HAL Id: dumas-01745545
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patients en soins palliatifs
Solinne Mercier
To cite this version:
Solinne Mercier. Évaluation des signes prédictifs de décès chez des patients en soins palliatifs. Sciences du Vivant [q-bio]. 2016. �dumas-01745545�
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
FACULTÉ DE MÉDECINE
sous le sceau de l’Université Européenne de Bretagne
THÈSE EN VUE DU
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Solinne MERCIER
née le 20 Avril 1986 à Nouméa
Evaluation des signes
prédictifs de décès chez
des patients en soins
palliatifs.
Thèse soutenue à RENNES
le 10 juin 2016
devant le jury composé de :
Patrick JEGO
Professeur universitaire – CHU Rennes/ président
Astrid LIEVRE
Professeur universitaire – CHU Rennes/ Juge
Eric MENER
Maitre de conférence associé – CHU Rennes/ Juge
Françoise TATTEVIN
Maitre de conférence associé – CHU Rennes/ Juge
Vincent MOREL
Praticien hospitalier – CHU Rennes / Juge
Géraldine TEXIER
Nom Prénom Sous-section de CNU
ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaire
BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie; embryologie et cytogénétique
BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
BELLOU Abdelouahab Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire
BENSALAH Karim Urologie
BEUCHEE Alain Pédiatrie
BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation
BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale
BOUDJEMA Karim Chirurgie générale
BOUGET Jacques Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie BOURGUET Patrick
Professeur des Universités en surnombre Biophysique et médecine nucléaire
BRASSIER Gilles Neurochirurgie
BRETAGNE Jean-François Gastroentérologie; hépatologie; addictologie BRISSOT Pierre
CARRE François Physiologie
CATROS Véronique Biologie cellulaire
CHALES Gérard
Professeur des Universités émérite Rhumatologie
CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication
DARNAULT Pierre Anatomie
DAUBERT Jean-Claude
Professeur des Universités émérite Cardiologie
DAVID Véronique Biochimie et biologie moléculaire
DAYAN Jacques
Professeur des Universités associé Pédopsychiatrie; addictologie DE CREVOISIER Renaud Cancérologie; radiothérapie
DECAUX Olivier Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
DELAVAL Philippe Pneumologie; addictologie
DESRUES Benoît Pneumologie; addictologie
DEUGNIER Yves
Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
DONAL Erwan Cardiologie
DRAPIER Dominique Psychiatrie d'adultes; addictologie
ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
EDAN Gilles Neurologie
FERRE Jean Christophe Radiologie et imagerie Médecine
FEST Thierry Hématologie; transfusion
FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
FREMOND Benjamin Chirurgie infantile
GANDEMER Virginie Pédiatrie
GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine
GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie
GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire
GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine
GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie
GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie
GUIGUEN Claude
Professeur des Universités émérite Parasitologie et mycologie
GUILLÉ François Urologie
GUYADER Dominique Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
HUGÉ Sandrine
Professeur des Universités associé Médecine générale HUSSON Jean-Louis
Professeur des Universités en surnombre Chirurgie orthopédique et traumatologique
JEGO Patrick Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie
JOUNEAU Stéphane Pneumologie; addictologie
KAYAL Samer Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
KERBRAT Pierre Cancérologie; radiothérapie
LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie; transfusion
LAVIOLLE Bruno Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LE BRETON Hervé Cardiologie
LE GUEUT Maryannick Médecine légale et droit de la santé
LE TULZO Yves Réanimation; médecine d'urgence
LECLERCQ Christophe Cardiologie
LEGUERRIER Alain Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire
LIEVRE Astrid Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MABO Philippe Cardiologie
MALLEDANT Yannick Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
MEUNIER Bernard Chirurgie digestive
MICHELET Christian Maladies infectieuses; maladies tropicales
MOIRAND Romain Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MORANDI Xavier Anatomie
MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie
MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire
MOULINOUX Jacques Biologie cellulaire
MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie
ODENT Sylvie Génétique
OGER Emmanuel Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
PERDRIGER Aleth Rhumatologie
PLADYS Patrick Pédiatrie
POULAIN Patrice Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
RIFFAUD Laurent Neurochirurgie
RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques
ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie
SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire
SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
SEMANA Gilbert Immunologie
SIPROUDHIS Laurent Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
SOMME Dominique Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillisement; addictologie
SULPICE Laurent Chirurgie générale
TARTE Karin Immunologie
TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses; maladies tropicales
THIBAULT Ronan Nutrition
THIBAULT Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique
TORDJMAN Sylvie Pédopsychiatrie; addictologie
VERGER Christian
Professeur des Universités émérite Médecine et santé au travail
VERIN Marc Neurologie
VIEL Jean-François Epidémiologie, économie de la santé et prévention
VIGNEAU Cécile Néphrologie
VIOLAS Philippe Chirurgie infantile
WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique; brûlologie
WODEY Eric Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
MASSART Catherine Biochimie et biologie moléculaire
MATHIEU-SANQUER Romain Urologie
MENARD Cédric Immunologie
MENER Eric Médecine générale
MILON Joëlle Anatomie
MOREAU Caroline Biochimie et biologie moléculaire
MOUSSOUNI Fouzia Informatique
MYHIE Didier Médecine générale
PANGAULT Céline Hématologie; transfusion
RENAUT Pierric Médecine générale
ROBERT Gabriel Psychiatrie d'adultes; addictologie
ROPARS Mickaël Anatomie
SAULEAU Paul Physiologie
TADIÉ Jean-Marc Réamination; médecine d'urgence
TATTEVIN-FABLET Françoise Médecine générale
TURLIN Bruno Anatomie et cytologie pathologiques
VERDIER Marie-Clémence Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Patrick JEGO, je vous remercie de présider mon jury de thèse.
