Évaluation de l’effet combiné des contraintes
psychosociales au travail et du poids sur la pression
artérielle
Mémoire
João Carlos Guedes de Oliveira
Maîtrise en épidémiologie
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
iii
RÉSUMÉ
OBJECTIF : Déterminer si les participants exposés à l’effet combiné du déséquilibre effort-reconnaissance (DER) et du poids, présentent des élévations de pression artérielle (PA) après 36 mois.
MÉTHODES : Cohorte prospective chez 1684 cols-blancs. La PA a été prise aux 15 minutes lors d’une journée de travail. Le poids, la taille et le DER ont été mesurés avec des méthodes validées. RÉSULTATS : Les femmes et les hommes en surpoids exposés à une augmentation du DER, présentaient des moyennes de PA systolique de 2 à 4 mm Hg plus élevées que les non-exposés. L’exposition chronique au DER et au surpoids n’étaient pas associée à une élévation de PA. CONCLUSION : Cette étude supporte partiellement l’effet délétère du DER combiné au surpoids sur la PA. Les résultats suggèrent que la réduction de ces expositions pourrait contribuer à prévenir les atteintes cardiovasculaires.
v
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine if participants exposed to the combined effect of effort-reward imbalance (ERI) and weight, have blood pressure (BP) means higher than unexposed participants. METHODS: A prospective cohort study composed of 1684 white-collar works. Ambulatory BP was measured every 15 minutes during a work day. Participant’s height, weight and ERI were measured using validated methods. RESULTS: Female and male workers with overweight, who experienced an increase in their exposure to ERI, presented systolic BP means of 2 to 4 mm Hg higher than unexposed women and men. There was no observed association between repeated exposure to ERI and BP. CONCLUSION: This study partially suggests that exposure to combined effect of ERI and overweight were associated with significant increases in BP. Additional studies are needed to evaluate the combined effect of job strain and weight on BP.
vii
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... iii
ABSTRACT ... v
TABLE DES MATIÈRES ... vii
LISTE DES TABLEAUX ... xi
LISTE DES FIGURES ... xvii
REMERCIEMENTS ... xix AVANT-PROPOS ... xxi 1. INTRODUCTION ... 1 2. OBJECTIFS ... 5 2.1 Objectifs spécifiques ... 5 3. HYPOTHÈSES ... 7
4. ÉTAT DES CONNAISSANCES ... 9
4.1 Modèle de déséquilibre effort-reconnaissance de Siegrist ... 9
4.2 Modèle de déséquilibre effort-reconnaissance et pression artérielle ... 9
4.3 Le surpoids, l’obésité et la pression artérielle ... 15
4.4 L’effet combiné des contraintes psychosociales au travail et de l'obésité sur la PA ... 15
4.5 Les contraintes psychosociales au travail, le surpoids et l'obésité ... 16
4.6 L’exposition cumulée au DER ... 17
4.5 Plausibilité biologique ... 18
5. MÉTHODOLOGIE ... 19
5.1 Devis de l’étude ... 19
5.2 Population étudiée ... 19
5.3 Collecte de données ... 19
5.3.1 La pression artérielle ambulatoire ... 20
5.3.2 Les contraintes psychosociales au travail ... 20
5.3.3 Le surpoids et l’obésité ... 21
5.3.4 Les facteurs de confusion et de modification potentiels ... 21
5.4 Définition opérationnelle des variables ... 21
5.4.1 Les contraintes psychosociales au travail ... 21
5.4.2 Les indicateurs de poids : le surpoids et l’obésité ... 23
5.4.3 Le DER combiné aux indicateurs de poids ... 23
viii 5.5 Analyse statistique ... 25 5.5.1 Plan d’analyse ... 25 5.6 Puissance de l’étude ... 26 6. ÉTHIQUE ET CONFIDENTIALITÉ ... 27 7. RÉSULTATS ... 29 7.1 Description générale ... 29
7.2 Comparaison des participants et des non participants ... 32
7.3 Exposition au DER au recrutement et moyennes de PA ... 34
7.4 Exposition au DER cumulée sur 36 mois (chronique) et moyennes de PA ... 34
7.5 Le poids et les moyennes de PA ... 35
7.6 L’effet combiné de l’exposition au DER et du poids et moyennes de PA ... 35
8. DISCUSSION ... 53
8.1 Rappel du contexte et des principaux résultats ... 53
8.2 Consistance des résultats avec la littérature ... 54
8.3 Interprétation des résultats principaux ... 57
8.4 Forces de l’étude ... 58
8.5 Limites de l’étude ... 59
8.6 Explication de certains choix méthodologiques... 64
8.6.1 Participants âgés de plus de 60 ans inclus dans la population d’étude ... 64
8.6.2 Participants consommant des médicaments antihypertenseurs inclus dans la population d’étude ... 64
8.6.3 Modèles bruts faits sur le même dénominateur que les modèles ajustés ... 65
8.7 Synthèse des biais potentiels les plus importants ... 65
8.8 Suggestions d’autres études ... 66
8.8.1 Analyse transversale de l’effet combiné de l’exposition au DER et du poids sur la PA ... 66
8.8.2 L’effet combiné de l’exposition au DER et de l’obésité cumulée sur les moyennes de PA ... 66
8.8.3 La double exposition aux contraintes psychosociales au travail et au soutien social au travail faible ... 67
9. CONCLUSION ... 69
10. BIBLIOGRAPHIE ... 71
Annexe 1 : Questionnaire auto-administré ... 81
Annexe 2 : Journal de bord ... 121
ix Annexe 4 : Différences minimales détectables de PA systolique et diastolique avec une puissance de 80% entre les groupes exposés et non-exposés ... 125 Annexe 5 : Formulaire de consentement et confidentialité ... 135 Annexe 6 : Valeurs p du test global d’interaction des analyses de covariance évaluant l’effet
modifiant du genre ... 139 Annexe 7 : Résultats des analyses pour l’ensemble des participants (femmes + hommes) ... 141 Annexe 8 : Comparaison entre les participants ayant complété l’étude et les participants exclus à la suite de l’application des critères d’inclusion, des limites méthodologique et des analyses de
sensibilité ... 147 Annexe 9 : Résultats des analyses de sensibilité en excluant les participants consommant des médicaments antihypertenseurs ... 159 Annexe 10 : Les items d’efforts, reconnaissance et surinvestissement ... 179
xi
LISTE DES TABLEAUX
Revue de littérature et méthodes
Tableau 1- Association entre le modèle effort-reconnaissance de Siegrist et la pression artérielle ambulatoire selon des études transversales ... 11 Tableau 2- Association entre le modèle effort-reconnaissance de Siegrist et la pression artérielle ponctuelle selon une étude transversale ... 12 Tableau 3- Association entre le modèle effort-reconnaissance de Siegrist et l’hypertension artérielle selon des études transversales et une mesure ponctuelle de la PA ... 13 Tableau 4- Association entre le modèle effort-reconnaissance de Siegrist et des facteurs de risque de MCV selon des études prospectives ... 14 Tableau 5- Groupes d’expositions selon l’exposition cumulée au DER ... 23 Tableau 6- Groupes d’expositions au déséquilibre effort reconnaissance (DER) au
recrutement combiné à l’obésité ou au surpoids au recrutement ... 24 Tableau 7- Groupes d’expositions selon la durée d’exposition au déséquilibre effort
reconnaissance (DER) combiné à l’obésité ou au surpoids au recrutement ... 24 Résultats
Tableau 8- Description de la population étudiée au recrutement selon le genre ... 38 Tableau 9- Description de la population étudiée selon l’exposition cumulée au DER à 36 mois et la double exposition au DER et aux indicateurs de poids (obésité et surpoids) au recrutement et cumulée à 36 mois, selon le genre ... 39 Tableau 10- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance au recrutement et le genre ... 40 Tableau 11- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance, chez les femmes ... 41 Tableau 12- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance, chez les hommes ... 42 Tableau 13- Moyennes de pression artérielle à 36 mois des participants obèses et non obèses au recrutement, selon le genre ... 43
xii
Tableau 14- Moyennes de pression artérielle à 36 mois des participants en surpoids et des participants ayant un IMC inférieur à 25 kg/m2 au recrutement, selon le genre ... 44 Tableau 15- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné du
déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) et de l’obésité au recrutement, chez les femmes ... 45 Tableau 16- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance et du surpoids au recrutement, chez les femmes ... 46 Tableau 17- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné du
déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) et de l’obésité au recrutement, chez les hommes ... 47 Tableau 18- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance et du surpoids au recrutement, chez les hommes ... 48 Tableau 19- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance et de l’obésité au recrutement, chez les femmes ... 49 Tableau 20- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance et du surpoids au recrutement, chez les femmes ... 50 Tableau 21- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance et de l’obésité au recrutement, chez les hommes ... 51 Tableau 22- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de la durée d’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance et du surpoids au recrutement, chez les hommes ... 52 Annexes
