UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE UFR DE MEDECINE D’AMIENS
ANNEE 2017 N° de thèse 2017-40
HYPNOSE ET PERINATALITE :
Expérimentation chez une dyade mère-bébé
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D’ETAT) Spécialité : Psychiatrie
Présentée et soutenue publiquement le 4 mai 2017 Par Cécile CROVETTO
N° étudiant : 20401263
PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Jean-Marc GUILÉ JUGES : Monsieur le Professeur Bernard BOUDAILLIEZ
Monsieur le professeur Fabrice WALLOIS Monsieur le Professeur Pierre TOURNEUX
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Remerciements
A mon président de jury :
Monsieur le Professeur Jean-Marc GUILE
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Pédopsychiatrie) Coordonnateur régional du DES de psychiatrie
Je vous remercie pour l’honneur que vous m’accordez en acceptant de présider cette thèse. Merci de m’avoir accueillie dans vos services hospitaliers au sein desquels j’ai tant appris. Merci également pour la qualité de votre enseignement universitaire au cours de mon internat.
A mon directeur de thèse :
Monsieur le Professeur Christian MILLE
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Pédo-psychiatrie)
Je vous remercie pour l’honneur que vous m’avez accordé en acceptant de diriger ce travail, pour votre confiance, votre disponibilité, votre soutien, et ce si grand sens clinique qui vous est propre. Merci pour la richesse de votre enseignement tout au long de mon parcours et vos profondes valeurs humaines. Que cette thèse soit digne de ma gratitude, de ma reconnaissance, et de mon profond respect.
4 A mes juges :
Monsieur le Professeur Bernard BOUDAILLIEZ Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Pédiatrie) Pôle "Femme - Couple - Enfant"
Officier dans l'Ordre des Palmes Académiques
Je vous remercie pour l’honneur que vous m’accordez en acceptant d’évaluer mon travail de thèse et pour l’intérêt que vous y portez. Merci pour votre enseignement et nos échanges cliniques au sein du l’unité de médecine de l’adolescent.
Monsieur le Professeur Fabrice WALLOIS
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Physiologie)
Responsable du Groupe de Recherches sur l'Analyse Multimodale de la Fonction Cérébrale
Chef du Services d’Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux Pédiatrique Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques
Je vous remercie pour l’honneur que vous m’accordez en acceptant d’évaluer mon travail de thèse et pour l’intérêt que vous y portez. Merci de votre enseignement dispensé au cours de mon cursus universitaire, et merci de l’accueil que vous avez fait à ce travail de thèse.
Monsieur le Professeur Pierre TOURNEUX
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Pédiatrie) Pôle "Femme - Couple - Enfant"
Je vous remercie pour l’honneur que vous m’accordez en acceptant d’évaluer mon travail de thèse et pour l’intérêt que vous y portez. Merci pour votre disponibilité et votre bienveillance à mon égard au sein des services de néonatologie.
5 Aux patients auprès de qui j’ai tant appris.
Aux équipes médicales et paramédicales qui m’ont accueillie successivement tout au long de mon internat et m’ont tant appris, aux équipes de Pinel, d’Abbeville, du CHU, des CMP et HDJ.
A l’équipe de périnatalité qui m’a soutenue au quotidien dans ce travail de thèse : Mme Moroy, Florence, Charlotte, Pascal, Julie et Julianne.
A l’équipe du CRA qui m’a portée quand je portais Lucas.
A l’ensemble de ma famille, à mes proches, mes amis pour leur présence et leur soutien permanent,
A Lucas, mon fils, mon amour.
A Nicolas, mon compagnon dans la vie, et dans cette grande aventure qu’est la parentalité, à toi « mon amoureux ».
A mes parents, pour leur amour inconditionnel, leur présence si précieuse et leur soutien à chaque instant et tout au long de ce grand parcours. Je vous dois un grand Merci !!
A Adrien, mon frère, pour ce lien indestructible, pour nos rigolades, et ta zénitude. A ma belle-sœur, ma kékile, qui a parcouru aussi ce long chemin des études médicales à mes côtés, et qui m’a apporté ce petit Axel, le neveu de mon cœur.
A Goé, Pépé, mes tatas, cousins cousines, et amis de la famille pour leur gentillesse, les nombreux fous rires à leur côté, et l’amour que je leur porte.
A Sophie, Mamie, Tonton Vincent, Goguy, qui sont déjà partis, mais qui restent dans mon cœur.
A mes amis, d’hier et d’aujourd’hui,
A toute la bande de Michelet et Marie Curie : Ma Clémoute amie éternelle qui a parcouru ce long chemin à me côtés, à Titi, Dam, Marie&Mathieu, Laure M, Mathilde, les amis de toujours !!!
A toutes les copines de fac : Marion L alias « Mama », Myriam, Marie-Laure, Laure L, Simone, Camille, Marion N, Mélanie, aux amitiés qui durent et à toutes nos rigolades.
A toute ma promo d’internes, et mes co-internes au long de ce cursus, pour nos bons moments partagés, Clémentine ma partenaire des « babygirls », Pauline et Emilie pour nos voyages hypnotiques, Mathieu&Aurélie et tous les autres !
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Résumé :
La périnatalité, au sens psychologique du terme, recouvre la période qui va de la conception jusqu'à la deuxième année de vie environ. Cette discipline nouvelle, en plein essor, s'avère fondamentalement transdisciplinaire et implique potentiellement les interventions des psychiatres, pédopsychiatres, psychologues, pédiatres, etc… alors qu’en est-il de la place des hypnothérapeutes dans ce domaine ? L’hypnose est sans conteste un outil thérapeutique en plein développement dans le champ de la périnatalité, aussi bien pour ses effets psychothérapeutiques que pour ses effets de sédation et d’analgésie. Ce travail propose de faire le point sur les indications actuelles de l’hypnose dans le champ de la périnatalité, mais aussi de se questionner sur de possibles nouvelles indications de l’hypnose, notamment en cas de prématurité, nous tenterons de rendre compte de notre première expérimentation de l’hypnose auprès d’une mère et de son bébé prématuré dans une unité de néonatologie. Une revue de littérature ne donne accès qu’à un faible nombre d’études sur la réactivité hypnotique chez les enfants en bas-âge, et nous n’avons retrouvé aucune donnée spécifique portant sur les bébés et a fortiori les prématurés. L’intérêt de l’hypnose n’est pas exclu pour autant. Un travail d’articulation théorico-clinique nous a permis de nous questionner sur les bénéfices qu’étaient susceptibles d’apporter ces séances d’hypnose, et de chercher à savoir si l’effet obtenu concernait uniquement le parent ou bien conjointement le parent et le bébé. Ces séances permettent semble-t-il d’octroyer un espace de rêverie dans ce milieu tant médicalisé, de créer des souvenirs précoces partagés et d’une autre nature entre parents et enfant, de procurer un apaisement de l’adulte comme de l’enfant, et de renforcer la confiance de l’adulte dans sa parentalité.
Mots clefs : Hypnose - Hypnothérapie - périnatologie - prématuré - néonatologie - relations mère-enfant
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Abstract :
Perinatality, in the psychological sense of the word, covers the period that goes from conception to about the second year of life. This new and growing discipline is fundamentally transdisciplinary and involves potentially the interventions of psychiatrist, child psychiatrist, psychologist, pediatrician, etc… so what about the place of hypnotherapists in this field? Hypnosis is undoubtedly a therapeutic tool in full development in the field of perinatality, both for its psychotherapeutic effects and for its sedation and analgesic effects. This work proposes to take stock of the current indications of hypnosis in the perinatality field, but also to question about possible new indications of hypnosis, especially in case of prematurity, we will attempt to account for our first experimentation of hypnosis with a mother and her preterm baby. A review of the literature gives only a very small number of studies on hypnotic reactivity in young children, and we found no specific data on babies and a fortiori premature infants.. However, the interest of hypnosis is not excluded. A theoretical-clinical articulation work enabled us to question the possible benefits of these hypnosis sessions and to investigate whether the effect obtained concerned only the parent or both parent and baby. These sessions seems to provided a dreaming space in this such medicalized environment, and create early memories shared and of another kind between parents and children, to provide an appeasement for adults and children, and to reinforce the confidence of adults in their parenting.
