Synthèse des connaissances sur l’abandon d’un
traitement par les joueurs de jeux de hasard et d’argent
Mémoire doctoral
Bianca Demers-Labonté
Doctorat en psychologie
Docteur en psychologie (D. Psy.)
Québec, Canada
Synthèse des connaissances sur l’abandon d’un traitement par
les joueurs de jeu de hasard et d’argent
Mémoire doctoral
Bianca Demers
Sous la direction de :
Résumé
L’abandon du traitement chez les joueurs de jeux de hasard et d’argent n’est pas sans conséquence sur la pratique clinique ainsi que la recherche empirique. La présente recension vise à dresser un portrait de l’abandon et d’identifier des stratégies favorisant la rétention en traitement. La recension de la littérature est conduite sur les bases de données Medline, PsycInfo, Francis et Google Scholar. Également, les études canadiennes non publiées sont sollicitées. 53 études sont retenues. Les taux d’abandon pendant le traitement varient de 0 à 77,8%. Des 50 variables recensées associées à l’abandon, 14 influencent significativement l’abandon. Par ailleurs, seulement le statut matrimonial, l’âge du début des comportements de jeu, l’âge du début des comportements de jeu problématique, les traits obsessifs compulsifs, la recherche de sensations, la consommation d’alcool et de drogues ainsi que la modalité de traitement apparaissent comme des variables associées à l’abandon sans qu’aucune étude contredise cette association. Les définitions de l’abandon recensées peuvent être distinguées en trois catégories : nombre de séances complétées, changement clinique et autres (refus, exclusion et mutation à un autre programme). Les motifs d’abandon retrouvés dans les études réfèrent aux caractéristiques propres à l’usager, à l’intervenant et au traitement. La sollicitation d’un proche, la réduction de l’attente, les appels de soutien, le choix de la condition de traitement ainsi que la gratuité des frais de transport sont relevés comme des stratégies potentielles de réduction des taux d’abandon.
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Table des matières
Résumé ...iii
Liste des tableaux ... vi
Liste des figures ... vii
Remerciements ...viii
Introduction ... 1
Le traitement d’un problème de jeu ... 2
L’abandon du traitement par les joueurs ... 4
Les barrières à l’étude de l’abandon chez les joueurs ... 6
La pertinence d’une nouvelle recension systématique sur l’abandon du traitement par les joueurs ... 9
Objectifs ... 10
Méthodologie ... 13
Stratégies de recherche ... 13
Critères d’inclusion ... 13
Procédure de sélection des articles ... 14
Évaluation du risque de biais (qualité méthodologique) ... 15
Analyse des données ... 16
Résultats ... 18
Le risque de biais lié à l’abandon ... 18
Taux d’abandon durant le traitement ... 19
Stratégies d’interventions et faible taux d’abandon. ... 19
Les définitions de l’abandon ... 20
Le nombre de séances complétées. ... 20
Changements cliniques. ... 21
Autres définitions. ... 21
Les motifs de l’abandon d’un traitement psychologique du jeu ... 21
Motifs propres à l’usager. ... 21
Motifs propres au traitement. ... 22
Les variables associées à l’abandon ... 22
Les variables associées à l’abandon durant le traitement. ... 23
Les variables associées à l’abandon durant l’étude – moment non spécifié. ... 26
Discussion ... 28
L’abandon rapporté par les auteurs ... 28
L’abandon chez les joueurs problématiques ... 30
Définir l’abandon, une tâche imposante ... 32
Agir pour réduire l’abandon : les avenues à investiguer ... 34
Forces et limites de la recension ... 36
Recommandations pour les études futures ... 37
Conclusion ... 40
Bibliographie ... 41
Annexe A : Grille d’extraction pour études randomisées... 66
Annexe B : Grille d’extraction pour études non-randomisées ... 68
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Liste des tableaux
Tableau 1. Risque de biais des études randomisées ... 51
Tableau 2. Risque de biais des études non-randomisées ... 54
Tableau 3. Caractéristiques des études incluses et taux d'abandon ... 56
Tableau 4. Variables associées à l'abandon durant le traitement ... 61
Liste des figures
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Remerciements
Le commencement
Première année du primaire, notre professeure nous explique les différents niveaux scolaires. Elle ajoute que peu d’entre nous accéderont aux études universitaires. Je suis en première année du primaire et je sais que j’irai à l’université. Pourtant, d’où je viens, les études universitaires sont pour les autres. C’est pour les riches et ceux qui réussissent.
J’avais dans l’idée de me rendre à l’université. Quand même, cette motivation
orgueilleuse ne m’aidait pas à orienter mes yeux sur le tableau, et mes oreilles sur les variations ondulatoires. Dehors, c’était bien plus intéressant. Travail acharné, d’abord d’une mère, à me faire rattraper le temps que je passais dans la lune (oh qu’elle s’est battue avec moi sur ce bout de table!), jusqu’à ce que j’intériorise l’importance du travail. À partir de ce moment, au lieu de faire grimper ma mère dans les rideaux, mon obstination a profité à mes résultats scolaires. Malgré cela, mes notes se sont toujours maintenues dans une moyenne n’ayant jamais fait l’objet d’un tableau d’honneur.
Ma rencontre avec la psychologie
La psychologie. Comme un écho que j’ai pris du temps à écouter. On disait que c’était bien trop difficile, que seuls les meilleurs étudiants accédaient aux doctorats. À la suite d’un voyage, je décide enfin d’écouter cet écho : je m’inscris au certificat. Un coup de cœur, dès la première semaine.
Nous sommes resté ensemble
Toutes ces personnes qui abandonnent leur rêve de devenir psychologue autour de moi. Je continue de plus bel. Sans vraiment croire que je réussirai. Au moins, j’essaie. Ma
persévérance de tête de cochon me permet d’entrer au doctorat, sans oublier le soutien de mes proches (ma mère, mon père, mon frère, mes cousines, ma grand-maman, mes tantes, mes oncles ainsi que mes amies du secondaire). Le mémoire. Quatre ans d’amour et de haine. Au début, j’avais peur de lui. Il m’impressionnait trop. Puis j’ai appris à me sentir bien avec lui, à le connaître. On avait même beaucoup de plaisir à progresser ensemble. Plus tard, il y a eu des frictions. De son côté, il me montrait toujours les problèmes que je n’avais pas vus. Pour ma part, je le faisais toujours passer en dernier. Oui, je me sentais coupable. Même quand j’avais incontestablement besoin d’une pause. J’ai persévéré. Parfois avec violence mentale pour me faire rester assise avec lui. Une chance qu’on aimait tous les deux la musique. Ça nous a aidé. Quand ça allait bien, je le faisais même danser du bout de mes doigts.
Le projet se termine
Dans les moments de friction, des personnes étaient là pour me rappeler le beau même dans le difficile. De ces personnes, il y a sans conteste la belle et grande famille du CQEPTJ, soit Dan, Maxime, Andréanne FG, Catherine, Dominique, David, Em Vez, Mélanie, Faustine, Annie, Jonathan, Priscila, P-Y et Hamel. À votre manière, vous m’avez donné l’occasion de me
découvrir, comme assistante de recherche, étudiante en psychologie, mais aussi comme amie. Un merci spécial aux assistants de recherche qui ont contribué à la réalisation de mon projet, soit Jordane, Hamel, Mirjana, Geneviève et Jonathan. Sans vous, je n’aurais jamais terminé ce projet! Un big love particulier à ma clique de Manes, pour les rires, le soutien et les 5 à 7. À mon cher Davido, pour les trois années où l’on a partagé le même maudit appart frette. À Annie pour ton soutien émotionnel comme académique. À Faustine pour avoir été l’élément déclencheur m’ayant fait sortir de ma coquille (mon merci est si gros qu’il fait Québec France). Jonathan, mon partner, pour toujours. Merci pour le soutien, la complicité, l’authenticité et ta capacité à me pousser plus loin. Un merci spécial à Christian pour ses habiletés relationnelles et scientifiques. Merci pour tes commentaires, tes conseils, ta compréhension et tes encouragements. Enfin, je remercie avec chaleur ma directrice de recherche, Isabelle Giroux. Merci Isabelle, de m’avoir
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soutenue et guidée au travers de ce chemin périlleux qu’est le doctorat. Un merci particulier pour l’importance que tu as accordée à l’obtention de mon diplôme.
