie de l’activité ... 46
2.1.1. La place de l’ergonomie dans les relations industrielles ... 47
2.1.2. Définition de l’ergonomie de l’activité et le modèle de la situation de travail ... 57
2.1.3. La tâche et l’activité ... 59
2.1.4. Les conditions de réalisation du travail ... 61
2.1.5. Les effets de l’activité ... 63
2.1.6. Le modèle de la personne en situation de travail (Vézina et al., 2011) ... 64
2.2. Le travail collectif ... 65
2.2.1. Définition du travail collectif ... 65
2.2.2. L’activité collective conjointe ... 69
2.2.3. La création des collectifs de travail à travers le travail collectif ... 71
2.2.4. Le travail collectif interprofessionnel ... 75
2.3. Les collectifs de travail ... 77
2.3.1. Définition d’un collectif de travail ... 78
2.3.2. Collectifs de travail transverses ... 82
2.4. La collaboration interprofessionnelle ... 84
2.4.1. Le continuum des pratiques de collaboration interprofessionnelle ... 87
2.4.2. Les facteurs favorables à la collaboration interprofessionnelle ... 89
2.4.3. Les obstacles à la collaboration interprofessionnelle ... 91
2.5. Conceptualisation du cadre théorique de la recherche ... 93
2.5.1. Définitions retenues ... 93
2.5.2. Modèle conceptuel ... 95
Conclusion sur le cadre théorique ... 100
Chapitre III : MÉTHODOLOGIE de la recherche – De la collecte à l’analyse des données ... 103
Introduction sur la méthodologie ... 104
3.1. Quelques considérations méthodologiques ... 104
3.2. La population cible à l’étude ... 108
3.3. La stratégie de collecte des données ... 112
vi
3.5. Description du terrain et de notre analyse des données ... 119
Conclusion sur la méthodologie de la recherche ... 122
CHAPITRE IV : RÉSULTATS SUR LES PRATIQUES DE COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE LORS DE LA TRAJECTOIRE D’ÉLABORATION DES PSSE ... 123
Introduction au chapitre 4 ... 124
4.1. La visite de connaissances préalables ... 126
4.1.1. L’activité de l’équipe d’intervention lors de la visite de connaissances préalables 126 4.1.2. Les facteurs qui influencent l’activité des équipes d’intervention lors de la visite de connaissances préalables ... 130
4.1.3. L’activité collective interprofessionnelle ... 135
4.1.4. Synthèse : visite de connaissances préalables et activité collective interprofessionnelle ... 144
4.2. La rédaction du PSSE ... 146
4.2.1. L’activité de rédaction du PSSE ... 146
4.2.2. Les facteurs qui influencent la présentation du PSSE à l’établissement ... 152
4.2.3. L’activité collective interprofessionnelle et les pratiques de CIP ... 156
4.2.4. Synthèse : présentation du PSSE à l’établissement et activité collective interprofessionnelle ... 162
4.3. Le suivi après la présentation du PSSE ... 163
4.3.1. L’activité de suivi ... 164
4.3.2. Les facteurs qui influencent l’activité de suivi ... 167
4.3.3. L’activité collective interprofessionnelle lors du suivi et les pratiques de CIP ... 168
Interdépendance entre les techniciens et les infirmières ... 168
Les pratiques de CIP ... 169
4.3.4. Synthèse : activité de suivi à la suite de la présentation du PSSE ... 172
Conclusion sur les pratiques de collaboration interprofessionnelle lors de la trajectoire d’élaboration des PSSE ... 173
CHAPITRE V : RÉSULTATS SUR LE TRAVAIL COLLECTIF ET LES PRATIQUES DE COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE : LES FACTEURS EXPLICATIFS ET LES EFFETS ... 177
Introduction au chapitre V ... 178
5.1.1. L’objet de l’intervention ... 180
L’objet technique ... 181
vii
B) Les facteurs favorables : les compétences des intervenants et la reconnaissance de
ces compétences par les autres ... 183
C) Les facteurs défavorables : la non-reconnaissance des compétences... 184
L’objet social ... 184
A) Les pratiques de CIP ... 186
B) Les facteurs favorables : l’interdépendance, un but commun partagé et la formalisation des rencontres ... 187
C) Les facteurs défavorables : divergence sur la trajectoire à suivre pour atteindre le but commun ... 188
Synthèse sur l’objet technique et l’objet social ... 189
5.1.2. Le régime SST et sa mise en œuvre : l’influence du type de risque sur le travail collectif et les pratiques de CIP ... 190
A) Les pratiques de CIP ... 194
B) Les facteurs favorables liés au régime SST et sa mise en œuvre : la formation commune, les compétences professionnelles et la reconnaissance de celles-ci ... 195
C) Les facteurs défavorables : le régime de SST et la non-reconnaissance des compétences liées aux RPS ... 196
D) Synthèse sur le régime de SST et sa mise en œuvre ... 197
5.1.3. Le Réseau de santé publique en santé au travail (RSPSAT) ... 198
A) Les pratiques de CIP ... 200
B) Les orientations claires et le leadership de la coordination : des facteurs favorables ou défavorables selon la situation ... 200
C) Synthèse sur le RSPSAT ... 201
5.1.4. Le contexte des établissements ... 201
A) Les pratiques de CIP ... 204
B) Les facteurs favorables ou défavorables : interdépendance entre les acteurs et vision commune de la trajectoire de l’intervention ... 205
C) Les facteurs défavorables : une vision différente de la trajectoire et la confusion des rôles ... 205
D) Synthèse sur le contexte des établissements ... 206
5.1.5. Synthèse sur les facteurs qui influencent les pratiques de CIP ... 207
5.2. Les changements produits par les pratiques de collaboration interprofessionnelle ... 208
5.2.1. Sur la prévention durable dans les milieux de travail ... 210
viii
5.2.3. Sur les collectifs interprofessionnels de travail ... 219
5.2.4. Synthèse sur les changements produits par les pratiques de CIP ... 224
Conclusion sur le travail collectif, les pratiques de CIP et les effets ... 225
Chapitre VI : discussion : développements sur la trajectoire d’élaboration des Psse et sur le modèle des pratiques de cip ... 227
Introduction à la discussion ... 228
6.1. Discussion sur la trajectoire d’élaboration d’un PSSE, les collectifs de travail et les effets des pratiques de CIP ... 229
6.1.1. Sur la trajectoire d’élaboration des PSSE ... 229
6.1.2. Sur les collectifs interprofessionnels dans les ÉSAT ... 234
6.1.3. Sur la prévention durable des risques professionnels ... 237
6.2. Discussion sur le modèle théorique de la collaboration interprofessionnelle... 242
6.2.1. Sur le continuum des pratiques de collaboration interprofessionnelle ... 242
6.2.2. Sur le modèle de l’intervention externe ... 245
6.3. Limites et contribution de la recherche ... 247
6.3.1. Les limites de la recherche ... 247
6.3.2. Les contributions de notre recherche ... 250
Conclusion de la discussion ... 254
CONCLUSION GÉNÉRALE ... 257
BIBLIOGRAPHIE ... 263
ANNEXE A : ARTICLES RELATIFS AUX ÉSAT DANS LA LSST ... 277
ANNEXE B : LE QUESTIONNAIRE DE CONNAISSANCES PRÉALABLES ... 281
ANNEXE C : PERCEPTION DU MILIEU ... 282
ix
Liste des sigles et acronymes
CIP : Collaboration interprofessionnelle
CIUSSS : Centre intégré universitaire de santé et services sociaux
CISSS : Centre intégré de santé et services sociaux
CNESST : Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail
CSST : Commission de la santé et de la sécurité du travail
DSP : Direction de santé publique
ÉSAT : Équipe de santé au travail
GTOPCI : Groupe de travail sur l’optimisation des pratiques de collaboration interprofessionnelle
INSPQ : Institut nationale en santé publique du Québec
IRSST : Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et sécurité du travail