Keywords: Hypnosis - Hypnotherapy - perinatology - prematurity - neonatology -
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Table des matières
Remerciements ... 3
Résumé : ... 6
Abstract : ... 7
Table des matières ... 8
Introduction ... 12
HYPNOSE ... 16
I. Généralités sur l’hypnose ... 16
A. Définition ... 16
B. Les écoles en hypnose ... 17
1. L’hypnose traditionnelle ... 17
2. L’hypnose Ericksonnienne ... 17
3. L’hypno-analyse ... 17
4. Le rêve éveillé ... 18
5. Hypnose et TCC ... 18
C. Les étapes d’une séance ... 18
1. La prise de contact ... 18
2. L’induction ... 18
3. La phase thérapeutique ... 19
4. Le retour ... 19
D. L’hypnose conversationnelle ... 19
II. L’hypnose chez l’enfant ... 19
A. Indications et contre-indications ... 19
B. Particularités de manifestations ... 20
C. Hypnotisabilité ... 20
1. Echelles de mesure ... 21
2. Enfants en bas âge ... 21
3. Autres variables de sensibilité hypnotique ... 23
D. Induction ... 24
9
PERINATALITE ... 28
I. Définition ... 28
II. Accompagnement au cours de la grossesse, de l’accouchement, du post-partum . 28 A. La grossesse ... 28
B. L’accouchement ... 30
C. Le post-partum ... 31
III. Adaptation parentale aux complications obstétricales et néonatales ... 32
A. Infertilité ... 32
B. Interruption de grossesse ... 32
C. Le deuil périnatal ... 33
IV. Manifestations psychiatriques de la grossesse et du post-partum ... 33
V. Conséquences de la grossesse et de la maternité sur les troubles antérieurs ... 33
PREMATURITE ... 35
I. Définition ... 35
II. Facteurs de risque ... 35
III. Conséquences de la prématurité ... 36
A. Les complications somatiques ... 36
B. Le vécu de l’enfant prématuré ... 37
C. Le vécu des parents ... 39
D. La relation parents-enfants ... 39
IV. La lecture de contes... 40
A. Le déroulé des séances ... 40
B. Les bénéfices de cet espace ... 41
C. Les apports de la rythmicité ... 41
10
CAS CLINIQUE ... 43
I. Contexte ... 43
II. Rencontre avec la psychologue ... 44
III. L’histoire médicale en réanimation... 44
IV. 1ère rencontre ... 45
V. 1ère lecture de conte ... 46
VI. 2ème lecture de conte ... 48
VII. Entretien individuel en réanimation ... 49
VIII. 3ème lecture de conte ... 52
IX. 4ème lecture de conte ... 53
X. De la 5ème à la 7ème lecture de conte ... 54
XI. Entretien individuel en soins intensifs ... 55
XII. 1ère séance d’hypnose ... 56
A. Préparation ... 56
1. En chambre double ... 56
2. L’installation du bébé avec son parent ... 57
3. La sécurité du bébé ... 57 4. Le contenu de la séance ... 58 5. L’induction pour le bébé ... 59 B. La séance en elle-même ... 59 1. Le préambule ... 59 2. L’induction ... 60 3. Le travail thérapeutique ... 61 4. Le retour ... 62 5. Les observations ... 63
XIII. 2ème séance d’hypnose ... 65
A. Préparation ... 65
B. La séance en elle-même ... 66
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XIV. 3ème séance d’hypnose ... 70
A. La séance en elle-même ... 70 B. Les observations ... 73 XV. Le départ ... 74 Discussion/Conclusion ... 76 Bibliographie ... 82 Annexes ... 89
I. Annexe 1 – Echelle hypnotique de Stanford pour les enfants (SHCS-C) ... 89
II. Annexe 2 – Affiche du temps de lecture d’histoires au CHU d’Amiens ... 99
III. Annexe 3 – Affiche de la recherche Synchropréma ... 100
V. Annexe 4 – Observation selon la méthode Esther Bick ... 102
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Introduction
La périnatalité, au sens psychologique du terme recouvre la période du développement qui va de la conception jusqu'à la deuxième année de vie environ. Alors que la périnatalité au sens pédiatrique du terme se centre sur les quelques semaines avant et après la naissance.
Sous le terme de périnatalité, on entend tous les mécanismes inter et transgénérationnels concernant le désir d'enfant, la grossesse, la naissance et la petite enfance. L'enfant (ou le futur enfant), les parents (ou les futurs parents) sont désormais considérés comme un système indivisible où chacun influence l'autre et reçoit les influences de l'autre. (Séguret, 2017.)
Cette discipline nouvelle et en plein essor s'avère fondamentalement transdisciplinaire : psychiatres, psychanalystes et psychologues d'adultes; psychiatres, psychanalystes et psychologues d'enfants; pédiatres; gynécologues-obstétriciens; puéricultrices et sages-femmes; éducatrices de jeunes enfants; travailleurs sociaux ; médecins généralistes, etc… qui interviennent avec leurs compétences respectives dans les dispositifs qui tendent de se mettre en place… Mais qu’en est-il des hypnothérapeutes ?
Actuellement l’hypnose est un outil thérapeutique en plein développement dans le champ de la périnatalité, aussi bien pour ses effets psychothérapeutiques que pour ses effets de sédation et d’analgésie.
Certaines indications sont déjà clairement posées, tandis que d’autres sont en train d’émerger, et on peut supposer que certaines n’ont peut-être pas encore été envisagées ? Qu’en est-il de ces possibilités ?
Dans ce travail nous nous interrogeons notamment sur la capacité du bébé d’accéder à un état hypnotique. L’intérêt de l’hypnose chez l’adulte n’est plus remis en question mais qu’en est-il chez le bébé ? Ce bébé qui est pourtant un des partenaires principaux dans le domaine de la périnatalité.
Les données de la littérature à ce sujet sont pauvres, et il n’existe aucune étude qui concerne les enfants âgés de moins de 3 à 5 ans. Pourtant dans les rapports de cas, de nombreux praticiens pointent l’efficacité de l’hypnose chez l’enfant, dès le plus jeune âge.
13 Chez les enfants d’âge préverbal, les études sont peu réalisables en raison de la difficulté d’avoir un retour sur l’efficacité de l’outil.
Pourtant cliniquement tout porte à croire en son efficacité chez les enfants, même en bas âge.
La question se pose alors chez l’enfant extrêmement jeune ? Qu’en est-il pour le bébé ? Et pour le prématuré ? Voire même pour le fœtus ?
Certains auteurs considèrent que l’état hypnotique est une faculté innée et naturelle de l’être humain, présente dès la naissance (Olness, Kohen, & Hache, 2009). D’ailleurs nous avons tous expérimenté à de nombreuses reprises des états d’auto-hypnose spontanées, par exemple lorsqu’on regarde défiler le paysage dans un train, lorsqu’un trajet en voiture nous paraît brusquement être passé bien vite, ou encore lorsque nous sommes particulièrement « pris » par l’histoire d’un film ou d’un livre.
Chez l’enfant, ces capacités hypnotiques sont encore plus grandes, à chaque fois qu’il joue à un jeu de « faire semblant », qu’il dessine, ou qu’il écoute une histoire, il est dans cet état hypnotique. Et les enfants « basculent » très facilement entre ces différents états.
Chez le bébé ce serait par exemple les bercements, les caresses et les bruits ronronnants qui induiraient un état hypnotique (Olness et al., 2009). Ce sont d’ailleurs des outils que de nombreux parents utilisent spontanément pour apaiser leur bébé. Et la relation mère-bébé elle-même n’est elle pas hypnotique ?
Qu’en est-il pour un enfant prématuré ? Il n’y a aucune donnée théorique à ce sujet. Est-ce que pour autant cela exclut l’intérêt que l’hypnose pourrait présenter ?
