HAL Id: dumas-01722006
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01722006
Submitted on 2 Mar 2018HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
Étude des raisons invoquées par les patients consultant
pour un motif de médecine générale au service d’accueil
des urgences de Marmande plutôt que chez un médecin
généraliste
Maxime Bonnet
To cite this version:
Maxime Bonnet. Étude des raisons invoquées par les patients consultant pour un motif de médecine générale au service d’accueil des urgences de Marmande plutôt que chez un médecin généraliste. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01722006�
UNIVERSITÉ DE BORDEAUX
UFR DES SCIENCES MÉDICALES
Année 2018 Thèse numéro 26
Thèse pour l’obtention du
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Présentée et soutenue publiquement le 28 Février 2018
Par
Maxime BONNET Né le 8 Février 1990 à Dechy
ÉTUDE DES RAISONS INVOQUÉES PAR LES PATIENTS
CONSULTANT POUR UN MOTIF DE MÉDECINE
GÉNÉRALE AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES DE
MARMANDE PLUTÔT QUE CHEZ UN MÉDECIN
GÉNÉRALISTE
COMPOSITION DU JURY Président du jury :
Monsieur Jean-Philippe JOSEPH, Professeur d’Université de Médecine Générale Rapporteur de thèse :
Monsieur François PETREGNE, Professeur Associé de Médecine Générale Membres du jury :
Monsieur Guillaume VALDENAIRE, Docteur en Médecine
Monsieur Christophe ADAM, Maître de Conférences Associé de Médecine Générale Directeur de thèse
REMERCIEMENTS
J’exprime toute ma reconnaissance et adresse mes remerciements aux membres du jury de cette thèse.
À notre président du jury
Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH Médecin généraliste
Professeur des Universités
Directeur du Département de Médecine Générale Coordonnateur du DES de médecine générale
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites, en acceptant la présidence du jury de cette thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde estime.
À mon rapporteur,
Monsieur le Professeur François PETREGNE Médecin généraliste
Professeur Associé
Département de Médecine Générale
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant d’être le rapporteur de ce travail. Soyez assuré de mon profond respect et de ma reconnaissance pour votre participation à mon jury.
À nos juges,
Monsieur le Docteur Guillaume VALDENAIRE Praticien Hospitalier Médecin Urgentiste
Chef de Service de l’Unité des Urgences Adultes du CHU de Bordeaux Pellegrin
Je vous remercie de l'honneur que vous me faites en acceptant d’être juge de ce travail. Veuillez croire en mes sentiments respectueux et en ma reconnaissance.
Monsieur le Docteur Christophe ADAM Médecin Généraliste
Maître de conférences associé Département de Médecine Générale
Je vous remercie de me faire l’honneur de juger cette thèse. Soyez assuré de mon profond respect.
À mon Directeur de thèse
Monsieur le Docteur Jean-Marc BERNOU Praticien Hospitalier Médecin Urgentiste Service d'accueil des urgences de Marmande
Je te remercie d’avoir accepté de diriger ce travail. Merci pour ta confiance, ton soutien et ta disponibilité. Ta présence aujourd’hui est importante pour moi.
Je remercie toutes les personnes qui ont participé à ma formation durant mon internat. Au Service des Urgences de Marmande,
Au Docteur Jean MITAMONA, pour son enseignement, et d’avoir accepté que je réalise mon étude dans son service.
Aux médecins, pour tout ce qu’ils m’ont apporté.
À tout le personnel, pour votre gentillesse et votre implication dans la réalisation de ce travail. Sans vous, rien n’aurait été possible. Un grand merci.
Au Service de Cardiologie du Centre Hospitalier de Mont-De-Marsan
Au Docteur ROUGIER, au Docteur MOLDOVAN, et à tout le reste de l’équipe.
Au Service de Neurologie du Centre Hospitalier de Périgueux.
Au Docteur ISSAUTIER et à toute l’équipe.
Au Pavillon 21 du Centre Hospitalier de Libourne.
Au Docteur Karim MERROUCHE, pour tout ce que tu m’as appris et ces bons moments passés.