A Madame Astrid LIEVRE, je vous remercie de faire partie de mon jury.
A Madame Françoise TATTEVIN, je vous remercie de faire partie de mon jury.
A Monsieur Eric MENER, je vous remercie de faire partie de mon jury.
A Monsieur Vincent MOREL, je vous remercie de faire partie de mon jury.
A Madame Géraldine TEXIER, merci pour ton aide précieuse tout au long de ce travail.
A mes parents, pour leur soutien sans faille à chaque période de ma vie.
A mon frère,
A ma famille, pour leur présence à mes côtés.
A mes amis d’ici et d’ailleurs, merci !
A Stéphane et à toute l’équipe de soins palliatifs de Bain de Bretagne. Merci pour tous ces
moments partagés ainsi que votre aide et soutien pour ce travail.
TABLE DES MATIERES
Introduction………..……….12 Matériels et méthodes : ... 133 A/ Profil de l’étude... 13 B/ Critères d’inclusion ... 13 C/ Critères d’exclusion ... 13 D/ Période d’inclusion ... 13 E/ Grille de recueil ... 13E.1/ Le recueil de données ... 13
E.2/ Les données démographiques... 13
E.3/ Les signes physiques ... 13
Résultats ... 17
A/ Les données démographiques ... 17
B/ Les signes cliniques ... 18
B.1/ La douleur ... 18
B.2/ La conscience ... 18
B.3/ L’état respiratoire ... 18
B.4/ L’état cardio vasculaire ... 19
B.5/ La température ... 21
Discussion : ... 22
A/ Le pourquoi de cette étude ... 22
B/ Les principaux résultats ... 22
C/ Les biais positifs et les biais négatifs ... 22
D/ Au regard de la bibliographie ... 23
E/ Le phénomène de la lune de miel ... 25
Introd
uction
:
Crées dans les années 80, les soins palliatifs sont définis comme des soins actifs et continus délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, chronique, évolutive ou terminale mettant en jeu son pronostic vital. Ceci quel que soit son âge.
Ils sont pratiqués par une équipe pluridisciplinaire, interdisciplinaire, en institution, ou à domicile, avec pour objectifs de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.
Lorsque les patients sont en situation palliative la question « Docteur, combien de temps me reste il à vivre ? » est récurrente. Autant pour le patient que pour son entourage.
Cependant, les études réalisées pour répondre à cette interrogation montrent que l’estimation de survie chez des patients en situation palliative est souvent surestimée par le personnel soignant.(1)
Selon Llobera et al. les oncologues et des infirmières travaillant en oncologie surestiment la survie des patients cancéreux à plus 50% avec une surestimation du temps de survie trois fois plus importante qu’une sous-estimation. (2)
Un pronostic à court terme durant les dernières semaines de vie du patient permettrait aux personnels soignant des décisions thérapeutiques pertinentes, de préparer au mieux le patient et son entourage à se dire au revoir et d’anticiper d’éventuels transferts inter hospitaliers.
En effet, chez les patients en situation palliative adressés aux urgences, 50% viennent du domicile, 1/4 de maisons de retraite et le dernier quart de services hospitaliers appartenant ou non au même centre hospitalier que le service des urgences. (3)
De plus, selon un rapport récent de l’ONFV, 15 000 décès surviennent par an dans le service des urgences. Sur ces 15 000 décès plus de 2/3 étaient des décès étaient prévisibles et attendus de par la situation clinique même du patient. (4)
Ces différentes réflexions m’ont amené à me questionner sur les derniers jours de vie. Existe-t-il des symptômes récurrents à l’approche de la mort ? Et quels sont-ils ? Peuvent-ils être anticipés ? Comment les traiter ? Comment répondre à la question du temps qu’il reste à vivre ? Comment accompagner au mieux les proches ?
Ainsi, l’objectif principal de cette étude est la recherche des signes annonciateurs de décès? Les objectifs secondaires sont comment traiter ces symptômes et préparer au mieux l’entourage?
Matériels et méthodes :
A/ Profil de l’étude :
Nous avons réalisé une étude prospective, mono centrique, observationnelle dans l’unité de soins palliatifs (USP) de Bain de Bretagne.
B/ Critères d’inclusion :
Les patients incluent dans l’étude sont des personnes majeurs en situation palliative.
L’inclusion se faisait après explications orales de l’étude au patient ou à sa personne de confiance, et après l’accord signé du consentement d’un de ces derniers.
Le consentement est un consentement écrit de type non opposition à un recueil de données. Un avis favorable du Dr Morel pour le comité d’éthique a été donné pour ce travail.
C/ Critères d’exclusion :
Tout patient mineur ou refusant de faire partie de l’étude ont été exclus.
D/ Période d’inclusion :
Elle s’est étendue du 1er
octobre 2015 au 11 janvier 2016.
E/ Grille de recueil :
En plus des données démographiques, le recueil comprend 15 signes cliniques.