Lors de naissances prématurées, le vécu psychique de toute la famille est perturbé : la mère, le père, la fratrie, la famille plus éloignée, mais aussi ce bébé en lui-même.
Les relations précoces de ce bébé prématuré avec ses parents vont être perturbées par les conséquences de cette prématurité, impliquant des mesures médicales qui imposent une mise à distance avec l’hospitalisation et la mise en couveuse. Ces conséquences ayant aussi un impact sur le vécu psychique des parents bouleversés par le traumatisme que la prématurité provoque chez eux, et aussi chez le bébé dont les compétences relationnelles ne sont pas encore matures par rapport à celles d’un enfant né à terme.
14 Quelle place pourrait avoir l’hypnose dans ce contexte ? Elle est un outil thérapeutique tout à fait adaptée pour la question du traumatisme, des angoisses et du vécu psychique de la prématurité. En tout cas chez l’adulte.
Qu’en est-il pour ce bébé ? Dans ce contexte difficile l’hypnose pourrait-elle apporter de l’aide à ce bébé ?
Winnicott a dit « Un bébé tout seul n’existe pas ». Alors peut-on proposer de faire de l’hypnose à un parent et son enfant né prématuré ?
Si l’hypnose permet d’aider le parent au vu du contexte, est ce que déjà dans un 1er
temps un parent plus apaisé, n’induirait pas un apaisement chez le bébé ?
Et dans un 2ème temps est ce que ce bébé ne pourrait pas profiter lui-même de ces séances d’hypnose ?
Les bénéfices supposés de ces séances d’hypnose parent/bébé pourraient être : - un apaisement du bébé,
- un apaisement du parent,
- une aide à la relation parent-enfant,
- un travail sur le vécu psychique induit par la prématurité
On pourrait rajouter aussi que l’hypnose apporte une espace de rêverie, un « ailleurs » au sein du monde hyper-médicalisé qu’est la néonatologie, où se pose en permanence la question du pronostic pour ce bébé si vulnérable.
Tenter d’apporter un espace de rêverie aux familles d’enfants nés prématurés n’est pas nouveau. Par exemple au CHU d’Amiens, l’équipe de soins psychiques périnataux propose des temps de lectures de contes aux bébés nés prématurés et à leurs parents. Quel pont pourrait-on établir entre ces deux pratiques ?
Dans ce travail, nous proposons de faire état dans une première partie des données actuelles en hypnose, notamment chez l’enfant en bas âge, avant d’aborder dans une deuxième partie les indications actuelles de l’hypnose dans le champ de la périnatalité, et dans une troisième partie nous préciserons les particularités induites par une naissance prématurée.
15 Ensuite nous illustrerons ces propos avec un cas clinique d’une dyade mère-bébé dont l’enfant est né prématuré, en faisant le lien avec le vécu psychique de cette prématurité, son histoire propre, et son évolution en service de néonatologie avec les différents soins psychiques qui lui ont été apportés. A savoir, des entretiens individuels, des lectures de contes mère-bébé, et des séances d’hypnose mère-bébé.
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HYPNOSE
Dans une première partie nous tenterons de faire le point sur les données actuelles en hypnose, en abordant sa définition, en précisant les différences en fonction des écoles et en détaillant les étapes.
I.
Généralités sur l’hypnose
A. Définition
L’hypnose est un mode de fonctionnement psychologique par lequel un sujet, en relation avec un praticien, fait l’expérience d’un champ de conscience élargi (Bioy, 2013). Cette définition implique que la pratique de l’hypnose recouvre deux dimensions : à la fois un état de conscience modifiée que l’on nomme état hypnotique mais aussi une relation singulière.(Bioy, 2007)
L’hypnose est un état naturel qu’on expérimente tous plusieurs fois par jour, à différents moments de la journée, dans diverses situations de la vie courante. C’est cet état particulier de la conscience qui survient spontanément lorsqu’on se sent très absorbé par la lecture d’un livre, par un film à la télévision ou encore lorsqu’on regarde défiler le paysage dans un train. (Bioy, Wood, Célestin-Lhopiteau, & Michaux, 2010; Suze, 2013)
L’état hypnotique est précisément ce moment de conscience où les choses sont perçues autrement. Depuis la seconde moitié des années 90, cet état a été identifié et caractérisé en imagerie cérébrale (IRM fonctionnelle et PET-Scan), attestant ainsi de son existence réelle. Scientifiquement, on peut maintenant affirmer que l’état hypnotique est une réalité. (Bioy, 2013)
Se mettre en état d’hypnose, ou faire de l’hypnose avec un praticien, c’est reproduire intentionnellement cet état de conscience avec un objectif qui varie selon le cadre dont il est question. L’état hypnotique étant la reproduction d’un état naturel et spontané, tout le monde peut y avoir accès, mais pas forcément de la même façon. Si la plupart des individus répondent bien à des suggestions verbales directes, d’autres auront besoin d’une approche indirecte pour provoquer l’état de conscience modifiée recherché. (Bioy, 2013)
17 B. Les écoles en hypnose
L’hypnose a évolué à travers les siècles, en fonction des différents courants psychothérapeutiques. Il existe aujourd’hui de nombreuses approches de l’hypnose, dont voici les principales : (Hilpert-Flory, 2007; IFH, 2014)
1. L’hypnose traditionnelle
Elle se sert de suggestions directes pour lever le symptôme. Le champ d'application de l’hypnose est vaste : presque toutes les spécialités médicales sont concernées.
2. L’hypnose Ericksonnienne
Cette méthode est non directive, il s’agit de guider le patient qui est actif dans le choix des idées et images qui lui conviennent.
Elle vient du psychiatre américain, Milton Erickson. Il a rompu avec l’hypnose dite traditionnelle en se basant sur sa propre expérience. Atteint d'une poliomyélite à l'âge de 17 ans dont il faillit mourir, il mit au point une technique basée sur la visualisation en observant minutieusement sa petite sœur qui apprenait à marcher : il a conçu des exercices mentaux de réactivation de souvenirs sensoriels de l'époque où il était en bonne santé. Cet ensemble d'images sensori-motrices lui permit de tenir en éveil la coordination de ses mouvements et les réseaux neurologiques nécessaires à sa guérison, il a pu ainsi retrouver sa mobilité.
3. L’hypno-analyse
Elle s’intègre a une prise en charge analytique au sens classique du terme. Le travail de l'hypno-analyste s'inscrit dans la tradition inaugurée par Freud de placer le sujet dans un état de libre-association, afin d'accéder à un authentique revécu des conflits psychiques dans un cadre d'analyse du transfert. Le thérapeute ne procède à une induction hypnotique que pour permettre l'accès à un état favorisant la régression, la résurgence, la réactualisation et l'élaboration des conflits, des traumatismes, et des fantasmes.
18 4. Le rêve éveillé
Inspirée des travaux de Robert Desoille, cette psychothérapie se sert de la transe hypnotique pour inviter le sujet à une production onirique. Le thérapeute accompagne et même conduit cette production en proposant une thématique de rêve. Après plusieurs séances, le thérapeute peut trouver une structure particulière à ces rêves, avec toujours le même schéma comportemental. Le travail du thérapeute se fait à l'intérieur du champ onirique, afin d'aider le patient à trouver les moyens de se dégager de son mode de fonctionnement habituel, de lui offrir une perspective nouvelle.
5. Hypnose et TCC
Les thérapies cognitivo-comportementalistes sous hypnose ne s'intéressent pas particulièrement à l'histoire du sujet, ses traumatismes et ses conflits intérieurs, elles travaillent sur la partie visible et actuelle du trouble, celui qui provoque une souffrance. Le traitement consiste à se servir de la transe pour agir sur les sensations, modifier les croyances erronées, et, par l'apprentissage, de proposer d'autres comportements et modes de réaction aux patients. (Hilpert-Flory, 2007; IFH, 2014)
C. Les étapes d’une séance
Lors d’une séance formelle, on peut décomposer la séance en plusieurs étapes : la prise de contact, l’induction, la phase thérapeutique, et le retour.
