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Freins à la prise en charge de l’obésité pédiatrique : le
point de vue des parents, par une étude qualitative en
Rhône-Alpes
Germain Yoann, Florian Cuoq
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Germain Yoann, Florian Cuoq. Freins à la prise en charge de l’obésité pédiatrique : le point de vue des parents, par une étude qualitative en Rhône-Alpes. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01897012�
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1
UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES
UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE
Année 2018
Freins à la prise en charge de l’obésité pédiatrique : le point de
vue des parents, par une étude qualitative en Rhône-Alpes
THÈSE PRESENTÉE POUR L’OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE, DIPLÔME D’ÉTAT
Par Cuoq Florian Par Germain Yoann
THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À L'UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE LE 09/10/2018
DEVANT LE JURY DE MÉDECINE COMPOSÉ DE Président du jury :
Monsieur le Professeur Patrick Imbert Membres :
Madame le Professeur Anne Laure Borel Madame le Docteur Amandine Griffet
Mme le Docteur Amandine Coste, directrice de thèse
L'UFR de Médecine de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.
[Données à caractère personnel]
6
Table des matières
REMERCIEMENTS ... 9
Résumé ... 10
Abstract : ... 12
INTRODUCTION ... 14
Définition ... 14
Épidémiologie de l’obésité de l’enfant : ... 14
Causes de l'obésité : ... 15
Les causes sociétales de l’épidémie d’obésité de l’enfant ... 15
Complications à plus ou moins long terme : ... 16
Recommandations de prise en charge basées sur des accords d'expert : ... 17
Rôle des parents : ... 17
Justification de l’étude : ... 18 MATERIEL ET METHODES : ... 20 Conception de l'étude : ... 20 Population ... 20 Recueil de données ... 22 RESULTATS : ... 24
I/ Freins liés aux parents ... 26
1) Difficultés liées au couple ... 26
2) Psychologiques ... 27
3) Difficultés à identifier les causes du surpoids ... 28
II/ Freins liés à l'enfant ... 30
7
2) Comportements alimentaires ... 32
3) Sédentarité ... 33
III/ Freins liés au lien parent-enfant ... 34
1) Education de l'enfant ... 34
2) Relation parent enfant ... 35
IV/ Freins externes à la famille ... 38
1) Système de santé ... 38 2) Sociétal ... 39 3) Isolement ... 41 DISCUSSION : ... 43 CONCLUSION : ... 53 Références ... 55 Annexe : ... 58
Grille d'entretien semi dirigé : ... 58
Entretien 1 : ... 60 Entretien 2 : ... 80 Entretien 3 : ... 91 Entretien 4 : ... 100 Entretien 5 : ... 110 Entretien 6 : ... 120 Entretien 7 : ... 127 Entretien 8 : ... 141 Entretien 9 : ... 150 Entretien 10 : ... 159
8
Entretien 11 : ... 174
Entretien 12 : ... 183
Annexe : liste des codes retrouvés ... 189
9
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Patrick IMBERT, pour l’honneur que vous nous faites de présider ce jury. Recevez ici toute notre considération et l’expression de notre plus profond respect. Au Docteur Amandine RUBIO, pour avoir accepté de faire partie de ce jury et pour l’honneur que vous nous faites de juger ce travail. Veuillez recevoir l’expression de notre respectueuse gratitude.
Au Docteur Anne Laure BOREL, pour votre présence dans notre jury, et pour l’honneur que vous nous faites de juger ce travail. Veuillez recevoir nos sincères remerciements.
A notre directrice de thèse, le Docteur Amandine COSTE, pour ta patience et ta grande disponibilité. Merci de nous avoir guidé pendant ce travail.
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Résumé
Introduction : Le surpoids et l’obésité pédiatriques sont des enjeux de santé publique. Malgré une stabilité constatée depuis le milieu des années 2000, près d’un enfant sur cinq est
actuellement en surpoids ou obèse. Peu de thérapeutiques ont fait preuve de leur efficacité et les recommandations faites aux professionnels de santé restent basées sur des accords
d'expert.
Objectif : Il s’agit d’identifier selon le point de vue des parents quels sont les freins à la prise en charge du surpoids et de l’obésité de l’enfant.
Méthodologie : Nous avons réalisé une étude qualitative par l’intermédiaire d’entretiens individuels semi dirigés, réalisés auprès de parents d’enfants âgés de 3 à 11 ans, obèses ou en surpoids, dans l’Isère et en Savoie de novembre 2017 à juin 2018. Les verbatim ont été analysés manuellement par deux chercheurs avant triangulation des données. Une analyse par regroupement thématique a été effectuée. Toutefois la saturation des données n’a pu être obtenue par manque de temps.
Résultats : Les 12 entretiens réalisés ont permis d’obtenir des résultats variés et mettent en avant de nombreuses causes aux difficultés dans la prise en charge. Quatre grands types de freins ont été identifiés. Les freins liés aux parents sont composés des problèmes au sein du couple, ainsi que des difficultés à identifier les causes de l’obésité de leur enfant. Les freins liés à l’enfant sont principalement dus à des freins psychologiques et au comportement alimentaire. Les freins secondaires liés à des difficultés de la relation parents enfant
11
rassemblent des anomalies relationnelles, ainsi que des difficultés dans l’éducation. Les freins externes à la famille regroupent tous les freins sociétaux et ceux liés au système de santé. Nombre de ces freins sont accessibles à une prise en charge par le médecin généraliste.
Discussion : Nous avons notamment constaté que beaucoup de parents avaient des représentations qui leur étaient propre sur la cause du surpoids ou de l'obésité de leur enfant. Ils axaient alors la prise en charge sur cette cause supposée à l’origine de l’obésité, et négligeaient les autres aspects de la prise en charge. Il nous semble important qu’un temps d’écoute soit dédié à explorer ces représentations parentales.
Bien que les parents se sentent concernés par la santé de leur enfant, ils font souvent preuve d'ambivalence face aux changements de mode de vie recommandés. L’apport de méthodes de communication, telles que l’entretien motivationnel, pourrait être efficace.
Conclusion : La communication entre les parents et les soignants est donc primordiale. Des entretiens ciblés avec les parents pourraient permettre d’identifier ces freins à la prise en charge, pouvant ainsi permettre de proposer une prise en charge personnalisée et adaptée à la famille.
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Abstract :
Introduction : Pediatric Overweight and obesity are public health issues. Despite the stability observed since the mid-2000, nearly one in five children is currently overweight or obese. Few therapies have demonstrated their efficacy, and recommendations to health professionals remain based on expert agreements.
Objective : The aim of this study was to identifiate the parent's point of view on the difficulties to taking over the child's overweight and obesity.
Methodology : We conducted a qualitative study through individual semi-directed interviews with parents of children aged 3 to 11, obese or overweight, in Isère and Savoie from November 2017 to June 2018. The verbatim were analyzed manually by two researchers before data triangulation. A thematic analysis was conducted ; Data saturation could not be obtained due to lack of time.
Results: The 12 interviews carried out resulted in a high variety of results,. Four major types of difficulties have been identified. Parents’ difficulties consist of problems within the couple, as well as difficulties in identifying the causes of their child's obesity. Child-related issues are mainly due to psychological problems and feeding behaviour. Secondary brakes to difficulties in the parent-child relationship bring about relational anomalies, as well as difficulties in education. The external brakes to the family bring together all the societal and health system-related brakes. Numbers of these difficulties are accessible to a care by the general practitioner.