En pratique, nous voyons que plusieurs signes physiques sont récurrents chez les patients en fin de vie. Ainsi, il nous a paru intéressant de savoir si leur présence est constante à l’approche du décès et dans quelle mesure temporelle ils apparaissent. De plus, une analyse bibliographique a été réalisée afin de connaître quels signes physiques ont déjà été étudiés et d’évaluer leur pertinence dans notre étude.
E.1/ Le recueil de données :
Les patients étaient inclus dans l’étude le plus rapidement possible après leur arrivée dans le service jusqu’à leur décès.
Le recueil se faisait le plus fréquemment possible, allant d’une fois par semaine à une prise de données quotidienne.
E.2/ Les données démographiques :
- L’âge, - Le sexe,
- La pathologie et sa date de diagnostic,
- Si la maladie est un cancer, la localisation du primitif, ainsi que la présence ou non de lésions secondaires. - La date du dernier traitement reçu s’il a eu lieu.
E.3/ Les signes physiques :
Ils sont au nombre de 15 et comprennent plusieurs données. A savoir, l’évaluation de la douleur, de l’état de conscience, respiratoire, cardio vasculaire et de la température.
1. La douleur.
Deux échelles d’évaluation ont été prises afin d’estimer la douleur du patient en fonction de l’avancée de la maladie.
Si le patient est conscient on utilise une échelle d’auto évaluation type Echelle Numérique qui définit trois niveaux de douleur. Le premier considère une douleur comme faible si le patient évalue sa douleur entre 1 et 4/10. Moyenne entre 4 et 6/10, enfin forte lorsque l’évaluation est supérieure à 7/10.
Si le patient n’est pas en capacité de s’exprimer une échelle d’hétéro évaluation, Algoplus, est alors utilisée. Avec cette échelle le soignant observe le patient et en tire des conclusions sur la présence ou l’absence de douleur. Elle peut s’utiliser chez des patients présentant des troubles de la communication verbale telle que la confusion et la démence, mais elle s’utilise également chez des patients comateux et somnolents par extension d’usage.
Avec l’échelle Algoplus, cinq critères sont pris en compte avec plusieurs comportements pour chacun d’eux. La présence d’un seul comportement pour chaque item suffit pour coter « oui ». Trois « oui » sur cinq permet de dépister la présence d’une douleur.
Ci-dessous les cinq items de cette échelle :
2. La conscience avec une analyse de trois niveaux de conscience différente.
A savoir, une conscience présente correspond à une conscience normale. Le patient peut soutenir une conversation.
Une conscience altérée signe une somnolence et/ou une impossibilité de soutenir une conversation. Et une conscience absente est dans l’étude synonyme de somnolence permanente et/ou coma réactif ou a réactif.
L’état respiratoire inclut l’analyse de plusieurs données qui sont :
3. La fréquence respiratoire, relevée à l’inspection. Soit le patient est normopnéique, bradypnéique ou tachypnéique,
4. La présence ou non d’une respiration dite superficielle,
5. La présence ou non de pauses respiratoires cotés selon 3 données : < 30 secondes
Entre 30 et 60 secondes > 60 secondes
6. La présence ou non de râles agoniques. Ces derniers sont défini comme un son audible, produit par le mouvement, avec la respiration, de sécrétions stagnant dans les régions pharyngolaryngées et trachéobronchiques en raison d’une perte des réflexes de déglutition et de toux.
Selon l’échelle Bjorg, l’évaluation des râles agoniques se fait selon que ces derniers sont inaudibles, audibles à l’auscultation, à l’oreille ou en dehors de la pièce. La première cote 0 et la dernière 3.
7. La présence ou non d’une respiration type Cheyne- stokes qui est définie comme une respiration irrégulière cyclique pouvant survenir de jour comme de nuit, composée d'un arrêt respiratoire d'environ quinze secondes suivi d'une reprise des mouvements respiratoires devenant de plus en plus rapides puis diminuant graduellement jusqu'à un nouvel arrêt respiratoire.
L’analyse cardio-vasculaire intègre la présence ou non, 8. De cyanose,
9. De marbrures, 10. De teint cireux
11. D’un temps de recoloration cutané (TRC) inférieur ou supérieur à 3sec 12. D’une fréquence cardiaque relevée au pouls radial comme
normocarde si cette dernière est entre 50 et 90 battements/min, tachycarde si elle supérieure à 90 battements/ min ou
bradycarde si elle est inférieure à 50 battements/min.
Le patient est considéré comme : anurique si la diurèse est < 100mL/24h,
oligo anurique s’il est entre 100 et 500mL /24h, conservée si elle est > 500mL
14. Pour finir, la température est relevée avec une hypothermie lorsqu’elle est inférieure à 36°C, une hyperthermie lorsqu’elle est supérieure à 38°C et une apyrexie entre ces deux données.
Par ailleurs, et pour la suite de l’étude nous entendons par signes d’hypoperfusion périphérique la cyanose, les marbrures, le TRC, le teint et la diurèse.
Résultats
Ils seront présentés sur l’analyse des 3 derniers intervalles avant le décès. Et chaque intervalle comprend 48h. Soit les intervalles :
48 heures avant le décès 48 - 96 heures avant le décès 96 – 144 heures avant le décès
Par ailleurs, il n’y a aucune donnée manquante dans l’intervalle 0–48h avant le décès. Et 20 à 30% de données manquantes dans les intervalles 48 – 96h et 96 – 144h avant le décès.
Les données présentées ci-dessous seront présentées avec exclusion des données manquantes.