1. La prise de contact
Elle permet la rencontre entre le patient et le praticien, l’amorce de l’alliance thérapeutique, le recueil de l’anamnèse, ainsi que la représentation que se fait le patient de l’hypnose.
2. L’induction
C’est l’ensemble des techniques qui permettent de créer une dissociation psychique. La dissociation psychique c’est l'état hypnotique à proprement parler où le sujet est à la fois ici et ailleurs dans son monde intérieur.
19 3. La phase thérapeutique
Le travail en hypnose peut se faire avec l’utilisation de suggestions directes, indirectes ou post-hypnotiques, ainsi qu’avec des métaphores.
4. Le retour
Il s’agit du retour à un état ordinaire de conscience, suivi ou non d’un temps de discussion autour de la séance. (IFH, 2014; Suze, 2013)
D. L’hypnose conversationnelle
Il s’agit d’une hypnose moins formelle, sans phase d’induction, axée sur la discussion entre le soignant et le patient, mais induisant toutefois un léger état de conscience modifiée. L’hypnose conversationnelle utilise plusieurs techniques : choix de mots positifs, appel à l’imaginaire, au passé agréable, confusion, synchronisation respiratoire et de posture, etc… (Bioy & Célestin-Lhopiteau, 2014; Tanguy, 2015)
L’hypnose conversationnelle est très utilisée par les soignants formés à cette technique qui travaillent au bloc opératoire, et en analgésie. Mais son utilisation peut être élargie à tous les domaines de soins, notamment avec les enfants.
II.
L’hypnose chez l’enfant
Au vu de notre questionnement concernant « l’hypnotisabilité » chez le bébé, il nous semble important d’envisager dans cette partie les données actuelles de la littérature concernant l’hypnose chez l’enfant. Nous évoquerons les indications et contre-indications, les particularités de manifestations de l’hypnose, les données actuelles à propos de l’hypnotisabilité, et les différentes modalités d’induction chez les enfants.
A. Indications et contre-indications
En hypnothérapie de l’enfant, les indications relevées par Isabelle Célestin-Lhopiteau sont multiples : (Célestin-Lhopiteau & Mills, 2013)
20 Phobies et attaques de panique, les manifestations de l’anxiété chronique, la gestion du stress, la dépression infantile précoce, les tics, les troubles du sommeil, les retards du développement et des apprentissages, les troubles de l’attention, les troubles du contrôle sphinctérien, les troubles de l’attachement et anxiété de séparation, les troubles de l’alimentation, etc…
Pour Olness et Kohen, l’hypnose est contre-indiquée lorsque la demande : (Olness et al., 2009)
- pourrait mettre le patient en danger physique.
- risquerait d’aggraver des problèmes émotionnels préexistants ou en créer de nouveaux. - quand la demande est juste pour « s’amuser » à expérimenter l’hypnose.
- quand le problème pourrait être traité de manière plus efficace par une méthode autre que l’hypnothérapie.
- quand le diagnostic n’est pas correct et que le vrai problème devrait être traité d’une autre manière.
B. Particularités de manifestations
Les manifestations de l’état hypnotique sont différentes chez l’adulte et chez l’enfant. Les enfants sont plus susceptibles de se tortiller, de gesticuler, d’ouvrir les yeux ou de refuser de les fermer, et de faire des commentaires spontanés. La détente n’est pas une condition nécessaire chez l’enfant pour obtenir un état hypnotique, les enfants continuent de bouger, dessiner, etc.
Ils sortent et entrent facilement de l’état hypnotique, il y a une plus grande fluctuation dans la profondeur de l’état hypnotique.
La phase d’induction est parfois très brève, voire non obligatoire chez l’enfant, et ils ont une grande capacité à apprendre l’auto-hypnose. (Olness et al., 2009; Tanguy, 2015)
C. Hypnotisabilité
La question du degré d’hypnotisabilité n’est pas nouvelle, déjà en 1880 Liébault (Tinterow, 1970) faisait une étude sur le sujet incluant des personnes de la petite enfance jusqu'à plus de 60 ans. Depuis plusieurs études ont été réalisées sur ce sujet concluant que
21 l’hypnotisabilité et la suggestibilité sont limitées chez le petit enfant, augmentent sensiblement pendant la moyenne enfance, puis décroissent à l’adolescence pour se stabiliser à l’âge adulte, et décroissent à nouveau chez les personnes âgées. (Olness et al., 2009)
Toutes les études normatives aboutissent à la même conclusion. Pourtant ces résultats sont en désaccord avec grands nombres de données cliniques indiquant que les enfants d’âge préscolaire et peut-être même plus jeune, répondent positivement à l’utilisation thérapeutique de l’hypnose. (Olness et al., 2009)
1. Echelles de mesure
Des échelles de mesure spécifiques à l’enfant ont été créées. London (1963) a développé un test appelé Echelle de susceptibilité hypnotique infantile (CHSS ou Children’s Hypnotic Susceptibility Scale) (Cooper & London, 1978) basé sur les items de l’Echelle de susceptibilité hypnotique de Stanford (SHSS ou Stanford Hypnotic Suggestibility Scale) (E. R. Hilgard & Weitzenhoffer, 1959), qui est la référence chez l’adulte. Le passage complet du CHSS demande 45 à 60 minutes par enfant. Les résultats obtenus sont les mêmes que pour les autres études.
En 1979 Morgan et Hilgard créent l’Echelle hypnotique clinique de Stanford pour enfants (SHCS-C ou Stanford Hypnotic Clinical Scale for Children) (Morgan & Hilgard, 1978) (Annexe 1), dont l’avantage est la durée de passation qui est de 20 minutes. Les résultats sur l’âge et l’hypnotisabilité sont une fois de plus identiques.
Le SHCS-C inclut un formulaire pour les 6-16 ans, et un autre pour les 4-8 ans. Le premier est basé sur une induction par relaxation et fermeture des yeux, et le deuxième repose sur une induction par imagination active. Le deuxième a été créé par la suite quand les auteurs ont réalisé que les plus jeunes échouaient aux items qui suivent une induction par relaxation, mais réussissaient en situation d’imagination. Plus il y avait de flexibilité dans la méthode d’induction pour les plus jeunes, plus il y avait de réussite aux items du test. Une technique d’induction non adaptée à l’âge est un biais qui risque de conclure à tord qu’un jeune enfant est non hypnotisable. (Morgan & Hilgard, 1978; Olness et al., 2009)
2. Enfants en bas âge
Les échelles existantes indiquent que les enfants âgés de 4-6 ans ne sont pas très sensibles à l’hypnose par rapport aux autres enfants. Et il n’existe aucune échelle pour des enfants de 4
22 ans ou moins, et pratiquement aucun travail de recherche. De nombreux hypnothérapeutes reprochent aux échelles une non application clinique en dehors du domaine de la recherche. (Olness et al., 2009) De nombreux rapports cliniques ont décrits l’efficacité de l’hypnothérapie chez des enfants de moins de 4 ans (anesthésie, douleur, énurésie, encoprésie, asthme).
Gardner décrit les techniques d’induction spécifiques : (Gardner, 1977) - stimulations tactiles (tapotements, caresses, frottements),
- kinesthésiques (bercement, balancement),
- auditives (bourdonnement, voix calme et rythmée), - visuelles (mouvement lent d’un objet comme un mobile), - gustatives (succion d’une bouteille),
- lecture de conte et télévision pour le groupe d’âge préscolaire.
Pour Gardner (Gardner, 1977), dans la question de l’hypnose chez le nourrisson et l’enfant de moins de 5 ans, le problème de base est la définition de l’hypnose. C'est-à-dire regarder le résultat obtenu sur une échelle d’évaluation, ne regarder que les réactions suite à une induction formelle ou encore évaluer le vécu de l’expérience racontée par le patient.
Or il n’existe pas d’échelle d’évaluation, ni de méthode d’induction formelle reconnue avant 4 ans, et les plus jeunes ne disposent pas d’un langage suffisamment élaboré pour faire part de leurs expériences détaillées.