Je tiens également à remercier ma famille, mon père et ma mère de m’avoir soutenue lors des périodes plus pénibles. J’ai toujours su que je pouvais me tourner vers vous en cas de besoin. Mon petit frère, Tommy, qui est là de tout son être, avec sensibilité, bienveillance et intelligence même lorsqu’il est plus loin. Je sais que tu es là. Merci à mes cousines, oncles et tantes qui m’ont tous soutenue et encouragée! Merci à Justin. Habiter avec toi et devenir ton amie durant ma première année de doctorat représente un tournant majeur dans ma vie. Sans le vouloir, tu m’as aidée à découvrir ce que je pouvais offrir. Merci à mes plus vieilles amies du secondaire pour votre authenticité exemplaire. Merci à Andréanne Ouellette pour ta sensibilité, tes folies et ton écoute.
Je remercie également Catherine Bégin, ayant contribué à la réalisation de ce mémoire par ses commentaires constructifs. Enfin, je remercie tous les autres acteurs importants de ma formation doctorale, et principalement mes superviseurs cliniques.
Introduction
Depuis la légalisation des jeux de hasard et d’argent (JHA) en 1969 au Canada, l’État présente le jeu comme un loisir légitime et un agent de développement économique (Suissa, 2008). Le premier JHA officiellement offert par l’État au Canada l’a été au Québec avec la mise en marché de la Mini-Loto afin de financer les Jeux olympiques de 1976 à Montréal. Depuis lors, la diversité des activités de jeu ainsi que leur support n’ont cessé de croître jusqu’à la plus récente légalisation d’un site de JHA en ligne étatique au Québec en 2010 avec Espacejeux.com. L’augmentation en nombre et en diversité des activités de jeu influence le nombre de personnes s’adonnant aux JHA (Gerstein et al., 1999; Shaffer & Korn, 2002; Storer, Abbott, & Stubbs, 2009). La plupart des gens (75%) présentent des habitudes de jeu ne les plaçant pas à risque de développer des problèmes (Gerstein et al., 1999). En effet, pour une majorité de personnes, le jeu représente une opportunité de socialisation, un passe-temps, un divertissement et une activité de détente (Gerstein et al., 1999; Ladouceur, Sylvain, Boutin, & Doucet, 2000; Productivity Commission, 2010; Thomas, Allen, & Phillips, 2009). Avec l’augmentation de l’accessibilité aux JHA, une plus grande proportion de la population risque de développer des habitudes de jeu excessives et de connaître des difficultés aux plans financier, relationnel et professionnel (Campbell & Lester, 1999; Korn, 2000; Korn & Shaffer, 1999; Ladouceur, Jacques, Ferland, & Giroux, 1999).
L’Association américaine de psychiatrie (APA, 2013) classifie le jeu pathologique, appelé jeu d’argent pathologique, parmi les troubles liés à une substance et les troubles addictifs. Selon la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), le jeu devient pathologique lorsque les tentatives pour gagner de l’argent en misant sur des événements régis par le hasard sont persistantes et non adaptées. Cette condition se caractérise par la présence d’au moins quatre des neuf critères diagnostiques suivants : des tentatives de regagner l’argent perdu au jeu, des préoccupations liées au jeu, l’utilisation du jeu comme moyen d’échapper à une humeur dysphorique, l’augmentation du montant d’argent dépensé pour
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atteindre le même état d’excitation, une agitation ou une irritabilité lors des tentatives pour réduire les dépenses au jeu, des mensonges pour cacher les habitudes de jeu, des pertes de relation significative ou d’opportunités, un recours récurrent aux autres pour se sortir d’une situation financière précaire. Des spécifications quant à la chronicité et à la rémission du trouble peuvent être ajoutées au diagnostic (APA, 2013).
Selon les résultats de la dernière étude de prévalence québécoise, près de 25 000 adultes (0,4 % de la population) répondent aux critères du jeu pathologique probable, 90 000 adultes (1,4 %) présentent un risque modéré de développer un problème de jeu et (2,9%) le double présente un risque léger (Kairouz & Nadeau, 2014).
Les problèmes associés à la participation au jeu constituent un réel enjeu de santé publique, considérant les difficultés de santé physique et psychologique, relationnelle et financière, causées par des activités de jeu excessives (Shaffer & Korn, 2002). En effet, les joueurs aux prises avec des problèmes de jeu vivent de la culpabilité, tentent de récupérer les pertes, mentent à leur entourage, présentent plus de risque de dépression et dépensent des montants d’argent excédant leur capacité financière. Le jeu excessif peut également être lié au divorce, à la consommation d’alcool, de drogues et de tabac, à la violence domestique, aux idéations et aux tentatives de suicide, à la perte d’emploi et au crime (Battersby, Tolchard, Scurrah, & Thomas, 2006; Korman et al., 2008; Productivity Commission, 2010; Shaffer & Korn, 2002).
Le traitement d’un problème de jeu
Plusieurs types de traitements existent pour venir en aide aux joueurs vivant avec des conséquences négatives de leurs habitudes de jeu tels que les traitements pharmacologiques, psychosociaux, les traitements combinés/éclectiques, et les groupes d’entraide comme les Gamblers Anonymes. Les traitements découlent tous d’une approche théorique particulière qui
explique le développement et le maintien des problèmes de jeu. Des théories physiologiques et psychosociales orientent ces traitements.
Le développement et la disponibilité de traitements pharmacologiques reposent sur une compréhension médicale des problèmes de jeu. Ceux-ci visent à pallier le dérèglement des neurotransmetteurs (p. ex., dopamine, sérotonine et noradrénaline) qui jouent un rôle dans le développement et le maintien d’un problème de jeu (Achab & Khazaal, 2011; Hodgins, Stea, & Grant, 2011; Ladouceur et al., 2000).
Les traitements psychosociaux se basent, quant à eux, sur différentes conceptions du comportement humain selon les approches psychodynamique, comportementale, cognitive et cognitive comportementale. Selon les psychodynamiciens, des processus dynamiques inconscients amènent une personne à recourir aux JHA comme moyen de régulation afin d’apaiser ses pulsions ou ses affects négatifs (Rosenthal, 2008). En traitement, les tenants de cette approche utilisent des interventions telles que l’exploration des rêves et des fantaisies, travaillent sur la relation thérapeutique, identifient des patrons d’actions répétitives dans l’optique d’accéder aux dynamiques inconscientes responsables du problème de jeu. L’approche comportementale se base sur les principes d’apprentissage classique et opère afin de défaire ou modifier les associations contribuant au maintien du problème (Blaszczynski & Silove, 1995). La thérapie aversive, la désensibilisation en imagination, l’exposition in vivo, la relaxation et le contrôle du stimulus représentent des interventions propres à cette approche (Blaszczynski & Silove, 1995; Hodgins et al., 2011; Ladouceur et al., 2000; Perkins, Zimmerman, Mooss, & Zorland, 2007). Les tenants de l’approche cognitive s’intéressent au discours intérieur et s’attardent plus particulièrement aux cognitions, aux interprétations et aux croyances de l’individu (Chaloult, 2008). Selon eux, ce sont les événements cognitifs qui génèrent les émotions, et non l’événement lui-même (Blaszczynski & Silove, 1995). Sous cette approche, les traitements visent essentiellement à corriger les croyances erronées afin de modifier le comportement de jeu (Hodgins et al., 2011; Ladouceur et al., 2000; Ledgerwood & Petry, 2005;
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Perkins et al., 2007). La théorie cognitive comportementale repose à la fois sur les principes de l’approche comportementale et de l’approche cognitive. La majorité des traitements évalués dans les études proviennent de cette dernière approche (Blaszczynski & Silove, 1995; Hodgins et al., 2011; Ladouceur et al., 2000).