Tableau 23- Différences de PA détectables avec une puissance de 80% pour les analyses évaluant l’association entre l’exposition au DER et la PA ... 125 Tableau 24- Différences de PA détectables avec une puissance de 80% pour les analyses évaluant l’association entre l’obésité et la PA ... 126
xiii Tableau 25- Différences de PA détectables avec une puissance de 80% pour les analyses évaluant l’association entre le surpoids et la PA ... 127 Tableau 26- Différences de PA détectables avec une puissance de 80% pour les analyses évaluant l’effet combiné de l’exposition au DER et de l’obésité sur la PA ... 128 Tableau 27- Différences de PA détectables avec une puissance de 80% pour les analyses évaluant l’effet combiné de l’exposition au DER et du surpoids sur la PA ... 129 Tableau 28- Différences de PA détectables avec une puissance de 80% pour les analyses évaluant l’effet combiné de l’exposition cumulée au DER et de l’obésité sur la PA ... 130 Tableau 29- Différences de PA détectables avec une puissance de 80% pour les analyses évaluant l’effet combiné de l’exposition cumulée au DER et de l’obésité sur la PA, en excluant les participants consommant des médicaments antihypertenseurs ... 131 Tableau 30- Différences de PA détectables avec une puissance de 80% pour les analyses évaluant l’effet combiné de l’exposition cumulée au DER et de l’obésité sur la PA ... 132 Tableau 31- Différences de PA détectables avec une puissance de 80% pour les analyses évaluant l’effet combiné de l’exposition cumulée au DER et de l’obésité sur la PA, en excluant les participants consommant des médicaments antihypertenseurs ... 133 Tableau 32- Valeurs p du test global d’interaction des analyses de covariance évaluant l’effet modifiant du genre selon les expositions étudiées et les pressions artérielles
systolique et diastolique ... 139 Tableau 33- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance au recrutement, chez l’ensemble des participants ... 141 Tableau 34- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance, chez l’ensemble des participants ... 141 Tableau 35- Moyennes de pression artérielle à 36 mois des participants obèses et non obèses au recrutement, chez l’ensemble des participants ... 142 Tableau 36- Moyennes de pression artérielle à 36 mois des participants en surpoids et des participants ayant un IMC inférieur à 25 kg/m2 au recrutement, chez l’ensemble des
participants ... 142 Tableau 37- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné du
déséquilibre efforts-reconnaissance et de l’obésité au recrutement, chez l’ensemble de participants ... 143
xiv
Tableau 38- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance et au surpoids au recrutement, chez l’ensemble des participants ... 144 Tableau 39- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance et de l’obésité au recrutement, chez l’ensemble des participants ... 145 Tableau 40- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance et du surpoids au recrutement, chez l’ensemble des participants ... 146 Tableau 41- Comparaison entre les participants ayant complété l’étude (N=1684) et ceux exclus à la suite de l’application des critères d’inclusion au recrutement (N=65)§, selon le
genre ... 148 Tableau 42- Comparaison entre les participants ayant complété l’étude (N=1684) et ceux exclus à la suite de l’application des critères d’inclusion au suivi (N=110)§, selon le genre
... 150 Tableau 43- Comparaison entre les participants ayant complété l’étude (N=1684) et ceux exclus pour limitations méthodologiques au recrutement (N=194)§, selon le genre ... 152
Tableau 44- Comparaison entre les participants ayant complété l’étude (N=1684) et ceux exclus pour limitations méthodologiques au suivi (N=282)§, selon le genre ... 154
Tableau 45- Comparaison entre les participants ayant complété l’étude (N=1684) et ceux exclus pour consommation de médicaments antihypertenseur (N=115)§ lors des analyses de
sensibilité, selon le genre ... 156 Tableau 46- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance au recrutement et le genre, en excluant les participants consommant des médicaments antihypertenseurs ... 159 Tableau 47- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance au recrutement, chez l’ensemble des participants, en excluant les sujets consommant des médicaments antihypertenseurs ... 159 Tableau 48- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance, chez les femmes, en excluant celles consommant des médicaments antihypertenseurs ... 160
xv Tableau 49- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance, chez les hommes, en excluant ceux consommant des médicaments antihypertenseurs ... 161 Tableau 50- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance, chez l’ensemble des participants, en excluant les sujets consommant des médicaments antihypertenseurs ... 162 Tableau 51- Moyennes de pression artérielle à 36 mois des participants obèses et non obèses au recrutement, selon le genre, en excluant les participants consommant des
médicaments antihypertenseurs ... 163 Tableau 52- Moyennes de pression artérielle à 36 mois des participants obèses et non obèses au recrutement, chez l’ensemble des participants, en excluant les sujets consommant des médicaments antihypertenseurs ... 163 Tableau 53- Moyennes de pression artérielle à 36 mois des participants en surpoids et des participants ayant un IMC inférieur à 25 kg/m2 au recrutement, selon le genre, en excluant
les participants consommant des médicaments antihypertenseurs ... 164 Tableau 54- Moyennes de pression artérielle à 36 mois des participants en surpoids et des participants ayant un IMC inférieur à 25 kg/m2 au recrutement, chez l’ensemble des
participants, en excluant les sujets consommant des médicaments antihypertenseurs ... 165 Tableau 55- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné du
déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) et de l’obésité au recrutement, chez les femmes, en excluant celles consommant des médicaments antihypertenseurs ... 166 Tableau 56- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) et au surpoids au recrutement, chez les femmes, en excluant celles consommant des médicaments antihypertenseurs .... 167 Tableau 57- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné du
déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) et de l’obésité au recrutement, chez les hommes, en excluant ceux consommant des médicaments antihypertenseurs ... 168 Tableau 58- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) et au surpoids au recrutement, chez les hommes, en excluant ceux consommant des médicaments antihypertenseurs ... 169 Tableau 59- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné du
déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) et de l’obésité au recrutement, chez l’ensemble de participants, en excluant les sujets consommant des médicaments antihypertenseurs .. 170
xvi
Tableau 60- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) et au surpoids au recrutement, chez l’ensemble des participants, en excluant les sujets consommant des médicaments antihypertenseurs ... 171 Tableau 61- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance et de l’obésité au recrutement, chez les femmes, en excluant celles consommant des médicaments antihypertenseurs .... 172 Tableau 62- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance et du surpoids au recrutement, chez les femmes, en excluant celles consommant des médicaments antihypertenseurs .... 173 Tableau 63- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance et de l’obésité au recrutement, chez les hommes, en excluant ceux consommant des médicaments antihypertenseurs ... 174 Tableau 64- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de
l’exposition cumulée au déséquilibre efforts-reconnaissance et du surpoids au recrutement, chez les hommes, en excluant ceux consommant des médicaments antihypertenseurs ... 175 Tableau 65- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de la durée d’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance et de l’obésité au recrutement, chez l’ensemble des participants, en excluant les sujets consommant des médicaments
antihypertenseurs ... 176 Tableau 66- Moyennes de pression artérielle à 36 mois selon l’effet combiné de la durée d’exposition au déséquilibre efforts-reconnaissance et du surpoids au recrutement, chez l’ensemble des participants, en excluant les sujets consommant des médicaments
xvii
LISTE DES FIGURES
Figure 1- Schéma causal de l’effet de l’exposition combinée aux contraintes psychosociales au travail et au surpoids sur la pression artérielle ... 7 Figure 2- Population à l'étude ... 30
xix
REMERCIEMENTS
J’ai pu compter sur le soutien et la collaboration de nombreuses personnes qui ont rendu mon parcours universitaire très enrichissant et motivant.