En l’absence de critères habituels pour définir l’hypnose Gardner se base sur l’observation du comportement des jeunes enfants, elle rapporte : (Gardner, 1977)
- Un comportement calme et vigilant, lequel peut mener ou non au sommeil, à la suite d’une stimulation apaisante répétée, ce qui est l’une des caractéristiques de base des procédures d’induction plus formelle,
- Une implication dans une imagerie mentale intense pendant l’induction chez l’enfant ayant dépassé le stade de la petite enfance,
- Une attention accrue portée à un objectif focalisé accompagnée d’altérations concomitantes de la conscience,
- La capacité à suivre des suggestions post-hypnotiques, mises en évidence par un comportement déviant du comportement que l’on connaît habituellement.
Gardner décrit des moyens fiables qu’ont les enfants de se réconforter comme se balancer ou se parler de manière rythmique. Et les parents ont aussi des moyens de réconforter les
23 enfants comme les caresses rythmiques d’une partie du corps, passer de la musique, faire fonctionner un aspirateur, un sèche-cheveux, ou encore poser un rasoir électrique près de l’enfant. Pour Gardner ce sont des états hypnotiques. Tout comme lorsque les enfants d’âge préscolaire sont actifs et bruyants, notamment lorsqu’ils sont en train de « jouer à », ou de « faire semblant ». (Gardner, 1977)
De nombreux auteurs : Morgan, Ruch, Gardner, Olness et Kohen sont convaincus que le talent hypnotique existe dès le plus jeune âge, voire dès la naissance. (Gardner, 1977; Morgan & Hilgard, 1973; Olness et al., 2009; Ruch, 1975)
3. Autres variables de sensibilité hypnotique
En dehors de l’âge, d’autres critères influent l’hypnotisabilité. Comme vu précédemment la nature de l’induction est un critère notable à laquelle les enfants vont réagir très différemment. A noter que le sexe n’est pas un critère discriminant. Olness et Kohen rapportent les critères suivants : (Olness et al., 2009)
La génétique :
Des études sur des fratries, des jumeaux monozygotes et hétérozygotes montrent des résultats significatifs. Morgan (1973) en conclu que l’hypnotisabilité semble être le produit à la fois d’une prédisponibilité génétique, d’influences environnementales, et de leur interaction. (Morgan, 1973)
Le développement cognitif :
Une corrélation modeste a été retrouvée entre les scores de QI (WISC) et les scores d’hypnotisabilité (SHSS) dans les études de London (1965) et de Jacobs (1966). Les enfants aux QI les plus élevés avaient des scores plus hauts aux SHSS. (Jacobs, 1966; London, 1965)
La motivation à réussir :
24 L’activité imaginaire :
Il existe une relation entre les activités orientées vers l’imaginaire dans l’environnement familial et la réactivité hypnotique des enfants. Beaucoup de praticiens font le lien entre l’empressement avec lequel les enfants répondent à l’hypnose, avec leurs facultés de création et de participation imaginative. E.L.Hilgard émet l’hypothèse que les changements de réactivité hypnotique à l’adolescence sont en lien avec le développement et le déclin des capacités imaginatives. (Hilgard, 1971)
L’attitude envers l’adulte :
Les enfants sont habitués à faire confiance aux adultes présumés compétents, et osent plus « lâcher prise », contrairement à l’adulte.
L’interaction parent-enfant :
Call (1976) a émis l’hypothèse que sous hypnose l’enfant expérimente subjectivement une relation avec l’image parentale internalisée. Ainsi l’enfant qui a une expérience passée avec un parent bien défini, puissant, omnipotent, répondrait plus fortement à l’hypnose qu’un enfant ayant subi des influences parentales moins nettement définies. (Call, 1976)
D. Induction
Les enfants répondent à un grand nombre de techniques d’induction, le choix de l’induction peut se faire en fonction de l’âge de l’enfant, Olness et Kohen en propose un tableau non exhaustif. Les auteurs précisent qu’il faut garder une flexibilité dans le choix de la technique.
En effet le choix se fera en fonction des goûts et des intérêts de l’enfant, mais aussi en fonction de son âge et de son niveau de développement cognitif et socio-émotionnel. L’implication de l’enfant et sa participation active sont recherchées. (Olness et al., 2009)
25 Tableau 1. Techniques d’induction adaptées à l’âge de l’enfant (d’après Olness et Kohen) Âge préverbal
de 0 à 2 ans
- une stimulation tactile : des caresses, des tapotements
- une stimulation kinesthésique : bercer, faire bouger un bras d’avant en arrière
- une stimulation auditive : la musique ou tout son ronronnant, tel qu’un sèche-cheveux, un rasoir électrique ou un aspirateur, qui sont placés hors de portée de l’enfant
- une stimulation visuelle : des mobiles ou d’autres objets qui peuvent changer de forme, de position, de couleur
- présentation à l'enfant d'une poupée ou d'une peluche
Âge verbal de 2 à 4 ans
- faire des bulles de savon - livres animés
- contes
- visionneuse stéréoscopique - l’activité favorite
- parler à l’enfant par le biais d’une poupée ou un petit animal en peluche - utiliser une poupée de chiffon, un ours en peluche
- regarder une induction menée sur soi-même sur une cassette vidéo
Âge préscolaire ou âge scolaire débutant (4 à 6 ans) - expirer à fond - le lieu favori
- des animaux multiples - un jardin avec des fleurs - contes (seul ou dans un groupe) - le grand chêne
- fixer une pièce de monnaie - regarder une lettre de l’alphabet - des livres animés
- l’imagination télévisuelle - la visionneuse stéréoscopique - la cassette vidéo
- la balle rebondissante
- biofeedback thermique (ou autre) - lévitation inversée des doigts - le terrain de jeu
26 De 7 à 11 ans - l’activité favorite
- le lieu favori - regarder les nuages - la couverture volante
- des jeux vidéo (réels ou imaginaires) - faire du vélo
- lévitation inversée du bras - souffler à fond de ses capacités - écouter de la musique
- s’écouter sur un enregistrement audio - fixer une pièce de monnaie
- fixation d’un point sur la main
- attraction réciproque des mains (des doigts) - la rigidité du bras
Adolescence : 12 à 18 ans
- le lieu favori ou activité favorite - activité sportive
- catalepsie du bras
- concentration sur la respiration - les jeux vidéo (réels ou imaginaires) - la fixation oculaire sur une main - conduite automobile
- écouter ou jouer de la musique - lévitation de la main
- attraction réciproque des mains (des doigts) comme des aimants - des jeux d’héroïc fantasy (ex : donjons et dragons)
E. Place des parents
La place des parents est importante, notamment en termes de croyances préconçues sur l’hypnose. Un temps de démystification est souvent nécessaire, plus souvent auprès des parents que des enfants.
27 Parfois la présence d'un tiers (parents, autres professionnels) pendant la séance provoque une anxiété de performance qui risque de remettre en cause la réussite de la séance en détournant l'attention de l'enfant et en induisant des tensions. (Olness et al., 2009; Suze, 2013)
28
PERINATALITE
Nous allons évoquer dans cette partie les différents événements de vie et manifestations psychiques de périnatalité, dans lesquels l’hypnose peut trouver sa place, en tentant d’y détailler les indications actuelles de l’hypnose dans ce champ.
I.
Définition
La périnatalité, au sens psychologique du terme recouvre la période du développement qui va de la conception jusqu'à la deuxième année de vie environ, alors que la périnatalité au sens pédiatrique du terme se centre sur les quelques semaines avant et après la naissance (entre la 28e semaine d’aménorrhée et le 8e jour suivant la naissance) (Psynem, 2017)
Sous le terme de périnatalité, on entend tous les mécanismes inter et transgénérationnels concernant le désir d'enfant, la grossesse, la naissance et la petite enfance. L'enfant et les parents sont désormais considérés comme un système indivisible où chacun influence l'autre et reçoit les influences de l'autre. (Psynem, 2017). Dans ce contexte l’aide des soignants se construit sur l’entretien clinique et peut s’élaborer autour de la pratique hypnotique dans certains cas. (Bioy & Michaux, 2007)
Les hypnopraticiens en périnatalité seront majoritairement des psychologues, des psychiatres, des médecins anesthésistes, et des sages-femmes. L’accès à l’hypnose reste cependant limitée en périnatalité par le faible nombre de praticiens formés, même si ce nombre est en constante évolution depuis quelques années.