D’autres types de traitements incluent des composantes multiples/éclectiques ou combinent une approche psychosociale avec un traitement pharmacologique (Ladouceur et al., 2000; Pallesen, Mitsem, Kvale, Johnsen, & Molde, 2005; Perkins et al., 2007). Une intervention visant la problématique des JHA s’offre également sous la modalité de thérapie de groupe ou d’intervention brève (Hodgins, Currie, & el-Gubaly, 2001; Hodgins et al., 2011). Ces alternatives peuvent constituer des avantages pour les milieux puisqu’elles requièrent moins de ressources (Perkins et al., 2007). En complément à un autre type d’intervention, ou en solo, l’entrevue motivationnelle s’avère un style thérapeutique efficace pour accompagner les individus vers le changement en misant sur l’importance de celui-ci ainsi que sur leur sentiment d’efficacité personnel (Hodgins et al., 2001; Hodgins et al., 2011; Perkins et al., 2007).
Le regroupement des Gamblers Anonymes constitue une option supplémentaire pour les personnes qui vivent des difficultés par rapport à leurs habitudes de jeu. Ce groupe d’entraide, qui considère le problème de jeu comme une maladie irréversible contre laquelle seule l’abstinence permet d’envisager le rétablissement (Perkins et al., 2007), utilise la tradition des 12 étapes empruntée au mouvement des Alcooliques anonymes (Hodgins et al., 2011; Ladouceur et al., 2000; Ledgerwood & Petry, 2005; Perkins et al., 2007). Offerts par et pour ceux qui présentent des problèmes avec leurs habitudes de jeu, aucun n’intervenant formé participe à l’élaboration ou à la présentation des groupes.
L’abandon du traitement par les joueurs
s’avère bas. En effet, seulement de 3 à 12 % des joueurs pathologiques accèderaient à un traitement formel ou assisteraient à une réunion de Gamblers Anonymes (Slutske, 2006; Suurvali, Hodgins, Toneatto, & Cunningham, 2008). De surcroît, une proportion importante des personnes qui entreprend un traitement va l’abandonner. Effectivement, au sein des études de traitement du jeu pathologique, l’abandon tend à être l’avenue choisie par près de la moitié des participants, variant entre 14 et 50 % (Melville, Casey & Kavanagh, 2007). Au Québec, l’évaluation d’un traitement du jeu pathologique d’approche cognitive comportementale élaborée par Sylvain, Ladouceur et Boisvert (1997) a révélé un taux d’attrition de 50 % après l’obtention du consentement à participer à l’étude. L’évaluation de ce même traitement, cette fois implanté dans quatre régions pilotes du Québec, a révélé un taux d’abandon de 70,5 % (Allard & Papineau, 2006). Plus précisément, les taux d’abandon s’élèvent à 5,5 % auprès des joueurs suivis à l’interne (avec hébergement) et à 65 % auprès de ceux suivis à l’externe (sans hébergement). Les résultats d’une autre étude québécoise visant à comparer les modes de traitement interne et externe chez les joueurs pathologiques révèlent un taux d’abandon supérieur à 60 %, soit 9,9 % à l’interne et 53,7 % à l’externe (Ladouceur et al., 2004). Westphal (2007) souligne également que le taux d’attrition peut varier selon la modalité de traitement du jeu: pharmacologique à court-terme (23,5 %), psychosocial (42 %), pharmacologique à long terme (50,4 %), ou Gamblers Anonymes (67,5 %). Donc, ces résultats illustrent que parmi le faible nombre de joueurs qui accèdent à un traitement pour le jeu, une proportion importante l’abandonne.
Des taux d’abandon pouvant s’élever au-delà de 50% ne peuvent être sans conséquence. De l’œil du clinicien, ce phénomène majeur mérite une attention scientifique rigoureuse puisqu’il peut avoir des effets indésirables sur son investissement professionnel, les ressources du milieu et sur le bien-être des usagers. Pour le clinicien, un haut niveau d’abandon peut s’avérer démoralisant (Barrett et al., 2008) et contribuer à réduire sa confiance, son efficacité et sa satisfaction au travail (Joyce, Piper, Ogrodniczuk, & Klein, 2007). Les cliniciens avec peu d’expérience se révèlent particulièrement à risque d’éprouver ces difficultés (Pekarik, 1985).
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D’une perspective administrative, l’arrêt prématuré de traitement réduit le rapport coût-bénéfice à plusieurs égards. Effectivement, les rendez-vous manqués entraînent des pertes financières et font perdre un temps précieux aux cliniciens, ce qui contribue aux longues listes d’attente (Barrett et al., 2008; Joyce et al., 2007). D’un point de vue clinique, les patients qui quittent prématurément leur traitement ne reçoivent pas la dose adéquate pour une diminution significative et durable de leurs symptômes (Barrett et al., 2008). Ces patients affichent un moins grand progrès thérapeutique (Cahill et al., 2003) et plus de détresse psychologique (Pekarik, 1992). Les études sur les JHA abondent d’ailleurs en ce sens. Il semble en effet que le nombre de séances soit positivement associé à la taille d’effet au post-traitement, et donc, à l’amélioration des symptômes (voir Pallesen et al., 2005). Toutefois, la littérature scientifique démontre également que tous les abandons ne doivent pas être perçus comme des échecs au traitement (Lampropoulos, Schneider, & Spengler, 2009). En ce sens, Cahill et al. (2003) rapportent des gains considérables chez les clients qui n’ont pas complété leur traitement, mais qui ont tout de même assisté à un certain nombre de séances. Il serait alors faux de penser que plus de traitement entraîne nécessairement une diminution significative des symptômes ; l’amélioration subséquente des symptômes pouvant être, après un certain nombre de séances, de plus en plus minime (Cahill et al., 2003;Walker, 2005). L’avancement des connaissances en ce qui a trait à l’abandon pourrait ultimement permettre de cibler la dose optimale de traitement en tenant compte des caractéristiques du patient. L’identification de variables associées à l’abandon ainsi que des stratégies d’intervention pourraient permettre aux cliniciens d’intervenir précocement en thérapie afin d’appliquer des stratégies pour retenir en traitement les joueurs à risque d’abandonner, et ainsi, rentabiliser au maximum les ressources humaines et matérielles investies dans la pratique clinique.
Les barrières à l’étude de l’abandon chez les joueurs
Les conséquences de l’abandon représentent sans conteste un enjeu clinique majeur. Il urge d’augmenter les connaissances empiriques de qualité. Toutefois, il semble que les méthodes
actuellement utilisées pour y arriver constituent en elles-mêmes des barrières à une meilleure compréhension de ce phénomène.
Une étude publiée au début des années 2000 souligne que peu d’auteurs sur le traitement des dépendances (alcool, drogues, jeux, tabac) rapportent les taux d’abandon chez leurs participants (Ladouceur et al., 2001). Parmi les 3 490 articles sélectionnés pour cette revue de la littérature, seulement 54 % rapportait le taux d’abandon et parmi ceux-ci, seulement 39 % rapportait les conditions rencontrées pour définir l’abandon. Or, la décision de rapporter ou non la présence d’abandon limite l’évaluation de la qualité des études par les lecteurs (American Psychological Association, 2008). De plus, la manière dont un chercheur rapporte l’abandon dans une étude peut aussi limiter la confiance à accorder aux résultats. En ce sens, la recension de Fink et al. (2012) a permis d’évaluer la transparence de l’information rapportée dans 26 études de traitements du jeu pathologique à l’aide du Adapted TREND Questionnaire (Des Jarlais, Lyles, & Crepaz, 2004). Leurs résultats indiquent, entre autres, que les auteurs doivent faire davantage d’efforts pour rapporter des informations descriptives claires de leurs participants, de ceux qui abandonnent ainsi que du taux d’abandon.