À Mamie Réjane,
Qui veille sur moi de là où elle est.
À Marie-Jo,
Avec qui j’aurais tellement aimé partager ce moment.
À mes parents,
Je vous remercie de m’avoir toujours entouré de votre amour, votre confiance et votre soutien. Merci pour les valeurs que vous m’avez transmises. Vous êtes un modèle pour moi. Si j’en suis là aujourd’hui c’est grâce à vous.
À mon frère Benjamin,
Merci pour tous ces moments de bonheur, passés et à venir. Reviens-nous vite. Choucouber.
À ma sœur Romane,
Merci pour tout, pour tout ce que tu m’apportes. Je suis tellement fier de toi. Je t’aime.
À Papy,
Pour tes encouragements et ton soutien.
À Pépi,
Pour avoir cru en moi depuis le début et pour ton amour.
À Mémi,
Pour m’avoir toujours épaulé.
À Vincent,
Merci pour ta bienveillance de parrain et pour tout ce que tu m’as enseigné.
À Nadine et Fred,
Pour votre gentillesse, vos sourires et votre soutien.
À Fabienne et Patrick,
Pour votre tendresse et votre amour. Loin des yeux, près du cœur.
À mes cousins et leurs familles, Aurélien, Sandrine, Mathéo et Margaux. Antoine, Lydie, Enzo et Léa. Timothée, Christelle, Zoé et Noah.
À mes cousines, Églantine, Margot et Emma,
Pour votre amour, votre affection et vos attentions. Vous comptez énormément pour moi.
À mon cousin Raphael,
Pour le bonheur que tu apportes. Saches que tu pourras toujours compter sur moi.
À mes sœurs de cœur, Marique et Charlotte,
Merci pour tout l’amour que vous me donnez. Vous comptez tant pour moi. Je vous aime.
À ma deuxième famille, Henri, Marie et Thibault,
Merci d’avoir toujours été là pour moi, et sachez bien que je vous aime.
À mon beau-père Mazen, ma belle-mère Marie-Josiane, mon beau-frère Axel et à ma belle-famille,
Merci de m’avoir si bien accueilli dans votre famille. Merci pour votre soutien et votre présence. Merci Marie-Josiane pour ton aide précieuse dans la relecture.
À Serge, Nicole et Maxou,
Pour votre gentillesse et votre enthousiasme.
À Luc et Julien,
Pour vos conseils et votre bonne humeur qui rend le travail agréable. À notre future association, je l’espère.
À mes amis,
Nicolas, Anthony, Maxence, Sylvain, Paul, François, Tibo, Greg, JM, Mei-Lan, Antoine, Dworkin, Camille G, Camille S, Sam, Suzie, Carmina, Audrey, Clémence, Martial, Charles, Pauline, Piw EL, Marc, Arnaud, Émilie, Johanna, Maïa, Jojo, Pollaud, Joff, Quentin, Adrien, Adeline, Maxime, Elodie, Pierre et à tous les autres.
Merci pour tous ces moments passés et à venir. Merci pour votre présence et votre soutien sans faille. Votre amitié m’est très précieuse.
Aux rencontres qui ont marqué mes années d’étude,
Mathilde, Fabien, Elisa, Amélie, Aurélien, Alex, Fred, Julien, Soen, Romain, Nono, Marine.
Merci pour tous ces moments de bonheur.
À tous ceux que je ne cite pas,
Mais qui comptent pour moi.
À Carole,
Merci d’être toujours là pour moi. Merci pour ce que tu m’apportes au quotidien. Merci de faire mon bonheur chaque jour. Merci de m’épauler sans jamais désespérer. Merci de me supporter. Merci de faire de moi ce que je suis. Merci d’être toi. Merci pour tout.