Je tiens tout particulièrement à remercier ma directrice de recherche, Dre Chantal Brisson, pour son soutien tout au long de mes travaux, pour ses judicieux conseils et sa rigueur scientifique. Merci de m’avoir fait confiance pour réaliser ce projet.
Merci également à Alain Milot, mon codirecteur. Je vous remercie pour vos idées et suggestions qui ont enrichi ce travail.
Je remercie mon collègue de travail, Xavier Trudel, pour ses conseils et suggestions concernant la rédaction de mon protocole de recherche et les analyses statistiques.
Je remercie plus particulièrement Caty Blanchette pour son aide lors des analyses statistiques, sa patience et sa disponibilité.
Je tiens à remercier toute l’équipe de Chantal Brisson : Manon Levesque, Mahée Gilbert-Ouimet, Caroline Duchaine, Victoria Massamba et Ruth Ndjaboue.
Finalement, je désire remercier mes parents, ma famille et mes amis qui, malgré la distance, ont été une source de soutien et d’encouragement indispensables à ma réussite.
xxi
AVANT-PROPOS
Ce travail représente l’aboutissement de mon parcours à la maîtrise en épidémiologie de l’Université Laval réalisée avec l’équipe de l’Axe de recherche en Santé des populations et pratiques optimales en santé du Centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Québec à l’Hôpital du Saint-Sacrement. Afin de mettre en pratique mes intérêts pour la prévention des problèmes de santé cardiovasculaire, Dre Chantal Brisson a consenti à ce que j’utilise une partie des données provenant de l’étude l’effet de l’environnement psychosocial au travail sur la tension artérielle : une étude prospective. Au cours de ma formation, j’ai réalisé toutes les étapes d’un projet de recherche : rédaction de mon protocole de recherche (formulation des questions de recherche, objectifs, revue systématique de la littérature, analyses des données) ; analyse secondaire de données de l’étude principale, interprétation et discussion des résultats. Pour réaliser ces étapes, j’ai compté sur la collaboration précieuse de l’équipe de recherche de Dre Brisson.
Ce travail permettra la rédaction des articles scientifiques concernant l’effet délétère des contraintes psychosociales au travail, de l’obésité et du surpoids sur la pression artérielle de travailleuses et travailleurs.
1
1. INTRODUCTION
Les maladies cardio-vasculaires (MCV) constituent la principale cause de décès, de morbidité et d’incapacité au Canada. On les estime responsables de 16,9% de toutes les hospitalisations1. Les MCV et l’accident vasculaire cérébral ont coûté en 2005 à l’économie
canadienne 20,9 milliards de dollars en services médicaux, en coûts hospitaliers, en perte de salaire et en perte de productivité2. En 2009, elles furent responsables de 25,5% de tous les
décès et étaient la première cause d’hospitalisation au Québec3. Une pression artérielle élevée
(PA) constitue un des principaux facteurs de risque de MCV4-7. Il a été démontré qu’une
augmentation persistante de 5 mm Hg de la PA diastolique est associée à une augmentation d’au moins 21% de l’incidence de la maladie coronarienne et d’au moins 34% de l’incidence d’accident vasculaire cérébral5. De plus, au plan populationnel, une augmentation persistante
de 2 mm Hg de la PA systolique est associée à une augmentation de la mortalité par maladies coronariennes et d’accidents vasculaires cérébraux de respectivement 7% et 10%.5,7. Il est
maintenant admis que certains facteurs psychosociaux, comme les contraintes psychosociales au travail, peuvent affecter la santé cardiovasculaire8-17 ou ses principaux facteurs de risque
incluant la PA13,16,19,20. Afin de mesurer les effets de ces contraintes psychosociales sur la
santé, deux modèles théoriques sont principalement utilisés : le modèle demande-latitude de Karasek21 et le modèle de déséquilibre effort-reconnaissance (DER) de Siegrist22.
Le modèle demande-latitude de Karasek suggère que l'exposition simultanée d'un travailleur à une forte demande psychologique au travail et à une faible latitude décisionnelle augmente les risques d'atteintes à sa santé21.
Le modèle de Siegrist propose qu'un déséquilibre entre les efforts fournis au travail (efforts extrinsèques) et la reconnaissance perçue soit particulièrement délétère pour la santé22. Les
efforts, qui s'apparentent au concept de demande psychologique du modèle de Karasek, se traduisent par la fréquence et l'intensité des contraintes de temps, les interruptions fréquentes et les heures supplémentaires. La reconnaissance se présente sous trois formes : le salaire, l'estime et le soutien social ainsi que les promotions et la sécurité d'emploi21. Siegrist a
introduit une troisième dimension à son modèle ; le surinvestissement (efforts intrinsèques), qui est généralement étudié indépendamment du DER. Cette dimension est définie par une
2
implication excessive, une difficulté à décrocher de son travail et un besoin d'approbation démesuré. Les études s'intéressant à l'association entre l'exposition au DER et la PA sont peu nombreuses. Pour cette raison, nous avons choisi le modèle de Siegrist pour mesurer les effets des contraintes psychosociales au travail dans notre étude.
Le surpoids et l'obésité sont également d’importants facteurs de risque de l’hypertension artérielle23,24,25,26. En 2002, Doll et al ont démontré qu’une augmentation de 1,7 Kg/m2 de
l’indice de masse corporelle (IMC) chez les hommes et de 1,25 Kg/m2 chez les femmes sont
associées à une augmentation de 1 mm Hg de la PA systolique23. De 2009 à 2011, au Canada,
la prévalence de l'obésité était de 27% chez les hommes et 25% chez les femmes27. Pour
réduire le risque des maladies du cœur, les directives pour la prévention de ces maladies soulignent l'importance d'adopter des saines habitudes de vie. Les facteurs liés aux habitudes de vie ciblés par ces directives sont : pratiquer une activité physique, avoir une alimentation et un poids sains et ne pas fumer28. Cependant ces directives ne considèrent pas les
contraintes psychosociales au travail, qui ont pourtant été admises comme des facteurs de risques pouvant affecter la PA13,16,19,20.