Le choix et la clarté des informations descriptives rapportées par les auteurs concernent également l’opérationnalisation de l’abandon lui-même. Ladouceur, Gosselin, Laberge, & Blaszczynski, (2001) soulignent l’importance d’une définition de l’abandon claire partagée par le plus grand nombre de chercheurs et la nécessité d’axer les efforts de recherche en ce sens. À l’heure actuelle, plusieurs définitions existent et peuvent être regroupées en deux grandes catégories : soit le jugement clinique, où l’abandon se définit comme l’arrêt du traitement non motivé et sans l’accord préalable du clinicien (Bryan & Gartner, 2012; Sylvain et al., 1997), et le nombre de séances complétées, où l’abandon se décrit comme la rupture du traitement par le client durant le processus thérapeutique, et ce, avant la terminaison du nombre de séances prévues (Bryan & Gartner, 2012; Davis, Hook, & Page, 2006). À l’intérieur de cette dernière catégorie, l’opérationnalisation de l’abandon parmi les chercheurs tend à nier la distinction entre les différentes phases d’un traitement. En effet, la littérature est gorgée d’exemples où les auteurs
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rapportent la survenue de l’abandon avant le début d’un traitement (Robson, Edwards, Smith & Colman, 2002), pendant le traitement (Ladouceur et al., 2003; Milton, Crino, Hunt, & Prosser, 2002), au suivi post-traitement (Robson et al., 2002) ou à n’importe lequel de ces moments (Echeburúa, Baez & Fernandez-Montalvo, 1996). Par ailleurs, le manque de consensus entre les chercheurs ainsi que l’absence de distinction entre les phases d’une étude de traitement compliquent la comparaison des résultats entre les études ainsi que leur réplication, ce qui limite l’avancement des connaissances scientifiques. Selon les méta-analyses conduites par Swift et Greenberg (2012) et Wierzbicki et Pekarik (1993) sur les psychothérapies chez les adultes, le taux d’abandon dépend de sa définition opérationnelle, le pourcentage d’abandon variant selon la définition utilisée, soit 37,6 % lorsque la terminaison est déterminée par le jugement du thérapeute et 18,3 %, lorsqu'elle est déterminée par le nombre de séances complétées. En d’autres mots, selon la définition utilisée, un patient peut être catégorisé comme ayant complété le traitement alors qu’il éprouve toujours des symptômes importants. Au contraire, un patient qui devrait être identifié comme ayant complété son traitement peut être amené à poursuivre sa thérapie alors qu’il ne bénéficiera aucunement de sessions supplémentaires. Par ailleurs, Ladouceur et al. (2001) soulignent que le choix de considérer un usager comme ayant complété un traitement, soit après 90 % du traitement ou après 10 % du traitement, va influencer les résultats d’une étude d’évaluation de l’efficacité d'un traitement. La mauvaise classification des usagers à elle seule, autant ceux ayant abandonné le traitement que ceux l’ayant complété, représente donc un danger réel qui biaise les résultats d’une étude.
Parmi le faible nombre d’études recensées par Ladouceur et al. (2001) rapportant une définition de l’abandon, seulement 18% ont inclus l’abandon dans leurs analyses statistiques. En choisissant de ne pas considérer l’abandon dans ces analyses, les données de personnes présentant des caractéristiques, qui pourraient mener à l’abandon prématuré ou limiter l’efficience d’un traitement, se trouvent exclues de celles-ci. Ce faisant, les résultats qui démontrent l’efficacité d’un traitement peuvent s’avérer biaisés et refléter, par exemple, une surestimation de son efficacité. Afin d’en arriver à des résultats qui reflètent la réalité avec plus
de justesse, un regard plus poussé doit être porté sur la méthode d’analyse en intention de traitement employée par les chercheurs en JHA, et ce, principalement lorsqu’ils font face à l’abandon. En plus d’utiliser à un meilleur potentiel les ressources investies dans une étude, la présente synthèse des connaissances sur l’abandon pourrait permettre d’acquérir une meilleure compréhension de l’abandon afin de favoriser des inférences scientifiques plus justes (American Psychological Association, 2008).
La pertinence d’une nouvelle recension systématique sur l’abandon du
traitement par les joueurs
À ce jour, une seule recension a fait le point sur les connaissances empiriques concernant l’abandon des joueurs en traitement, soit celle de Melville et al. (2007), qui rapporte la prévalence, les définitions de l’abandon utilisées par les auteurs, les variables associées à l'abandon et les stratégies utilisées pour limiter l’abandon. Cette recension inclut des études publiées entre 1960 et 2006. Malgré les années couvertes par leur recension, très peu d’études (N = 12) ont été incluses, d’une part, en raison de l’utilisation de seulement deux bases de données, et d’autre part, du faible nombre d’études publiées sur le sujet. Contrairement à l’étude de Melville et al. (2007), la présente recension utilise des critères de sélection plus inclusifs, utilise des mots-clés ciblant toutes les études de traitement sur le jeu et ce, même si elles n’abordent pas l’abandon. De plus, cette étude a permis de recenser les études réalisées au Canada qui n’ont jamais été publiées. La présente étude inclut également des études plus récentes. Elle tient aussi compte de la distinction entre les différentes périodes durant lesquelles peut survenir l’abandon, soit au prétraitement, durant le traitement ou au post-traitement. Cette distinction représente un ajout considérable puisque les motifs d’abandon et les caractéristiques des personnes qui abandonnent diffèrent selon le moment de l’abandon (Self, Oates, Pinnock-Hamilton & Leach, 2005), la présente recension s’intéresse à l’abandon qui survient exclusivement durant le traitement. Enfin, elle offre un portrait des plus récents taux d’abandon, des définitions utilisées dans la littérature scientifique actuelle ainsi que des variables associées à l’abandon du traitement pour le jeu. Également, la présente recension se démarque de celle de
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Melville et al. (2007) par l’identification de stratégies d’intervention utilisées dans les études obtenant les plus faibles taux d’abandon.
En somme, cette recension de la littérature permet d’évaluer les domaines de risque de biais liés spécifiquement à l’abandon, selon les informations rendues disponibles par les auteurs (le taux d’abandon, la définition de l’abandon et la méthode d’analyse des données manquantes). La recension de ces informations constitue un ajout par rapport à l’étude de Melville, qui permet d’évaluer l’application des recommandations émises, en 2001 par Ladouceur et al., quant au risque de biais lié à l’abandon du traitement en dépendance. Ainsi, l’utilisation d’une grille d’extraction permettant l’évaluation du risque de biais spécifiquement lié à l’abandon permet d’établir dans quelle mesure l’abandon du traitement risque, encore aujourd’hui, de biaiser les résultats d’une étude. De manière générale, la Collaboration Cochrane distingue la qualité méthodologique de l'évaluation du risque de biais vers lequel, selon eux, les efforts d’évaluation devraient s’orienter. L’évaluation du risque de biais sert mieux les objectifs d’une recension systématique puisqu’elle permet d’évaluer dans quelle mesure les résultats reflètent la réalité.