13
Discussion: We found, among other things, that many parents had their own representations about the cause of their child's overweight or obesity.. It seems important to us that a listening time be dedicated to exploring these parental representations.
Although parents feel concerned about their child's health, they often show ambivalence about the lifestyle changes recommended. The provision of communication methods such as motivational interwieving could be effective.
Conclusion: Communication between parents and caregivers is therefore paramount. Targeted interviews with parents could help identify these barriers to care. This could make it possible to offer personalized and family-friendly support.
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INTRODUCTION
Définition
Le surpoids et l’obésité sont définis comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. L’indice de masse corporelle (poids en kg/taille x taille en m²), est actuellement considéré comme étant la mesure de référence de l’évaluation de l’adiposité. Chez l’enfant, la corpulence variant naturellement au cours de la croissance, son interprétation doit se faire en tenant compte de l’âge et du sexe. (1) On l’évalue grâce à l'IMC et aux courbes de corpulences PNNS 2010 (Programme National Nutrition Santé).
Épidémiologie de l’obésité de l’enfant :
Au cours des dernières décennies, le surpoids et l'obésité dans la population mondiale sont en progression (2).En France, le surpoids et l'obésité chez les enfants ont plus que doublé depuis 1980. En 2015, un peu moins d'un enfant sur cinq est en surpoids et 3 à 4% d'entre eux sont obèses. (3). Comme c'est le cas dans d'autres pays développés, ces chiffres se sont stabilisés au cours des années 2000. (3)
Depuis 1998, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) alerte et fait campagne contre l’obésité qui est considérée comme un problème majeur de santé publique. L'impact économique est également majeur, avec des dépenses globales évaluées à des dizaines de milliard d'euros. (4)
Si sa prévalence semble se stabiliser sur l'ensemble du territoire, ce n’est pas le cas dans toutes les populations. Les facteurs sociétaux jouent un rôle particulièrement important chez
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les familles ayant un niveau socio-économique bas, qui est un facteur de risque d’obésité dans les pays développés. (5)
Causes de l'obésité :
Selon l'OMS, la principale cause du surpoids et de l’obésité de l’enfant est un déséquilibre énergétique entre les calories consommées et les calories dépensées.
L’augmentation mondiale des cas de surpoids et d’obésité chez les enfants est imputable à un certain nombre de facteurs :
• Un changement de régime alimentaire observé sur le plan mondial qui se traduit par une consommation accrue d’aliments très énergétiques à haute teneur en graisses et en sucres mais contenant trop peu de vitamines, de minéraux et d’autres micronutriments bons pour la santé.
• Une tendance à la diminution de l’activité physique en raison de la nature sédentaire de nombreuses formes de loisirs, du changement de modes de transport et de l’urbanisation croissante.
Les causes sociétales de l’épidémie d’obésité de l’enfant
L’OMS reconnaît que la prévalence croissante de l’obésité de l’enfant est le résultat de changements survenus dans la société. L’obésité de l’enfant est essentiellement associée à une alimentation malsaine et au manque d’activité physique. Le problème ne réside pas seulement dans le comportement des enfants mais aussi, de plus en plus, dans le développement social et économique ainsi que dans les politiques mises en œuvre. On peut citer les domaines de
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l’agriculture, des transports, de la planification urbaine, de l’environnement, de la préparation, de la distribution et de la commercialisation des aliments, sans oublier l’éducation.
Le problème est également d’ordre sociétal et requiert donc une approche multisectorielle, pluridisciplinaire et culturellement pertinente au niveau de la population.
Contrairement à la plupart des adultes, les enfants et les adolescents ne sont pas en mesure de choisir le milieu dans lequel ils vivent, ni les aliments qu’ils mangent. Ils ne comprennent pas pleinement non plus les conséquences à long terme de leur comportement. Il faut donc leur consacrer une attention particulière lorsqu’on combat l’épidémie d’obésité.
Complications à plus ou moins long terme :
Cela a un impact pour le futur de ces enfants, mais aussi pour leur présent : les comorbidités et les complications de l’obésité peuvent apparaître dès l’enfance. Elles comprennent des anomalies qui s’observent au niveau de tous les grands systèmes d’organes (endocrinien, cardiovasculaire, gastro-intestinal, orthopédique, pulmonaire). En particulier le syndrome métabolique, associant à degrés divers : l'hypertension, le diabète, la dyslipidémie (jusqu’à 30% des enfants et adolescents obèses) (6). Les conséquences sont également majeures au niveau psychosocial et émotionnel (troubles dépressifs, troubles anxieux et du comportement).
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Recommandations de prise en charge basées sur des
accords d'expert :
Plusieurs métanalyses d’études randomisées, après interventions sur le style de vie des enfants, montrent de faibles résultats sur l’amélioration de l’IMC. (7-8)
L’entretien motivationnel de l’enfant semble être une stratégie efficace permettant d’améliorer les résultats de la prise en charge (9).
Cependant, les preuves actuelles sont limitées et souvent contradictoires, et la plupart des essais présentent des biais. Il existe peu de résultats scientifiques statistiquement forts. La recherche actuelle apporte des preuves faibles et inconsistantes de l'efficacité de ces stratégies pour améliorer la mise en œuvre de politiques et de pratiques de prise en charge de l’obésité. Des recherches supplémentaires dans ce domaine s’avèrent nécessaires. (10)
Les recommandations de bonne pratique sont basées sur des accords d'experts, ce qui doit inciter à engager des études complémentaires.
Rôle des parents :
Difficultés à percevoir le surpoids de leur enfant :
Ces dernières années, il existe une diminution de la perception du surpoids des enfants chez les parents (12). Ceci peut indiquer un changement générationnel dans les normes sociales liées au poids corporel. Les parents d'enfants en surpoids sous-estiment le surpoids de leur enfant ou ne sont pas préoccupés par les risques associés au surpoids. (12)
Dans presque toutes les activités de prévention et d'intervention ciblées auprès des jeunes enfants (quel que soit le résultat sanitaire spécifique abordé), les programmes familiaux sont
18 considérés comme essentiels pour améliorer les résultats de l'enfant (13). Dans le traitement de l'obésité chez les enfants, la participation des parents a clairement démontré des avantages (14). Les programmes d'obésité infantile les plus modernes sont basés sur la famille. L'intervention familiale est mise en œuvre en partant du principe que le soutien parental, le fonctionnement familial et l'environnement familial sont des déterminants importants des résultats du traitement. Ces interventions mettent l'accent sur la nécessité d'apporter des changements dans l'environnement familial (15).
Certaines études rapportent un changement du surpoids sur le long terme plus important avec une approche centrée exclusivement sur les parents, par rapport à une approche conventionnelle centrée sur l’enfant (16).
Justification de l’étude :
La lutte contre le surpoids chez les enfants est plus que jamais d’actualité. En raison du risque connu de complications liées au surpoids et à l’obésité dès l’enfance, les interventions préventives précoces sont importantes pour favoriser le maintien d’un poids santé. En effet, nous savons que la probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte est important, variant selon les études de 20 à 50 % avant la puberté, et de 50 à 70 % après la puberté (6).
On connait pour l’heure l’importance d’adresser un message concernant l’apport d’énergie par l’alimentation et la dépense énergétique par l’activité physique (6).