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES ABRÉVIATIONS ... 16
INTRODUCTION ... 17
1. PREMIÈRE PARTIE : CONTEXTE ET PROBLÉMATIQUE ... 18
1.1. Le parcours de soin normal (6) ... 18
1.2. Le médecin généraliste (8) ... 19
1.3. La permanence et la continuité des soins (12) ... 21
1.3.1. Le cabinet de médecine générale ... 21
1.3.2. Les maisons médicales de garde (15) ... 22
1.3.3. SOS Médecins (17) ... 22
1.3.4. Les structures médicales d’urgence ... 23
1.4. La notion d’urgence ... 24
1.4.1. Les définitions ... 24
1.4.2. Les classifications ... 26
1.5. La consultation spontanée ... 27
1.6. L’augmentation du nombre de passage aux urgences ... 28
2. DEUXIÈME PARTIE : LE DÉPARTEMENT DU LOT-ET-GARONNE ... 28
2.1. Démographie médicale ... 29 2.1.1. Démographie Nationale (31) (32) ... 29 2.1.2. Démographie du Lot-et-Garonne ... 32 2.2. Caractéristiques de la population ... 35 2.2.1. Généralités ... 35 2.2.2. Age de la population ... 35 2.2.3. Emploi et Chômage ... 36 2.2.4. Niveau d’étude ... 38
2.2.5. Revenus des ménages et pauvreté ... 38
2.3. L’Hôpital de Marmande ... 39
2.3.1. Généralités et Histoire (39) ... 39
2.3.2. L’Unité Médicale des Urgences de Marmande. ... 40
3. TROISIÈME PARTIE : NOTRE ÉTUDE ... 47
3.1. OBJECTIFS ... 47 3.1.1. Primaire ... 47 3.1.2. Secondaire ... 47 3.2. MATERIEL ET METHODE ... 47 3.2.1. Type d’étude ... 47 3.2.2. Population de l’étude ... 47 3.2.3. Aspects réglementaires ... 50 3.2.4. Matériel et Organisation ... 51 3.2.5. Protocole de l’étude ... 55 3.2.6. Recueil de données ... 56 3.2.7. Méthode statistique ... 58 3.3. RÉSULTATS ... 58 3.3.1. Effectif ... 58 3.3.2. Caractéristiques de la population ... 59
3.3.3. Motif de consultation et devenir ... 64
3.3.4. Parcours du patient ... 68 3.3.5. Analyse statistique ... 71 3.4. DISCUSSION ... 73 3.4.1. Généralités ... 73 3.4.2. Effectif ... 75 3.4.3. Caractéristiques de la population ... 75
3.4.5. Motifs de consultations et devenir ... 79
3.4.6. Parcours des patients ... 82
3.4.7. Critiques de notre étude ... 87
3.4.8. Ouverture ... 91 CONCLUSION ... 96 BIBLIOGRAPHIE ... 97 LES ANNEXES ... 106 RÉSUMÉ ... 111 SUMMARY ... 112 SERMENT D’HIPPOCRATE ... 113
TABLE DES TABLEAUX
Tableau 1: Répartition des patients par sexe ... 59
Tableau 2: Répartition des patients par tranches d'âge ... 60
Tableau 3: Répartition des patients par niveau d'étude ... 61
Tableau 4: Distance entre le domicile du patient et le médecin généraliste ... 62
Tableau 5: Distance entre le domicile du patient et le SAU de Marmande ... 63
Tableau 6: Nombre de consultation dans un SAU depuis un an ... 64
Tableau 7: Motifs de consultation des patients de l’étude ... 65
Tableau 8: Diagnostics de sortie des patients de l’étude ... 66
Tableau 9: Devenir des patients de l'étude ... 67
Tableau 10: Contact avec le médecin généraliste avant de consulter au SAU ... 68
Tableau 11: Réponse du médecin généraliste pour les patients qui ont tenté de le contacter . 69 Tableau 12: Raisons invoquées par les patients consultant au SAU de Marmande plutôt qu'auprès d'un médecin généraliste ... 70
Tableau 13: Analyse comparative des raisons invoquées par les patients pour consulter aux urgences en fonction de leur contact préalable, ou non, avec un médecin généraliste ... 73
TABLE DES FIGURES
Figure 1: Évolution du nombre de médecins actifs et retraités depuis 2010 ... 30
Figure 2 : Évolution du nombre de médecins généralistes en activité régulière en France depuis 2010 ... 31
Figure 3 : Evolution de la densité médicale en France depuis 2010 ... 32
Figure 4 : Evolution de la démographie médicale depuis 2010 pour le département du Lot-et-Garonne ... 33
Figure 5 : Evolution du nombre de médecins retraités sans activité inscrits au tableau de l'Ordre depuis 2010 pour le département du Lot-et-Garonne ... 34