Objectifs
L’objectif de la présente étude est d’effectuer une synthèse des connaissances sur l’abandon du traitement par les joueurs afin de dresser un portrait de l’abandon en termes de pourcentage, de définition, de motifs et de variables associées à l’abandon. De plus, cette recension met en évidence les stratégies d’intervention utilisées dans les études ayant obtenu un faible taux d’abandon durant le traitement. La présente recension produira également une analyse du risque de biais pour les domaines liés à l’abandon du traitement (taux d’abandon, définition et méthode d’analyse des données manquantes). Cette étude s’inscrit dans le cadre du projet « Synthèse des connaissances sur l’abandon des joueurs pathologiques en traitement », financé par le FRQSC en partenariat avec le ministère de la Santé et des Services sociaux, dans le cadre du programme Actions concertées – « Impacts socioéconomiques des jeux de hasard et d’argent ».
Méthodologie
Stratégies de recherche
Les études de traitement en jeu sont recensées sur les bases de données PsycINFO, MedLine, Francis et Google Scholar. La recension couvre la période de 1994, correspondant à la date officielle de publication du DSM-IV, à janvier 2013. PsycINFO, MedLine et Francis hébergent respectivement 2 045, 5 651 et 1 815 périodiques. Les mots-clés utilisés sont gambling et treatment ou intervention. Pour les articles francophones, les mots-clés utilisés sont jeux de hasard, traitement ou intervention. Toutes les listes de références des recensions systématiques de la littérature sont examinées afin de trouver d’autres articles potentiels. Afin d’avoir accès à la littérature grise, les chercheurs et les centres de traitement travaillant dans le domaine des JHA au Canada sont contactés et invités à envoyer leurs travaux non publiés. Les chercheurs ne répondant pas à la première invitation sont contactés une deuxième fois. Cette invitation est transmise par courriel, leur adresse ayant préalablement été recensée. Un message de remerciement personnalisé est envoyé lors d’un retour de courriel.
Critères d’inclusion
Seuls les articles qui satisfont les critères suivants sont conservés : (a) les problèmes de jeu constituent la principale cible thérapeutique, (b) il y a évaluation d’un traitement psychologique, (c) les études sont publiées en anglais ou en français, (e) les études sont publiées de janvier 1994 à décembre 2012 inclusivement. Les études qui satisfont les critères d’exclusion suivants sont exclues : (a) il y a comorbidité avec un problème de santé physique (les personnes présentant de telles difficultés risquent de présenter des problèmes nécessitant des interventions qui leur sont propres), (b) un groupe de soutien est le traitement principal (p.ex. Gamblers anonymes), (c) l’étude vise l’évaluation d’un programme de prévention, (d) l’étude est un suivi indépendant de l’analyse initiale d’évaluation du traitement, (e) l’étude comprend trois participants et moins, (f) l’étude évalue un traitement d’art thérapie, de musicothérapie ou d’exercice physique, et (g) l’étude correspond à une publication de conférence sans article associé. De plus, seule la
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publication la plus récente d’une étude de traitement ayant fait l’objet de deux publications ou plus est retenue. La population à l’étude peut être masculine ou féminine, incarcérée, psychiatrisée, de tout âge, et jouer à n’importe quel type de jeu. Les études retenues peuvent présenter un protocole randomisé (RCT; randomized controlled trials), dont l’assignation des participants aux différents groupes de traitement s’effectue aléatoirement, ou de manière non randomisée (NRS; non randomized studies). Les études non randomisées peuvent être autant des études expérimentales, longitudinales, transversales ou par cohortes (Deeks et al., 2003). Les critères de la présente recension ont pour but de rester inclusifs afin de recenser le plus grand nombre d’études et afin de poser un regard critique sur l’information rapportée concernant l’abandon.
Procédure de sélection des articles
Un total de 3 675 études sont recensées sur les bases de données PsyInfo, Medline Francis et Google Scholar, ainsi qu’avec la participation des chercheurs du Canada. De ce nombre, 1 518 études sont identifiées comme doublons à l’aide de la fonction «trouver les doublons» de la version X5 de EndNote. 214 doublons ne sont pas identifiés par cette fonction. Ils ont été comptés et supprimés manuellement. À la première sélection, les titres et les résumés des 2 157 articles restants sont examinés. Les études clairement non pertinentes pour la présente recension ne sont pas retenues pour la deuxième sélection. Au total, 1 423 articles sont exclus à la première sélection. L’exclusion des articles s’opère dès qu’un critère s’applique de manière évidente à une étude. À la deuxième sélection, 499 articles sont lus en entier par l’étudiante chargée de ce projet ainsi qu’un assistant de recherche au doctorat en psychologie. Une grille d’évaluation des critères d’inclusion et d’exclusion est complétée pour chacune des études. En appliquant les critères d’inclusion et d’exclusion, l’étudiante chargée du projet a retenu 53 études alors que l’assistant a retenu 55 études, ce qui correspond à une entente interjuge de 96%. Les études retenues ont été comparées. Après réévaluation avec comme référence les critères d’inclusion et d’exclusion, 53 études ont été retenues pour la présente recension (voir figure 1).
Évaluation du risque de biais (qualité méthodologique)
Au départ, deux instruments pour l’évaluation de l’efficacité du risque de biais ont été sélectionnés. Selon certains auteurs (Deeks et al., 2003; Higgins & Green, 2011), le risque de biais des études randomisées doit s’évaluer séparément des études non randomisées, puisque les items d’importance pour l’évaluation du risque diffèrent selon le plan d’expérience. Toutefois, la présente recension ne s’intéresse pas à l’efficacité des traitements, mais plutôt à l’abandon à ceux-ci. Ainsi, les grilles n’ont pas servi à évaluer la validité des résultats quant à l’efficacité des traitements de manière spécifique. En effet, l’évaluation du risque de biais a permis de formuler des critiques à l’égard de la qualité méthodologique des études recensées et la manière dont est rapporté l’abandon à travers les études. Bien que tous les domaines aient été évalués, seuls les domaines pertinents à l’abandon sont abordés dans les sections résultats et discussion.
Par conséquent, The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias (Higgins & Green, 2011), présenté à l’annexe A, est utilisé pour l’évaluation du risque de biais pour les études randomisées. Grâce à ses sept domaines, cet instrument doit permettre de poser un regard sur (a) l’attribution aléatoire des participants, (b) l’assignation à l’aveugle autant pour les participants que les expérimentateurs, (c) l’assignation à l’aveugle pour l’expérimentateur qui mesure les effets du traitement, (d) la gestion des données manquantes (attrition et exclusion de participants), (e) le biais dans la divulgation des résultats et (d) autres sources de biais (sévérité, instrument de mesure, mauvaise administration d’un traitement, etc.). Cet instrument n’a pas fait l’objet d’une étude de validation (Viswanathan et al., 2012). Pour la présente recension, deux évaluateurs indépendants examinent les articles. Ils notent le niveau de qualité par «élevé», «faible» ou «incertain» pour les sept domaines. Les différences entre les deux évaluations sont détaillées et discutées jusqu’à l’obtention d’un consensus. Le seul domaine qui est discuté dans le présent mémoire concerne la gestion des données manquantes.
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Le risque de biais des études non randomisées est évalué selon une méthode semblable aux études randomisées, avec une attention particulière à l’assignation des participants et aux variables confondantes. La méthode utilisée, Quality Assessment Tool for Quantitative Studies, est appropriée selon Deek et al. (2003) pour évaluer la qualité des études non randomisées retenues pour une recension systématique. Cet outil, développé par The Effective Public Health Practice Project (EPHPP), évalue tous les types de plans expérimentaux possibles sur huit catégories (biais de sélection, type de plan expérimental, variable confondante, assignation à l’aveugle, méthode de collecte de données, exclusion et abandon, intégrité du protocole de traitement, analyse) auxquels une réponse est sélectionnée parmi les choix d’une liste. Cet instrument a une bonne validité de construit allant d’une entente de 53 % et 92 % entre les items du EPHPP et du Guide to Community Preventive Services (GCPS) pour deux recensions systématiques. Le kappa de Cohen révèle une fidélité test-retest de 0,74 (Thomas, Ciliska, Dobbins, & Micucci, 2004). Encore ici, deux évaluateurs examinent les études. Ils notent chacun le niveau de qualité par «élevé», «faible» ou «modéré» pour les huit catégories. Les différences entre les deux évaluations sont détaillées et discutées jusqu’à l’obtention d’un consensus. Les seuls domaines discutés dans le présent mémoire concernent les analyses, l’exclusion et l’abandon.