A/ Les données démographiques
Ci-dessous le tableau résumant les données démographiques des patients inclus dans l’étude Les nombres n sont présentés hors parenthèses. Et entre les parenthèses se trouvent les pourcentages.
Figure 2 : Epidémiologie
Sexe 10F 5H
sexe ratio F/H 2/1
âge moyen 74,8ans pathologie 12 néoplasies
1 syndrome de glissement sur pneumopathie d'inhalation
2 décompensations cardiaque => cardiopathie dilatée ischémique / cardiopathie valvulaire et rythmique
localisation du cancer primitif digestif 7 (58.3)
gynécologique 3 (25)
pulmonaire 1 (8.3)
ostéosarcome 1 (8.3)
patients ayant au moins 1 localisation secondaire 9 (75)
localisation secondaire digestif 10
pulmonaire 3
cérébrale 2
osseux 3
surrénale 1
B/ Les signes cliniques
Dans tous les tableaux qui suivent, les données sont présentées en pourcentage et les chiffres brut entre parenthèse.
B.1/ La douleur
Ci-dessous les données représentant la douleur avec l’échelle numérique (EN)
Figure 3 : EN Absence de
douleur douleur faible douleur moyenne douleur forte
48h avant le décès 13,3 (2) 13,3 (2) 0 (0) 0 (0)
48 - 96h avant le décès 27,2 (3) 27,2 (3) 9 (1) 9 (1)
96 - 144h avant le
décès 60 (6) 60 (6) 0 (0) 10 (1)
Ci-après les résultats en lien avec l’échelle Algoplus
Figure 4 : Algoplus Absence de
douleur douleur faible douleur moyenne douleur forte
48h avant le décès 60 (9) 0 (0) 13,3 (2) 13,3 (2)
48 - 96h avant le décès 45,4 (5) 0 (0) 0 (0) 6,6 (1)
96 - 144h avant le
décès 30 (3) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Ainsi, au vu de ces tableaux nous voyons que dans tous les intervalles la douleur est contrôlée.
B.2/ La conscience
Ci-après le tableau représentant les différents niveaux de conscience
Figure 5 : Conscience absente altérée Normale
48h avant le décès 66,7 (10) 26,6 (4) 6,6 (1) 48 - 96h avant le décès 9 (1) 54,5 (6) 36,4 (4) 96 - 144h avant le décès 0 (0) 40 (4) 60 (6) B.3/ L’état respiratoire La fréquence respiratoire (FR)
Voici les données relevant d’une bradypnée, normopnée ou polypnée Figure 6 : Fréquence
respiratoire normopnéique polypnéique bradypnéique
48h avant le décès 86,6 (13) 13,3 (2) 0 (0)
48 - 96h avant le décès 100 (11) 0 (0) 0 (0)
96 - 144h avant le
Le type de respiration : superficielle ou non
Ci-dessous les résultats en lien avec la présence ou non d’une respiration superficielle Figure 7 : respiration
superficielle oui non
48h avant le décès 73,3 (11) 26,7 (4) 48 - 96h avant le décès 27,3 (3) 72,7 (8)
96 - 144h avant le
décès 20 (2) 80 (8)
Les pauses respiratoires
Ci-joint, la présence ou non de pauses respiratoires et leur durée Figure 8 : Pauses
respiratoires absence de PR PR < 30sec
30sec< PR < 60sec PR > 60sec 48h avant le décès 60 (9) 40 (6) 0 (0) 0 (0) 48 - 96h avant le décès 90,9 (10) 9 (1) 0 (0) 0 (0) 96 - 144h avant le décès 100 (10) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Les râles agoniques
Ci-dessous, la présence ou non de râles agoniques et leur degré de perception Figure 9 : râles agoniques 0 1 2 3 48h avant le décès 73,3 (11) 0 (0) 20 (3) 6,6 (1) 48 - 96h avant le décès 100 (11) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 96 - 144h avant le décès 100 (10) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
La respiration de Cheyne – stokes
Aucun patient incluent dans l’étude n’a présenté une respiration type Cheyne Stokes.
B.4/ L’état cardio vasculaire La cyanose
Ci-joint, la présence ou non d’une cyanose
Figure 10 : cyanose oui non
48h avant le décès 53,3 (8) 46,7 (7) 48 - 96h avant le décès 9 (1) 90,9 (10)
96 - 144h avant le
Les marbrures
Sur ce tableau apparaissent les résultats en lien avec la présence ou non de marbrures
Figure 11 : marbrures oui non
48h avant le décès 80 (12) 20 (3) 48 - 96h avant le décès 9 (1) 90 (10)
96 - 144h avant le
décès 0 (0) 100 (10)
Le teint
Ci-après, la présence ou non d’un teint cireux
Figure 12 : Teint oui non
48h avant le décès 60 (9) 40 (6) 48 - 96h avant le décès 36,3 (4) 63,6 (7)
96 - 144h avant le
décès 40 (4) 60 (6)
2 patients de l’étude ont présenté un teint ictérique dès l’intervalle 96 – 144h avant le décès.