Figure 6 : Evolution de la densité médicale depuis 2010 pour le Lot-et-Garonne et pour la France entière ... 35
Figure 7: Tranches d'âge de la population du Lot-et-Garonne en 2009 et 2014 ... 36
Figure 8: Répartition de la population de 15 ou plus selon la catégorie socioprofessionnelle en 2009 et 2014 (source INSEE 2014) ... 37
Figure 9: Répartition de la population active de 15 ans ou plus selon la catégorie socioprofessionnelle en 2009 et 2014 (source INSEE 2014) ... 37
Figure 10 : Répartition des diplômes dans la population non scolarisée de 15 ans ou plus en 2014 dans le département du Lot-et-Garonne ... 38
Figure 11 : Nombre de passages aux Urgences par année ... 44
Figure 12 : Répartition horaire des passages aux Urgences en 2016 ... 44
Figure 13 : Âge moyen des patients accueillis aux Urgences par année ... 45
Figure 14 : Répartition par tranches d'âge des patients accueillis aux Urgences en 2016 ... 45
Figure 15 : Caractéristiques épidémiologiques de la population aux Urgences en 2015 et 2016 ... 46
Figure 16: Répartition des patients par tranches d'âge ... 60
Figure 17: Répartition des patients par niveau d'étude ... 61
Figure 18: Distance entre le domicile du patient et le médecin généraliste ... 62
Figure 19: Distance entre le domicile du patient et le SAU de Marmande ... 63
Figure 20: Nombre de consultations dans un SAU depuis un an ... 64
Figure 21: Motifs de consultations des patients de l'étude ... 65
Figure 22: Diagnostics de sortie des patients de l'étude ... 67
Figure 24: Contact avec le médecin généraliste avant de consulter au SAU ... 68 Figure 25: Réponse du médecin généraliste pour les patients qui ont tenté de le contacter .... 69 Figure 26: Raisons invoquées par les patients consultant au SAU de Marmande plutôt qu'auprès d'un médecin généraliste ... 71
ARS : Agence Régionale de Santé AS : Aide-soignant
CCMU : Classification Clinique des Malades aux Urgences CDOM : Conseil Départemental de l’ordre des Médecins CHIC : Centre Hospitalier Intercommunal
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins
CPP : Comité de Protection des Personnes DES : Diplôme d’Étude Spécialisée
DREES : Direction de la Recherche des Études de l’Évaluation et des Statistiques ECG : Électrocardiogramme
GEMSA : Groupes d’Étude Multicentrique des Services d’Accueil IDE : Infirmier Diplômé d’État
INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques IOA : Infirmier d’Accueil et d’Orientation
PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé PDSA : Permanence Des Soins Ambulatoires SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente SAU : Service d’Accueil des Urgences
SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SPLAF : Site sur la Population et les Limites Administratives de la France UHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
INTRODUCTION
recours et organise la coordination des soins. Les structures hospitalières, avec les Services d’Accueil des Urgences (SAU) où sont prises en charge les maladies aigües graves et les accidents corporels qui nécessitent la réalisation de soins rapides.
La fréquentation des Services d’Accueil des Urgences (SAU) ne cesse d’augmenter en France puisque qu’elle est passée de 13,6 millions en 2001 à 18,5 millions en 2011, soit une augmentation de 36 % en 10 ans (1). Une étude menée par la Direction de la Recherche des Études de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) en 2002 montre que la majorité des patients vient aux urgences sans avis médical préalable et que seul un quart d’entre eux a tenté de joindre son médecin traitant (2). Une autre étude réalisée en 2013 révèle qu’environ trois quart des patients consultant dans les SAU regagnent le domicile au terme de leur prise en charge (3).