II.
Accompagnement au cours de la grossesse, de
l’accouchement et du post-partum
A. La grossesse
Pour M. Bydlowski la grossesse favorise la survenue d’un état psychique particulier, caractérisé par une grande susceptibilité, voire une forme de transparence psychique facilitant
29 l’accès à la conscience d’éléments inconscients habituellement refoulés. (Bydlowski, 2001) Grace à cette transparence psychique, le travail hypnotique s’en trouve facilité.
- Modifications physiologiques, hormonales, et physiques durant la grossesse
L’hypnose peut être utilisée lorsque l’image du corps de la femme enceinte est difficile à accepter, on peut alors proposer un travail de projection positive.
On peut aussi l’employer dans le cadre des indications générales de l’hypnose comme le stress, l’angoisse (dont celle liée aux hospitalisations), la fatigue et les troubles du sommeil qui sont fréquents dans ce contexte. L’hypnose peut grâce à ses vertus analgésiques pallier à certaines contre-indications médicamenteuses pendant la grossesse.
- Nausées et vomissements gravidiques
Pour les vomissements gravidiques, lorsque les étiologies médicales sont écartées, l’hypnose est tout à fait indiquée, il s’agit d’ailleurs souvent de tableaux d’intrications somato-psychiques.
Plusieurs études dont celle de Fuchs démontre l’efficacité de l’hypnose. Dans son étude concernant les vomissements gravidiques récalcitrants au traitement classique, Fucks montre que les vomissements ont cessé chez 88% des patientes après 1 à 3 séances d’hypnose (Fuchs, Paldi, Abramovici, & Peretz, 1980)
- Menace d’accouchement prématuré (MAP)
Les étiologies des MAP sont nombreuses, et plusieurs facteurs de risques se superposent à ceux de la prématurité. Le chapitre suivant détaille plus précisément la prématurité et ses facteurs de risque.
L’étude réalisée par Omer montre une différence significative dans la prolongation de la grossesse, avec 75,2% de prolongation du temps de grossesse dans le groupe associant le traitement classique avec l’hypnose, et 55,4% dans le groupe bénéficiant du traitement classique seul. (Omer, 1986)
30 - Version des présentations podaliques lors des présentations par le siège
Une étude menée par Mehl, présentant néanmoins de nombreux biais, montre que la version de présentations podaliques faites sous hypnose ont 80% de réussite dans le groupe hypnose, versus 48% dans le groupe contrôle. (Mehl, 1994)
B. L’accouchement
- Accouchement par voie basse
Lors des cours de préparation à l’accouchement et à la parentalité, il est possible de s’initier à l’autohypnose en 3 à 5 séances, et de parvenir ainsi à l’apprentissage de l’analgésie, et de la distorsion temporelle, permettant ainsi d’obtenir une diminution subjective de la durée des contractions, et un déplacement du phénomène douloureux sur une autre partie du corps, puis sa transformation en une autre sensation moins désagréable (chaleur, engourdissement). Il est possible de faire une préparation centrée sur l’autohypnose, mais aussi d’intégrer une séance d’hypnose lors d’une préparation à l’accouchement classique. (Castro, 2010)
L’étude de Davidson montre un raccourcissement significatif de la durée du travail, une diminution du besoin en antalgiques, une impression subjective du travail plus plaisant et plus satisfaisant, chez les femmes ayant bénéficié d’une préparation à l’accouchement avec un entrainement à l’autohypnose. (Davidson, 1962)
Il est bien sûr possible d’utiliser l’hypnose en salle de naissance, sans préparation préalable, soit avec une séance formelle, soit en utilisant l’hypnose conversationnelle.
Une méta-analyse concernant les thérapies alternatives pour le traitement de la douleur lors de l’accouchement, montre qu’avec l’utilisation de l’hypnose il y’a une diminution des besoins en antalgiques, une diminution du recours à la péridurale, et les femmes ont été plus satisfaites dans la prise en charge de la douleur. (Smith, Collins, Cyna, & Crowther, 2006)
Une enquête multicentrique menée par E. Castro auprès de différents professionnels de santé intervenant en obstétrique et pratiquant l’hypnose, montre que ceux-ci la pratiquent aussi lorsque pendant l’accouchement, la patiente présente un stress ou une angoisse, lors des gestes tels que la pose d’une voie veineuse périphérique ou de la pratique d’une péridurale.
31 Ces professionnels l’utilisent aussi pour les gestes d’urgence ce qui évite parfois ainsi une anesthésie générale (révision utérine, délivrance artificielle, révision sous valve) (Castro, 2010)
- Césarienne
Il est possible de proposer une séance d’hypnose pour la préparation à la césarienne, notamment pour procurer une détente, et apaiser les éventuelles angoisses avant celle-ci.
Une étude compare le taux de césarienne pour stagnation de dilatation du col. Dans le groupe ayant bénéficié d’une séance d’hypnose à la suite de la pose de péridurale, il y’a eu significativement moins de césariennes que dans le groupe contrôle. (Bernard, 2009)
- Etat de stress post traumatique obstétrical
Plusieurs études démontrent que l’accouchement peut être une expérience traumatique pouvant même entraîner un état de stress post-traumatique. Un tiers des primipares considère leur accouchement comme une expérience traumatique. (Roustant, 2015) D’autres antécédents obstétricaux peuvent être traumatisants pour les patientes comme l’interruption volontaire de grossesse, l’interruption médicale de grossesse, la mort fœtale in utero, la naissance prématurée, etc…
Le traumatisme quelque soit son origine est une indication habituelle à des séances d’hypnose. Le travail hypnotique par la technique « d’exposition » est la méthode classique dans la prise en charge du traumatisme. On peut aussi dans ce contexte de maternité proposer de faire appel au « safe-place » (le lieu de sécurité), à une approche sensorielle, aux ressources positives et aux projections positives. (Bioy & Célestin-Lhopiteau, 2014) (Bioy et al., 2010)
C. Le post-partum
En post-partum, l’Institut Français d’Hypnose propose comme axes de travail en hypnose : d’aider les nouveaux parents à se faire confiance, de contribuer à prévenir la
32 dépression du post-partum, de faciliter la gestion des transformations relationnelles au sein du couple et de la famille, et le retour du désir sexuel. (IFH, 2017)
Dans l’enquête multicentrique menée par E. Castro, les soignants disent utiliser l’hypnose pour accompagner le baby blues et la dépression du post-partum, ainsi que dans le cadre de la rééducation périnéale. Il n’existe pas d’autres études à ce sujet. (Castro, 2010)
III.
Adaptation parentale aux complications obstétricales et
néonatales
A. Infertilité
Une étude porte sur les fécondations in vitro, l’hypnose est proposée lors des ponctions d’ovocytes échoguidés (avec ou sans anesthésie locale), et lors des transferts d’embryons. Les auteurs retrouvent une amélioration significative des résultats de la fécondation in vitro en termes de taux d’implantations accrue et donc de grossesse obtenue. L’amélioration porte aussi sur le vécu subjectif de la patiente. (Levitas et al., 2006)
L’institut français d’hypnose propose comme objectifs dans sa prise en charge des troubles de la fertilité, de dépasser la déception et/ou la culpabilité de ne pas avoir une grossesse «spontanée», d’accepter et vivre au mieux les techniques de procréation médicalement assistée, de gérer les difficultés physiques et psychologiques liées au contexte et aux traitements, de transformer l’impatience en une attente plus sereine et confiante, de préparer et visualiser positivement la future grossesse, et de vivre une sexualité épanouie malgré les contraintes des traitements. (IFH, 2017)
B. Interruption de grossesse
Une étude porte sur la douleur lors des interruptions volontaires de grossesse. Le groupe de femmes ayant bénéficié d’hypnose juste avant l’intervention a eu besoin de 20% de sédatifs en moins que le groupe de femmes recevant les soins standards. (Marc et al., 2008)
33 C. Le deuil périnatal
Dans l’enquête multicentrique menée par E. Castro, certains soignants utilisent l’hypnose dans les interruptions médicales de grossesse et les morts fœtales in utero, notamment comme techniques d’accompagnement à la place ou en plus des sédations lors du fœticide. (Castro, 2010)
La prise en charge habituelle du deuil en hypnose peut s’adapter au deuil périnatal, bien qu’il n’y ait actuellement pas d’étude à ce sujet.
