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MYCMED-414;No.ofPages3
Pourcitercetarticle:HuwartA,etal.Commentezcecasclinique.JournalDeMycologieMédicale(2013),http://dx.doi.org/10.1016/ j.mycmed.2013.06.001
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Observation
M.W., âgéde45ans,esttransférédel’hôpitald’A.le1er mars2012pourmiseaupointdiagnostiqueetpriseencharge d’unabcèscérébral.
Lesantécédentsdupatientsont marquésparla décou-verte,enjuin2011,d’uncarcinomeépidermoïde bien dif-férencié du pilier antérieur de l’amygdale gauche avec adénopathie homolatérale(stadeT1N1M0)pour lequelila bénéficiéd’untraitementderadiochimiothérapie.
Danslessuitesdecetraitement,ilestadmisauxurgences d’A.enfévrier2012pouraltérationfébriledel’étatgénéral associéeàunsyndromeconfusionnelaigu.
L’examenclinique objectiveuneamputation duchamp visuel gauche, une parésie du membre supérieur gauche, ainsiqu’unehypoventilationpulmonairebasalegauche.
La biologie montre une leucopénie à 2500/mm3 (VN :
4600—10100/mm3) avec une légère neutropénie à 1960/ mm3(VN:2200—6100/mm3)etunsyndromeinflammatoire
(CRPà336mg/L;VN<6mg/L).
Le scanner thoracique montreune pneumopathie bila-térale diffuse a priori infectieuse se manifestant pardes condensationspartiellementcavitairesauniveaudela por-tion déclive des deux poumons, ainsi que de multiples éléments nodulaires nécrotiques ou cavitaires disséminés auxdeuxchampspulmonaires(Fig.1).
Le scanner cérébral objective une lésion de 2cm de diamètresylviennedroited’allureischémique.Laponction lombaire,réaliséeauxurgences,estnormale.
Lediagnosticdebroncho-pneumonie bactérienne, asso-ciéeàunaccidentvasculairecérébralischémique,estposé etle patientest hospitalisé.Un traitementempiriquepar piperacilline/tazobactametamikacineestdébuté.
Lesculturesbactériologiques,réaliséesavantl’initiation del’antibiothérapie, rapportent laprésence d’Escherichia coliet dePseudomonas aeruginosa dans leshémocultures
ainsiquelaprésencedeSerratiamarcescensdansles expec-torations.Lesculturesfongiquesrestentnégatives.
L’IRMcérébrale,réaliséedanslessuitesde l’hospitalisa-tion,montreunecollectionabcédée,de35mmdediamètre, fronto-pariéto-temporale droite au niveau de la couronne rayonnante,s’étendantpartiellementau niveaudu ventri-culelatéraldroitetenpériphériedelaquelleontrouveune vasteplageœdémateuseréactionnelle(Fig.2).
Suiteaurésultatdel’IRM,unesecondeponctionlombaire estréalisée.Celle-ciestpathologiqueavec747leucocytes/ mm3(81%deneutrophiles)pour100érythrocytes/mm3avec unehypoglycorachieà0,25g/Letunehyperprotéinorachieà 750mg/L.Lacultureestnégative.AucunePCR complémen-tairen’estréalisée.
JournaldeMycologieMédicale(2013)xxx,xxx—xxx
Figure 1 Scanner thoracique montrant une condensation basaledroiteaveccavitations(flèche).
ThoracicCTshowingrightbasalcondensationwithcavitations.
Disponibleenlignesur
www.sciencedirect.com
1156-5233/$—seefrontmatter#2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2013.06.001
Le diagnosticd’abcès cérébralassocié àuneméningite estposé.Letraitementestmodifiéparmeropénème, van-comycine,amikacineetciprofloxacine.
Devantl’absenced’évolutioncliniqueetradiologique,le patientesttransférédansnotreinstitutionpourréaliserune biopsie de la lésion cérébrale et poursuivre la prise en charge.
Questions
Question1.—Entenantcomptedesrésultatsdesexamens réalisés,quellessont les étiologiespossibles decet abcès cérébral?
L’examenanatomopathologiquedelabiopsiemontrela présencedenombreuxfilamentsmycéliens(Fig.3). Question2.—Quelleestvotredémarcheaulaboratoirede microbiologiepourétayerlediagnostic?