La justification d’étudier le surpoids et l’obésité repose sur l’incertitude concernant le seuil où l’excès de poids devient délétère. La rationnelle pour évaluer l’effet combiné des contraintes psychosociales au travail et du poids (obésité ou surpoids) suppose que chacun des facteurs augmente le risque d’effets délétères sur la PA et que leur combinaison pourrait entrainer des effets plus importants. Examiner l’effet de cette double exposition pourrait avoir des retombées utiles en santé publique, en identifiant les groupes qui sont plus vulnérables et qui pourront être ciblés pour la prévention29.
Une équipe du Centre Hospitalier Universitaire affilié à l’Université Laval (CHU de Québec - UL) a mené une étude prospective chez 2200 femmes et hommes pour mesurer l’association entre les contraintes psychosociales au travail et la PA ambulatoire sur une période de 60 mois. La présente étude constitue une analyse secondaire des données de l’étude ci-haut mentionnée pour évaluer l’effet combiné des contraintes psychosociales au travail et du poids (obésité et surpoids) sur la PA ambulatoire moyenne, après un suivi de 36 mois, en utilisant le modèle de Siegrist22. Le devis prospectif, la grande taille de cette cohorte et la mesure
3 proposée permettra de mesurer l’effet de la durée d’exposition aux contraintes psychosociales au travail, ce qui a rarement été fait dans les études antérieures. Enfin, la présente étude est la première à évaluer l’effet combiné des contraintes psychosociales au travail et du poids sur la PA. Les résultats de cette étude pourront mettre en lumière certains groupes qui sont plus vulnérables à une pression artérielle élevée, un important facteur de risque de MCV, et de cette façon ils contribueront à l’effort actuel de prévention primaire des MCV. Les contraintes psychosociales au travail et l'obésité sont des facteurs de risque fréquents et modifiables, ce qui renforce la contribution de cette étude au plan de la santé publique.
5
2. OBJECTIFS
L’étude proposée a pour objectif principal de déterminer si des cols blancs de la région de Québec exposés à l’effet combiné du déséquilibre effort-reconnaissance (DER) et de l'obésité, ou du surpoids, présentent des moyennes de PA ambulatoire plus élevées que les non exposés (le groupe qui n’est exposé ni à l’excès de poids ni au DER), à la fin du suivi de 36 mois.
2.1 Objectifs spécifiques
1) Déterminer si les participants exposés à l’effet combiné des contraintes psychosociales au travail et de l'obésité au recrutement présentent des moyennes de PA ambulatoire plus élevées que les non exposés, à la fin du suivi de 36 mois ;
2) Déterminer si les participants exposés à l’effet combiné de l’exposition cumulée sur 36 mois aux contraintes psychosociales au travail et de l'obésité au recrutement présentent des moyennes de PA ambulatoire plus élevées que les non exposés, à la fin du suivi de 36 mois; 3) Réaliser les objectifs 1 et 2 avec le surpoids au lieu de l’obésité.
7
3. HYPOTHÈSES
L’exposition combinée aux contraintes psychosociales au travail et au surpoids produit des effets plus élevés sur la PA que l’exposition à aucun de ces deux facteurs (Figure 1).
Figure 1- Schéma causal de l’effet de l’exposition combinée aux contraintes psychosociales au travail et au surpoids sur la pression artérielle
9
4. ÉTAT DES CONNAISSANCES
4.1 Modèle de déséquilibre effort-reconnaissance de Siegrist
Le modèle de déséquilibre effort-reconnaissance de Siegrist est centré sur le déséquilibre au travail entre l’effort fourni et la reconnaissance (l’estime et le respect de même que le statut d’emploi, la rétribution monétaire et la perspective de promotion)30. Les effets néfastes de ce
déséquilibre ont été observés sur la pression artérielle et l’hypertension31-33.
4.2 Modèle de déséquilibre effort-reconnaissance et pression artérielle
Trois études transversales utilisant le modèle de déséquilibre effort-reconnaissance de Siegrist et une mesure ambulatoire de la PA ont été effectuées34,35,36 (Tableau 1). Deux étudessur trois ont observé une association significative entre les contraintes psychosociales au travail et la PA ambulatoire34,35. Dans ces études ayant observé une association, les
différences de pression artérielle systolique et diastolique moyennes varient respectivement de 1,86 à 4,52 mm Hg et de 1,31 à 4,17 mm Hg pour les travailleurs exposés comparativement aux non-exposés34. Dans l’étude chez les hommes35, on a observé que la PA systolique dans
le groupe présentant un déséquilibre était de 4 mm Hg plus élevée que celle du groupe ne présentant pas de déséquilibre. Cette étude est limitée par la petite taille d’échantillon. Neuf études transversales ont utilisé le modèle de Siegrist et une mesure ponctuelle de la PA32,33,34,37,38,39,40,41,42 (Tableaux 2 et 3). Cinq études sur neuf ont observé une association
significative entre les contraintes psychosociales au travail et la PA ponctuelle32,33,35,39,40. Une
seule étude a observé une association significative entre les contraintes psychosociales au travail et la PA ponctuelle chez les femmes32. Dans l’étude de Xu32, les travailleuses exposées
aux contraintes psychosociales au travail et au stress lié à la famille présentaient une augmentation moyenne ajustée de 6.4 mmHg de la PA systolique par rapport à celles non-exposées.
Quatre études ont observé une association significative entre les contraintes psychosociales au travail et l’hypertension artérielle33,34,40,41. Deux études sur quatre incluaient seulement
des hommes40,41. L’étude de Peter&Siegrist40 a montré une association significative entre le
10
L’étude de Peter41 a trouvé une association significative entre le déséquilibre
effort-reconnaissance et l’hypertension artérielle, les RC variaient de 2,18 à 2,27. Deux études sur quatre ont été réalisées en considérant séparément les femmes et les hommes. L’étude de Peter34 a trouvé une association significative entre le déséquilibre effort-reconnaissance et
l’hypertension artérielle, RC de 1,62 à 1,68, chez les hommes. Dans l’étude de Yu33, le
déséquilibre effort-reconnaissance était associé à une prévalence plus élevée d'hypertension chez les hommes RC= 3,13 (1,72 - 5,70), mais aucune association n’a été observée chez les femmes (P> 0,05). Ces études souffrent des limites méthodologiques liées au devis transversal et à l’utilisation d’une mesure ponctuelle de la PA.
Deux études portant sur le modèle de Siegrist et la PA ont utilisé un devis prospectif43,44
(Tableau 4). L’étude de Gilbert-Ouimet43 a utilisé une mesure ambulatoire de la PA chez les
femmes et hommes. Chez les hommes, aucune association n'a été observée entre les contraintes psychosociales au travail et la PA. Chez les femmes, l'âge constituait un effet modifiant. Les femmes âgées de <45 ans exposées ont eu une PA significativement plus élevé (122,2/78,9 mmHg) que celles non exposés (120.4/77.4 mmHg). L’absence d’association chez les hommes peut être expliquée par le biais de sélection entraîné par les refus, les valeurs manquantes ou la perte au suivi. En plus, une faible puissance statistique a été observée dans l'analyse chez les hommes, en raison du faible nombre de participants exposés aux contraintes psychosociales au travail lors des deux périodes de collecte. L’étude de Siegrist a été réalisée chez les hommes44 et concluait à une association significative entre le déséquilibre
effort-reconnaissance et la manifestation simultanée d’hypertension artérielle et d’hypercholestérolémie, RC= 3,3. Par contre, l’utilisation d’une mesure ponctuelle de la PA s’avère une limite majeure dans cette étude, car les valeurs de PA ambulatoire prédisent mieux la survenue d’événements cardiovasculaires cliniques que les mesures ponctuelles45,46,47.