LSST : Loi sur la santé et la sécurité du travail
MSSS : Ministère de la santé et des services sociaux
PMSD : Pour une maternité sans danger
PP : Programme de prévention
PSPS : Premiers secours et premiers soins
PSS : Programmes de santé sectoriels
PSSE : Programme de santé spécifique à un établissement
RAMQ : Régie de l’assurance maladie du Québec
RPS : Risques psychosociaux
RSPSAT : Réseau de santé publique en santé au travail
RTS : Réseaux territoriaux de services de santé et de services sociaux
x SISAT : Système d’information en santé au travail
SST : santé et sécurité du travail
TCNSAT : Table de concertation nationale en santé au travail
xi
Liste des tableaux
Tableau 1.1 : Principaux rôles des acteurs dans les ÉSAT p. 11
Tableau 2.1 : Modes de collaboration interprofessionnelle p. 85
Tableau 2.2 : Niveaux de collaboration interprofessionnelle p. 86
Tableau 3.1 : Le nombre d’intervenants rencontrés
par groupe professionnel p. 110
Tableau 3.2 : Résumé des informations sur les régions p. 111
Tableau 3.3 : Résumé des données recueillies p. 120
Tableau 4.1 : Taille et composition des équipes d’intervention
selon la région p. 131
Tableau 4.2 : Types de spécialisation des intervenants et
modalité d’évaluation de la charge de travail selon les régions p. 133 Tableau 4.3 : Modalités d’évaluation des risques avant de
présenter le PSSE selon la région p. 153
Tableau 4.4 : Résumé des pratiques de CIP selon les activités
xii
Liste des figures
Figure 2.1 : Le modèle de la situation de travail de Leplat et Cuny p. 59
Figure 2.2 : Le modèle de la personne en situation de travail p. 64
Figure 2.3 : Typologie des formes de travail collectif p. 67
Figure 2.4 : Modèle de l’activité collective p. 81
Figure 2.5 : Le continuum des pratiques de collaboration
interprofessionnelle p. 88
Figure 2.6 : Modèle de la production de changements lors
de l’élaboration d’un PSSE par les ÉSAT p. 96
Figure 4.1 : Modèle de la production de changements lors
de l’élaboration d’un PSSE par les ÉSAT p. 125
Figure 5.1 : Modèle de la production de changements lors
de l’élaboration d’un PSSE par les ÉSAT p. 179
Figure 5.2 : Modèle de la production de changements lors
de l’élaboration d’un PSSE par les ÉSAT p. 209
Figure 6.1 : Trajectoire d’élaboration d’un PSSE,
xiii
Remerciements
Avant d’aller plus loin, il m’est important de remercier plusieurs personnes pour leur aide inestimable lors de la réalisation de cette thèse. De fait, une thèse ne peut se faire sans l’aide de nombreuses personnes, même si au final un seul nom est sur la page couverture.
D’abord, évidemment, je veux remercier ma conjointe. La charge mentale que représente l’écriture d’une thèse se répercute nécessairement sur la vie familiale et je suis choyé d’avoir une conjointe aussi patiente et compréhensive (quoi qu’un peu bordélique !!). Merci MC pour ton aide, ton soutien et ton amour. Je t’aime de tout mon cœur. Merci aussi à mes enfants qui m’ont demandé presque chaque jour depuis maintenant deux ans : « puis, as-tu fini là? ». De vrais motivateurs-nés… Je vous aime aussi mes petits zouaves : Renaud, Éliott et Anna-Rose !
Ensuite, en plus de la famille immédiate, j’ai été aidé tout au long de cette thèse par une formidable équipe de directrices. Marie Bellemare, en premier lieu, puis Sandrine Caroly en cours de route, ont été des atouts précieux pour moi par leurs conseils et commentaires. Vous avez trouvé les mots justes pour me faire avancer, tout en préservant (la plupart du temps) mon estime de soi!! Vous avez également compris dès le début que ma famille passe nécessairement avant mon travail, et vous m’avez laissé travailler à mon rythme. Ce ne sont pas toutes les directrices, et directeurs, qui seraient aussi compréhensives.
Merci ensuite à l’ensemble de mes collègues de travail pour votre aide ponctuelle selon le moment et mes besoins. Geneviève Baril-Gingras, en particulier, avec qui je travaille tous les jours, de même que Jérôme Prairie. Donner les cours d’intervention avec vous deux est un vrai plaisir.
Merci aussi à ma famille pour leur soutien et leur amour durant ces (trop) nombreuses années : Robert, Claudette, Marie, Louise et François, de même que ma belle-famille : Ginette, Karine, Guy-Olivier, Léopold et Émile.
Enfin, merci à la GàP (Jérôme, Louis-Pascal, Vincent, Fred, Frank, Phil) pour permettre à mon cerveau de se reposer une fois de temps en temps. Je devrais être plus disponible à partir de maintenant !!!
1 INTRODUCTION GÉNÉRALE
Dans ces pages, il sera question essentiellement des équipes locales en santé au travail (ÉSAT) du Québec, de collaboration interprofessionnelle (CIP) et de prévention durable.
Les équipes de santé au travail, d’abord, sont apparues dans le paysage québécois lors de la réforme de la santé au travail en 1979. Ces équipes, de façon très générale, ont la responsabilité d’élaborer les programmes de santé spécifique à un établissement (PSSE), c’est-à-dire d’identifier les risques professionnels pour la santé qui sont présents dans un établissement en particulier et prioriser certaines actions de prévention à entreprendre, actions qui sont sous la responsabilité de l’employeur.
Si la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST) désigne le « médecin responsable » comme étant celui qui doit élaborer ce programme de santé spécifique à un établissement, les ÉSAT sont en réalité des équipes interprofessionnelles puisqu’elles sont composées de médecins du travail, le fameux médecin responsable, d’infirmières du travail et de techniciens en hygiène industrielle, notamment. En soi, la pluridisciplinarité était déjà connue en santé au travail. L’expérience avait été tentée pour la réadaptation des travailleurs, et les résultats étaient concluants. Lors de la création des ÉSAT, le législateur a poursuivi dans la même lignée. La collaboration interprofessionnelle est donc au cœur de l’activité d’élaboration du programme de santé spécifique à un établissement et plus largement à l’activité de prévention.
L’importance de la CIP, d’ailleurs, a été mise en évidence à la suite de nos travaux de maîtrise sur les interventions en prévention des troubles musculosquelettiques (TMS) par les ÉSAT. L’une de nos conclusions, de fait, était que pour comprendre l’activité des équipes de santé au travail, il est primordial de s’y intéresser.
Nous nous pencherons ainsi sur cette collaboration interprofessionnelle en cherchant à comprendre comment celle-ci est vécue au sein des ÉSAT, quelles en sont les déterminants et quels en sont les résultats. En particulier, nous nous intéresserons aux résultats sur la prévention durable des risques professionnels.
2
De fait, même si c’est principalement à l’environnement que l’on pense spontanément lorsqu’il est question de prévention durable, celle-ci s’applique également à la santé et sécurité au travail. De plus en plus, les préventionnistes et professionnels de la SST se préoccupent de la pérennité de leurs interventions. Nous verrons dans la problématique en fait que la prévention durable en santé et sécurité du travail n’est pas simplement une question de pérennité.
Ainsi, avec cette thèse, nous avons l’ambition de produire des connaissances sur les pratiques de collaboration interprofessionnelle dans les équipes de santé au travail, pratiques qui permettent, ou non, la prévention durable des risques professionnels.