Analyse des données
Une analyse descriptive des données est privilégiée. Une grille d’extraction permettant de recueillir les informations pertinentes à la présente recension est créée. Cet instrument a préalablement été testé par l’étudiante en charge du projet avec une étude randomisée ainsi qu’une étude non-randomisée. L’étudiante en charge du projet ainsi qu’un assistant au baccalauréat complète une grille pour chacune des 53 études recensées. Les différences entre les deux grilles complétées sont détaillées. L’information exacte est ensuite récupérée dans l’article source. Les informations recueillies réfèrent à la méthode de l’étude recensée (plan d’expérience, évaluation à l’aveugle, durée du traitement et du suivi, établissement), à la description des participants (diagnostic, N, sexe, âge, ethnie, niveau de scolarité, occupation, situation familiale,
recrutement, comorbidités, modalité de jeu, argent misé, durée et fréquence des périodes de jeu, dettes, durée et gravité du problème de jeu, critères d’inclusion et d’exclusion), présentation et description des conditions (caractéristiques, thérapeutes, intégrité de la condition), résultats (mesures utilisées, stratégie d’analyse, taux d’abandon, définition, motifs et variables associées à l’abandon) et autres notes pertinentes. L’information recueillie sur l’abandon permet de calculer des pourcentages moyens (études rapportant un taux d’abandon durant le traitement, la définition de l’abandon utilisée, les motifs de l’abandon ainsi que les variables associées à l’abandon), l’étendu et la médiane des taux d’abandon. Également, les grilles permettent de recueillir l’information pertinente pour l’analyse du risque de biais à l’aide des outils. Les grilles d’extraction pour les études randomisées et non randomisées sont respectivement présentées à l’Annexe A et B. Pour la présente recension, l’abandon durant le traitement devait clairement se distinguer de l’abandon au pré ou post-traitement pour qu’il soit considéré comme tel. En ce sens, le participant abandonnant sa participation en prétraitement ne pouvait pas vraiment terminer son traitement prématurément, puisque ce traitement n’a jamais commencé. Un raisonnement similaire a été appliqué pour le post-traitement; lorsque le participant a complété tout le traitement, mais a échoué à se présenter aux évaluations.
Dans le cadre de la présente recension, le but n’est pas la réalisation d’une méta-analyse. De plus, il est peu recommandé d’effectuer une méta-analyse en présence d’une importante hétérogénéité statistique, telle qu’observée entre les études recensées.
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Résultats
Les critères de sélection utilisés dans la présente recension ont permis d’inclure 53 études évaluant l’efficacité d’un traitement pour les personnes aux prises avec un problème de jeu. Parmi ces études, 28 sont des essais randomisés contrôlés et 26 sont des essais non randomisés. Les échantillons comprennent de 8 à 3650 participants. Chaque étude retenue est présentée au Tableau 1, et se voit attribuer un numéro afin de faciliter la lecture des résultats.
Le risque de biais lié à l’abandon
Des grilles d’évaluation du risque de biais ont été complétées pour chacun des 53 articles retenus. Dans les Tableaux 1 et 2 sont présentés les scores obtenus pour chacun des domaines que permettent de couvrir les instruments d’évaluation utilisés. Puisque la présente étude s’intéresse au risque de biais lié à l’abandon, les résultats détaillés et discutés concernent les domaines spécifiquement liés à l’abandon.
Parmi les 28 études randomisées, 26 études rapportaient le taux d’abandon et deux études n’en faisaient pas mention. Quatorze études obtiennent un résultat de risque de biais faible (analyse en intention de traitement avec méthode préc-isée). Six autres obtiennent un résultat de risque de biais incertain (ne précisent pas quelle analyse en intention de traitement ils ont utilisée ou ne précisent pas l’utilisation ou non d’une méthode en intention de traitement). De plus, huit obtiennent un risque de biais élevé (méthode d’analyse en intention de traitement seulement pour les participants ayant assisté à un minimum d’une ou deux séances ou l'exclusion des analyses).
Parmi les 25 études non randomisées, 21 études rapportaient le taux d’abandon et quatre études n’en faisaient pas mention. Respectivement, un résultat de faible risque de biais et risque de biais élevé leur a été attribué. Quant aux analyses, six études obtiennent un résultat de faible risque de biais (analyses en intention de traitement avec méthode appropriée), cinq études
obtiennent un risque de biais élevé (exclusion des abandons de leurs analyses) et 14 études un risque de biais modéré (n’indiquent pas si oui ou non ils ont utilisé une méthode en intention de traitement).
Taux d’abandon durant le traitement
Quarante-six des 53 études recensées (86,8%) rapportent au moins un taux d’abandon avant, durant ou après le traitement (voir Tableau 3). Sept études font des combinaisons entre les phases de leur étude (prétraitement, traitement et post-traitement) afin de ne rapporter qu’un taux d’abandon global (12, 13, 14, 19, 25, 42, 43).
Légèrement plus de la moitié des études recensées rapportent le taux d’abandon durant le traitement, soit 29 études sur 53 (54,7%). Le taux le plus bas d’abandon durant le traitement correspond à 0% alors que le plus haut s’élève à 77,8%. Le pourcentage médian d’abandon correspond à 26%. 16 études sur 29 (55,2%) rapportent un taux d’abandon durant le traitement inférieur au pourcentage médian d’abandon.
Stratégies d’interventions et faible taux d’abandon.
Des stratégies d’interventions ont été recensées dans les études ayant obtenu un taux d’abandon inférieur ou égal à 26%. Cinq des 16 études rapportant un taux d’abandon inférieur à 26% incluent à leur protocole de traitement la sollicitation d’un proche. Quatre d’entre elles encourageaient les participants à inviter un proche à assister à au moins une séance de traitement (9, 10), dont deux offraient, en plus, de la psychoéducation pour les proches (36) ou une thérapie de couple (27). Enfin, une des 16 études suggère aux participants d’inviter un proche à les accompagner lors d’une séance planifiée de jeu (11).
D’autres stratégies sont également mises de l’avant : le choix de la condition de traitement (44), débuter le traitement le plus rapidement possible à la suite du premier contact
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téléphonique (20), des contacts téléphoniques afin de suivre les progrès durant la première semaine d’un traitement par exposition (36), deux séances par semaine en début de traitement (53) ainsi que le stationnement ou l’autobus gratuits (8). Une seule étude ayant obtenu un taux d’abandon inférieur à 26% indique ne pas avoir utilisé une stratégie d’intervention pour favoriser la rétention en traitement (17).
Les définitions de l’abandon
Parmi les études recensées, les auteurs de 19 études (35,8%) rapportent la définition de l’abandon utilisée. Ces définitions se regroupent en trois catégories.
Le nombre de séances complétées. Dix-sept études sur 19 utilisent une définition de l’abandon considérant le nombre de séances complétées ou le nombre d’absences (1, 9, 10, 11, 23, 25, 31, 32, 33, 38, 42, 43, 44, 45, 47, 51, 52). Voici les définitions précises recensées : abandon défini comme étant la fin du traitement avant l'achèvement de toutes les séances (1, 9, 10, 11, 31, 38, 47, 51), le participant assiste à seulement trois séances ou moins (42, 43, 44, 45), le participant n’a pas complété toutes les évaluations (43, 44), ou l'arrêt du traitement après la présence à au moins une ou trois séances (23, 25).