Le temps de recoloration cutané
Ici, le tableau montre un temps de recoloration cutané supérieur à 3 secondes
Figure 13 : TRC oui non
48h avant le décès 60 (9) 40 (6) 48 - 96h avant le décès 9 (1) 90 (10)
96 - 144h avant le
décès 0 (0) 100 (10)
La fréquence cardiaque
Ci-dessous, les données en lien avec une normocardie, tachycardie ou bradycardie Figure 14 :
Fréquence cardiaque normocarde tachycarde bradycarde
48h avant le décès 80 (8) 10 (1) 10 (1) 48 - 96h avant le
décès 100 (9) 0 (0) 0 (0)
96 - 144h avant le
La présence ou non d’une sonde vésicale
Ci-joint, les résultats en lien avec la présence ou non d’une sonde vésicale Figure 15 : sonde
vésicale oui non
48h avant le décès 100 (15) 0 (0) 48 - 96h avant le décès 100 (11) 0 (0)
96 - 144h avant le
décès 90 (9) 10 (1)
La diurèse
Ci-dessous, la quantité de miction
Figure 16 : Diurèse < 100mL 100-500mL > 500mL 48h avant le décès 53,3 (8) 33,3 (5) 13,3 (2) 48 - 96h avant le décès 9 (1) 9 (1) 72,7 (8) 96 - 144h avant le décès 0 (0) 10 (1) 90 (9) B.5/ La température
Ci-après, les données en lien avec une hypothermie, apyrexie ou hyperthermie Figure 17 :
Température hypothermie Apyrexie hyperthermie
48h avant le décès 13,3 (2) 60 (9) 26,6 (4) 48 - 96h avant le
décès 0 (0) 90,9 (10) 9 (1)
96 - 144h avant le
Discussion :
A/ Le pourquoi de cette étude :
L’objectif principal de notre étude était d’évaluer les signes prédictifs de décès chez des patients en situation palliative terminale. En effet, les études montrent qu’il n’est pas facile d’évaluer leur pronostic de décès et que le personnel soignant à tendance à surestimer la durée de survie des patients en fin de vie.(1,5)
Ainsi, peu d’études se sont concentrées sur la recherche des modifications des signes physiques à l’approche du décès. C’est donc l’objet de notre recherche.
Fort de cette connaissance, le personnel soignant sera plus proche du patient et de son entourage. Aussi bien dans l’approche corporelle que psychologique, afin de les accompagner au mieux jusqu’au décès.
B/ Les principaux résultats :
Les résultats principaux de cette étude sont doubles. Ils concernent premièrement, la diminution du niveau de conscience et deuxièmement la présence de signes d’hypoperfusion périphérique. Pour ces derniers nous intégrons la cyanose, les marbrures, le temps de recoloration cutané, le teint et la diurèse.
La modification du niveau de conscience et les signes d’hypo perfusion périphérique sont les événements marquant le processus du décès à court terme.
C/ Les biais positifs et les biais négatifs :
La force principale de notre étude est qu’aucune autre étude sur le sujet n’a été réalisée en France.
Ces autres forces résident dans son caractère prospectif, dans l’absence de manque de données dans l’intervalle 48 heures avant le décès.
Ces faiblesses concernent premièrement, son caractère mono centrique, qui est l’unité de soins palliatifs de Bain de Bretagne où j’ai réalisé une partie de mon internat. Ma connaissance de son fonctionnement et de l’équipe m’a permis une intégration plus facile pour mon recueil de données.
Par ailleurs, deux autres centres de soins palliatifs sollicités n’ont pas donné suite à ma requête. Ceci peut nous interroger sur le fait que c’est un sujet qui questionne les pratiques professionnelles et que même au sein des unités de soins palliatifs il pourrait être tabou. On peut constater qu’effectuer un travail de recherche hors terrain de stage constitue une barrière institutionnelle.
La seconde limitation réside dans le faible nombre de patients inclus. Ceci peut s’expliquer par plusieurs raisons. D’abord par l’épidémiologie variable des patients au moment de l’étude. En effet, certains patients étaient en situation de non-mourir. Dans cette démarche, ce service a une activité anticipatoire afin de créer un lien entre le patient, son entourage et l’équipe soignante.
Par exemple, un patient atteint de sclérose latérale amyotrophique peut être accueilli dans ce service de façon temporaire dans le but de le soulager dans ces souffrances physique et psychologique et d’alléger l’aidant
principal. C’est lors de ces hospitalisations anticipatoires que l’équipe, le patient et son entourage vont apprendre à se connaitre, ce qui les rassurera au moment de la prise en charge de sa fin de vie.
D’autres patients présentés, par des médecins traitants ou par des médecins des structures hospitalières, comme nécessitant une structure palliative en urgence présentaient finalement un état clinique moins altéré que prévu. Ou
au contraire décédait tellement rapidement que nous ne pouvions les rencontrer et les inclure dans l’étude. Ceci nous amène à nous interroger sur « qu’est-ce qu’être en soins palliatifs ? ». La question est de savoir si les patients entrent en institution pour y mourir ou bien pour y vivre le plus convenablement possible les derniers moments de leur vie. Il faut noter que pour les non-initiés, l’annonce de soins palliatifs peut être synonyme de mort imminente.
Par ailleurs, certains patients avaient une dynamique de dégradation plus rapide qui m’a empêché de les inclure et de les observer car je ne faisais pas le recueil quotidiennement.
Pour finir, le contexte concernant le patient ou son entourage était trop complexe pour l’intégrer dans l’étude. En effet, dans certains cas les conflits familiaux ne nous ont pas permis d’observer le patient à l’approche de sa mort.
D/ Au regard de la bibliographie :
Les résultats de notre étude sont similaires à ceux des autres études sorties sur le sujet. A savoir une altération du niveau de conscience et des signes traduisant une hypoperfusion périphérique sont des signes annonciateurs du décès.(6–9)
Cependant, certains signes que l’on pensait trouvé ne l’ont pas été.