Afin de produire ces connaissances, nous avons divisé cette thèse en six chapitres : la problématique, le cadre théorique, la méthodologie, un premier chapitre de résultats sur les pratiques de CIP, un second sur les déterminants et les effets de celles-ci, et enfin la discussion.
Dans la problématique, nous approfondirons les notions d’ÉSAT, de CIP et de prévention durable, avant de poser notre question de recherche. Cette question est réellement le cœur de l’ensemble des travaux que nous avons menés en lien avec cette thèse, et constitue la colonne vertébrale de la thèse écrite à proprement parler.
Le cadre théorique suivra la problématique. Ce chapitre est divisé en cinq sections. Dans la première, nous présenterons notre discipline principale, à savoir l’ergonomie de l’activité, et situerons cette discipline dans le champ des relations industrielles. Ensuite, nous approfondirons les concepts de travail collectif et de collectifs de travail. Ce sont deux concepts semblables à celui de collaboration interprofessionnelle mais pourtant différents. Nous verrons en quoi ils se distinguent. La CIP elle-même sera l’objet de la quatrième section de ce chapitre. Enfin, nous opérationnaliserons notre question de recherche en présentant les concepts que nous avons retenus afin d’analyser les données. Notre modèle conceptuel puise ainsi dans le continuum des pratiques de collaboration interprofessionnelle, dans le modèle de la personne en situation de travail et dans le modèle de l’intervention externe.
3
Le troisième chapitre sera constitué de notre méthodologie. Nous y présenterons quelques considérations méthodologiques importantes, avant de discuter du recrutement des participants et de notre stratégie de collecte des données. Nous parlerons ensuite de la façon dont ces données ont été traitées. Le terrain lui-même sera décrit également.
Nos résultats seront présentés dans deux chapitres distincts. Le premier de ceux-ci est consacré aux résultats sur la trajectoire d’élaboration des PSSE, les pratiques de CIP et l’activité collective. Cette trajectoire d’élaboration sera divisée en trois grands moments : la visite de connaissances préalables, la rédaction du PSSE et les activités de suivi. Pour chacune de ces étapes-clés, nous verrons ce dont il s’agit, les facteurs qui en influencent le déroulement et l’activité collective correspondante.
Dans le second chapitre de résultats, soit le chapitre V, nous traiterons plus spécifiquement des facteurs explicatifs de ces pratiques de CIP, les déterminants en somme, et des changements produits par ces pratiques, notamment sur la prévention durable, sur les intervenants et les règles produites, de même que sur les collectifs interprofessionnels.
Finalement, dans le sixième chapitre, nous discuterons de ces résultats. Cette discussion portera d’abord sur la trajectoire d’élaboration des PSSE, des collectifs et des effets de ces pratiques de CIP, et ensuite sur les modèles du continuum des pratiques de collaboration interprofessionnelle et sur le modèle de l’intervention externe. Nous compléterons la discussion en parlant des limites de notre recherche, de même que de nos contributions.
5
PROBLÉMATIQUE DE RECHERCHE : LES ÉQUIPES DE SANTÉ
AU TRAVAIL, LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE
6
Introduction
Dans ce premier chapitre, tel que mentionné dans l’introduction générale, nous présentons notre problématique, c’est-à-dire la collaboration interprofessionnelle dans les équipes de santé au travail dans une perspective de prévention durable des risques professionnels. Ce sont réellement les trois objets clés de notre thèse, ceux autour desquels le reste des chapitres, sections, sujets, concepts et notions sont greffés. Ces trois objets : les équipes de santé au travail, la collaboration interprofessionnelle et la prévention durable des risques professionnels, seront ensuite articulés les uns avec les autres afin d’aboutir à notre question de recherche.
Plus concrètement, ce chapitre débute avec les équipes de santé au travail. D’abord, nous expliquerons la gouvernance du réseau de santé publique en santé au travail avant d’en poser le mandat légal. Ensuite, nous développerons plus en détail comment ces équipes élaborent les programmes de santé spécifiques à un établissement. Enfin, nous insisterons sur l’importance d’étudier le travail de ces équipes en parlant des enjeux sociaux et scientifiques autour des ÉSAT.
Par la suite, nous traiterons de la collaboration interprofessionnelle. Nous définirons d’abord ce concept avant d’en préciser les facteurs favorables de même que les obstacles. Puis, encore une fois, nous soulignerons l’importance de l’étude de la CIP pour les chercheurs en santé au travail (SAT).
La prévention durable des risques professionnels constitue la troisième partie de la problématique. Nous la définirons dans un premier temps avant de discuter des conditions favorables à celles-ci. Nous établirons ensuite des liens entre cette prévention durable, la CIP et les équipes de santé au travail. Enfin, la pertinence sociale et scientifique sera établie.
7
1.1. Les équipes de santé au travail : mise en contexte
Adoptée en 1979, la Loi sur la santé et sécurité au travail met de l’avant quatre grands moyens de prévention afin de concrétiser son objectif principal, qui est : « l’élimination à la source même des dangers pour la santé, la sécurité et l’intégrité des travailleurs » (LSST, art.2). Ces quatre grands moyens sont le programme de prévention, le PSSE à proprement parler, les comités paritaires de santé et sécurité au travail et les représentants à la prévention.
Il est à noter que même si la LSST date de 1979, ces quatre mécanismes ne s’appliquent pas encore à tous les travailleurs québécois. De fait, si le législateur prévoyait au départ étendre l’ensemble des mécanismes de prévention à tous les secteurs économiques, ça ne s’est pas avéré dans les faits. Les ÉSAT n’interviennent depuis le milieu des années 80, date de la mise en application de la LSST, que dans les groupes prioritaires I à III, alors que de nombreux « nouveaux » problèmes de santé se retrouvent principalement dans les groupes IV à VI. Nous y reviendrons dans la section des enjeux sociaux autour des ÉSAT.
Par ailleurs, l’élaboration des PSSE plus spécifiquement relève de la responsabilité d’un médecin responsable selon la LSST, à l’article 112. Par contre, depuis la mise en application de la LSST, ce sont plutôt des équipes de santé au travail qui élaborent concrètement ces PSSE.
Ce sont de fait des professionnels provenant de plusieurs horizons (médecins, infirmières, techniciens, hygiénistes, ergonomes, agents de recherches, coordonnateurs) avec chacun une identité professionnelle forte et assumée. On le comprend, si l’on s’intéresse à l’activité des ÉSAT, la dimension interprofessionnelle (pluridisciplinaire, multidisciplinaire, plusieurs termes sont possibles, en fait) est fondamentale.
L’ensemble de ces intervenants font partie du Réseau de santé publique en santé au travail (RSPSAT). C’est ce dont il sera question dans les prochaines pages.
8 1.1.1. La gouvernance des ÉSAT
Ainsi, au Québec, la santé au travail est une pratique de santé publique. C’est le pari qui a été fait en 1979 avec l’idée, notamment, d’élargir l’offre de services de santé au travail aux petites entreprises.
Le législateur, alors, fait le pari de confier les services de santé au travail au réseau de santé publique et plus particulièrement aux instances territoriales appelées les départements de santé communautaire (aujourd’hui les Directions de santé publique, ou DSP), tandis que l’ensemble des autres services liés à la santé au travail, une partie de la prévention, la recherche, le financement, l’indemnisation et la réparation, sont confiés à la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST, aujourd’hui la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail, ou CNESST), créée par ailleurs en 1980. L’organisation des services de santé au travail, pour sa part, est assumée par le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS). Cette division des services de santé au travail entre le MSSS et la CNESST existe toujours aujourd’hui.