D’autres études définissent l’abandon ainsi : absence prolongée en traitement (32, 33, 52), absence à plus de trois séances (32, 33) ou absence du traitement pendant un mois (52). Une étude ajoute à ces définitions le fait de ne pas aviser le thérapeute (33). Une étude qui a évalué l’efficacité de traitement à l’interne et à l’externe dans 11 établissements de santé aux États-Unis rapporte une définition de l’abandon du traitement variant d’un établissement à l’autre (47). La recension des critères de l'achèvement du traitement démontre que parmi les 11 établissements, quatre utilisent un seuil minimal de traitement qui s’articule soit en nombre de séances, en nombre d’heures ou en phases essentielles de traitement.
Changements cliniques. Dans cette même étude (47), neuf établissements sur onze ont établi des critères d’achèvement du traitement sur la base de changements cliniques préétablis. Les critères varient d’un établissement à l’autre. Les changements cliniques sont évalués par les professionnels dans un de ces établissements. Une autre étude a utilisé une telle définition (46) sans toutefois rapporter la manière dont les cliniciens jugeaient de l’achèvement ou non d’un traitement.
Autres définitions. Les trois dernières définitions correspondent au refus du traitement avant que celui-ci ne s’entame (28), à l’exclusion du traitement et à la mutation à un autre programme. Par ailleurs, les auteurs ne rapportent pas les critères d’exclusion du traitement, ni dans quelles circonstances se produit la mutation à un autre programme (47).
Les motifs de l’abandon d’un traitement psychologique du jeu
Six (1, 5, 20, 34, 44, 52) des 53 études (9,4%) recensées rapportent les motifs de l’abandon chez les joueurs ayant pris part à un programme de traitement. Des motifs d’abandon propre à l’usager, à l’intervenant ou au traitement sont rapportés.
Motifs propres à l’usager. L’ensemble des six études rapporte les motifs de l’abandon prématuré d’un traitement qui se rapportent à l’usager. Parmi les motifs rapportés par les usagers se retrouve la survenue de difficultés pratiques (la maladie, les conflits d’horaire, les horaires variables, le manque de temps, etc.; 1, 5, 20, 44, 52), de difficultés liées à la médication (effets secondaires et adhérence; 34). Selon la perspective de l’intervenant, l’abandon du traitement pourrait survenir en raison de la minimisation du problème de jeu, d’incapacités cognitives, de la croyance que la thérapie est terminée, du début d’un autre traitement ou du désir de régler un autre problème que le jeu (1, 52). Enfin, autant les usagers que les intervenants rapportent la motivation (1), la rechute (1, 5), les résultats cliniques positifs ou négatifs (réels ou imaginés ; 1, 52), la honte et les devoirs non effectués comme motifs d’abandon du traitement par les joueurs.
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Motifs propres au traitement. Trois études identifient les raisons de l’abandon prématuré d’un traitement qui sont propres au traitement lui-même. Parmi les motifs rapportés par les usagers se retrouve l’impression que le programme est trop répétitif, ne permet pas d’obtenir des réponses à leurs questions, n’est pas assez profond, ne respecte pas suffisamment la confidentialité ou l’anonymat (peur d’être reconnu ou identifié), manque de ressources ou ne respecte pas les règles d’inclusion au traitement (1). Le manque de diversité des modalités (seulement en groupe, en individuel, etc.) représente un autre motif d’abandon (1, 5). Les intervenants, quant à eux (1) nomment la lourdeur de l’évaluation, le matériel trop abondant, la nature technique du protocole d’intervention, le manque de travail sur les dimensions motivationnelles ainsi qu’affectives, l’inadéquation aux comorbidités, les groupes trop gros et pas assez homogènes ainsi que le délai trop important entre les rendez-vous. Une liste d’attente trop longue représente une raison de l’abandon de traitement perçue autant par les usagers que par les intervenants (1).
Motifs propres à l’intervenant. Une seule étude identifie les raisons de l’abandon prématuré d’un traitement qui sont propres à l’intervenant selon la perspective de l’usager. Les motifs d’abandon rapportés concernent le manque d’expérience et de formation de l’intervenant, son manque de rigueur, ainsi que l'impression d'un manque d’affinité ou de confiance envers ce dernier. De plus, certains usagers mettent fin prématurément à un traitement en raison d’un sentiment d’abandon causé par un rendez-vous déplacé, l’espacement entre les rendez-vous ou en raison d’une perte de contact avec l’intervenant sans qu’une relance soit effectuée (1).
Les variables associées à l’abandon
Parmi les études recensées traitant de l’abandon, 13 études sur 53 (24,5%) ont évalué l’association entre l’abandon du traitement psychologique et des variables propres au participant ou au traitement.
Les variables se regroupent en quatre catégories : (1) les variables sociodémographiques, (2) les variables liées au jeu, (3) les autres problèmes ou caractéristiques psychologiques et (4) les variables propres au traitement. De plus, les auteurs ont évalué les associations à des moments différents de leurs études (prétraitement, traitement et post-traitement). Comme cette étude s’intéresse à l’abandon durant le traitement, les résultats quant à l’abandon aux autres catégories temporelles ne sont pas présentés. Pour les études qui n’indiquent pas clairement à quel moment l’abandon a eu lieu, la catégorie « moment de l’abandon non spécifié » a été créée. Les Tableaux 4 et 5 présentent le nombre d’études ayant évalué l’association de l’abandon avec chacune des variables, la présence d’une association significative ou non, et, s’il y a lieu, la direction de l’association.
Les variables associées à l’abandon durant le traitement.
Huit études (5, 8, 32, 33, 43, 44, 45, 48) ont évalué l’association entre l’abandon et des variables sociodémographiques, les variables liées au jeu, aux caractéristiques psychologiques et au traitement. Parmi les variables sociodémographiques, une association négative significative est rapportée entre l’âge et les personnes qui ne se sont pas présentées à leur séance de traitement planifiée, et ce, chez un échantillon de 97 personnes présentant des problèmes de jeu (1). L’abandon survient significativement davantage chez les individus plus jeunes, dont l’âge moyen est de 36,1 ans (ÉT = 7,5), comparativement aux individus plus âgés, dont l’âge moyen est de 44,8 ans (ÉT = 10,6). Cinq autres études ayant évalué le potentiel de prédiction de l’âge sur l’abandon durant le traitement n’ont pas trouvé d’association significative (5, 33, 43, 45, 48). Les résultats d’une étude démontrent que le statut divorcé ou séparé est significativement associé à l’abandon, mais pas le statut de célibataire (45). D’autres études ne démontrent aucun lien significatif entre le statut matrimonial et l’abandon durant le traitement (5, 32, 44, 45). Quant aux autres variables sociodémographiques, soit le genre (5, 32, 43,44, 48), l’ethnie (5, 48), le niveau de scolarité (5, 8, 32, 44), le revenu (8, 44), l’occupation (5, 32, 44, 45), le type de logement (habiter seul, en colocation, avec des enfants, etc.; 44, 45) ainsi que le soutien social
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(45), aucune étude n’a observé une association entre l’une de ces variables et l’abandon durant le traitement.