Sur le plan respiratoire :
En effet, sur le plan respiratoire aucune modification n’a été objectivée dans notre étude.
Concernant les pauses respiratoires D.Hui et al. montrent la présence de pauses respiratoires pour 46% des patients avec une moyenne d’apparition de 1.5 jours avant le décès(7). Nous pouvons expliquer cette différence par le moyen de recueil de données fait. Dans leur étude, les signes physiques ont été relevés toutes les 12 heures, ce qui n’a pas été le cas dans la nôtre où le recueil a été moins fréquent.
La seconde donnée intéressante est celle de l’absence de râles agoniques retrouvée dans notre étude à l’opposé des autres études qui évoquent ce signe physique pour au moins la moitié des patients (7,8). En effet, la moyenne des études suggère que près de 50% des patients développent des râles terminaux avec une variabilité passant de 44 à 92%.(10,11)
Ces différences de résultats peuvent être discutées pour deux raisons.
La première est que dans notre étude 66.6% des patients ont reçu un traitement visant à lutter contre ces râles agoniques. La thérapeutique mise en place dans ce cas se faisait initialement par diurétique type FUROSEMIDE puis par un anti sécrétoire type BUTYLBROMURE SCOPOLAMINE si le premier restait inefficace. Ces traitements ont pour but de diminuer la présence des râles agoniques afin d’augmenter le confort du patient dans ces derniers instants. Du fait de l’instauration d’un traitement visant à lutter contre les râles agoniques leur présence au moment même du recueil est minime et n’a pas été retrouvée.
La seconde notion qui explique l’absence de râles agoniques dans notre étude est celle du choix de la population. En effet, dans leurs études, D.Hui et In Cheal Hwang ont inclut deux fois plus de cancer pulmonaire que dans notre étude. Avec pour l’étude de D.Hui la présence en plus de 7% de cancers cérébraux et du cou(7). Or plusieurs études ont démontré que les patients les plus sensibles sur le plan pulmonaire et cérébral sont plus à risque de développer des râles agoniques (10,12). Ceci peut s’expliquer par plusieurs raisons, notamment celle de la sécrétion ectopique d’hormone anti diurétique (ADH) très fréquente dans ces types de cancers qui empêchent l’excrétion d’eau et favorise donc la présence de râles. Par ailleurs, du fait de leur localisation, les néoplasies pulmonaires sont plus à l’origine d’une insuffisance cardiaque gauche créant un bas débit qui lui-même augmente la sécrétion d’ADH et donc de râles.
sécrétion d’hormones anti diurétiques sécrétées par le cancer lui-même et par l’apparition d’un oedème pulmonaire neurogénique.
Par ailleurs, les troubles neurologiques présents dans les tumeurs cérébrales augmentent les risques d’inhalation favorisant les râles.
Toujours en lien avec le choix de la population de l’étude, avec 7% de patients présentant une tumeur cérébrale ou du cou, D.Hui et al. trouvent pour 40% des patients une respiration type Cheyne-Stoke(7). A l’opposé, aucun patient de notre étude n’a présenté ce type de respiration.
Sur le plan cardiaque :
Sur le plan cardiaque, nous n’avons pas objectivé de changement de la fréquence cardiaque. A contrario, P.Taylor et al. retrouvent une augmentation de cette dernière au fur et à mesure que la mort approche. Cependant, ils signalent que cette tachycardie est discrète avec une fréquence cardiaque à 99bpm le jour de la mort.(13) Par ailleurs, In Cheol Hwang et al. trouvent dans les 48 heures avant le décès une augmentation de la fréquence cardiaque supérieure à 20% pour 76.2% des patients. A contrario, dans notre étude seulement 10% ont présenté une tachycardie (8).
Ces données que nous n’avons pas dans notre étude s’expliquent par le fait que dans notre étude 13% ont une insuffisance cardiaque terminale. De plus, notre population est plus âgée, de 74.8 ans contre 65.6 ans dans leur étude.
Aussi, In Cheol Hwang et al. ne parlent pas de tachycardie mais d’augmentation de la fréquence cardiaque supérieure à 20%.
Nous pouvons relever que du point de vue théorique un certain nombre de signes, tels que la saturation, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque notamment, cohérents avec un décès imminent n’ont pas été analysés dans cette étude.
En effet, la prise de ces constantes serait à l’origine d’un inconfort pour le patient. Il est vrai que dans une situation palliative prendre une mesure de tension artérielle impose la mise en place du brassard qui entraîne un inconfort pour le patient, créant de la douleur, potentiellement des pétéchies. Une équipe de soins palliatifs réfléchie et analyse les conséquences de chaque acte afin de ne pas créer d’inconfort pour le patient.
Il arrive parfois, et c’est le cas ici, que l’action soit dans l’inaction.
Ainsi, nous n’avons pu évaluer de façon assez objective la présence ou non d’une augmentation de la fréquence cardiaque de façon aussi précise.
Autres symptômes :
Pour finir, nous voyons que la douleur reste toujours contrôlée au fur et à mesure que le décès approche. Ceci malgré le fait que les pathologies, notamment néoplasiques s’expriment de plus en plus à la survenue de la mort. On se serait donc attendu à constater une augmentation de la douleur. Ce résultat peut s’expliquer par les traitements mis en place.
et l’autre un syndrome de glissement. Par ailleurs, tous les patients cancéreux recevaient un traitement antalgique pallier III. Au total, 86.6% des patients avaient un traitement de ce type.