Concrètement, la coordination des ÉSAT, toujours sous l’égide du MSSS, est réalisée en pratique par des centres intégrés en santé et services sociaux (CISSS) ou des centres intégrés universitaires en santé et services sociaux (CIUSSS) à l’intérieur de réseaux territoriaux de services de santé et de services sociaux (RTS1). Il y a présentement, en 2018, 13 CISSS et 9
CIUSSS qui sont les employeurs des intervenants au sein des équipes de santé au travail.
On le constate, la gouvernance des ÉSAT n’est pas simple. Non seulement il y a plusieurs acteurs institutionnels qui sont impliqués (MSSS, Institut national en santé publique du Québec (INSPQ), CNESST, DSP), mais en plus il y a plusieurs niveaux de coordination (provincial, régional ou conseil, local ou terrain). Comme nous l’avons mentionné, l’ensemble de ces acteurs forment ainsi ce qu’on appelle communément le Réseau de santé publique en santé au travail. Les grandes orientations de ce RSPSAT sont décidées par la
1 Le sigle RTS est celui communément utilisé même s’il ne correspond pas exactement aux lettres de chacun
des premiers mots de ce qu’il représente. Dans les faits, ces RTS ont une réalité très peu tangible même s’ils apparaissent dans les organigrammes du MSSS.
9
Table de concertation nationale en santé au travail (TCNSAT) qui comprend l’ensemble des coordonnateurs régionaux, des représentants de l’INSPQ, du MSSS et de la CNESST, en plus de représentants des directeurs de santé publique.
Pour compliquer encore les choses, les médecins au sein du RSPSAT, peu importe le niveau ou l’acteur pour lequel ils travaillent, même s’ils sont les seuls nommés formellement dans la LSST, sont légalement autonomes par rapport à l’ensemble de ces instances. Ils sont ainsi rémunérés selon un montant forfaitaire par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) selon l’article 111 de la LSST et de l’article 19 de la Loi sur l’assurance maladie. Un contrat à cet effet est conclu entre la CNESST et le MSSS à toutes les années. Une des conséquences autant des lois régissant les médecins que du régime de rémunération est le fait que les médecins ne sont pas tenus de suivre les directives et orientations décidées par la TCNSAT (Fontaine, Brahimi et Fortier, 2013 : 5).
En somme, sans vouloir aller trop loin dans l’historique des ÉSAT et des nombreux changements dans le système de gouvernance qui se sont succédés durant les 30 dernières années, il est tout de même important de garder à l’esprit cette complexité lorsque nous parlerons de l’élaboration des PSSE et de la collaboration interprofessionnelle nécessaire pour y parvenir. Un peu plus loin, nous verrons que la gouvernance des ÉSAT a un certain impact sur cette collaboration et l’élaboration des PSSE.
1.1.2. Le mandat des ÉSAT
Si l’on s’intéresse spécifiquement aux ÉSAT, leur mandat, tel qu’identifié sur le site Internet du RSPSAT, est
« d'élaborer et de mettre en œuvre un programme de santé adapté [aux établissements…] en collaboration avec l'employeur, le comité de santé et de sécurité (CSS) et les travailleurs. Dans la majorité des cas, les équipes de santé au travail sont constituées de : médecins; infirmières; techniciens en hygiène du travail; hygiénistes du travail » (Réseau de santé publique en santé au travail, 2013).
10
Autant le mandat que les services offerts aux entreprises sont définis par la LSST. De fait, selon l’article 58, un employeur « dont un établissement appartient à une catégorie identifiée à cette fin par règlement doit faire en sorte qu'un programme de prévention propre à cet établissement soit mis en application ». Ce programme de prévention (PP), selon l’article 59, répond à l’objectif d’élimination à la source des dangers pour la santé. Les articles en question sont présentés à l’annexe A.
Un PP, dont l’élaboration relève de la responsabilité de l’employeur, devrait contenir un programme de santé spécifique à l’établissement, toujours selon l’article 59, dont l’élaboration est confiée à un médecin responsable selon l’article 112, tandis que le contenu est défini à l’article 113. Ainsi, un PSSE comprend notamment des mesures d’identification des risques pour la santé, des activités d’information et des mesures de surveillance médicale et environnementale.
Si l’élaboration des PSSE constitue la majeure partie de l’activité des intervenants au sein des ÉSAT, ceux-ci soutiennent également les entreprises dans l’organisation des premiers secours et premiers soins (PSPS), en plus de prendre en charge le programme Pour une
maternité sans danger (PMSD). Pour les PSPS, ce sont les infirmières qui s’occupent
d’évaluer l’équipement de premiers secours et premiers soins, et qui s’assurent qu’il y a un nombre suffisant de secouristes dans un établissement et que ceux-ci ont une formation adéquate (Berthelette, 1990 : 8). Pour le PMSD, c’est variable d’une région à l’autre.
Dans le cadre de cette thèse, nous avons fait le choix de s’intéresser quasi exclusivement à l’activité d’élaboration des PSSE. Les autres tâches ne seront abordées que lorsqu’elles ont une influence sur l’activité d’élaboration de ceux-ci.
1.1.3. La trajectoire d’élaboration des PSSE
Dans cette sous-section, nous expliquons comment les PSSE sont élaborés du point de vue de la prescription. Nous nommons « trajectoire d’élaboration d’un PSSE » l’ensemble des activités permettant aux intervenants dans les ÉSAT de rédiger le PSSE lui-même, à partir
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de la collecte des données, donc, jusqu’aux activités suivant la présentation de ce PSSE lui-même au milieu de travail.
Il est à noter que plusieurs des sources qui sont utilisées sont des publications internes, c’est-à-dire qu’elles ont été produites par des membres du RSPSAT eux-mêmes (les défuntes agences de la santé, Comeau, Drouin, etc.), en plus de quelques-autres sources, dont notre mémoire de maîtrise. Ces publications cherchent autant à produire des connaissances sur le travail des ÉSAT auprès d’acteurs externes au Réseau qu’à prescrire le travail à l’intérieur même du RSPSAT.
Le tableau 1, tiré de Drouin et al. (2004 : 332), résume les rôles principaux assumés par les intervenants des ÉSAT, selon leur profession.
Tableau 1 : Principaux rôles des acteurs dans les ÉSAT
Comme ce tableau le montre bien, et tel que mentionné par Plante et Bhérer (2006 : 17), le rôle des ÉSAT en est surtout un d’accompagnement. L’employeur et les travailleurs, de façon paritaire, doivent trouver ensemble les solutions les plus adéquates à leur propre milieu de travail pour prévenir les risques spécifiques pour la santé présents dans leur établissement.
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Identification des risques
De façon succincte, les ÉSAT doivent d’abord identifier les risques pour la santé présents dans un établissement. Une fois que ces risques sont identifiés, ils proposent une démarche de prévention à l’entreprise. Comme il est impossible d’intervenir sur tous les risques, ils doivent en prioriser certains, et en laisser de côté d’autres. Compte tenu de la nature des risques identifiés, ils pourront avoir à effectuer de la surveillance environnementale et médicale auprès des travailleurs (Prud’homme, 2011).
Plus précisément, l’identification des risques se déroule à travers une collecte de données secondaires sur l’établissement et les risques présents dans cet établissement (Drouin et al., 2004 : 333) mais aussi à l’aide d’une récolte de données de terrain lors de visites de ce même établissement. Les intervenants consultent ainsi le bilan lésionnel de l’entreprise auprès de la CNESST, de même que l’ancien PSSE lorsqu’il s’agit d’une mise à jour. Durant la visite initiale, ils vont également obtenir des informations qui leur permettront de remplir les questionnaires « connaissances préalables » et « perception du milieu ». Ce dernier s’intéresse spécifiquement aux troubles musculosquelettiques. Ces deux questionnaires sont disponibles aux annexes B et C.