11 Tableau 1- Association entre le modèle effort-reconnaissance de Siegrist et la pression artérielle ambulatoire selon des études transversales
Auteurs/
année Effectifs Genre Pays
Taux de
participation Facteurs d’ajustement
Résultats principaux
Vrijkotte
2000 109 Hommes Pays-Bas 57%
Âge, tour de hanche, IMC, tour de taille, tabagisme, consommation d'alcool, niveau d'éducation, années de service, activité physique habituelle, humeur positive, humeur négative
+3.9 PAS
Maina,
2011 119 Mixte Italie 94,4%
Âge, sexe, IMC, tabagisme, niveau d'éducation, heure du jour, consommation d'alcool, statut marital, calendrier de travail
+0,55 PAS +0,35 PAD Steptoe,
2004 197 Mixte Angleterre 55% Âge, IMC, tabagisme, activité physique
Non
significative (à 95%)
12
Tableau 2- Association entre le modèle effort-reconnaissance de Siegrist et la pression artérielle ponctuelle selon des études transversales
Auteurs/
année Effectifs Genre Pays
Taux de
participation Facteurs d’ajustement
Résultats principaux
Xu et al,
2004 421 Femmes Chine 93,5%
Âge, IMC, niveau d'éducation, exercice (nombre total
d'heures de marche), utilisation de contraceptifs oraux +6.4 PAS Irie et al,
2004 441 Mixte Japon 87,8%
Âge, sexe, IMC, statut fumeur, activité physique, histoire médicale, consommation d'alcool
Non
significative (à 95%)
Bellingrath,
2009 104 Femmes Allemagne NM Âge, tour de taille, tour de hanche, cholestérol
Non
significative (à 95%)
13 Tableau 3- Association entre le modèle effort-reconnaissance de Siegrist et l’hypertension artérielle (mesure ponctuelle) selon des études transversales
Auteurs/
année Effectifs Genre Pays
Taux de
participation Facteurs d’ajustement
Résultats principaux Rapport de cotes
Peter, 1997 179 Hommes Allemagne 95% Âge, tabagisme, consommation d'alcool, activité physique 5,77 (1,47-22,72)
Peter et al,
1998 5720 Mixte Suède 84,6%
Âge, tabagisme, consommation d'alcool, cholestérol, fibrinogène, activité physique, catégorie socioéconomique
H : 1,62 (1,07-2,43) F : 1,56 (0.92-2,66)
Peter et al,
1999 2288 Hommes Suède 82%
Âge, tabagisme, consommation d'alcool, activité
physique, cholestérol, surpoids 2,21 (1,1-4,42)
Yu et al, 2008 446 Mixte Chine 98,7%
Âge, revenu, statut marital, durée de service, antécédents familiaux de hypertension, tabagisme, consommation de sel, de caféine et d'alcool, activité physique, niveau d'éducation, IMC
H : 3,13 (1,72-5,7) F : 0,63 (0,2-1,98)
Kobayashi,
2005 1401 Femmes Japon 50%
Âge, poids relatif, tabagisme, activité physique, consommation d'alcool, histoire de grossesses, occupation, éducation, état civil, traitements médicaux pour maladie
HTA systolique : 0,88 (0,55-1,4) HTA diastolique : 0,92 (0,56-1,51)
14
Tableau 4- Association entre le modèle effort-reconnaissance de Siegrist et des facteurs de risque de MCV selon des études prospectives
Auteurs /année
Événement Effectifs Genre Mesure de
PA
Pays Taux de
participation
Facteurs d’ajustement Résultats
principaux
Gilbert-Ouimet, 2012
Moyenne de PA 1595 Mixte Ambulatoire Canada 79,5%
Moyennes de base de PA, éducation, surinvestissement, antécédents familiaux de MCV Femmes < 45 ans : +1,8 PAS +1,5 PAD Siegrist, 1990 Hypertension artérielle, hypercholestérolé mie
416 Hommes Ponctuelle Allemagne NM
Âge, IMC, tabagisme, surinvestissement, activité physique, cholestérol, PAS
RC :
3,3 (p<0,05)
15
4.3 Le surpoids, l’obésité et la pression artérielle
L'obésité est un important facteur de risque de l’hypertension artérielle et des MCV23,24,25,26,45,46,47,48. L’étude de Mokdad24 a démontré que le rapport de cote
d’hypertension chez des adultes en surpoids (IMC de 25 à 29,9 Kg/m2), obèses classe 1 (IMC
de 30 à 39,9 Kg/m2) et obèses classe 2 (IMC>40 kg/m2) était, respectivement, 1,82 (IC95%
1,74-1,91), 3,5 (IC95% 3,31-3,7) et 6,38 (IC95% 5,67-7,17) plus élevée par rapport celle de non-obèses (IMC<25 kg/m2). Wilson25 a démontré, dans une étude prospective, que le risque
de l’hypertension attribuable à l’obésité était de 8% et 11%, respectivement chez les hommes et chez femmes obèses (IMC>30 kg/m2) comparés aux participant ayant le poids normal
(IMC de 18,5 à 24,9 kg/m2). Dans une étude transversale, Must26 a démontré que la
prévalence d’hypertension pour l’obésité classe 1 (IMC de 30 à 34,9 kg/m2) et classe 2 (IMC
de 35 à 39,9 kg/m2) était de 48,95% et 65,48% chez les hommes et de 47,95% et 54,51%
chez les femmes, respectivement. Mais, dans les études transversales on ne peut pas inférer la causalité. Selon Krauss48, les estimations de risque provenant d’études de population
suggèrent que 75% de cas d’hypertension peuvent être directement attribués à l’obésité. Dans une étude de cohorte, Field49 a démontré que le risque de l’hypertension artérielle était de 3,8
(IC95% 3,3-4,5) et 2,6 (IC95% 2,4-2,8) fois plus élevé, respectivement chez les hommes et chez femmes ayant l’IMC entre 30 et 34,9 kg/m2, comparés aux participant ayant l’IMC de
18,5 à 21,9 kg/m2. Dans une autre étude prospective réalisée chez les hommes, Zhou50 a
démontré qu’une augmentation de 2,5 Kg/m2 de l’IMC était associée à une augmentation
approximative de 3,0/1,5 mm Hg de la PA (systolique/diastolique). Une méta-analyse réalisée à l’aide de 57 études de cohortes51 a démontré que chaque augmentation de 5 Kg/m2
de l’IMC était associée à une augmentation d’environ 5 mm Hg de la PA systolique (hommes 5,8 mm Hg, femmes 5,2 mm Hg) et de 4 mm Hg de la PA diastolique (hommes 4,9 mm Hg, femmes 3,3 mm Hg).
4.4 L’effet combiné des contraintes psychosociales au travail et de l'obésité
sur la PA
Il y a peu d’études évaluant l’effet combiné des contraintes psychosociales au travail et de l'obésité sur la PA. Kivimaki17 a mené une méta-analyse à partir de sept études de cohortes
16
européennes pour évaluer l’effet combiné des contraintes psychosociales au travail et du mode de vie [obésité, tabagisme, inactivité physique et consommation élevée d’alcool (> 21 unités pour les femmes et > 28 unités pour les hommes)] comme un facteur de risque de maladie coronarienne. Les sujets exposés aux contraintes psychosociales au travail et à l’obésité ont eu un RR de 2.13 (IC95% 1.46-3.10) d’avoir une maladie coronarienne par rapport aux non-exposés. Ceux exposés aux contraintes psychosociales au travail et au tabagisme ont eu un risque de 2.57 (IC95% 1.96-3.37) fois plus élevé d’avoir une maladie coronarienne par rapport aux non-exposés. Les sujets exposés aux contraintes psychosociales au travail et à l’inactivité physique ont eu un risque 1.62 (IC95% 1.20-2.18) fois plus élevé d’avoir une maladie coronarienne comparativement aux non-exposés. Et ceux exposés aux contraintes psychosociales au travail et à une consommation élevée d’alcool ont eu un risque 1.29 (IC95% 0.80-2.08) fois plus élevé d’avoir une maladie coronarienne comparativement aux non-exposés. Dans cette étude, les contraintes psychosociales au travail, le tabagisme, l’inactivité physique et la consommation d’alcool étaient auto-rapportés par les participants, ce qui peut entraîner des biais d’information.