Ces dernières données laissent à penser qu’une part importante des prises en charge dans les SAU relèvent initialement du domaine de la médecine générale. Une étude de J. Ladner et son équipe témoigne d’une modification du comportement des patients vis à vis des urgences avec une demande pour une prise en charge rapide, souple et efficace (4). En 2000, J Peneff montre dans son ouvrage que les usagers des urgences ont tendance à délaisser le médecin généraliste et préfèrent s’adresser à un centre médical collectif ouvert en permanence, à des horaires qui correspondent à leur mode de vie, pour accéder à une médecine polyvalente et technique (5). Pour mieux comprendre ce phénomène, nous avons réalisé un travail de recherche au sein du SAU de Marmande. Notre étude prospective concernait les patients présentant un motif de recours à la médecine générale et qui consultaient le SAU de Marmande plutôt qu’un médecin généraliste. Nous avons étudié les raisons qui ont motivé ce choix, ainsi que les caractéristiques de cette population.
1. PREMIÈRE PARTIE : CONTEXTE ET PROBLÉMATIQUE
En France, suite à la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie (7), le système de santé s’organise sur un principe de parcours de soins. Son objectif est de prendre en charge le patient dans sa globalité et, selon sa maladie, d’offrir une continuité de soins spécifiques et adaptés à sa pathologie et à sa situation individuelle. Cette offre de soins a un impact à la fois préventif, médical et social.
Les différents intervenants (médecins, pharmaciens, hôpitaux) s’organisent dans de nombreuses structures comme les établissements de soins, les services sociaux et médicosociaux ou les collectivités locales. Cette organisation se veut coordonnée en favorisant la notion de proximité pour suivre le patient tout au long de sa maladie et a pour ambition d’améliorer la qualité de vie de la population en intervenant sur l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement.
Le trajet du patient est optimisé par une proposition de soins de qualité par des professionnels compétents, dans des structures adaptées, et cela au meilleur coût.
Des dispositifs sont mis en place pour structurer le recours aux soins. Les équipes de soins primaires sont représentées par le médecin généraliste et l’ensemble des professionnels de santé autour de lui. Elles assurent la prise en charge globale du patient et favorisent la continuité des soins. Les soins secondaires et tertiaires consistent à diriger le patient vers un spécialiste pour un avis complémentaire ou un traitement plus approfondi.
1.2. Le médecin généraliste (8)
Le patient a pour obligation de choisir un médecin traitant, à condition que ce dernier l’accepte. Ce choix peut être modifié à tout moment et autant de fois que souhaité.
Cette loi du 13 août 2004 (7), réellement appliquée à compter du 1er juillet 2005 (9), a été mise en place afin de limiter le nomadisme médical, qui favorisait les multiplications d’actes, de prescriptions, et donc de dépenses de santé ainsi que les erreurs médicales. Cette décision de l’Agence Régionale de Santé (ARS) du choix obligatoire du médecin traitant et du respect du parcours de soins, place le médecin traitant au centre de l’arbre décisionnel. En effet, le
premier soignant que le patient doit rencontrer est son médecin traitant qui coordonne la suite des soins.
Dans la plupart des cas, il choisit un médecin généraliste, mais il peut également préférer un médecin spécialiste, qui le suit par exemple pour une pathologie chronique ou particulière. Le médecin désigné peut être un médecin libéral ou hospitalier.
La déclaration du médecin traitant se fait en ligne à l’aide de la carte vitale du patient via le site professionnel de l’Assurance Maladie, ou par papier pour certaines caisses non reliées au site professionnel de l’Assurance Maladie (par exemple Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale, Section Locale Interministérielle, La Mutuelle Des Etudiants, et autres). En consultant le médecin déclaré, le patient se situe dans le parcours de soins coordonné, notamment s’il le redirige vers un spécialiste, et il va donc être remboursé intégralement par l’Assurance Maladie ainsi que par sa mutuelle complémentaire. Depuis 2016, les patients en ALD, les femmes enceintes et les enfants, pour certaines consultations, n’ont plus à avancer les frais chez le médecin généraliste. Ceci, afin de faciliter les soins des pathologies lourdes, longues ou fréquentes. C’est le médecin traitant qui établit le protocole de soins (10).