Suite aux résultats anatomopathologiques, une PCR spécifiquedegenreAspergillusestréaliséesurlematériel debiopsie.Sonrésultatestpositif.
Lelendemain,derarescoloniesd’Aspergillusfumigatus sontisoléessurmilieudeSabouraud.Lasoucheapparaîtbien sensibleaux azolés : lesCMI mesurées sont de0,5mg/mL pourlevoriconazole,de1mg/mLpourl’itraconazole,etde 0,25mg/mLpourleposaconazole.
La recherched’antigène galactomannanesursérum est négative (index à 0,13). Les hémocultures réalisées sont égalementnégatives.
Le diagnostic d’aspergillose cérébrale est posé. Sur basedesrésultats duscanner thoracique, uneaspergillose pulmonaireinvasive estconsidérée comme l’origine dela
dissémination. Aucun prélèvement au niveau respiratoire n’estcependantréalisépourconfirmercediagnostic. Question 3.— Quel traitement proposez-vous (molécules, doses,durée)?
Le traitement instauré est le suivant : voriconazole 6mg/kg par 12heures les 24 premières heures puis 4mg/kgpar12heures.Àcetteposologie,levoriconazole apparaîtbiendoséà3,3mg/mL(intervallethérapeutiquede 2,0à6,0mg/mL).
Une semaineplustard,le scannercérébral decontrôle montreunediminutiondevolumedel’abcèsainsiqu’une ré-expansiondusystèmeventriculairedroit.Auniveau thora-cique,onnoteunerégressionpartielledescondensations bi-basales, etdelaplupartdeslésions nodulaires précédem-mentvisibles.Lesyndromeinflammatoireestégalementen amélioration.
Aprèstroismoisdetraitement,lepatientremarqueune diminutiondesonchampvisuelauxexercicesdelectureetà la conduited’un véhicule.Le scannercérébral, réaliséen urgence, objectivel’apparition denouvelles lésions abcé-dées au niveau temporalinterne homolatéral. Lesimages thoraciquessont toujoursenrégression,tandisquelaCRP stagneà56mg/L.
Une récidive clinique et radiologique de l’aspergillose cérébraleestdiagnostiquée.Acemoment,lestauxsanguins devoriconazolesontdosésà2,7mg/mL.Ladiffusionausein duparenchymecérébralestjugéeinsuffisanteetladosede voriconazoleestaugmentéeà5mg/kgpar12heures.
Après trois semaines, on observe une réduction des symptômesprésentésparlepatientainsiqu’une normalisa-tiondelaCRP.Levoriconazoleestdoséà4,7mg/L.
Actuellement,lapoursuitedutraitements’accompagne d’unerégressionlentemaiscontinuedeslésionscérébrales etpulmonaires.
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Pourcitercetarticle:HuwartA,etal.Commentezcecasclinique.JournalDeMycologieMédicale(2013),http://dx.doi.org/10.1016/ j.mycmed.2013.06.001
Figure2 IRMcérébrale.L’abcèscérébrals’étend au ventri-culelatéral droit etest entouréd’une vasteplaged’œdème (flèche).
Cerebral MRI. Abcessed collection fronto-parieto-temporal rightextendingtotherightlateralventricle.Itissurrounded byawideedematousarea.
Figure3 Cytologieduliquidedeponctioncoloréeà l’héma-toxyline-éosine. Présence d’hyphes réguliers, septés à 458C (flèche).
Grocott-Gomoristain(50magnification)showinglarge, regu-lar,branchedhyphaesuggestingAspergillus.
A.Huwarta,*,J.Radermackerb,P.Caprassec,M.-P.Hayettea
aDepartmentofMedicalMicrobiology,
SartTilmanUniversityHospital,4000Liège, Belgique
bDepartmentofPathology,SartTilmanUniversityHospital,
4000Liège,Belgique
c
DepartmentofInfectiousDiseases, SartTilmanUniversityHospital,4000Liège,Belgique *Auteurcorrespondant Adressee-mail:aline.huwart@student.ulg.ac.be
(A.Huwart)
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Pourcitercetarticle:HuwartA,etal.Commentezcecasclinique.JournalDeMycologieMédicale(2013),http://dx.doi.org/10.1016/ j.mycmed.2013.06.001