Deux grandes trajectoires sont possibles pour identifier les principaux risques pour la santé. La première est plus formelle. Les intervenants l’empruntent principalement lorsqu’il s’agit d’une grande entreprise avec plusieurs travailleurs. Les informations sont recueillies durant une rencontre dans une salle de réunion, dans l’entreprise elle-même, durant laquelle l’ÉSAT présente son mandat et pose les questions du questionnaire. Puisqu’il s’agit d’une démarche paritaire, des représentants de l’employeur et des travailleurs sont présents et peuvent corroborer les informations transmises par l’autre partie. Par la suite, une visite de l’entreprise est effectuée pour observer de visu les travailleurs en action, en pleine activité (Prud’homme, 2011).
La seconde trajectoire concerne surtout les plus petites entreprises, ainsi que les régions semi-urbaines. L’ÉSAT n’est alors pas présente dans son ensemble mais est plutôt représentée par un seul ou deux de ses membres. Selon une étude de Comeau (2015 : 29), dans plus de la moitié des visites de connaissances préalables, seulement l’infirmière et le technicien sont
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présents, alors que moins du quart de ces visites le sont en présence des trois membres de l’équipe d’intervention. Il n’y aura pas non plus de rencontre formelle dans une salle de réunion avec les représentants de l’employeur et des travailleurs pour remplir les questionnaires. La rencontre va plutôt consister en une visite étendue de l’établissement, pour ainsi dire, durant laquelle les thèmes des questionnaires seront abordés de façon informelle par l’intervenant et remplis seulement une fois de retour dans les locaux de la santé publique. Les informations recueillies sont donc essentiellement les mêmes : données sur l’établissement, l’équipement, les produits chimiques et biologiques, l’organisation de la santé et la sécurité du travail, la perception sur les TMS, l’organisation des PSPS et un premier repérage visuel, mais elles le sont différemment (Prud’homme, 2011.).
Évaluations qualitatives et quantitatives
À la suite de ce premier contact, il y aura plusieurs allers et retours entre l’ÉSAT et l’établissement. Selon l’estimation des risques à prioriser, plusieurs données devront être compilées. Le technicien en hygiène industrielle y retournera pour compléter des échantillonnages sur les poussières, fumées, gaz et vapeurs, qu’il enverra ensuite au laboratoire de l’Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail (IRSST) pour les analyses environnementales, toxicologiques et microbiologiques. Le médecin réalisera, s’il le juge nécessaire, des examens de dépistage selon les produits identifiés. Enfin, il peut aussi y avoir des observations plus systématiques pour les risques de TMS, qui seront effectuées souvent à deux. On le constate, il y a beaucoup de variabilité dans les interventions en prévention de la part des ÉSAT (Stock, Tissot et Lazreg, 2014).
Priorisation des risques
Vient ensuite la priorisation des risques. Pour Drouin et al. (2004 : 333), celle-ci concerne le choix « des priorités d’action en matière d’intervention », principalement en raison des ressources limitées autant dans l’équipe de santé au travail que dans l’établissement.
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Cette priorisation, en fait, se construit à toutes les étapes de l’intervention, à partir de la consultation du bilan lésionnel jusqu’à la présentation du PSSE aux acteurs de l’établissement. Elle se termine par le choix de retenir ou non un risque dans le programme de santé spécifique. Ainsi, « au moins un risque à la santé doit être évalué et retenu avant qu’un premier PSSE puisse être élaboré » (CISSS des Laurentides, 2015a : 9). Si aucun risque n’est retenu dans un établissement, on ne parle pas alors d’un PSSE.
Certains risques sont rapidement priorisés par les ÉSAT. C’est le cas lorsqu’il s’agit d’une demande de la CNESST ou de l’établissement lui-même. Par exemple, un représentant de la CNESST peut avertir l’équipe de santé que les TMS sont un problème important dans un établissement et lui demander d’intervenir. Également, l’entreprise elle-même peut faire des demandes directes aux intervenants si elle a une problématique particulière qu’elle aimerait régler. C’est aussi le cas lorsqu’un risque ressort clairement du bilan lésionnel ou de la perception du milieu. Selon la nature de la production de l’établissement, des produits et des équipements utilisés, certains risques doivent être obligatoirement priorisés selon la Loi sur la santé publique et le Règlement d’application de la Loi sur la santé publique. C’est le cas notamment pour tous les produits qui pourraient engendrer une maladie à déclaration obligatoire, comme l’amiante ou le béryllium par exemple.
Pour la grande majorité des risques constatés dans les établissements par l’équipe de santé, par contre, aucune règle ne vient dicter la conduite à suivre. Ce sont les intervenants qui doivent alors jauger à savoir si le risque sera priorisé, donc retenu, dans le PSSE. Il y aura alors des discussions au sein même de l’équipe pour décider de retenir ou non le risque en question. Il est à noter que malgré ces discussions, un médecin peut décider seul de prioriser un risque ou non, à l’encontre de l’avis des autres intervenants de l’équipe.
En moyenne, 3.8 risques sont retenus par programme de santé spécifique selon l’étude de Comeau de 2015 (35).
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Présentation du PSSE à l’établissement
Lorsque le PSSE est élaboré, il est présenté au comité paritaire de santé et sécurité de l’entreprise, lorsqu’il en existe un, pour qu’il soit approuvé. Encore une fois, deux grandes trajectoires existent. Dans certaines équipes, le PSSE n’est considéré complété que lorsque l’ensemble des mesures de surveillance sont effectuées. Le plan d’action proposé alors comprend principalement des séances d’information et de sensibilisation. Pour les autres équipes, le PSSE est présenté le plus rapidement possible. Les risques sont priorisés à partir de la visite initiale, et le plan d’action comprend alors des mesures de surveillance environnementale et médicale, en plus des séances d’information et de sensibilisation lorsque nécessaire (Prud’homme, 2011). C’est notamment ce qui explique que 37.5% des PSSE sont présentés dans un délai de six mois et moins alors que 12.5% ne seront soumis pour approbation qu’après 19 mois, à partir de la visite de connaissances préalables (Comeau, 2015 : 32).
Pour la présentation du PSSE, le médecin est plus souvent présent que pour la visite de connaissances préalables. Ainsi, dans la région de la Capitale-Nationale, c’est le médecin qui présente le PSSE dans 90.5% des cas (Comeau, 2015 : 31). Ce n’est pas nécessairement la même chose dans les autres régions administratives, cependant.
Le suivi de l’établissement
Dans tous les cas, des suivis vont être effectués par la suite, et l’équipe est disponible pour soutenir l’établissement dans la réalisation du plan d’action et l’implantation des mesures préventives lorsque les acteurs de l’établissement en question en font la demande (Prud’homme, 2011).
Par ailleurs, autant le PSSE que les activités de prévention qui y sont prévues doivent être inscrits dans le système d’information en santé au travail (SISAT). Il s’agit d’un système d’information qui permet d’assurer la gestion et le suivi des interventions en santé au travail. Y sont regroupées les informations sur les interventions, incluant les formations et les activités préventives, les données sur la surveillance médicale et environnementale et les
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demandes de retrait préventif (RRSSTQ, 2009). Pour les intervenants du réseau de santé publique en santé au travail, les activités de prévention qui doivent être effectuées par le milieu de travail y sont inscrites, de même que le responsable désigné et l’échéancier prévu. Les agresseurs dont le niveau de risque est classé « moyen » et « élevé » dans le tableau synthèse y sont aussi inscrits. Il est donc possible d’assurer le suivi des interventions et l’évolution des risques dans un établissement lors des mises à jour du PSSE, et en particulier lors de la révision du PSSE qui doit normalement avoir lieu à la quatrième année (ibid.).