Ainsi, se questionner autour des freins parentaux peut permettre d’améliorer la prise en charge du surpoids infantile. Les études ayant recherché les freins parentaux à l’obésité infantile restent à ce jour principalement réalisées à l’étranger, et concernent surtout les enfants de 2 à 5 ans.
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La prise en charge de l’obésité de l’enfant semble donc passer par une éducation familiale, ainsi qu’une modification des habitudes de vie de toute la famille. Le médecin de famille reste l’acteur privilégié de cette prise en charge.
L'influence parentale sur l'alimentation ainsi que l'activité physique sont prépondérantes essentiellement avant l’entrée au collège. Notre étude se concentrera sur les parents d'enfants de moins de 11 ans. Nous avons fait ce choix car nous estimons que c’est l’âge ou l’influence parentale est la plus importante.
L’objectif de l’étude est d’explorer le point de vue des parents concernant les freins à la prise en charge du surpoids et de l’obésité de l’enfant.
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MATERIEL ET METHODES :
Investigateurs :
Le premier investigateur, Germain Yoann, était médecin généraliste remplaçant dans la région grenobloise lors de la réalisation de ce travail de thèse. Il a réalisé son internat dans l’académie grenobloise et était doctorant à la Faculté de Médecine de Grenoble.
Le deuxième investigateur, Cuoq Florian, était médecin généraliste remplaçant dans la région chambérienne. Il a également réalisé son internat dans l’académie de Grenoble et était doctorant à la Faculté de Médecine de Grenoble.
Ni les investigateurs, ni le directeur de thèse n’ont de conflit d’intérêt à déclarer, en lien avec le sujet de l’étude.
Conception de l'étude :
Population
Critères d'inclusion :- Parents d'enfant en surpoids ou en obésité de 3 à 11 ans.
- Les enfants doivent être obèses ou en surpoids selon les critères internationaux, quel que soit le suivi réalisé, quelle que soit la durée d'évolution de la surcharge pondérale.
21 Critères d’exclusion :
Nous excluons les parents dont les enfants sont atteints d'une obésité syndromique ou secondaire.
Caractéristiques de la population :
Les caractéristiques relevées de notre population seront pour les parents leur âge, leur genre, leur emploi. Pour les enfants, ce sera le genre, l'âge et le grade du surpoids.
Sélection des participants :
Les participants ont été sélectionnés par échantillonnage dirigé, dans plusieurs cabinets de médecine générale et un centre de santé dans les régions de l'Isère et de la Savoie, en périphérie de Grenoble et Chambéry.
Des affiches expliquant l’étude ont été installées dans ces différents cabinets. Les secrétaires et médecins exerçant dans ces cabinets étaient également au courant de l’étude et participaient au recrutement. La demande de participation à l’étude auprès des parents a été faite soit par téléphone, soit directement au cabinet du médecin.
Liens avec les participants :
Les investigateurs se sont présentés comme médecins remplaçants en cours de travail de thèse. Les participants n’avaient jamais été en contexte de soins avec l’investigateur avant l’entretien, sauf pour un participant (E11).
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Recueil de données
Les entretiens ont été réalisés par un investigateur seul, préférentiellement au domicile des parents. Un entretien a été réalisé dans un cabinet de médecine générale, devant le refus de la maman de le faire chez elle.
Nous avons décidé de ne pas inclure l'enfant à l'entretien afin de permettre une plus grande liberté de parole.
Les parents ont été interrogés seuls, en face à face. Seul un entretien a été réalisé avec les deux parents en même temps. Ce choix est celui de la simplicité, en effet, ceci étant notre première recherche qualitative, nous privilégions des entretiens avec une seule personne pour la plus grande facilité d'analyse.
Nous avons fait le choix de réaliser des entretiens semi-dirigés individuels afin de permettre aux participants de s'exprimer en toute liberté sur leur vécu, parfois intime.
Les entretiens étaient réalisés sur la base d’un guide d'entretien structuré (cf. annexe 1) qui regroupaient les thèmes que nous souhaitions aborder, mais en laissant la possibilité à l'interviewé de développer et d'orienter son propos. Les questions avaient pour objectif d’explorer des thèmes variés : les relations intra familiales, les difficultés psychologiques, les représentations culturelles des parents vis-à-vis de l’obésité. Mais aussi les connaissances théoriques concernant les risques pour la santé et concernant l’alimentation ainsi que le ressenti vis-à-vis du corps médical.
Nous avons donné une information orale aux participants sur la finalité de l'étude, l'anonymat des données, et la confidentialité des entretiens qui ne seront pas diffusés sur internet. Nous leur avons notifié l'utilisation d'un dictaphone au cours des entretiens.
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Nous avons arrêté les entretiens avant la saturation de données. La saturation relative des données étant obtenue lorsque deux entretiens successifs n'apportent plus de données nouvelles.
Les données collectées ont rendu compte d'une diversité d'informations et du caractère multidimensionnel du champ d'observation tout en permettant de dégager des thématiques pertinentes.
Analyse des données
Une analyse des données par regroupement thématique a été effectuée aboutissant à la réalisation d'un arbre thématique, qui a permis une représentation des articulations et des interactions entre les axes thématiques. C'est un outil descriptif utile à la compréhension de l’analyse.
Une triangulation des données mettant en commun les analyses des investigateurs a permis un regard croisé sur les résultats de l'étude et ainsi limiter les biais d’interprétation.
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RESULTATS :
Caractéristiques de la population
Nous avons réalisé 12 entretiens entre le début du mois d’avril et la fin du mois de juillet 2018. Les entretiens ont duré de 27 minutes à 41 minutes.
I- Tableau des caractéristiques de la population :
Entretien Sexe / Age Travail Situation familiale Âge de l'enfant Surpoids / Obésité Suivi de l’enfant 1 Mère 37 ans
Sans emploi Célibataire, 3 enfants
9 ans Surpoids Diététicien / médecin
traitant
2 Mère
46 ans supérieure Cadre Célibataire, 1 enfant 10 ans Obésité Reppop
3 Mère 49 ans
En invalidité Célibataire, 1 enfant
11 ans Surpoids Médecin traitant
4 Mère 36 ans
Secrétaire Divorcée, 2 enfants
8 ans Obésité Aucun
5 Mère
31 ans Sans emploi Divorcée, 1 enfant 7 ans Obésité Diététicien
6 Mère
32 ans ménage / Père Femme de maçon
Mariée,
2 enfants 9ans Obésité Aucun
7 Mère 47 ans
Père 52 ans Femme au foyer / Père en invalidité
Marié,
2 enfants 10ans Obésité Diététicien
8 Mère 47 ans Sans emploi / Père ingénieur Mariée, 3 enfants
10 ans Surpoids Aucun
9 Mère 37 ans Sans emploi / Père étancheur Mariée, 3 enfants
10 ans Surpoids Suivi pôle santé Chambéry 10 Mère 42 ans Cuisinière / inconnu Mariée, 2 enfants
11ans Surpoids Médecin traitant 11 Père 49 ans Cadre supérieur / Mère ingénieur Marié, 2 enfants
11 ans Surpoids Médecin traitant
12 Mère 29ans Organisatrice d’évènement / Père en intérim
Mariée, 1 enfant
3 ans Obésité Médecin traitant
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Nous avons interrogé 11 mères et 2 pères. Un entretien a rassemblé les deux parents.
L’âge moyen des parents était de 41,1 ans, celui des enfants de 8,3 ans. 6 enfants étaient en surpoids et 6 étaient obèses. La majorité des enfants (9/12) avait un suivi en cours.