Dans ce travail, nous n’avons pas étudié les changements des antalgiques ni de leur posologie. Il pourrait être intéressant de le réaliser afin d’évaluer s’il existe un moment clef dans la manifestation des symptômes douloureux par rapport au moment du décès.
T.Morita et al. rapportent bien dans leur étude sur des patients cancéreux que plus le décès approche plus la posologie des opioïdes augmentent. Effectivement, ils montrent que ces derniers passent de 42% quatre semaines avant le décès à 87% dans les 48 heures avant le décès(9).
Sans parler de posologie même, Conill C et al. trouvent une faible prévalence de la douleur dans les sept jours avant le décès (30.1%). Cette dernière diminue, du fait des traitements instaurés, par rapport à l’évaluation initiale réalisée lors de la première rencontre du patient avec l’équipe soignante qui est alors de 52.3% (14).
Ainsi, afin d’évaluer l’imminence du décès par rapport à la douleur il serait plus bénéfique de rechercher un lien entre les modifications posologiques des traitements antalgiques plutôt que de se concentrer sur le symptôme douloureux lui-même.
Sur le plan de la température, peu d’étude ont analysé ce symptôme à l’approche du décès. Seul S.Bruera a recherché le lien entre une modification de ce signe avec le décès chez des patients cancéreux. Son résultat est que bien qu’une faible augmentation de la température soit observée, 86% des patients sont apyrétique dans les 48 heures avant le décès (6). Ce qui est concordant avec nos résultats.
La thérapeutique rentre une fois de plus en jeu dans cette présence d’apyrexie. En effet, nous avons vu que plus le décès approche plus les patients reçoivent un traitement antalgique pallier III. Or nous savons que le paracétamol, qui est un anti pyrétique, est instauré systématiquement pour l’obtention d’un effet co-antalgique avec l’opiacé.
E/ Le phénomène de la lune de miel :
Un autre point intéressant est le phénomène de « lune de miel » que l’on peut observer quelques jours avant le décès. En pratique, cet évènement se traduit par la présence des signes annonciateurs de décès s’inscrivant sur un mode réversible. A contrario, la mort imminente est marquée par la présence de signes rentrant dans un processus physiologique irréversible.
Véronique BLANCHET décrit cela par deux phases, les phases pré agoniques et agoniques.(15)
Ces deux périodes sont englobées dans ce qu’elle nomme la phase terminale qui est le moment de la mort. Cette dernière est marquée par cliniquement, l’apparition des signes de régulation neurovégétative.
Sans réanimation, qui vise à pallier à la défaillance des fonctions vitales, la phase pré agonique évolue le plus souvent vers la phase agonique et le décès. Mais, parfois, cette phase peut être réversible spontanément. Quant à la phase agonique, elle se caractérise par l’apparition des premiers signes de décérébration avec notamment la disparition du reflexe cornéen. Cette phase est irréversible et aboutit à la mort.
Malheureusement, du fait d’un recueil de données non pluriquotidien nous n’avons pas pu mettre en avant ce phénomène.
Il pourrait être intéressant dans l’avenir d’étudier cet évènement. Cette étude pourrait donner des arguments en plus à l’approche de la mort et ainsi aider l’équipe soignante à prendre des décisions par rapport aux traitements et préparer l’entourage à un décès imminent.
F/ Les perspectives et la conclusion :
Au vue de cette étude, nous pouvons retenir que les signes physiques marquant l’imminence du décès sont la diminution du niveau de conscience et la présence de signes d’hypoperfusion périphérique.
Ainsi, ce travail m’a permis de mettre en lumière des signes physiques récurrents à l’approche du décès chez des patients en situation palliative. Cette connaissance va m’aider dans ma future pratique de médecin généraliste à anticiper les traitements. Associée à un travail pluridisciplinaire cette anticipation des traitements va me permettre d’être plus réactive et d’apporter le meilleur confort possible chez ces patients qui restent à leur domicile.
Pour toujours plus de précision il pourrait être intéressant de relever les signes physiques de façon plus régulières afin d’accompagner au mieux le patient et son entourage.
Par ailleurs, cette connaissance va me permettre de rassurer l’entourage du patient en leur expliquant à travers les éventuels symptômes qui vont apparaître que l’approche de la mort est un processus physiologique, naturel et n’est pas synonyme de souffrances.
En connaissant ces symptômes, l’entourage sera moins dans l’inconnu, moins surpris et aura donc moins
d’appréhension lorsque certains signes, comme les râles agoniques par exemple, apparaitront. Et donc l’entourage sera moins surpris à l’approche du décès de leur proche qui les renvoie inéluctablement vers leur propre mort. Cette compréhension renforcera la confiance avec l’équipe soignante ce qui va leur permettre de déposer leurs émotions et ainsi d’accueillir pleinement l’instant et leur présence aux côtés du mourant.
BIBLIOGRAPHIE
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2. Llobera J, Esteva M, Rifà J, Benito E, Terrasa J, Rojas C, et al. Terminal cancer: duration and prediction of survival time. Eur J Cancer. oct 2000;36(16):2036‑43.