On le comprend, pour en arriver à élaborer ce PSSE, les intervenants doivent collaborer les uns avec les autres. Parfois ils font ensemble, parfois ils font séparément. Au final, même lorsqu’ils ont réalisé l’intervention chacun de leur côté, ils doivent s’entendre sur les risques qui seront priorisés dans le PSSE.
De plus, compte tenu de la diversité des milieux dans lesquels les ÉSAT interviennent, tant en fonction du nombre d’employés qu’en fonction de la variabilité des risques, le travail réel des équipes de santé suppose de multiples adaptations de la démarche prescrite à mettre en œuvre pour élaborer le PSSE, adaptations qui mettent nécessairement cette collaboration à l’épreuve pensons-nous.
1.1.4. Les enjeux sociaux autour des ÉSAT
Pour nous, l’étude des équipes de santé au travail est pertinente d’un point de vue social pour plusieurs raisons. De fait, les ÉSAT sont actuellement au cœur de plusieurs enjeux importants.
Ainsi, au niveau micro, dans les équipes d’intervention2 elles-mêmes, le recrutement de nouveaux médecins responsables est difficile alors que plusieurs des médecins en poste
2 Dans le RSPSAT, le terme « équipe » est employé fréquemment pour désigner différentes réalités. Afin de
simplifier la compréhension des lecteurs, nous utiliserons le vocabulaire suivant : 1) l’équipe d’intervention désigne l’équipe dite « terrain », soit le médecin, l’infirmière et le technicien; 2) l’ÉSAT désigne les acteurs de l’équipe d’intervention mais également les autres professionnels au niveau local, soit l’ergonome, le
coordonnateur local, l’hygiéniste local; 3) l’équipe « conseil » désigne tous les intervenants qui soutiennent les équipes d’intervention au niveau régional sans eux-mêmes, sauf exception, aller dans les établissements.
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actuellement sont à l’aube de leur retraite. Cette situation est exacerbée par le fait, comme nous l’avons mentionné précédemment, que seul le médecin responsable est nommé dans la LSST. En théorie, c’est lui qui élabore les PSSE et qui les soumet pour approbation au CSS. Par contre, dès la promulgation de la LSST, au début des années 80, les équipes de santé au travail et la pluridisciplinarité ont été mises en avant (Ferré, 2000 : 35). De fait, comme le démontre bien Pontaut (1985 : 112-115), ce concept de pluridisciplinarité avait été testé et adopté d’abord par la Commission des accidents du travail, puis par la CSST, en plus d’être partie intégrante de la philosophie des Centre locaux de services communautaires (CLSC) dès leur création dans les années 70. On a ainsi la volonté d’avoir une approche par programme plutôt que par profession (D’Amour, Sicotte et Lévy, 1999 : 68) pour notamment faire prévaloir les besoins de la clientèle sur les logiques professionnelles (op.cit. : 86).
Ainsi, s’il y a toujours eu des médecins en poste dans les régions centrales et urbaines, où le fonctionnement prévu au départ a donc eu lieu, ce n’est pas le cas dans les régions semi-urbaines et périphériques. Dans ces régions, le manque de personnel se fait particulièrement sentir en ce qui concerne les médecins responsables. Les infirmières et les techniciens, régulièrement, et depuis longtemps, réalisent alors l’ensemble de l’intervention en duo, avec une présence minimale de la part d’un médecin responsable, qui est souvent également un médecin engagé au CISSS ou au CIUSSS dans une autre spécialité mais qui accepte de consacrer quelques heures par semaine à la santé au travail. Les trajectoires d’élaboration des PSSE sont, on s’en doute, complètement différentes d’une fois à l’autre, en fonction de la présence continue, ou non, du médecin (Prud’homme, 2011; Prud’homme, Bellemare et Baril-Gingras, 2011 : 8).
Ceci étant, même dans les régions urbaines, le recrutement des médecins du travail reste problématique. Lors de la mise en place du réseau de santé publique en santé au travail, il n’existait que peu de formations spécifiques à la médecine du travail, ce qui a eu pour conséquences de compliquer encore le recrutement des médecins. Et même lorsque des médecins sont effectivement recrutés, les taux de roulement dans les équipes de santé au travail sont plutôt élevés (White et Renaud, 1987 : 78-83; Baril-Gingras, Bellemare et Prud’homme, 2011 : 9).
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Compte tenu de ce contexte, les équipes d’intervention doivent composer de plus en plus avec l’absence d’un médecin responsable. Les pratiques d’intervention sont ainsi en pleine mutation dans la grande majorité des régions.
Au niveau méso, c’est-à-dire organisationnel, la question de la pérennité des actions des ÉSAT se pose de plus en plus.
À cet effet, en 2010, environ 700 intervenants équivalents à temps complet œuvraient au sein du réseau de santé publique en santé au travail, dont l’équivalent de 65 médecins du travail à temps complet (CSST, 2013; Plante, Bhérer et Vézina : 2010 : 2), pour une population de travailleurs estimées à environ 900 000 travailleurs (Baril-Gingras, Bellemare et Prud’homme, 2011 : 8). Le ratio médecin du travail – travailleurs était donc en 2006 de 1 – 11 000 (Plante et Bhérer, 2006 : 20). Au niveau des intervenants eux-mêmes, le ratio est de 1 médecin du travail pour 10 intervenants. En fait, depuis 1985, le nombre de travailleurs dans le réseau de la santé publique en santé au travail n’a tout simplement pas augmenté, et il y avait, en 2010, 80 postes de professionnels non comblés en raison du sous-financement du réseau (Plante, Bhérer et Vézina, 2010 : 6).
Cet état de situation fait en sorte que les PSSE sont mis à jour de moins en moins fréquemment et que les petites entreprises sont moins visitées que les grandes entreprises, c’est-à-dire celles avec un grand nombre de travailleurs. Également, dans le but de couvrir le plus de travailleurs possible, les ÉSAT réalisent de plus en plus de programmes de santé sectoriels (PSS). Ils n’ont pas alors obligatoirement à visiter les établissements mais seulement à vérifier si un certain nombre de conditions de travail sont présentes par le biais d’une entrevue téléphonique. Lorsque les conditions semblent « standards », l’équipe ne se rend pas sur place. Lorsque les conditions semblent au contraire non-standards, ils se rendent alors dans l’établissement pour réaliser un PSSE en bonne et due forme.
On s’en rend compte, les intervenants dans les ÉSAT sont préoccupés de la pérennité de leurs actions en prévention, autrement dit la durabilité des effets de leurs interventions sur les risques professionnels. La question se pose, est-ce que les conditions d’une prévention durable des risques professionnels sont présentes dans les interventions des ÉSAT?
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Également, de quelle façon chacun des intervenants, avec son identité professionnelle, est amené à contribuer à la prévention durable?
Enfin, au niveau macro, la CNESST contrôle le budget du RSPSAT à défaut d’en avoir le contrôle légal. De fait, le financement de la santé au travail dans le réseau de santé publique provient de la CNESST, qui conserve ainsi le contrôle sur « la nature des activités, les ressources et les échéances de travail des équipes de santé au travail » (Berthelette, 1990 : 2) à travers le « cahier des charges ». La CNESST a la responsabilité d’établir les priorités d’intervention, d’établir les contrats spécifiques avec les CISSS et les CIUSSS, et de budgéter les montants destinés à l’application des programmes de santé au travail (Drouin et al., 2004 : 331). Ces contrats limitent ainsi le développement des activités de santé au travail des ÉSAT et des médecins du travail (Plante et Bhérer, 2006 : 20), qui sont en réalité « fortement encadrés par la CSST » (Baril-Gingras, Bellemare et Prud’homme, 2011 : 7). Dans le cahier des charges, les différentes régions peuvent disposer de deux pourcent des budgets pour les « priorités régionales » (CISSS des Laurentides, 2015b).