Cinq mères vivaient seules. La majorité des parents avait d’autres enfants. La majorité de ces autres enfants n’était pas en surpoids.
Les profils socio-économiques des participants étaient variés, avec des personnes plutôt issues de milieux socio-économiques défavorisés à Chambéry (recrutement en quartier populaire) et plutôt favorisés à Saint Egrève (banlieue grenobloise résidentielle).
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I/ Freins liés aux parents
1) Difficultés liées au couple
a. Situation familiale décrite comme difficile
Beaucoup des mères que nous avons interrogées vivent seule, séparées ou rapportaient des situations de couple, qui selon elles compliquent la prise en charge du surpoids de leur enfant. « moi par exemple j'élève mes enfants toute seule, en fait je dois tout gérer, les devoirs,
l'école, le sport, les activités, TOUT, et voilà ...et ça c'est pas..., déjà un être humain y'a des
hauts et des bas, si il faut encore confronter des problèmes en plus.... » E1 L382
b. Conflit parental
Les conflits dans les couples et leurs conséquences sur l'anxiété de l'enfant sont régulièrement évoqués par les parents. Les difficultés d'organisations et de communication sont fortement liées au surpoids des enfants selon leurs parents.
« mais je peux pas savoir ce qu'elle mange là-bas parce que dès que je lui parle, il prend mal
tout ce que je dis. Donc si je lui fais une réflexion… » E4 L212
c. Manque de cohérence dans l'attitude des deux parents
Plusieurs femmes nous ont évoqué que le manque d'entente avec leur conjoint nuit à la prise en charge du surpoids de leur enfant. Elles expriment alors souvent que le mari - ou dans le cas d'un de nos entretiens les grands-parents - ne suivent pas les consignes d'hygiène prescrites par les soignants ou donnent un cadre plus libre à l'enfant, généralement
27
contradictoire avec les recommandations prescrites. Il s'agit souvent d'un contexte conflictuel dans le couple.
« Donc une des raisons de blocage pour moi, la garde alternée, le papa. Ils sont sûrement pas tous comme ça mais lui c'était McDo, pizza... » Rire jaune de la maman. E2 L33
« Je bosse pas mal la semaine j'aimerais bien le weekend que ça soit plus simple. J'ai
l'impression de te passer le weekend à lui crier dessus pour essayer de me faire obéir. Et
après la semaine, ses grands-parents recommencent à le laisser faire tout ce qu'il veut. (...) Il
fait vraiment ce qu'il veut chez eux. Ils lui disent jamais non. » E12 L76
2) Psychologiques
a. Retentissement moral de l’obésité sur le parent
Le surpoids ou l'obésité d'un enfant a des conséquences morales, aggravant parfois une anxiété ou des troubles de l'humeur préexistants chez le parent. Lors de la plupart des entretiens, nous avons pu ressentir une implication émotionnelle forte des parents, avec une empathie ou sympathie envers leur enfant. Ceci peut aggraver le retentissement moral du parent, d'autant plus qu’ils expriment de la culpabilité.
« Là maintenant c'est moi la responsable, c'est moi la responsable, elle est encore petite tout
ça, si moi j'ai pas tout fait pour qu'elle grandisse normal , […], si je commence pas
maintenant je me sens capable, voilà coupable de cette prise de poids, c'est mon devoir là
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b. Epuisement parental
L'obésité est une maladie chronique qui entraine un suivi sur des années. Ce qui est souvent contraignante, du fait de la nécessité de rendez-vous réguliers et de règles hygiéno-diététiques à appliquer au quotidien. Cela peut engendrer une baisse de motivation ou un relâchement du suivi, voire un épuisement parental.
« ...bon là on a un peu oublié le suivi c'est vrai que c'est aussi un âge où les enfants étant moins malades... » E11 L62
c. Attitude expectative
Par ce terme, nous voulons décrire le comportement qui consiste à prendre une position passive, avec l'espoir que la situation s'améliorera d'elle-même. Il s'agit souvent de l'attente du pic de croissance à l'adolescence, qui peut provoquer un retour du poids à la normale, selon les parents.
« Mon objectif c'est qu'elle grandisse et que ça se règle en grandissant mais c'est ce que je me dis depuis 2 ans et pour l'instant ça marche pas. Elle grossit plus vite qu'elle grandit. » E4 L210
3) Difficultés à identifier les causes du surpoids
a. Majoration des causes psychologiques
Pour certains parents, le surpoids est lié au mal-être de leur enfant, parfois en lien avec des évènements traumatisants, tel qu’un divorce. Il nous semble que si les causes psychologiques
29
ne sont pas étrangères aux surpoids, il ne s'agit probablement pas de la seule cause.
A titre d'exemple, pour une des personnes interrogées, aucun suivi n’a été réalisé sur le plan nutritionniste, mais uniquement par une psychologue du REPPOP (E10).
« Il y a des enfants qu'ont été minces comme D. et qui ont pris du poids par stress moi je sais que D. fait parti du stress. Moi je me suis bien mise dans le truc, c'est vraiment une histoire de stress. » E10 L277
« On s'est donc axé principalement sur les séances de psychologie et pas du tout sur les autres.» E2 L66
b. Majoration des causes génétiques
L'idée que le surpoids est très liée à l'hérédité a été suggérée lors de plusieurs entretiens. De cette manière, une mère évoque le fait que dans sa famille les femmes sont fortes ( E9 ) et elle semble donc voir une forme de normalité.
« Mais moi je pense que peut-être elle grossit à cause de...euh je crois.. problème de
génétique peut-être. » E5 L109
c. Manque de connaissances hygiéno-diététiques
La surestimation des autres causes induit à notre sens un défaut dans la prise en charge hygiéno-diététique.
Certains parents ont exprimé un manque de connaissance sur l’alimentation équilibrée de l’enfant. Ils décrivaient des lacunes tant sur les quantités, que sur la qualité des aliments nécessaires à un enfant.
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« Ils étudient tout. Chose qu'on ne faisait pas à nous avant. {…} Elle m'a expliqué les détails des, des pro… des lipides glucides. Ce qu'il fallait bien manger dans une journée équilibrée. […] Je trouve ça bien. Nous on ne faisait pas ça.» E3 L162
d. Défaut de reconnaissance du besoin de soins
Pour quelques mères, il a fallu que le médecin pointe le doigt sur l'obésité de l'enfant. Certains parents estiment que du fait du jeune âge de leur enfant, il n’existe pas de risques immédiats pour la santé, et donc pas de nécessité d’un suivi ou de soins.
« Parce que je sais que c'est très important pour un jour qui viendra plus tard, parce que
maintenant le poids ça va, mais un jour il y a un risque de conséquence avec le poids »
E6 L121. Il s'agit d'une mère ayant interrompu récemment le suivi diététique préconisé.
II/ Freins liés à l'enfant
1) Psychologiques
a. Impact moral sur l'enfant
Les parents nous ont rapporté à de nombreuses reprises la souffrance morale de leur enfant, leurs complexes, souvent en les citant directement. La majorité de ces enfants ont selon leur parent une tendance à l'auto dévaluation, un manque de confiance en eux. Ceci est souvent lié à la stigmatisation et au harcèlement dont ils sont victimes, dans toutes les strates de la société.
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inadaptée peuvent résulter du mal être causé par l’obésité.