L’association de variables se rapportant aux JHA avec l’abandon est évaluée dans huit études (5, 8, 31, 33, 43, 44 45, 48). Une étude a évalué l’influence de l’âge d’initiation au JHA sur l’abandon durant le traitement. Les variables suivantes semblent positivement associées à l’abandon du traitement : plus le jeu survient tôt dans la vie, plus un joueur risque de cesser le traitement prématurément (48). De plus, plus les comportements de jeu problématiques apparaissent tôt dans la vie, plus une personne tendra à mettre fin prématurément au traitement (48). Dans le même sens, une étude démontre que la durée du problème de jeu est positivement associée au taux d’abandon (31). Plus précisément, leurs résultats indiquent qu’une personne aux prises avec des habitudes de jeu problématiques depuis au moins 10 ans ou plus est deux fois et demi plus à risque d’abandonner le traitement comparativement aux joueurs de moins longue date. Par ailleurs, les autres études ayant évalué l’association entre la durée du problème de jeu et l’abandon n’ont pas obtenu de résultats significatifs (33, 45). Quant à la gravité du problème de jeu, une étude démontre qu’un joueur ayant des habitudes de jeu problématiques plus importantes est plus à risque d’abandonner prématurément le traitement psychologique (8). Les autres études ayant évalué cette association avec d’autres mesures n’ont trouvé aucune relation significative (5, 8, 33, 43, 44, 48). D’autres variables liées au jeu ont fait l’objet d’analyse afin d’évaluer leur association avec le taux d’abandon. Or, les résultats démontrent qu’aucune des variables suivantes ne prédit l’abandon : le temps passé à jouer (5, 44), la fréquence de jeu (8), l’argent misé (5, 8, 43), le ratio gains et pertes, la limite d’argent, la consommation de substances pendant une séance de jeu (5), les problèmes causés par les problèmes de jeu, les éléments qui déclenchent le désir de jouer (43), le désir de jouer et le sentiment de pouvoir contrôler ou cesser le jeu (48).
Six études ont évalué la présence de caractéristiques psychologiques au prétraitement comme variables associées à l’abandon durant le traitement (5, 31, 32, 33, 44, 45). Un lien
significatif positif apparaît entre l’abandon et la propension obsessive compulsive. Les traits de personnalité des personnes ayant recours à un traitement psychologique ont fait l’objet d’analyse dans trois études (32-33-45). Une première étude démontre que, pris globalement, les traits de personnalité ne seraient pas associés significativement à un taux d’abandon plus élevé (32). Les deux autres études se sont intéressées à sept dimensions spécifiques de la personnalité. Une seule étude démontre que la recherche de sensations est significativement associée à l’abandon. Cette association se traduit par un plus grand taux d’abandon chez les individus qui présentent une plus grande recherche de sensations (33-45). Une étude rapporte un lien significatif positif entre la consommation problématique de substances en comorbidité à un problème de jeu avec l’abandon d’un traitement psychologique (31). D’autres caractéristiques psychologiques ont fait l’objet d’analyses afin de vérifier leur association avec le taux d’abandon. Or, les résultats démontrent qu’aucune des variables suivantes n’est associée significativement à l’abandon : la dépression (5, 44), l’état et les traits anxieux (5, 31, 45) l’impulsivité (32) et la perception de la santé physique (44).
Parmi les variables propres au traitement, seulement la modalité du traitement a fait l’objet d’analyse dans deux études afin d’évaluer leur association avec le taux d’abandon (31, 33). Dans la première étude, les résultats démontrent que les participants ayant bénéficié d’interventions visant l’adhérence au traitement complètent significativement plus le traitement comparativement à la condition TCC seule ; les taux d’abandon dans cette condition étant respectivement 35% et 65% (31). Dans la seconde étude, les résultats démontrent que les participants composant le groupe TCC avec exposition et prévention de la réponse étaient plus à risque d’abandonner comparativement au groupe TCC, et ce, autant au début qu’à la fin du traitement (33). Les taux d’abandon à la condition TCC de groupe et à la condition TCC avec exposition et prévention de la réponse sont respectivement 29,7% et 53,4%.
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Les variables associées à l’abandon durant l’étude – moment non spécifié.
Quatre études ont exploré l’influence de l’âge sur l’abandon (12, 13, 49, 50). Une de ces études démontre que l’âge moyen des participants abandonnant le traitement (40,54 ans, ÉT = 11,96) est significativement plus élevé que celui des participants qui le complètent (33,43 ans, ÉT = 10,39; 12). Les trois autres études ayant exploré l’association entre l’âge et l’abandon n’observent pas de relation significative (13, 49, 50). Quant aux autres variables sociodémographiques, soit le genre (12, 13, 49, 50), le niveau de scolarité (49, 50), l’occupation (49, 50), et l’état matrimonial (49, 50), aucune d’entre elles n’est associée significativement à l’abandon durant l’étude de traitement.
L’association entre les variables liées au jeu et l’abandon à n’importe quel moment de l’étude a été également explorée. Aucune relation significative entre l’abandon durant l’étude ainsi que les variables suivantes n’a été trouvée: le temps passé à jouer, l'argent misé, la gravité du problème de jeu, la perception de la gravité du problème de jeu (12, 13, 49, 50), la fréquence des pensées liées au jeu, les problèmes causés par le jeu (12, 13), les modalités de jeu, le désir de jouer ainsi que les cognitions erronées liées au JHA (49, 50).
Deux études ont évalué la présence de symptômes ou traits anxieux et dépressifs comme variables associées à l’abandon durant l’étude (12, 13). Seule l’association entre les traits anxieux et l’abandon est significative, révélant que plus une personne a un niveau élevé de traits anxieux, plus elle est à risque d’abandonner la participation à l’étude (13). Cependant, cette même association n’est pas ressortie comme significative lorsque investiguée par la même équipe quatre ans plus tôt (12).
Deux variables propres au traitement ont été l’objet d’une analyse afin d'évaluer leur association avec l’abandon de la participation à une étude. Les résultats obtenus par deux équipes de chercheurs démontrent qu’il ne semble pas exister d’association entre la modalité de
traitement et l’abandon, et ce, autant entre deux conditions de traitement ou entre un traitement et la condition contrôle. Les conditions de traitement reposent sur (1) le contrôle du stimulus et l’exposition graduelle avec prévention de la rechute, (2) la prévention de la rechute en thérapie de groupe, (3) la prévention de la rechute en thérapie individuelle, (4) la restructuration cognitive en groupe et (5) le traitement combinant les conditions 1 et 4 (12, 13).
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Discussion
Dans le présent mémoire, la recension des études évaluant l’efficacité de traitement du jeu a pour objectif d’actualiser le portrait de l’abandon durant le traitement psychologique chez les personnes aux prises avec un problème de jeu de hasard. À cet égard, ce mémoire recense les taux d’abandon, les variables associées à l’abandon ainsi que les motifs d’abandon rapportés par les usagers ou les intervenants. Les stratégies de rétention employées par les études ayant obtenu les plus faibles taux d’abandon sont également mises en évidence. Par l’évaluation du risque de biais lié à l’abandon, cette recension met en lumière les différents défis méthodologiques à l’étude de l’abandon du traitement concernant le nombre d’études rapportant un taux d’abandon, les définitions de l’abandon, le moment de l’abandon ainsi que la méthode d’analyse des données manquantes.
L’abandon rapporté par les auteurs
Le pourcentage d’études recensées qui rapportent un taux d’abandon, que celui-ci survienne au prétraitement, durant le traitement ou au post-traitement, s’élève à 87%. À première vue, ce pourcentage semble prometteur. Toutefois, trois problèmes importants liés à la transparence de l’information relative à l’abandon du traitement, déjà dénoncés en 2001 par Ladouceur, exercent toujours une influence négative envers la validité de l’évaluation de l’efficacité d’un traitement psychologique.
D’abord, 45,3% des études ne distinguent pas les différentes phases d’une étude (prétraitement, traitement et post-traitement) lorsqu’elles rapportent un taux d’abandon. De plus, lorsque l’attention est portée spécifiquement sur la période de traitement, le pourcentage d’études recensées qui rapportent un taux d’abandon diminue drastiquement. En effet, seulement la moitié des études recensées (54,7%) rapportent le taux d’abandon pour la période spécifique