IV.
Manifestations psychiatriques de la grossesse et du
post-partum
Hormis le baby blues et la dépression du post-partum déjà évoqués, il n’existe pas d’étude concernant les troubles psychiatriques de la périnalalité. Nous rappelons d’ailleurs que l’hypnose est contre-indiquée dans les troubles psychotiques décompensés, et que la psychose puerpérale ne serait pas une indication à la pratique de l’hypnose.
Il n’y a pas d’étude non plus concernant les troubles de la paternalité, mais les troubles anxieux et dépressifs pourraient tout a fait constituer une bonne indication.
V.
Conséquences de la grossesse et de la maternité sur les
troubles antérieurs
Il n’existe pas d’étude spécifique mais il semble qu’il est tout à fait possible de proposer les prises en charge habituelles en hypnose à une femme enceinte ou ayant accouché présentant une addiction, notamment tabagique, ou souffrant de troubles des conduites alimentaires, ou de troubles anxieux et dépressifs. Les troubles psychotiques ne sont une fois de plus pas concernés.
34 En résumé :
Nous pouvons constater que les indications actuelles de l’hypnose dans le champ de la périnatalité concernent principalement la mère, peu le père, et jamais le bébé. Elles ne portent pas plus sur la dyade ou la triade. Parmi les champs d’application de l’hypnose encore inexplorés dans le domaine de la périnatalité, nous avons choisi de nous intéresser à la prématurité, en lien avec nos questionnements concernant l’hypnotisabilité de l’enfant.
35
PREMATURITE
Notre cas clinique concerne une mère et son bébé prématuré, il est donc important d’évoquer les particularités liées à une naissance prématurée, en rappelant la définition de la prématurité, ses facteurs de risques, et ses conséquences. Nous détaillerons aussi dans cette partie, la lecture de conte aux prématurés et à ses parents qui est proposée dans l’unité de soins psychiques périnataux du CHU d’Amiens.
I.
Définition
On considère que le terme normal d’une naissance survient entre le premier jour de la 37e semaine d’aménorrhée (SA) et le dernier jour de la 41e SA (Dageville, 2012). L’enfant né prématuré est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme tout enfant né vivant et viable (c’est-à-dire avec un poids supérieur à 500 grammes) entre 22 et 37 SA (Leclere, 2015; OMS, 2017).
Les critères de gravité sont corrélés à l’âge gestationnel:
- la prématurité moyenne : naissance survenue entre 32 SA et 36 SA + 6 jours (80%) - la grande prématurité : naissance survenue entre 28 SA et 31 SA + 6 jours (10 %) - la prématurité extrême : naissance survenue avant 28 SA (10%) (Dageville, 2012) Le taux de mortalité et la gravité des séquelles éventuelles sont corrélés au stade de prématurité. Plus l’âge gestationnel est bas et plus ceux-ci sont importants (Dayan et al., 2003).
II.
Facteurs de risque
On estime qu’un tiers à la moitié des accouchements prématurés se produisent sans qu’aucun facteur de risque évident (médical, obstétrical ou sociodémographique) ne soit retrouvé. (Dayan et al., 2003)
Mais il existe aussi des facteurs de risque de prématurité connus :
36 - les grossesses multiples
- le diabète (préexistant ou gestationnel)
- l’hypertension artérielle (préexistante ou gravidique)
- la chirurgie abdominale en fin de 2ème ou au 3ème trimestre de grossesse - la présence d’une infection générale ou locorégionale
- les facteurs associés au développement de la grossesse : les anomalies du liquide amniotique (excès ou insuffisance), les anomalies des membranes ou du placenta, la rupture prématurée des membranes ou le retard de croissance intra-utérin (Lacroze, 2015)
Les autres facteurs de risque :
- l’âge (inférieur à 20 ans ou supérieur à 35 ans) - la parité (primiparité ou parité supérieure à 5)
- un intervalle entre deux grossesses inférieur à 2 ans ou supérieur à 6 ans - les addictions (tabagisme, alcool, toxiques…)
- un faible indice de masse corporelle avant la grossesse
- une prise pondérale insuffisante ou excessive au cours de la grossesse - des conditions socio-économiques difficiles
- le risque professionnel (durée de travail hebdomadaire important, efforts physiques importants, stress…) (Dayan et al., 2003; Lacroze, 2015)
III.
Conséquences de la prématurité
Nous allons examiner à la fois les conséquences somatiques de la prématurité, mais aussi les conséquences sur le vécu de l’enfant, de ses parents, et de leurs interrelations.
A. Les complications somatiques
Les progrès en néonatalogie ont permis de repousser les limites de la viabilité et de prendre en charge des nourrissons dès 24 SA, mais ces naissances demeurent associées à des risques importants de séquelles somatiques pouvant aller jusqu’au décès. (Leclere, 2015; Moriette, Sanchez, & Desfrere, 2005)
37 La mortalité est élevée lors des naissances prématurées. Les taux de survie sont de 99% à 32-34 semaines, 94% à 27-31 semaines, 60% à 25 semaines et moins de 1% avant 24 semaines. (Germany, 2015)
Le chemin de ces bébés est parsemé de nombreuses complications aigües (Moriette et al., 2005), ainsi que de séquelles à long terme, notamment neuro-sensorielles, potentiellement graves et définitives : infirmité motrice cérébrale (le plus souvent en relation avec des lésions ischémiques cérébrales), cécité, myopie et strabisme, surdité et baisse de l’acuité auditive, mais aussi retards de croissance somatiques après l’âge de deux ou trois ans. (Dayan et al., 2003). Surviennent aussi les différentes complications développementales, il peut s’agir de troubles mineurs et « précoces » (Kreisler & Soulé, 2004), mais aussi du « syndrome tardif de l’ancien prématuré , défini en 1969 par Bergès et Lézine. (Lézine, 1969)
B. Le vécu de l’enfant prématuré
Toute naissance équivaut à un changement d’environnement, le bébé passe du milieu intra-utérin (liquidien), à un milieu extra-utérin (aérien). Il est assailli de nouvelles sensations, il doit faire face à la gravité, la respiration, les stimulations auditives, visuelles, thermiques, olfactives, vestibulaires, tactiles, la sensation de faim, etc…
Dans le cas d’une naissance prématurée, le nouveau né est en plus fragilisé par son petit terme et les complications somatiques. Ce nouveau milieu est très médicalisé et rythmé par l’urgence et les nombreux soins, souvent invasifs. Le développement sensoriel et perceptif du prématuré, ainsi que l’immaturité de ses organes ne lui permettent pas d’affronter pleinement le monde dans lequel il naît. (Ciacci, 2001)
L’approche sensori-motrice de Bullinger nous apporte des informations précieuses sur le vécu de l’enfant prématuré : le prématuré n’est ni un fœtus extra utérin, ni un bébé trop jeune, il ne peut être réduit ni à l’un ni à l’autre, et il a son développement propre. Il s’agit de proposer des appuis et des sollicitations qui vont le mieux l’aider pendant cette période particulière.(Bullinger & Delion, 2015)
38 L’enfant prématuré va séjourner dans un incubateur (« la couveuse ») pendant une durée variable qui peut durer jusqu'à plusieurs semaines. Sur le plan médical, cet incubateur va répondre aux besoins de l’enfant (température, humidité, composition de l’air…), mais il peut aussi être source de dysstimulation. L’incubateur n’offre pas les flux sensoriels qui permettent à l’enfant de trouver une cohérence dans son milieu. (Bullinger & Delion, 2015)
Par exemple l’incubateur est un frein à l’association des sensations tactiles et des signaux vestibulaires. De même pour les sons qui perdent de leur origine spatiale et sont réverbérés dans l’incubateur, c’est un frein à la liaison audio-visuelle.