« c'est moi qui est pas belle je suis grosse, regarde mon ventre regarde mon ventre..» E1 L95
b. Manipulation de la part de l'enfant
Les changements de mode de vie peuvent êtres brutaux pour les enfants, et il arrive qu'ils mettent en place des stratégies pour conserver leurs habitudes alimentaires. Plusieurs parents décrivent des dissimulations ou mensonges de la part de leur enfant à propos de prise alimentaire ou de leur poids. Il arrive aussi que les enfants entrent en négociation, voire ont recourt au chantage.
« Quand je lui dis non je vois qu'elle… qu’elle boude... Souvent elle m'associe dans la prise de décision. Elle vient me voir elle me dit « tu ne veux pas manger du chocolat ? ». Et au début je me faisais avoir elle allait me chercher du chocolat et donc on en mangeait ensemble. » E3 L129
c. Faible motivation
Les parents estiment que leur enfant ont parfois du mal à s'inscrire dans la prise en charge, et certains parents ressentent une difficulté à les faire participer à leur suivi.
« Je sais que ma sœur a déjà essayé avec lui {…} Elle lui avait fait un petit programme elle a essayé de faire quelque chose adapté, après il a vite lâché. » E8 L148
32 2) Comportements alimentaires
a. Difficulté à évaluer la faim et la satiété
Des parents notent que leur enfant a du mal à différencier l'envie et le besoin de manger, de même qu'il est difficile pour lui de s'arrêter une fois qu'il a commencé à manger. Ceci est à l’origine de tristesse chez l’enfant, une sensation de manque.
« C'est ça, c'est hum. Je pense qu'il ne sait pas ce que c'est que d'avoir faim. C'est ça on en parle tout le temps. Il sait pas ce que c'est vraiment que d'avoir faim. Il pense qu'il a faim. Mais en fait c'est dès qu'il s'ennuie qu'il faut qu'il mange. » E8 L52
b. Habitudes alimentaires
Dans cette catégorie, nous avons rassemblé les attitudes connues pour être néfastes dans une volonté de perte de poids, telle que l’hyperphagie au repas ou le grignotage. Nous avons éliminé de cette catégorie tous les troubles psychiatriques.
« Par contre à table, il serait capable de manger, il mange même comme son père ». E10 L9
La qualité des aliments peut être mise en cause d'après quelques parents, en particulier certains nous ont décrit une alimentation peu variée.
« Elle mange rien comment elle tient debout c'est bizarre elle mange rien, dans le plateau
elle ne prend que le pain” ... en fait quand y'a un truc étrange, par exemple, elle a pas bu,
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c. Trouble du comportement alimentaire
Il est difficile de séparer ce qui peut être une mauvaise habitude alimentaire de ce qui est un réel trouble du comportement alimentaire (TCA). Aucun enfant intéressé par l'étude n'avait de diagnostic de TCA. Cependant, une part compulsive à l'alimentation de certain enfant a été rapportée. Il existait également une néophobie alimentaire à l’origine d’un fort retentissement familial.
« l'eau elle boit pas, depuis qu'elle était petite elle boit pas, avant donc en fait je mets un peu
de sirop pour qu'elle devienne voilà un peu de couleur pour qu'elle boit. » E1 L23
3) Sédentarité
a. Activité physique faible
Quelques entretiens font ressortir que les parents estiment que leur enfant ne fait pas assez d'activité physique.
« Mais c'est vrai que M. il est plutôt ordinateur, il est plutôt télé, il est plutôt livre. C'est plutôt l'enfant un peu introverti un peu timide. Un peu casanier. Bon avec la maman on essaie de le motiver mais c'est vrai que vous voulez pas forcément créer des sources de conflit tous les weekend et qu'on allait faire de la randonnée ou de l'escalade. » E11 L40
b. Excès d'exposition aux écrans
Il nous a été rapporté plusieurs fois par les parents que leur enfant passait trop de temps cumulé devant les écrans : télévision mais aussi tablette, smartphone.
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temps, Instagram... » E5 L188
III/ Freins liés au lien parent-enfant
1) Education de l'enfanta. Difficulté à poser un cadre : Attitudes permissives
Plusieurs parents expriment des difficultés dans la mise en place de limites. Ils n’arrivent pas à contrôler ce que leur enfant mange.
« Après j'ai essayé de réduire les quantités mais, mais plus il grandit et plus j'ai du mal en
fait » E2 L115
Certains parents se sentent limités dans la possibilité de mettre en place des règles devant la peur de frustrer l’enfant. Plusieurs laissent à disposition de quoi grignoter, afin d’éviter les conflits.
« On a essayé de diminuer le grignotage […] Il n'y avait plus rien à la maison. Ça n'a pas pu durer longtemps […] Mais ça le frustrait quand il n'y a pas » E8 L48
« En fait parfois même moi j'achète deux baguettes je mets sur la table, en fait elle mange,
elle mange en cachette après elle laisse la forme de cette baguette » E1 L62
Une mère décrit la présence d’une alimentation plaisir, et ne voulait pas limiter ses enfants.
« Le truc c'est d'être toute ta vie au régime et ben c'est pas le bon truc. Et on est quand même que de passage et puis voilà. » E10 L168
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b. Mise en place d’habitudes favorisant l’obésité : attitudes négligentes Certains parents mettent en place des habitudes favorisant l’obésité.
Certains parents décrivent la mise en place d’exception sur le plan alimentaire, notamment en dehors des jours scolaires.
« j'appelle ça la porte du week-end, elle a le droit le week-end de grignoter » E3 L60
Certains parents décrivent des facilités à mettre en place une alimentation peu saine.
« La flemme de préparer à manger. Ça coûte de l'argent. Ça coûte du temps. On ouvre une
boîte c'est, c'est 5 minutes. J'ai déjà eu donné à manger ma fille dans la boîte de conserve »
E3 L187
2) Relation parent enfant
a. Transfert de la responsabilité sur l'enfant
Si certains parents décrivent un sentiment de honte et de culpabilité, plusieurs parents expliquaient que le surpoids de leur enfant était de la responsabilité de l’enfant.
« J'ai laissé l'enfant choisir. Il fallait que ça vienne de lui » E2 L63
« Moi je sais plus ce que je peux faire. Faut aussi que les enfants prennent conscience, et
s'occupe de eux-mêmes » E2 L228
b. Non implication de l'enfant dans la prise en charge
Certains parents n’avaient pas inclus l’enfant dans sa prise en charge. Selon les parents l’objectif est de protéger l’enfant.
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« J’ai l'impression qu'au début on a plutôt essayé de faire les choses sans vraiment lui en
parler » E11 L119
c. Projection du parent sur l’enfant
Certains parents en surpoids décrivent un lien très fort avec leur enfant en surpoids, et souvent s’identifiaient à lui au même âge. Une mère utilisait systématiquement l’adjectif possessif « Mon » avant le prénom de son fils. « il est comme moi mon petit D. » E10 L13
« Ça m'a fait de la peine car à l'époque j'ai toujours eu du surpoids. Et je me suis dit il faut
pas que ce arrive à L. Elle a vécu la même chose que moi. Perte de son père à huit ans. En fait, je me suis projetée dans son truc » E3 L31
Ils décrivent souvent une volonté d’acceptation avec le surpoids.