Il occupe une place centrale dans la coordination du parcours de soins en organisant un suivi médical optimal et personnalisé. Il apporte les informations utiles en termes de santé et assure la relation avec les autres professionnels. Il centralise les données pour constituer un dossier médical exhaustif et dispense les conseils nécessaires en termes de santé publique. Il est prescripteur d’actes médicaux (analyses sanguines, imageries, consultations de confrères spécialistes) et aussi responsable du suivi social du patient (dossier pour la Maison Départementale des Personnes Handicapées, demande d’invalidité, placement en maison de retraite ou en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes, etc).
Déclarer un médecin traitant et le consulter en premier recours apportent au patient une amélioration de sa santé globale, sans entrave financière (dans le cas d’honoraires conventionnés).
Une consultation avec le remplaçant du médecin déclaré ne déroge pas à cette règle de soins coordonnés.
Si le patient est éloigné de sa résidence ou en cas d’urgence si son médecin traitant ne peut pas le recevoir, il peut bénéficier des soins nécessaires à son état de santé, de façon occasionnelle, en consultant un autre médecin généraliste qui coordonne alors les soins (parcours hors résidence), sans impacter sur sa prise en charge thérapeutique ou financière. L’Organisation Mondiale des Médecins Généralistes définit le médecin de famille comme étant « le premier contact avec le système de soins permettant un accès ouvert et non limité
aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée » (11).
1.3. La permanence et la continuité des soins (12)
Une des missions du service public est d’assurer la permanence et la continuité des soins, donc maintenir l’offre de soins de premier recours aux heures de fermeture des cabinets médicaux libéraux.
1.3.1. Le cabinet de médecine générale
La médecine générale s’exerce en majorité sur le mode libéral, mais aussi sur le mode salarié, dans des structures de soins dites de ville ou ambulatoires (13). Elle peut s’effectuer à titre individuel ou en groupe dans un cabinet médical, et de manière coordonnée en maison ou centre de santé. Ces structures de soins assurent la permanence et la continuité des soins sur les heures d’ouverture habituelles du lundi au vendredi de 8H à 20H et le samedi de 8H à 12H.
L’accès aux soins durant les heures de fermeture du cabinet médical renvoie à la question de la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) organisée par l’ARS (12). Il s’agit d’offrir à tout individu un accès aux soins de premiers recours de façon permanente, y compris la nuit, les samedis après-midi, les dimanches et jours fériés.
Chaque département est divisé en territoires par l’ARS principalement, à l’intérieur desquels sont établis des tableaux de permanences de gardes validés par le Conseil Départemental de
l’Ordre des Médecins (CDOM). Un cahier des charges régional en assure l’organisation et les principes de rémunération. La permanence des soins est assurée par les médecins du secteur sur la base du volontariat. Le forfait d’astreinte est de 50 euros par tranche de 4 heures, en plus du paiement à l’acte, qui peut varier en fonction de l’heure et du lieu de la consultation. Une étude menée par la DREES en 2004 montre que la majorité des consultations urgentes, ou par extension, non programmées, et jugées urgentes par le patient, sont assurées par la médecine générale de ville (14). Elles sont au nombre de 35 millions par an soit environ 10 % de l’ensemble de l’activité d’un médecin généraliste. Les SAU enregistrent quant à eux 14 millions de passages par an en France.
1.3.2. Les maisons médicales de garde (15)
Une maison médicale de garde est définie comme un lieu de prestations de médecine générale, constituée principalement d’associations de médecins libéraux, qui assurent une activité de consultation médicale non programmée. Elle est ouverte toutes les nuits de 20H à 8H et les weekends et jours fériés de 8H à 20H. Elle s’inscrit donc dans l’organisation de la permanence des soins.