Il n’est pas clair si un mode de vie sain atténue les effets néfastes des contraintes psychosociales au travail sur les MCV ou la PA. Dans l’étude proposée ici, l’évaluation de l’effet combiné des contraintes psychosociales au travail et de l'obésité sur la PA permettra de faire progresser les connaissances sur ce sujet. Elle peut également mettre en lumière des groupes qui sont plus vulnérables à une altération de la pression artérielle et ainsi contribuer à la prévention primaire des MCV.
4.5 Les contraintes psychosociales au travail, le surpoids et l'obésité
Dans les études antérieures, l’association entre les contraintes psychosociales au travail et l'obésité est inconsistante, et surtout limitée aux études de petites populations. Nyberg52 a
examiné l'association entre les contraintes psychosociales au travail et l'indice de masse corporelle en menant une analyse transversale regroupant 13 études européennes et 161 746 participants (49% d'hommes, âge moyen 43,7 ans). Une analyse longitudinale avec un suivi moyen de 4 ans a été réalisée sur quatre études de cohorte (n = 42 222). Dans les analyses transversales des cotes accrues d'insuffisance pondérale [RC 1,12, IC95% 1,00 à 1,25], de surpoids (RC 1,01, IC 95% 0.96 à 1.06), d'obésité de classe I (RC 1,07, IC 95% 1.2 à 1.12)
17 et d'obésité de classe II / III (RC 1,14, IC 95% 1.1 à 1.28) associées à l’exposition aux contraintes psychosociales au travail étaient observée, par rapport aux participants de poids normal. Remarquons que cette étude n’a pas observé d’associations fortes entre les contraintes psychosociales au travail et l'état pondéral. En effet, les intervalles de confiance contenaient ou étaient très proches de la valeur nulle, soit 1. Dans l'analyse longitudinale, la survenue des contraintes psychosociales était associée à la fois au gain et à la perte de poids, sur la période de 4 ans. Cette étude a des limites. Le rôle des facteurs de confusion et de modification autres que le statut socio-économique et le tabagisme n’a pas été évalué. Malgré l’harmonisation des données, la variation des contraintes psychosociales au travail et du statut socio-économique entre les études pourrait avoir contribué à l’imprécision des estimations. D'autre part, l’utilisation des mesures spécifiques dans chaque étude peut introduire un biais d'information et de surestimation des associations.
Dans une méta-analyse, Wardle53 suggère que le stress psychosocial est un facteur de risque
pour le gain de poids, mais que l’effet des contraintes psychosociales au travail sur l’évolution de l'IMC est très petit (coefficient de corrélation de 0,014, IC 95% 0,002 à 0,031, P = 0,09). Ceci est en accord avec les résultats des études réalisées au Japon54, en Suisse55,
en Suède56 et en Finlande9.
4.6 L’exposition cumulée au DER
Les mesures cumulées de l’exposition aux contraintes psychosociales au travail sont spécialement utiles lorsque la variable dépendante à l’étude est physiologique et qu’une dégradation graduée de celle-ci puisse indiquer une phase initiale de maladie57. Dans notre
étude, nous examinerons l’effet d’une exposition cumulée de 36 mois aux contraintes psychosociales au travail sur la PA, une variable physiologique. Une élévation de la PA, sur une longue période de temps, peut indiquer un stade précoce d’atteintes cardiovasculaires57.
Les résultats de deux études antérieures sur l’exposition aux contraintes psychosociales au travail et la PA sont effectivement compatibles avec un effet dose-réponse lié à la durée d’exposition19,58.
18
4.5 Plausibilité biologique
Divers mécanismes physiopathologiques contribuent à l’élévation de la PA : activation du système nerveux autonome, activation du système rénine-angiotensine, dysfonction endothéliale et déséquilibre entre les substances vasoactives, augmentation du débit cardiaque, élévation de la résistance périphérique et altérations structurales59. Mais aussi, les
facteurs de risque psychologiques tant chroniques, épisodiques qu’aigus pouvaient influencer certains de ces mécanismes physiopathologiques : augmentation de l’activité sympathique et diminution de l’activité parasympathiques, augmentation de la sécrétion de cortisol, augmentation du débit cardiaque et élévation de la résistance périphérique60.
Il est reconnu que l’on peut prévenir ou réduire l’hypertension par des modifications du mode de vie61,64. L’obésité et le surpoids figurent parmi les facteurs de risque modifiables de
l’hypertension63-66.
Les facteurs psychosociaux, incluant les contraintes psychosociales au travail, peuvent aussi contribuer à l’élévation de la PA67,68. Des études épidémiologiques effectuées sur la base des
modèles théoriques de Karasek e de Siegrist suggèrent que les travailleurs exposés à ces contraintes présentent des PA plus élevées que celles des travailleurs non exposés13,16,19,20.
19
5. MÉTHODOLOGIE
5.1 Devis de l’étude
Le devis utilisé est une cohorte prospective où tous les sujets ont été recrutés au départ. Il s’agit d’une analyse secondaire des données d’une cohorte constituée de 2200 femmes et hommes employés dans trois organisations du secteur public au moment de leur recrutement. Ils ont été suivis pendant 60 mois. L’exposition au DER, la PA, le poids, la taille et le tour de taille ont été mesurées pour chaque sujet au moment de leur entrée dans l’étude puis 36 et 60 mois plus tard. La présente étude porte sur les 36 premiers mois du suivi.
5.2 Population étudiée
L’étude originale a été effectuée auprès des travailleurs de 3 entreprises publiques du secteur de l’assurance. La population étudiée comporte une vaste gamme d’emploi de col blanc incluant des cadres (9%), professionnels (22%), techniciens (20%) et travailleurs de bureau (50%). Le taux de participation au recrutement a été de 80,9%. Les principales activités de ces entreprises se définissent autour de l’organisation et de la prestation de services d’assurance auprès de la population générale. Ceci inclut des relations avec la population générale, le plus souvent assistées par ordinateur, par courrier, téléphone ou en personne, ainsi que des relations avec d’autres organismes publics ou privés. Pour être éligibles les sujets doivent: 1) travailler au moins 21 heures par semaine, 2) ne pas occuper un autre emploi rémunéré de plus de 10 heures par semaine, afin de minimiser l’influence de contraintes psychosociales au travail non mesurées, 3) ne pas souffrir de MCV, 4) ne pas présenter une moyenne de PA ambulatoire compatible avec un diagnostic d’hypertension artérielle à la visite initiale et 5) être employé par une des trois entreprises participantes aux deux temps de mesure, 6) avoir participé aux deux temps de mesure. Les sujets recrutés à la collecte initiale ont été retracés même s’ils ont cessé d’occuper leur emploi à 36 mois.