« Je lui apprends à passer au-dessus du regard des gens, parce qu'on est comme on est, on est
tous différents et heureusement qu'on est pas tous sur le même modèle […] qu’elle soit bien dans sa tête, qu'elle soit bien dans son corps, qu’elle soit pas complexée et qu'elle profite de la vie tout simplement » E4 L144
d. Difficulté relationnelle avec l’enfant
Le surpoids peut créer des difficultés de communication dans la famille ainsi que des situations conflictuelles. Certains parents exprimaient des jugements négatifs sur leur enfant en surpoids.
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Une mère témoigne d’un cas de maltraitance verbale de son ex compagnon.
« Après le problème ça reste quand même le papa. Quand elle avait 4 ans, et qu'elle était déjà
en surpoids il l'appelait gros boudin ou boule de gomme » E4 L230
Certains parents décrivent un épuisement suite aux difficultés pour se faire obéir, ce qui se retrouve tout le long de l’entretien 5. La mère l’exprime principalement l’idée de la ligne 12 à 23 , ou elle dit à 7 reprises « ma fille ne m’écoute pas ».
e. Exemplarité
Plusieurs parents relatent des difficultés au quotidien à montrer le bon exemple à leur enfant.
« Maintenant je suis souvent obligée de me cacher pour manger sans qu'elle me voie... » E3
L135 « Moi il y a des dimanches soirs où j'ai pas envie de préparer parce que c'est une
journée ou je prépare pas…je vais prendre un McDo » E10 L322
Plusieurs parents ayant divorcé, décrivent leur ex compagnon comme ne montrant pas le bon exemple.
« de l'autre côté il a pas un exemple […] Ça le stimule pas quoi. Il est pas tirer vers le haut, il
est tiré vers le bas. Et moi j'essaie de mettre plein de choses en place à la maison mais à chaque fois c'est tout cassé. » E2 L155
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IV/ Freins externes à la famille
1) Système de santé
a. Absence de diagnostic initial
Peu de parents rapportent un diagnostic initialement fait par leur médecin traitant. Souvent ils avaient constaté le surpoids sans pour autant avoir consulté leur médecin traitant par la suite.
« Et on s'en est rendu compte avant que le médecin du cabinet nous en parle » E11 L34
b. Soins Primaires : peu d’information apporté par le médecin généraliste
Plusieurs parents relatent un faible niveau d’informations du médecin généraliste sur la prise en charge globale du surpoids.
« Après on nous a pas vraiment alerté là-dessus. On n'a pas non plus vraiment conseillé sur
ce qu'il fallait faire » E8 L34
Une mère regret une modification du rôle du médecin de famille en médecin traitant qui ne suivait plus les enfants dans leur globalité.
« Avant, on avait un médecin de famille, qui suivait voilà. Aujourd'hui c'est plus comme ça en fait. On voit pas toujours la même personne… le sentiment c'est qu'on y va parce qu'on a une
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c. Stigmatisation de la part des soignants
Certains parents décrivent une angoisse lors des consultations chez les médecins. Ils décrivent régulièrement un jugement de la part du soignant.
« Quand je vais chez le médecin, et que c'est un nouveau médecin pour X raisons ben moi je
suis angoissée. Je me dis, je vais me prendre une réflexion, votre enfant elle est en surpoids »
E4 L197
d. Suivi insuffisant
Certains parents rapportent un manque de suivi sur le long cours de leur enfant.
« Donc peut-être que sur le coup, on lui parle donc voilà, mais après comme il y a pas de
suivi il arrête. » E8 L147
2) Sociétal
a. Difficultés financières
Quelques parents abordent les freins financiers à la prise en charge du surpoids de leur enfant.
« Si vous n’avez pas les moyens d'aller faire régulièrement les courses. Frais et congelé je veux dire. C’est un budget. On dit poisson frais, bien mais ouais le poisson ça coûte cher » E3
L140
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De même, quelques parents abordent spontanément la question de l’environnement, notamment la publicité dans la société.
« Après il y a les médias. La gamine elle voyait les pubs, elle veut goûter des nouveaux trucs
et tout. » E3 L151
Une mère décrit une défiance envers la qualité des aliments actuels, ainsi que la difficulté à trouver une alimentation saine pour son fils.
« Aujourd'hui on sait plus ce qu'il faut manger. J'achète pas de plats cuisinés, tu sais,
préparés, c'est moi qui cuisine. Mais on sait plus quoi. Même les produits bio pas bio on sait
pas ce qu'on mange. C'est tout pollué et c'est tout voilà. » E2 L180
c. Stigmatisation
Plusieurs parents expriment les souffrances de leur enfant, confronté au regard des autres.
« Aussi parce que je l’entends parler il y a beaucoup de de… d’insultes en fait les enfants ne
sont pas cool entre eux. » E3 L77
« Parce que c'est pas évident pour elle, elle a le regard des autres dans la classe à l’école. Il
y a déjà des enfants qui se moquent » E4 L142
Chez les parents en surpoids, plusieurs décrivent le regard blessant des autres adultes.
« Même si on a envie une fois de temps en temps de se faire plaisir avec une glace dans la
rue et ben limite moi je la prendrai pas. Parce que dire ouais en fait il y a encore un mauvais regard sur ça. Vraiment il y a les gens. » E10 L248
41 3) Isolement
a. Défaut de soutien par l'entourage
Plusieurs parents principalement célibataires expriment des difficultés organisationnelles, par manque de soutiens familiaux.
« Je suis seule avec deux enfants, […] c'est pas toujours évident pour moi d'être disponible
pour tout le monde après ma journée de travail et de continuer à faire tout ce que je dois faire
d'un côté toute seule. » E4 L104
b. Manque de tiers neutre avec un rôle éducatif de l’enfant
Certains parents rapportent un besoin d’aide de la part d’un adulte en dehors de la famille pour parler avec leur enfant. Ils expliquent que cela pourrait être mieux entendu par l’enfant.
« Je pense qu'il lui faudra quelqu'un d'extérieur, Je sais que ma sœur a déjà essayé avec lui. »
E8 L148
c. Défaut de soutien des parents par la société
Plusieurs parents décrivent un manque de soutien global, que ce soit du corps médical, associatif et même financier.
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Arbre thématique :
A / Freins liés aux parents 1 / Difficultés liées au couple Situation familial décrite comme difficile
Conflit parental
Manque de cohérence dans l'attitude des deux parents
2 / Psychologiques Retentissement moral de l'obésité sur le parent
Epuisement parental
Attitude expectative
3 / Difficultés à identifier les causes du surpoids Majoration des causes psychologiques
Majoration des causes génétiques
Manque de connaissances hygiéno-diététiques
Défaut de reconnaissance du besoin de soin
B / Freins liés à l'enfant 1 / Psychologiques Impact moral sur l'enfant
Manipulation de l'enfant
Faible motivation de l'enfant
2 / Comportement alimentaires Difficulté à évaluer la faim / la satiété
Habitudes alimentaires
Trouble du comportement alimentaire
3 / Sédentarité Activité physique
Excès d'exposition aux écrans
C / Freins liés au lien parent-enfant 4 / Education de l'enfant Difficulté à poser un cadre : Education permissive
Mise en place d'habitudes favorisant l'obésité
5 / Relation parent enfant Transfert de la responsabilité sur l'enfant
Non implication de l'enfant dans la prise en charge
Projection du parent sur l’enfant
Difficulté relationnelle avec l'enfant
Exemplarité
D / Freins externes à la famille 1 / Système de santé Absence de diagnostic initial
Soins Primaires : peu d’information apporté par le médecin généraliste
Stigmatisation de la part soignants
Suivi insuffisant
2 / Sociétal Difficultés financières
Environnement obésogène
Stigmatisation
3 / Isolement Défaut de soutient par l'entourage
Manque de tiers neutre avec un rôle éducatif de l'enfant
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DISCUSSION :
1) Forces et Faiblesses de l’étude
De nombreuses personnes interrogées nous ont exprimé leur ressenti positif sur le bien-fondé de notre travail et de la satisfaction à la suite des entretiens. Cela nous a conforté dans l’idée que l’approche de l’obésité et du surpoids de l’enfant via les parents est pertinente. D’autres recherches devraient poursuivre dans cette direction.