Dans son rapport en 2006, le Docteur Jean-Yves GRALL pense le concept de maison médicale de garde comme une solution d’avenir pour le maintien d’une permanence des soins ambulatoires, face à la démédicalisation des zones rurales ou comme un point de repère pour les populations en zones urbaines (16).
1.3.3. SOS Médecins (17)
SOS Médecins est une association médicale créée en 1966 dans le but d’assurer la permanence des soins ambulatoires. Il s’agit d’un réseau de 62 associations réparties sur l’ensemble du territoire français, principalement dans les centres urbains et péri-urbains. L’organisme répond aux appels 7 jours sur 7, 24 heures sur 24, et propose des interventions médicales principalement au domicile, pour des prises en charge de soins aigus. Il existe un numéro d’appel unique, le 36 24 et il intervient également en étroite collaboration avec les
services publics d’urgences. SOS Médecins est un acteur important dans la chaîne des soins en médecine ambulatoire, entre le médecin généraliste et les services d’urgences.
1.3.4. Les structures médicales d’urgence
Elles assurent une mission de service public et participent à la permanence des soins en s’organisant en plusieurs branches, les Services d’Accueil des Urgences (SAU), les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) et le Samu-Centre 15 (18).
1.3.4.1. Les Services d’Accueil des Urgences ou Structures des urgences
Selon l’article R6123-18 du Code de santé publique, une structure d’urgence est tenue d'accueillir en permanence toute personne qui s'y présente en situation d'urgence ou qui lui est adressée, notamment par le SAMU (19).
Elle assure la prise en charge des patients qui consultent de façon non programmée, à tout moment, et en situation d’urgence. Elle représente une porte d’entrée dans le parcours de soins et participe à la permanence de soins (20).
La plupart des structures d’urgences adaptent leurs locaux et leur organisation pour établir des secteurs de « circuit court » dédiés pour faciliter la gestion des flux, et ainsi permettre la prise en charge des patients dont la durée de séjour aux urgences est prévue pour être brève.
1.3.4.2. Les Services Mobiles d’Urgences et de Réanimation
Le SMUR est un service hospitalier composé d’un médecin urgentiste, d’un infirmier et d’un conducteur ambulancier avec matériel de réanimation. Il intervient sur régulation du SAMU et assure la prise en charge des patients dont l’état requiert de façon urgente une intervention médicale et de réanimation. Il assure par la suite le transport du patient vers une structure hospitalière adaptée (21).
1.3.4.3. Le SAMU-Centre 15
Le SAMU-Centre 15 prend en charge tous les appels d’urgences médicales, par une écoute permanente, pour proposer une réponse et une solution à la plainte avancée. Une estimation de la gravité de la situation permet de proposer la prise en charge la plus adaptée : un conseil téléphonique, une orientation vers une structure médicale libérale ou un SAU, ou le déclenchement d’une équipe de SMUR (22).
1.4. La notion d’urgence
1.4.1. Les définitions
La définition commune que propose le dictionnaire de français Larousse en 2017 est la suivante (23):
« Caractère de ce qui est urgent, de ce qui ne souffre aucun retard. Nécessité d'agir vite.
Situation pathologique dans laquelle un diagnostic et un traitement doivent être réalisés très rapidement.
Situation qui peut entraîner un préjudice irréparable s'il n'y est porté remède à bref délai et qui permet au juge de prendre certaines mesures par une procédure rapide. »
La Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) qualifie l’urgence comme « toute
circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action médicale n’est pas entreprise immédiatement » (24).
Lors d’un séminaire organisé avec la Chaire Santé de Sciences Politiques, le directeur de l’ARS Ile-De-France Claude EVIN décrit l’urgence comme « un phénomène qui survient de
façon brutale et inattendue, qui surprend et inquiète – à tort ou à raison – l’intéressé et/ou son entourage » (25).
La version de 2016 du Dictionnaire médical de l’Académie médicale définit plusieurs catégories d’urgences (26) :
- Une urgence relative : le traitement peut attendre.