Ainsi, les priorités de la CNESST deviennent de facto les priorités des ÉSAT et certaines interventions sont alors limitées, par exemple les interventions sur les risques psychosociaux. De plus, la LSST ne s’applique toujours pas à tous les secteurs prioritaires contrairement à ce qui était prévu lors de son adoption. Encore une fois, la portée des actions des ÉSAT s’en trouve limitée. Enfin, du côté politique, la modernisation du régime de santé et sécurité qui date de 1979 est à l’ordre du jour, notamment par la modernisation de la LSST et possiblement l’abolition des associations sectorielles paritaires, ce qui pourrait avoir un impact majeur sur le travail des ÉSAT. En 2012, le projet de loi 60 proposait de rendre l’employeur responsable de l’élaboration du PSSE dans son établissement, plutôt que cette responsabilité relève d’un médecin responsable (Assemblée nationale, 2012). Si ce projet de loi est mort au feuilleton, l’Union des travailleuses et travailleurs accidentés ou malades estime que le gouvernement actuel (la Coalition Avenir Québec, en 2019) pourrait reprendre ce même projet de loi pour réaliser la réforme de la LSST (UTTAM, 2019).
Compte tenu de ces enjeux, la collaboration entre ces professionnels devient un objet d’étude encore plus pertinent.
20 1.1.5. Les enjeux scientifiques autour des ÉSAT
En plus de ces enjeux sociaux, d’autres enjeux, de nature plus scientifique, rendent nécessaire l’étude des ÉSAT en général et l’étude de la collaboration interprofessionnelle dans les ÉSAT en particulier.
Il n’existe en fait que très peu d’études scientifiques qui se sont intéressées au travail des ÉSAT en général, encore moins à leur « activité » selon notre recension des écrits. Sur l’offre de service des ÉSAT pour les entreprises et la réalisation des PSSE en théorie, quelques études ont été réalisées. Elles sont citées plus haut dans cette thèse : Drouin et al., 2004; Stock et al., 2005; Plante et Bhérer, 2006; Plante, Bhérer et Vézina, 2010. Ces publications, excellentes en soi, offrent de nombreuses informations sur plusieurs aspects organisationnels du RSPSAT et des ÉSAT mais très peu sur le travail réel des intervenants.
D’autres études se sont penchées plus concrètement sur le travail des ÉSAT. Berthelette, en 1990, dans sa thèse de doctorat, s’est intéressée aux impacts des interventions des ÉSAT dans trois secteurs d’activité économique. Elle a démontré que l’action des ÉSAT est associée positivement à un plus grand nombre de mesures préventives dans les entreprises. Le travail réel des ÉSAT n’était pas documenté, par contre. Gilbert, en 2008, a présenté lors d’un congrès scientifique sur les TMS les outils utilisés par les ÉSAT. En 2010, Del Vecchio et Jean ont documenté ce travail réel à l’étape de la recherche de solutions. Enfin, en 2011, nous avons-nous-même analysé les interventions en prévention des TMS par les ÉSAT dans un mémoire de maîtrise. Une des conclusions de ce mémoire était que l’aspect « collectif » du travail des ÉSAT est un des éléments clés de l’activité de ces équipes. Par contre, aucune étude scientifique ne s’est encore penchée sur cette question à ce jour.
Enfin, il existe également une certaine littérature professionnelle portant sur différents aspects du travail des équipes de santé au travail et sur les orientations du RSPSAT provenant en grande partie du RSPSAT lui-même et de l’INSPQ. Une majorité de cette littérature n’est cependant accessible qu’aux membres du Réseau de santé publique en santé au travail par le biais du Portail en santé au travail. Plusieurs de ces documents sont des guides pratiques visant à harmoniser les pratiques d’intervention d’une région à l’autre, ce qui ne signifie pas que ces pratiques sont réellement appliquées dans les différentes régions. Parmi celles qui
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sont accessibles au « grand public », plusieurs portent sur des risques spécifiques pour la santé, par exemple l’étude de Comeau sur l’appropriation de l’offre de service TMS par les ÉSAT. Un grand nombre de ces publications sont des feuillets de type aide-mémoire destinés à pouvoir être remis aux travailleurs et aux employeurs afin de les sensibiliser à certains risques ou maladies spécifiques. Un petit nombre seulement offre de l’information sur les pratiques d’intervention elles-mêmes, sans aller jusqu’à traiter de l’activité des ÉSAT. Elles ont été citées précédemment : Comeau, 2015; Stock, Tissot et Lazreg, 2014; Fontaine, Brahimi et Fortier, 2013.
En somme, nous l’avons mentionné rapidement, la majorité des publications sur les ÉSAT ne sont pas des études scientifiques, et n’ont pas pour objet le travail réel de celles-ci. Les quelques études scientifiques sur les ÉSAT portent sur des aspects très précis d’une partie de l’activité des équipes de santé au travail. Si l’on s’intéresse spécifiquement à l’aspect collectif et interprofessionnel des ÉSAT, aucune étude à ce jour ne peut nous éclairer. Notre thèse vient ainsi remplir un trou dans la littérature.
1.2. La collaboration interprofessionnelle
On vient de le voir, la collaboration interprofessionnelle est un des éléments clés de l’activité des équipes de santé au travail, un des éléments dont il faut tenir compte autant pour comprendre les interventions des équipes de santé au travail que pour expliquer les résultats de ces interventions. Encore faut-il comprendre ce que ce concept signifie.
Dans cette section, nous définirons plus en détail la collaboration interprofessionnelle, avant de tracer quelques liens avec les ÉSAT. Par la suite, nous verrons en quoi il est pertinent socialement et scientifiquement de faire une thèse sur cet objet.
1.2.1. Précisions à propos de la collaboration interprofessionnelle
Le concept de collaboration interprofessionnelle a réellement pris de l’ampleur lors de la mise sur pied des cliniques de vaccination durant la crise de la grippe H1N1, alors que des
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infirmières et des médecins, notamment, devaient collaborer pour vacciner le plus grand nombre de personnes possibles. Par contre, certains auteurs avaient débuté des recherches sur la CIP dans les années précédentes en étudiant les services de première ligne dans des cliniques de périnatalité du Québec.
La définition la plus utilisée de la part de l’ensemble des chercheurs qui s’intéressent à la CIP a été justement proposée dans la thèse de doctorat de D’amour (1997) sur ces cliniques. Celle-ci définit la CIP comme « la structuration d’une action collective entre partenaires en situations d’interdépendance ».
Plusieurs éléments ressortent plus particulièrement de cette définition. D’abord, l’idée de la « structuration d’une action collective ». Chacun ne fait pas ce qu’il veut de son côté, il doit y avoir une certaine coordination entre les acteurs, une certaine structure pour gérer les différentes actions individuelles.
Ensuite, il doit y avoir des « partenaires ». Pour qu’on puisse parle de CIP, ça prend donc plusieurs travailleurs impliqués, plus spécifiquement plusieurs professionnels, provenant d’horizons différents, qui œuvrent ensemble à l’atteinte d’un objectif commun. Dans les cliniques autant de périnatalité que de vaccination étudiées, les patients eux-mêmes et les familles de ces patients étaient considérés également comme des partenaires. Par contre, la collaboration interprofessionnelle s’intéresse plus spécifiquement aux professionnels impliqués dans ladite collaboration, les patients et les familles étant principalement considérés comme des éléments de contexte.