Nous avons essayé d’avoir une variation de population la plus vaste possible concernant les milieux sociaux des participants et les modalités de suivi.
La triangulation des investigateurs a permis de limiter l’interprétation des propos recueillis. La quasi-totalité des critères de scientificité selon la grille COREQ a été réuni, à l’exception des critères 18 (non répétition des entretiens) ,23 (non-retour des entretiens aux participants) et 28 (non-retour des participants sur les résultats).
Nous n’avons pu atteindre la saturation de données, en raison d’un délai trop court entre le début des recrutements et la date de soutenance de thèse. Il est également possible que cela soit lié un questionnaire trop ouvert.
Les entretiens ont pu être réalisés sans pour autant réussir à obtenir une franche saturation des données. La fin du recrutement a été décidée devant la difficulté à trouver de nouveaux entretiens durant la période estivale et le temps réduit de l’étude avant la présentation de la thèse. Les échecs de recrutement ont été liés à des rendez-vous non honorés malgré un accord oral des participants et à des rendez-vous annulés le jour même. Un total de 10 entretiens a été annulés ou non honorés.
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Une soixantaine de parents d’enfants en surpoids ont été appelés. Sur tous les appels, une dizaine de parents ont été intéressés, et cela a conduit à un entretien au final.
Malgré des Email échangés avec le SSR pédiatrique de Chambéry, aucun parent d’enfant en surpoids du centre n’a pu être recruté pour l’étude.
Les affiches installées dans les cabinets de médecin n’ont pas donné suite à des entretiens.
Biais d'investigation :
Il s'agit de la première expérience à la conduite d'entretiens semi-directifs pour les investigateurs, et nous avons donc modifié nos techniques d’entretiens au fur et à mesure. Les interventions peuvent être par moment trop directives, trop orientées, avec l'utilisation parfois de questions fermées.
Biais interactionnels
Les entretiens peuvent être faussés par le fait que les parents se sentent jugés ou remis en cause dans leur éducation par les investigateurs.
Un entretien a été réalisé chez des parents déjà reçus en consultation pour d’autres motifs. Nous avons conscience que notre sujet est sensible pour de nombreux parents.
Nous nous sommes présentés en tant que chercheur, mais les parents étaient au courant de nos activités de médecin généralistes remplaçant. La position de médecin induit un déséquilibre dans la discussion qui a certainement orienté certaines réponses. Dans la pratique, il est difficile d’avoir un entretien parfaitement neutre.
45 Biais de sélection, de recrutement :
Nous n'interrogions que des parents qui acceptaient les entretiens, ce qui exclut automatiquement une partie de la population. Ce biais est inhérent à la recherche qualitative. Nous nous sommes retrouvés confrontés à un grand nombre de refus, soit directement de la part des parents, soit de la part des structures de soins.
Biais d'inclusion sur la zone géographique étudiée :
Les inclusions ne concernent que des patients au niveau de la région grenobloise et chambérienne, et dans des zones géographiques précises (quartier populaire à Chambéry et banlieue de Grenoble aisée). Ce qui peut rendre les résultats interprétables uniquement à cette échelle locale et pour cette population. Le choix de se limiter à cette zone géographique est un choix logistique.
Biais d'analyse :
Il est parfois difficile de dissocier l'analyse neutre des résultats et l'interprétation. La subjectivité de l'investigateur a été modérée par la triangulation afin de s'assurer la validité du classement thématique choisi.
Il faut faire preuve de prudence lors de l'étape de thématisation car l'analyste-enquêteur a un regard inévitablement marqué par ses propres représentations.
Nous avons conscience que malgré nos efforts nos représentations pré existantes des causes parentales de l’obésité pédiatrique ont pu influer sur notre analyse.
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1- REPRESENTATIONS DU SURPOIDS ET DE SES CAUSES SELON LES PARENTS
De nombreux parents avaient une idée assez précise des causes du surpoids de leur enfant. Cela était souvent lié à des causes psychologiques, génétiques ou à des troubles du
comportement alimentaire. De précédentes études font également état de théories explicatives originales crées par les parents, sur des thèmes variées (17).
Dans notre étude, il s’agissait souvent d’une unique cause, qui constituait le fil rouge lors des entretiens. Cette idée semblait être le pivot de leur prise en charge.
L’exemple le plus frappant est celui d’une mère qui a eu un suivi organisé pour son fils avec le REPPOP, et qui n’a pas fait de consultation avec le diététicien, mais uniquement avec le psychologue. Elle estimait que la prise de poids de son fil était apparue durant son divorce. Par conséquent, elle axait la prise en charge uniquement sur la partie psychologique.
Ces causes évoquées par les parents ne sont pas fausses et sont souvent centrales, mais elles prennent une place disproportionnée, ce qui peut limiter les soins.
Nous supposons que cela crée un décalage entre les besoins de l’enfant et la prise en charge mise en place par le parent.
Certains parents en surpoids considéraient que la cause du surpoids de leur enfant était forcément la même que la leur. On retrouvait souvent un lien avec l’expérience personnelle des parents. Plusieurs mères souffrant de surpoids qu’elles attribuaient à l’anxiété, estimaient que le surpoids de leur enfant était causé par ses difficultés psychologiques. Ce type de comportement a été étudié notamment par les courants psychanalytiques, sous le terme d’identification projective (18). Selon ces théories, les projections inconscientes d’un individu sur l’autre sont universelles et normale dans la plupart des relations inter humaines. Mais elles
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peuvent être pathologiques, en particulier dans la relation parent enfant. Cependant aucune étude n’a été spécifiquement réalisée dans le cadre du surpoids et de l’obésité infantile.
Ils existaient également une forme de fatalisme lorsque les causes mises en avant par les parents n’étaient pas modifiables ou lorsqu’il n’y avait de résultats malgré une prise en charge considérée comme optimale. Une mère ne comprenait pas pourquoi son fils ne perdait pas de poids alors qu’il bénéficiait d’une prise en charge psychologique.
Sachant que la prise en charge de l’obésité doit être pluridisciplinaire, il pourrait s’agir d’un frein important.
Ceci peut expliquer la complexité des consultations en médecine général dans ce contexte. Le médecin généraliste n’étant pas forcement au courant de la conviction des parents sur la cause du surpoids de l’enfant. Cependant, de par sa position privilégiée, le médecin généraliste est en première ligne pour interroger et chercher à identifier les représentations des parents vis à vis du surpoids. Mais cela correspond à une démarche active du médecin. Ainsi, un travail plus profond et centré sur le parent pourrait être possible.
Les barrières psychologiques sont alors difficiles à abattre, dans la mesure où cela repose sur leurs convictions.
Certaines études décrivent un moyen de détourner cela en parlant non pas de l’IMC de l’enfant mais en introduisant la notion de mise en place d’une vie saine. (19) L’objectif étant de créer une adhésion de la famille à un mode de vie plus approprié, et au final permettre une amélioration du surpoids.