L’éclairage autour de l’incubateur jouera un rôle sur l’instauration des rythmes circadiens, et une surface contrastée sur le flanc de l’incubateur permettrait au bébé de mieux percevoir les mouvements actifs de son corps, et une estimation des distances.
La nutrition par sonde, n’apporte pas de signal olfactif, qui oriente le bébé sur la tâche engagée et qui est un élément de la narration du repas. (Bullinger & Delion, 2015)
Les portages sont rares, ils sont pourtant à l’origine du dialogue tonico-émotionnel, mais les capacités motrices du prématuré obligent à des adaptations. Les portages et contacts sont souvent réalisés initialement dans l’incubateur et nécessite une guidance pour les parents. On peut apprendre aux parents les contacts tactiles utiles à leur enfant : des appuis fermes sur de larges surfaces du corps, la tête, le buste, les fesses, la plante des pieds. Ces gestes lents et contenants sont plus adaptés que de légers contacts sur le visage, les mains ou les pieds, ce qui le plus souvent désorganise l’enfant.
La préservation d’une mise en forme en enroulement et la stimulation des zones orales et péri-orales favorise la transition vers une alimentation active. (Bullinger & Delion, 2015)
L’aspect narratif des soins et des échanges entre le bébé prématuré et la personne soignante est essentiel, cet aspect narratif ralentit l’action de l’adulte, et offre à l’enfant une chronique temporelle de signaux sensoriels, un contenant sonore permettant de s’approprier la situation. Le fait de regrouper les soins, de respecter le sommeil, d’ajuster la luminosité participe à cet aspect narratif, qui a pour vertu de diminuer le stress. (Bullinger & Delion, 2015)
Le bébé n’est plus considéré comme passif, il est partenaire du soin. Cela implique l’importance de considérer le rythme du bébé, qui est différent de celui des soignants, de
39 prendre en compte son temps de réponse à un changement positionnel (entre 8 et 20 secondes), ainsi que l’aspect narratif d’un soin. Raconter des histoires, y compris dans les soins, permet de créer un petit univers de partage émotionnel. (Bullinger & Delion, 2015)
C. Le vécu des parents
Lors de naissances prématurées les parents vont faire face aux affects dépressifs et aux angoisses qui sont omniprésentes, que ce soit pour le pronostic vital ou fonctionnel de l’enfant. Cette naissance prématurée vient faire traumatisme dans le psychisme parental (Dageville, 2012), les mères peuvent décrire des sentiments d’arrachement, de vide, d’irréalité. D’ailleurs le risque de développer un état de stress post-traumatique est plus élevé. (Goutaudier, 2014)
Les parents doivent en plus faire le deuil de la fin de grossesse, le deuil d’une naissance normale, et celui de l’enfant parfait. (Druon, 2010)
Le sentiment de culpabilité est très souvent rapporté par les mères, qu’il y ait ou non une explication médicale à cette naissance prématurée. (Vanier, 2013)
Une fois arrivée dans les services de néonatologie, les parents découvrent les contraintes et rigueurs liées à cette hospitalisation. Le vécu de disqualification parentale est très fréquent, et la « préoccupation médicale primaire » décrite par Druon (Druon, 2010), prend la place de la « préoccupation maternelle primaire » de Winnicott (Winnicott, 1992). Cette période d’hospitalisation est souvent une période d’isolement familial et social pour les parents. (Leclere, 2015)
D. La relation parents-enfants
La naissance prématurée vient faire une séparation trop précoce de l’enfant avec sa mère, cette séparation est renforcée par les mises à distance inhérentes à l’hospitalisation et à l’incubateur.
Les préoccupations initiales des parents sont d’ordre médical, au détriment de la dimension affective. Le poids du pronostic vital et/ou fonctionnel est omniprésent, et peut persister longuement. (Druon, 2010)
40 Les parents sont en proie à leur propre vécu psychique de la prématurité, et l’enfant de son côté n’a pas les capacités sensorielles et motrices d’un enfant à terme. Il subit de nombreux soins médicaux, et des dysstimulations qui font que c’est d’autant plus complexe pour lui d’entrer en relation.
L’ensemble de ce contexte entrave d’emblée les relations parents-enfants. (Ciacci, 2001; Leclere, 2015)
IV.
La lecture de contes
A. Le déroulé des séances
Dans l’unité des soins psychiques périnataux du CHU d’Amiens, l’équipe propose une lecture d’histoires aux bébés et à leurs parents. Le cadre reste fixe, les séances sont proposées toutes les semaines, à la même heure, par un binôme de lecteurs. Lors de l’absence d’une personne du binôme, un autre membre de l’équipe prend sa place, mais lorsque les 2 membres du binôme principal sont absents, la séance n’a pas lieu. L’idée est de garder une continuité au cours des séances. L’affiche placée dans les services est en annexe. (Annexe 2)
Les lectures de contes sont proposées dans les chambres des patients, de façon individuelle, pendant une dizaine de minutes. La séance se déroule en 3 temps :
- une comptine - une lecture de conte - une comptine
Ces trois temps donnent des « bornes temporelles » à la séance (Delobel, 2012). La première et la dernière comptine sont deux comptines différentes. La première est plus dynamique, elle introduit la séance et permet de se dire bonjour, quand à la dernière elle est plus douce et permet de se dire au revoir dans une ambiance apaisante.
Le binôme propose 3 livres aux parents, qui en choisissent un parmi les 3. Les choix de livres sont renouvelés chaque semaine.
41 B. Les bénéfices de cet espace
Pendant ce temps de lecture, les parents s’installent comme ils le souhaitent. Ce moment privilégié en dehors du champ des soins somatiques permet aux parents de retrouver une position parentale (Delobel, 2012). La lecture ouvre un espace de plaisir dégagé du thérapeutique, de la souffrance et de l’urgence. (Delobel, 2012; Nancy-Stenger, 2009)
La régularité des séances offre une contenance et ouvre un espace de rêverie.
Les contes et comptines font partie du patrimoine culturel et donnent la possibilité aux parents de transmettre ce patrimoine familial et culturel transgénérationnel.
Les contes réactivent les souvenirs d’enfance des parents, leur donnent la possibilité de rêver.
Ces temps contenants offrent une opportunité d’accordage affectif, corporel et psychique entre parents et enfants. (Delobel, 2012)
C. Les apports de la rythmicité
Dès 4 jours de vie, le nouveau né préfère entendre une histoire racontée par sa mère que par une autre femme (DeCasper & Fifer, 1980), Cette reconnaissance serait liée à une mémorisation du rythme et de la prosodie que l’enfant aurait entendus in utero (Vaivre-Douret, 2003). Le bébé est sensible au timbre, mais aussi au rythme et à la prosodie de la voix (Gratier, 2010). La rythmicité constitue la base de l’expérience temporelle (Coster, Wolfs, & Courtois, 2007), le rythme est constitutif d’une base de sécurité et cette rythmicité est déjà fondatrice pour le fœtus. (Albert Ciccone & Mellier, 2007; Coster et al., 2007) Le bébé est sans cesse confronté à des expériences de rupture et de discontinuité, et l’absence devient tolérable puisqu’elle alterne avec la présence dans une rythmicité qui assure un sentiment de continuité (A. Ciccone, 2005). C’est via cette rythmicité que va pouvoir se créer un espace psychique de mémorisation, d’anticipation et de continuité. (Mariana, 2011)
La voix humaine est essentielle dans l’intersubjectivité, elle est empreinte de musicalité, et de rythmicité qui permet un accordage entre la mère et le bébé (Devouche & Gratier, 2001). La sonorité de la voix humaine déjà perçue in utero permet une continuité entre le dedans et le dehors (Gratier, 2007).