Dernier élément central de la définition, ces partenaires doivent être en situation « d’interdépendance ». De fait, pour être atteints, les résultats escomptés nécessitent que chacun accomplisse sa partie. Les partenaires, ou acteurs dirions-nous en sociologie du travail, sont interdépendants également les uns des autres en ce sens qu’ils se partagent un nombre limité de ressources pour en arriver au résultat.
Pour D’amour, comme pour d’autres auteurs qui s’intéressent à la CIP, celle-ci n’est pas donnée une fois pour toutes mais est plutôt un processus « dynamique, évolutif et complexe » (Fourez, 2001, cité par Robidoux, 2007 : 12).
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Il n’y a donc pas une seule façon de collaborer entre professionnels. Plusieurs auteurs ont développé différentes typologies des pratiques de collaboration interprofessionnelle. Par exemple, Pronovost-Tremblay et Jinchereau (1986, cités dans Fortier, 2004) ont proposé différents modes de collaboration interprofessionnelle : la référence, la consultation, le rassemblement, la coordination et la collaboration à proprement parler. Pour les trois premiers, les acteurs sont plutôt dans le multidisciplinaire alors qu’ils sont véritablement dans l’interdisciplinaire lorsqu’ils collaborent. St-Arnaud (1989, cité par Fortier, 2004), ensuite, met de l’avant une typologie pour distinguer les niveaux de collaboration interprofessionnelle. Pour lui, il est ainsi possible de faire seul, de négocier ou encore de faire ensemble. C’est lorsque les acteurs sont dans le faire ensemble qu’ils collaborent réellement. Ce qui apparaît assez clairement est que, pour les auteurs dans la mouvance de la CIP, même au niveau du faire ensemble, et de l’interdisciplinaire, ces auteurs ne vont pas jusqu’à affirmer que ces collectifs interprofessionnels créent des règles de métier. Ces règles de métier sont un des éléments clés des collectifs de travail tels qu’ils sont développés en ergonomie et en clinique de l’activité. Nous y reviendrons plus amplement dans le cadre théorique.
Et pourtant, d’autres auteurs parlent de ces « collectifs de travail » inter-métiers et avancent l’idée que des collectifs « transverses » peuvent être créés si certaines conditions sont respectées, conditions qui sont essentiellement les mêmes que celles des collectifs de travail intra-métiers : une connaissance partagée des buts à atteindre; une connaissance du travail de l’autre; une confiance mutuelle entre les membres; une reconnaissance des compétences des autres membres; l’idée partagée est qu’il est plus efficace de faire ensemble que de faire seul (Arnoud et Falzon, 2014 : 130-131; Caroly, 2010; Laplante, 2007; Raspaud, 2014 : 102). On constate ainsi que plusieurs des « précisions » discutées précédemment se retrouvent dans les conditions permettant la création de collectifs transverses : la structuration d’une action collective, les partenaires, l’interdépendance. Encore une fois, nous y reviendrons plus en détails dans le cadre théorique.
En somme, pour l’instant, il faut surtout retenir que certains éléments sont particulièrement importants pour pouvoir parler de collaboration interprofessionnelle. Un de ces éléments est la question du partage des ressources. De fait, dans la collaboration interprofessionnelle, il
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doit y avoir nécessairement un certain équilibre entre les parties, et ces ressources doivent être partagées à peu près équitablement. Un autre élément clé réside dans la reconnaissance des compétences professionnelles des autres membres de l’équipe. Enfin, des compromis doivent être faits entre les membres de cette équipe interdisciplinaire.
1.2.2. Liens entre la collaboration interprofessionnelle et les ÉSAT
Nous l’avons mentionné à quelques reprises déjà, quand on s’intéresse aux ÉSAT, on s’intéresse nécessairement également à la collaboration interprofessionnelle. De fait, dans ces équipes de santé au travail, plusieurs professionnels sont impliqués ensemble dans l’élaboration des programmes de santé spécifiques à un établissement.
Si l’on reprend les éléments centraux de la définition de la CIP, il y a effectivement plusieurs partenaires. Nous en avons parlé dans la sous-section précédente, il y a des médecins, des infirmières, des techniciens et d’autres intervenants qui font partie des équipes d’intervention et des équipes locales en santé au travail plus généralement. En plus de ces derniers, il y a les acteurs dans les établissements eux-mêmes qui participent à l’élaboration de l’œuvre commune, soit le PSSE.
Chacun de ces participants a sa propre identité professionnelle, à savoir « un construit social ou un système d'action inscrit dans des rapports sociaux situés dans un temps et un espace individuel et social » (Le Capitaine, 2010 : 107). Ainsi, l’identité professionnelle est ce qui permet aux membres d’une profession donnée de se reconnaître « dans le champ du travail et de l’emploi » (Dubar, 2000 : 95).
Ensuite, dans les ÉSAT, il y a structuration des actions collectives. Le médecin, l’infirmière et le technicien ne peuvent faire chacun de son côté selon ses propres volontés. Si on veut en arriver à un résultat satisfaisant, à savoir un PSSE qui sera non seulement accepté par le comité santé et sécurité mais qui permettra réellement à l’entreprise de se prendre en charge et d’agir en prévention au quotidien, une certaine coordination est de fait nécessaire. Cette coordination se fait à travers les différentes structures que se donnent les différentes régions administratives.
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Cette structuration des actions collectives, d’ailleurs, est d’autant plus nécessaire que les risques et les astreintes en santé au travail sont plus souvent qu’autrement eux-mêmes multifactoriels et multicausals. Les compétences de l’ensemble des membres des ÉSAT, donc des médecins, infirmières et techniciens, voire également des ergonomes, hygiénistes et agents de recherche, sont d’autant plus nécessaires afin de réaliser des interventions en prévention sur ce genre de risques.
Un autre exemple de problèmes complexes que les ÉSAT ont à prendre en compte, et idéalement résoudre, est la mobilisation des milieux de travail et la construction sociale des interventions (Prud’homme, 2011). Les établissements, dans la grande majorité des situations, n’ont pas demandé aux équipes de santé au travail d’intervenir dans leur entreprise. En fait, plusieurs d’entre eux ne connaissent pas vraiment ce que sont ces ÉSAT avant d’être contactés par elles pour élaborer un PSSE. De plus, la culture de prévention, au sens large, dans chacun de ces établissements est très variable. En somme, mobiliser un milieu de travail pour que celui-ci se prenne en charge en faveur de la prévention n’est pas simple et nécessite la coordination des actions des différents membres de l’équipe de santé. De plus, nous émettons l’hypothèse que la prévention de ces risques sera alors plus efficace, et qu’elle le sera à plus long terme.
Enfin, les membres des ÉSAT sont en situation d’interdépendance les uns par rapport aux autres. Pour en arriver à élaborer le PSSE, certaines activités ne peuvent être réalisées que par l’un des membres de l’équipe. Par exemple, les évaluations environnementales ne peuvent être faites que par le technicien, les PSPS sont réservés aux infirmières, une partie de la surveillance médicale est affectée au médecin, et ainsi de suite.
Cette interdépendance ne signifie pas, loin s’en faut, que les membres dans l’ÉSAT sont égaux les uns par rapport aux autres. Nous en avons parlé quelque peu dans la première section de ce chapitre, les professions dans les équipes de santé ne sont pas toutes égales les unes et les autres. Elles n’ont pas toutes le même rapport de force, ou le même « pouvoir », à savoir « la capacité de contrôler l’autre groupe sous la menace de sanctions pour cause de non-respect » (Edwards, Bélanger et Wright, 2006, p. 129, cités dans Gouin, 2015 : 21-22). Avoir besoin de l’ « autre groupe » ne signifie certes pas qu’on ne peut pas les contrôler par ailleurs.