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2- AMBIVALENCE DES PARENTS
Tous les parents ayant répondu à nos entretiens décrivaient une volonté forte de faire au mieux pour leur enfant. Les parents avaient en général une bonne connaissance de l’alimentation et des bienfaits de l’activité physique. Ils avaient comme volonté de fournir une alimentation équilibrée pour leur enfant et d’être de bons modèles de vie saine.
La plupart avait de bonnes relations avec l’enfant, même si certains décrivaient des relations conflictuelles.
La lecture des différents verbatim met en évidence une ambivalence qui oscille entre les arguments en faveur d’un maintien des habitudes et les arguments en faveur d’une modification du comportement.
Cette ambivalence se retrouve dans leur volonté d’aider leur enfant à ne pas prendre de poids, et leurs difficultés à mettre en place des modifications du mode de vie de leur enfant. Une part d’eux même voudrait les soigner pour leur éviter des désagréments futurs et une autre part ne souhaiterait pas les frustrer dans le présent. Cette ambivalence se retrouve notamment avec la présence de phrases contradictoires au sein d’un même entretien. Elle se retrouve également dans la difficulté à concrétiser leur désir de prise en charge du surpoids en action concrète. Cette ambivalence a déjà été décrite dans la littérature (17), le parent devant jongler entre le risque de complications en cas d’inaction, et le risque de perte d’estime de soi de l’enfant et de TCA secondaire à la prise en charge qu’il soit réel ou supposé.
Tout changement de mode de vie est associé à une ambivalence. Cette situation a été théorisée par le modèle des changements de comportements de Prochaska et DiClemente, qui avait été
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réalisé pour l’arrêt du tabac. Il décrit les différentes étapes avant la prise de décision et la mise en place d’une nouvelle habitude de vie.
On pourrait citer plusieurs exemples de freins illustrant cette ambivalence :
Certaines fois, notamment chez les parents eux même en surpoids, une comparaison entre leur enfance et leurs privations, et celles de leur enfant étaient décrite. Ils décrivaient plutôt une volonté d’apprendre à l’enfant à s’accepter avec le surpoids ou encore une volonté de profiter de la vie.
Dans les familles où seul un enfant de la fratrie était en surpoids, les parents décrivaient des difficultés à mettre en place des règles différentes entre l’enfant en surpoids et les autres. Ils ne voulaient pas être à l’origine de jalousie. Ils ne changeaient pas les habitudes obésogènes de l’enfant. De la même manière, ils ne souhaitaient mettre en place des règles plus strictes pour l’ensemble de la famille.
Dans cette population d’enfants, plusieurs parents décrivaient une attitude expectative. Ils espéraient que la croissance et notamment l’adolescence règleraient le surpoids.
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L’adolescence et les modifications hormonales devaient améliorer spontanément l’IMC de leur enfant.
Généralement, ils présentaient de bonnes connaissances sur les risques liés à l’obésité. Mais pour la plupart des parents, ce risque n’était que limité durant l’enfance et les conséquences n’arriveraient que plus tard, à l’âge adulte. Ceci était à l’origine d’une baisse de la motivation à la prise en charge du surpoids.
De même, peu de parents estimaient que le risque de rester en surpoids à l’âge adulte était important. Alors même que la prise en charge précoce est cruciale. Rappelons que la probabilité qu’un enfant en surpoids le reste à l’âge adulte varie selon les études de 20 à 50 % avant la puberté. (6)
Dans ce contexte, les parents se retrouvent à décider pour leur enfant, du changement de mode de vie. L’adhésion de l’enfant est souvent faible, soit car l’enfant n’est pas informé de la situation, soit plus simplement, par manque de maturité de l’enfant, qui ne conçoit pas les tenants et aboutissants de ce changement de vie. Dans cette situation, le maintien du changement et l’apparition d’une nouvelle habitude demandent beaucoup de motivations et de temps.
Les parents se décrivent comme désarmés devant ce problème.
La mise en place d’entretien motivationnel et d’une éducation des parents semblent être plus efficaces qu’une prise isolée de l’enfant. (20)
L’entretien motivationnel est une approche relationnelle ayant pour but de susciter et renforcer la motivation au changement. Cette méthode est accessible aux médecins généralistes, et s’oppose à ce qu’on appelle le reflexe correcteur du soignant qui consiste à
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simplement dire au patient ce qu’il faut faire « votre enfant doit perdre du poids », ce qui renforce les résistances au changement. (21)
3 – LE PARENT DANS LE ROLE DE SOIGNANT
Le rôle du parent auprès de son enfant en surpoids est difficile. Il est à la fois éducateur, protecteur, responsable et aussi soignant.
On pourrait considérer les parents comme un soignant exerçant sur un membre de sa famille. La relation soignant-soigné a plusieurs aspects, et ceux-ci peuvent être modifiés lorsque le soignant est le parent.
Tout d’abord, le parent ne bénéficie pas de la position sociale et symbolique du médecin. Cette position parfois impersonnelle est importante dans l’adhésion aux soins.
La relation d’empathie correspond à l’approche considérée comme la plus appropriée dans une relation de soignant à soigné. Cela correspond pour le soignant « à la capacité cognitive de prendre la perspective subjective de l’autre personne sans confusion avec ses propres affects. » (22)
Mais nécessairement le parent n’est pas neutre et est impliqué émotionnellement dans le devenir de son enfant. De même, l’empathie implique d’être objectif et exempt de jugement de valeur.
La volonté des parents en voulant protéger leur enfant pouvait conduire à ne pas l’impliquer dans le diagnostic et les soins. Ce qui peut être à l’origine d’une mauvaise adhérence thérapeutique de l’enfant.
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C’est peut-être parce que les parents ne parviennent pas à trouver leur place dans cette relation qu’ils sont nombreux à souhaiter l’intervention d’un tiers.
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CONCLUSION :
THÈSE SOUTENUE PAR : GERMAIN Yoann et CUOQ Florian
TITRE : FREINS A LA PRISE EN CHARGE DE L'OBESITE PEDIATRIQUE : LE POINT
DE VUE DES PARENTS, PAR UNE ETUDE QUALITATIVE EN RHONE ALPES.
CONCLUSION :
Le nombre d’enfants en surpoids ou obèse reste préoccupant. En effet, malgré une stabilité constatée depuis le milieu des années 2000, près d’un enfant sur cinq est actuellement en surpoids ou obèse. Peu de thérapeutiques ont fait preuve de leur efficacité, et les recommandations faites aux professionnels de santé restent basées sur des accords d'experts. Notre étude explore le point de vue des parents concernant les freins à la prise en charge du surpoids et de l’obésité de l’enfant.
Nous avons réalisé une étude qualitative par l’intermédiaire d’entretiens individuels semi dirigés, réalisés auprès de parents d’enfants âgés de 3 à 11 ans, obèses ou en surpoids, dans l’Isère et en Savoie de novembre 2017 à juin 2018. Les verbatims ont été analysés manuellement par deux chercheurs avant triangulation des données. Une analyse par regroupement thématique a été effectuée ; La saturation des données n’a pu être obtenue par manque de temps.
Les 12 entretiens réalisés ont permis d’obtenir des résultats variés, et mettent en avant de nombreuses causes aux difficultés dans la prise en charge. Quatre grands types de freins ont été identifiés. Les freins liés aux parents sont composés des problèmes au sein du couple, ainsi