5.3 Collecte de données
La collecte des données a été effectuée, en milieu de travail, en trois temps. Toutefois, dans la présente étude, seulement deux temps de mesure sont utilisés : 0 et 36 mois. Elle a été constituée d’un questionnaire auto-administré (Annexe 1) portant sur l’environnement
20
psychosocial au travail et sur la santé et d’une mesure du poids, de la taille et du tour de taille des individus par une infirmière de recherche utilisant des outils standardisés. La mesure de la PA a été effectuée lors d’une journée de travail habituelle dans les jours précédant ou suivant la complétion du questionnaire.
5.3.1 La pression artérielle ambulatoire
L’enregistrement de la PA ambulatoire a été effectué au moyen de l’appareil Spacelabs 90207 qui a été validé au moyen de protocoles établis par des investigateurs indépendants67,68. La
vérification des appareils a été faite régulièrement et les brassards appropriés ont été utilisés. Un personnel spécialement formé a installé les appareils. La PA ambulatoire a été mesurée à toutes les 15 minutes durant une période continue correspondant aux heures régulières de travail (8hres à 16hres). Au total, environ 30 mesures de PA ont été collectées pour chaque participant. Lors des analyses, les moyennes de PA systoliques et diastoliques ont été calculées pour chaque journée complète. Un journal de bord (Annexe 2), visant à recenser les événements stressants étant survenus au cours de la journée de prises de mesures de PA, a été remis aux participants.
Aux fins d’analyses, les événements rapportés dans ce journal ont été divisés en deux catégories : associés ou non au milieu de travail. Deux juges indépendants ont procédé à ce codage. Un troisième juge a tranché les désaccords inter-juges. Les événements associés au travail se sont vu attribuer le score 1 et les autres événements se sont vu attribués le score 0. L’effet confondant potentiel des événements stressants associés ou non au travail a été testé dans nos analyses.
5.3.2 Les contraintes psychosociales au travail
Les efforts ainsi que la reconnaissance ont été mesurés respectivement à l’aide de 5 et 11 items recommandés par Siegrist69. Les qualités psychométriques de la version originale et de
la version française de cet instrument ont été démontrées69,70. La stabilité temporelle à un an
21 5.3.3 Le surpoids et l’obésité
Pour évaluer le poids des participants et classer le surpoids et l'obésité, l'outil anthropométrique le plus couramment utilisé est l'indice de masse corporelle (IMC), qui est exprimé par le rapport du poids corporel total sur la taille au carré (kg/m2)72,73.
Une infirmière de recherche utilisant des outils standardisés a mesuré le poids et la taille des individus, au recrutement. Ces données ont été converties en indice de masse corporelle. 5.3.4 Les facteurs de confusion et de modification potentiels
Le tabagisme, la consommation d’alcool et de médicaments, la pratique d’activités physiques durant les loisirs, les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires et la présence de diabète et d’hypercholestérolémie ont été évalués en utilisant le questionnaire de l’Enquête québécoise sur la santé cardiovasculaire74. Le soutien social au travail75 et hors-travail76, le
surinvestissement71, la charge familiale77 et les événements stressants récents74 ont été
mesurés avec des instruments validés. Des études antérieures suggèrent un possible effet modifiant selon l’âge78, le soutien social au travail79, la charge familiale77 ou la scolarité80. Il
y a aussi la possibilité d’un effet modifiant selon le sexe. L’effet modifiant de ces variables sera donc exploré. En sachant que les facteurs physiologiques qui influencent la PA diastolique changent à partir de 60 ans66, des analyses supplémentaires seront réalisées en
excluant les participants âgés de plus de 60 ans.
5.4 Définition opérationnelle des variables
5.4.1 Les contraintes psychosociales au travailÀ partir du modèle de déséquilibre effort-reconnaissance (DER), le groupe de sujets soumis à un déséquilibre constitué d’effort élevé et de faible reconnaissance (ratio > 1) constituera le groupe exposé alors que le groupe de sujets ne subissant pas de déséquilibre (ratio = 0) ainsi que celui soumis à un déséquilibre constitué d’effort faible et de reconnaissance élevée (ratio < 1) constituera le groupe non-exposé. Les algorithmes pour le calcul des échelles de mesures d'efforts et de reconnaissance de Siegrist sont présentés à l'annexe 3.
22
Pour déterminer l’effet de l’exposition cumulée au DER sur la PA sur une période de 36 mois, l’exposition à la collecte initiale et au suivi à 36 mois seront utilisés. Des groupes d’expositions fixes ont été créés pour évaluer les effets d’une exposition cumulée au DER sur la PA. Nous avons observé le statut d’exposition au DER de chaque participant, aux deux temps, pour créer une variable d’exposition cumulée au DER. Les groupes d’exposition seront les suivants :
23 Tableau 5- Groupes d’expositions selon l’exposition cumulée au DER
Collecte initiale Suivi à 36 mois Groupes d’expositions
Exposés Exposés Chroniquement exposés
Exposés Non exposés Diminution de l’exposition
Non exposés Exposés Augmentation de l’exposition
Non exposés Non exposés Jamais exposés
5.4.2 Les indicateurs de poids : le surpoids et l’obésité
À partir de l’IMC, les sujets sont considérés en surpoids lorsqu’ils ont un IMC supérieur ou égale à 25 kg/m2 72,73. Nous irons comparer les sujets en surpoids avec les sujets en non
surpoids.
Les sujets ayant un IMC ≥ 30 kg/m2 seront considérées comme étant obèses et constitueront
le groupe exposé alors que les sujets ayant un IMC < 30 kg/m2 constitueront le groupe
non-exposé72,73. Nous irons comparer les obèses avec les non obèses.
5.4.3 Le DER combiné aux indicateurs de poids
Pour évaluer l’effet combiné du DER et du poids au recrutement sur la PA, à la fin du suivi de 36 mois, les groupes d’exposition seront les suivants :
24
Tableau 6- Groupes d’expositions au déséquilibre effort reconnaissance (DER) au recrutement combiné à l’obésité ou au surpoids au recrutement
DER au recrutement
Obésité ou surpoids au recrutement
Groupes d’exposition
Non exposés Non exposés Référence
Exposés Non exposés 1 (DER seul)
Non exposés Exposés 2 (Obésité seule)
Exposés Exposés 3 (DER + obésité)
Pour évaluer l’effet combiné de l’exposition cumulée au DER et de l'obésité ou du surpoids, les groupes d’exposition seront les suivants :
Tableau 7- Groupes d’expositions selon la durée d’exposition au déséquilibre effort reconnaissance (DER) durant les 36 mois de suivi combiné à l’obésité ou au surpoids au recrutement
DER durant les 36 mois de suivi
Obésité ou surpoids au recrutement
Groupes d’exposition
Jamais exposés Non exposés Référence
Diminution de l’exposition Non exposés 1 (Diminution de l’exposition seule) Diminution de l’exposition Exposés 2 (Diminution de l’exposition + obésité) Augmentation de l’exposition Non exposés 3 (Augmentation de l’exposition seule) Augmentation de l’exposition Exposés 4 (Augmentation de l’exposition + obésité) Chroniquement exposés Non exposés 5(Chroniquement exposés seul)
Chroniquement exposés Exposés 6 (Chroniquement exposés + obésité) Jamais exposés Exposés 7 (Obésité seule)
25 5.4.4 La variable dépendante : la pression artérielle
Notre objectif principal vise à déterminer si les participants exposés à l’effet combiné du DER et de l'obésité, ou du surpoids, présentent des moyennes de PA ambulatoire plus élevées que les non exposés, à la fin du suivi de 36 mois. Nous nous intéresserons à la moyenne de PA ambulatoire obtenue à la suite des 36 mois de suivi, ajustée pour la mesure initiale. Nous effectuerons les analyses séparément pour la PA ambulatoire systolique et diastolique.