3. Tardy B, Viallon A. Fin de vie aux urgences. Réanimation. déc 2005;14(8):680‑5.
4. Soins palliatifs et fin de vie à l’hopital: une étude à partir des données existantes. [Internet]. Disponible sur: http://www.onfv.org/wp-content/uploads/2014/09/Chapitre61.pdf
5. Hui D, Kilgore K, Nguyen L, Hall S, Fajardo J, Cox-Miller TP, et al. The Accuracy of Probabilistic Versus Temporal Clinician Prediction of Survival for Patients with Advanced Cancer: A Preliminary Report. The Oncologist. 11 janv 2011;16(11):1642‑8.
6. Bruera S, Chisholm G, Santos RD, Crovador C, Bruera E, Hui D. Variations in Vital Signs in the Last Days of Life in Patients With Advanced Cancer. J Pain Symptom Manage. oct 2014;48(4):510‑7.
7. Hui D, dos Santos R, Chisholm G, Bansal S, Silva TB, Kilgore K, et al. Clinical Signs of Impending Death in Cancer Patients. The Oncologist. juin 2014;19(6):681‑7.
8. Hwang IC, Ahn HY, Park SM, Shim JY, Kim KK. Clinical changes in terminally ill cancer patients and death within 48 h: when should we refer patients to a separate room? Support Care Cancer Off J Multinatl Assoc Support Care Cancer. mars 2013;21(3):835‑40.
9. Morita T, Ichiki T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. A prospective study on the dying process in terminally ill cancer patients. Am J Hosp Palliat Med. 7 janv 1998;15(4):217‑22.
10. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients: a prospective exploratory study. Palliat Med. 1 janv 2000;14(1):19‑23.
11. Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage. avr 1995;10(3):192‑7.
12. Kåss RM, Ellershaw J. Respiratory tract secretions in the dying patient: a retrospective study. J Pain Symptom Manage. oct 2003;26(4):897‑902.
13. Taylor P, Crouch S, Howell DA, Dowding DW, Johnson MJ. Change in physiological variables in the last 2 weeks of life: an observational study of hospital in-patients with cancer. Palliat Med. févr 2015;29(2):120‑7.
14. Conill C, Verger E, Henríquez I, Saiz N, Espier M, Lugo F, et al. Symptom prevalence in the last week of life. J Pain Symptom Manage. déc 1997;14(6):328‑31.
15. Blanchet V. Quelles conduites à tenir en phase terminale ? Médecine Palliat Soins Support - Accompagnement - Éthique. oct 2007;6(5):285‑8.
FIGURES
Figure 1 : Echelle Algoplus ……….………14
Figure 2 : Epidémiologie ……….…….17
Figure 3 : EN ……….……….18
Figure 4 : Algoplus ……….………18
Figure 5 : Conscience ……….………..18
Figure 6 : Fréquence respiratoire ………18
Figure 7 : Respiration superficielle ………..19
Figure 8 : Pauses respiratoires………..…………..19
Figure 9 : Râles agoniques………19
Figure 10 : Cyanose ……….…….19
Figure 11 : Marbrures ………...20
Figure 12 : Teint ……….20
Figure 13 : TRC ………..20
Figure 14 : Fréquence cardiaque ………20
Figure 15 : Sonde vésicale ………...21
Figure 16 : Diurèse ………21
Figure 17 : Température ………...21
Abreviations
ONFV: Observatoire National de la Fin de Vie USP: Unité de soins palliatifs
TRC : Temps de recoloration cutané ADH: Hormone anti diurétique EN : Echelle numérique
MERCIER Solinne. Evaluation des signes prédictifs de décès chez des patients
en soins palliatifs.
29 feuilles, 17figures - Thèse : (Médecine) ; Rennes 1; 2011 ; N°
.
Introduction : La question « Docteur, combien de temps me reste-t-il à vivre ? » est récurrente chez les patients en situation palliative et pour leur famille.
Les études réalisées sur le sujet montrent que le personnel soignant surestime la durée de vie de ces patients. Afin de répondre au mieux à la question du temps qu’il reste à vivre, il nous a semblé intéressant de savoir si certains signes physiques étaient récurrents à l’approche du décès et de les rechercher ?
Matériels et Méthodes : Cette étude prospective, observationnelle, mono centrique a été réalisée dans l’unité de soins palliatifs de Bain de Bretagne. Pour cela nous avons analysé 15 signes physiques après inclusion de 15 patients, entre octobre 2015 et janvier 2016.
Résultats : Les résultats de notre étude montrent que la diminution du niveau de conscience et la présence de signes d’hypo perfusions périphériques sont les signes marquants le décès à court terme chez les patients en situation palliative.
Conclusion : Cette connaissance permet une anticipation des traitements et une meilleure communication avec le patient, son entourage et l’équipe soignante.
Il pourrait être intéressant à l’avenir d’évaluer la place de l’anticipation des thérapeutiques et son impact sur la qualité de prise en charge des patients en situation palliative.
Rubrique de classement : SOINS PALLIATIFS
Mots-clés : Soins palliatifs – signes physiques prédictifs - décès
Mots-clés anglais MeSH : Palliative care – signs and symptoms predictive - death
JURY :
Président : Monsieur JEGO Patrick [PU-PH, CHU Rennes]
JURY : Assesseurs : Mme TEXIER Géraldine [PH, CHU Rennes] [directeur de thèse]
Mme TATTEVIN Françoise [MCU, DMG Rennes] Mr MENER Eric [MCU, CHU Rennes]
Mr MOREL Vincent [PH, CHU Rennes]