5.5 Analyse statistique
Les analyses statistiques seront effectuées à l’aide des logiciels SAS. Premièrement, une analyse descriptive sera effectuée afin d’étudier la distribution des variables.
5.5.1 Plan d’analyse
La régression linéaire est indiquée pour les analyses de notre étude. Les postulats du modèle linéaire ont été examinés et sont respectés. Des représentations graphiques ont été réalisées afin d’observer la distribution des variables continues et d’en évaluer la normalité.
Pour toutes les analyses, l’analyse de covariance des moyennes de PA à 36 mois ajustées pour les moyennes de PA au recrutement (ANOVA) sera utilisée. On calculera une différence de moyenne de PA par rapport à la catégorie de référence. L’avantage de l’utilisation des moyennes est qu’elles permettent l’ajustement pour la valeur de départ de la variable dépendante. Ainsi, tout problème de régression vers la moyenne est prévenu81,82.
Les moyennes brutes et ajustées de PA seront calculées par analyses de covariance83. Ces
analyses permettront de modéliser l’effet des expositions étudiées dans notre étude sur la PA tout en tenant compte des facteurs de confusion et de modification. Pour vérifier la confusion, la moyenne brute sera comparée avec la moyenne ajustée. Une différence de plus de 10% entre la moyenne brute et la moyenne ajustée sera utilisée comme indication de biais de confusion. Une valeur p <0,15 sera utilisée comme indication d’un effet modifiant significatif. Si la modification est constatée, nous réaliserons des analyses stratifiées. La signification statistique des différences de moyennes sera testée par un test de F partiel et ses intervalles de confiance à 95% seront présentés84. Trois modèles de covariances seront
26
les femmes et un modèle pour les hommes. Afin d’offrir le meilleur ajustement possible et de minimiser tout sur-ajustement, chaque modèle sera ajusté pour ses propres variables de confusion.
Des analyses de sensibilité excluant les sujets qui sont devenus sous médication pour hypertension à 36 mois seront effectuées.
5.6 Puissance de l’étude
Nous avons fixé une puissance de 80% et nous avons calculées les différences de PA minimales détectables en mm Hg avec cette puissance. L’annexe 4 montre les différences minimales détectables de PA systolique et diastolique entre les groupes exposé et non-exposé pour chaque objectif de notre étude, selon le genre.
Une puissance statistique de 80% nous permettait de détecter des différences de moyennes du même ordre que celles rapportées dans la littérature (Tableaux 1 à 4). De plus, pour notre objectif principal, soit déterminer si les participants exposés à l’effet combiné du déséquilibre effort-reconnaissance et du poids, présentent des moyennes de PA ambulatoire plus élevées que les non exposés, à la fin du suivi de 36 mois, cette puissance nos permettait de détecter des différences de moyennes de PA systolique de 2 mm Hg et plus, c’est-à-dire une différence ayant une portée importante au plan populationnel5,7.
27
6. ÉTHIQUE ET CONFIDENTIALITÉ
La réalisation de cette étude a requis un consentement (Annexe 5) écrit de la part de chacun des participants. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique du CHU de Québec - UL. La confidentialité des données a été assurée par l’assignation d’un numéro d’identification à chaque participant. Aucune identification personnelle n’apparaît au fichier principal des données. Un fichier séparé contient l’information nominale des participants et leur numéro d’identification. Seuls les chercheurs principaux et le personnel de recherche assigné à la gestion des informations nominales ont accès à ce fichier.
29
7. RÉSULTATS
7.1 Description générale
Le questionnaire a été complété par 2335 (80,8%) travailleurs des entreprises participantes à l’étude. De ceux-ci, 2141 (74,5%) ont porté le monitor de PA, ont eu le poids et la taille mesurés, et ont répondu aux questions permettant de calculer le DER. À la suite de l’application des critères d’inclusion au recrutement, 2076 travailleurs étaient éligibles. Environ 13% de ces sujets ont été perdus en cours de suivi. De plus, l’application des critères d’inclusion au suivi a entraîné l’exclusion de 110 participants. La population à l’étude était ainsi composée de 1684 travailleurs (Figure 2).
Le tableau 8 résume les caractéristiques des participants de l’étude selon le genre. La population à l’étude comprenait 58,3% de femmes. L’âge moyen au recrutement était de 43 ans chez les femmes et de 44,4 ans chez les hommes. La proportion de participants âgés de 45 et plus était de 46% chez les femmes et 54,8% chez les hommes. Seulement 7 (0,42%) participants étaient âgés de plus de 60 ans.
On observe des expositions similaires chez les femmes et les hommes quant au DER. La proportion des participants exposés au DER au recrutement était de 27,3% chez les femmes et de 27% chez les hommes (Tableau 8). En ce qui a trait à l’exposition cumulée au DER (Tableau 9), à la fin du suivi de 36 mois, 14,1% des femmes et 13,8% des hommes expérimentaient une exposition chronique, 13,3% des femmes et 13,2% des hommes expérimentaient une diminution de leur exposition, et 12,4% des femmes et 14,4% des hommes expérimentaient une augmentation de leur exposition. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative. De plus, au cours de 36 mois de suivi, 26,5% des travailleuses et travailleurs de notre étude ont changé de catégorie d’exposition au DER.
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31 Au plan des indicateurs de poids, les femmes et les hommes se distinguaient en ce qui a trait à l’IMC moyen et au surpoids. L’IMC moyen au recrutement était de 25,3 Kg/m2 chez les
femmes et de 26,6 Kg/m2 chez les hommes. La prévalence du surpoids était 43,6% chez les
femmes et 64,8% chez les hommes. En ce qui a trait à l’obésité, sa prévalence était 14% chez les femmes et 16,9% chez les hommes, mais cette différence n’était pas statistiquement significative (Tableau 8). Au suivi de 36 mois, environ 16% des travailleuses et travailleurs étaient obèses, et la proportion des participants en surpoids était de 47,6% chez les femmes et de 66,8% chez les hommes.
Les femmes et les hommes se distinguaient en ce qui a trait à la scolarité, au soutien social au travail, à la charge familiale, aux événements stressants, à la PA, ainsi qu’à la plupart des facteurs de risque de MCV. Les femmes étaient généralement plus jeunes, moins scolarisées, et plus nombreuses à avoir des événements stressants, un soutien social au travail faible et une charge familiale élevée. Au plan de la santé cardiovasculaire, les femmes affichaient des moyennes de PA systolique et diastolique significativement plus basses que les hommes. Elles avaient également moins tendance à une consommation d’alcool élevée. Cependant, les femmes étaient proportionnellement plus nombreuses à fumer, à avoir un mode de vie sédentaire et à avoir des antécédents familiaux de MCV. Aucune différence significative, n’a été observée entre les genres en ce qui a trait au diabète et à la consommation de médicaments antihypertenseur.
Malgré ces différences observées entre femmes et hommes, le test global d’interaction a montré que le genre ne modifiait pas les associations étudiées, valeur p variant entre 0,74 et 0,99 (Annexe 6). Toutefois, comme les conclusions des études antérieures diffèrent parfois lorsque l’échantillon est composé uniquement d’hommes34,36,40,44 ou de femmes32,42, et
prenant en considération les différents mécanismes influençant la PA des femmes et des hommes, nous avons décidé de réaliser toutes les analyses séparément selon le genre. Nous avons également réalisé toutes les analyses pour l’ensemble des participants (femmes + hommes). Les résultats de ces analyses regroupant l’ensemble (femmes et hommes) sont présentés à l’annexe 7.