- Une urgence potentielle : la situation ne nécessite qu’une surveillance attentive mais peut se dégrader de façon imprévisible.
- Une urgence simple : le patient doit être soigné sans délai.
- Une urgence extrême : l’état du patient évolue rapidement vers une urgence absolue. - Une urgence absolue : l’état du patient évolue vers de graves complications ou la mort
s’il n’est pas traité au plus vite. Cela correspond à une situation de détresse vitale. Nous pouvons ainsi mieux comprendre les différentes situations d’urgences qui peuvent se présenter :
- Une urgence ressentie correspond à la façon dont le patient ou son entourage perçoit la situation. Elle dépend surtout de la douleur mais aussi des différentes plaintes du patient.
- Une urgence vraie est reconnue comme telle par une autorité compétente et confirmée ultérieurement lors de la discussion sur l’observation médicale.
- Une urgence fausse est une situation qui ne correspond pas à une urgence même si le patient la ressent comme telle.
Nous comprenons donc que l’urgence fait intervenir deux protagonistes. D’un côté, le patient qui estime l’urgence en fonction de son ressenti. De l’autre, le professionnel de santé qui est sollicité et peut, à l’aide d’un bilan situationnel et lésionnel, déterminer si l’urgence est réelle et, lorsqu’elle l’est, la classe en fonction de la sévérité de la situation clinique ou sociale. Le livre blanc, rédigé par d’Administration de Samu-Urgences de France en 2015, souligne la difficulté organisationnelle qui peut être source de situation d’urgence (18). En effet, une offre de soins non adaptée ou inexistante constitue une absence de réponse au problème du patient.
Le besoin urgent d’une personne dépend donc à la fois des symptômes ressentis, mais aussi de la disponibilité de l’offre de soins.
Ces variabilités de définitions et les nombreux paramètres qui entrent en jeu, nous amènent à penser que la notion d’urgence peut être propre à chacun et varie suivant son vécu médical,
son éducation, sa résistance à la douleur, son angoisse, et la disponibilité des soins qui s’offre à lui.
1.4.2. Les classifications
La médecine d’urgence utilise la Classification Clinique des Malades aux Urgence (CCMU) pour catégoriser les situations d’urgence suivant sept degrés de gravité (27) :
- CCMU P : Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l’absence de toute pathologie somatique instable.
- CCMU 1 : État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel stables. Abstention d’acte complémentaire.
- CCMU 2 : État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel stables. Décision d’acte complémentaire.
- CCMU 3 : État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel susceptibles de s’aggraver aux urgences sans mise en jeu du pronostic vital.
- CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Absence de manœuvres de réanimation immédiate.
- CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Réalisation de manœuvres de réanimation immédiate.
- CCMU D : Patient décédé.
Cette classification est établie par le médecin urgentiste au terme d’un bilan initial comportant un interrogatoire, un bilan des fonctions vitales, un examen clinique et éventuellement un bilan complémentaire paraclinique.
Une deuxième classification est utilisée et permet de catégoriser les situations d’urgence en fonction du mode d’entrée et de sortie des urgences. Il s’agit de la classification Groupes d’Étude Multicentrique des Services d’Accueil (GEMSA) (28) :
- GEMSA 1 : Patient décédé à l’arrivée ou avant toute réanimation. - GEMSA 2 : Patient convoqué sortant après consultation ou soins.
- GEMSA 3 : Patient convoqué pour des soins à distance de la prise en charge initiale. - GEMSA 4 : Patient attendu dans un service et hospitalisé après passage au SAU
- GEMSA 5 : Patient attendu dans un service, ne passant au SAU que pour des raisons d’organisation.
- GEMSA 6 : Patient nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate importante ou prolongée.
1.5. La consultation spontanée
Les patients consultent par leurs propres moyens dans un SAU, sans contact médical préalable (2). Ce type de consultation aux urgences est largement majoritaire puisqu’une enquête menée par la DREES en janvier 2002 estime que 70 % des passages aux urgences sont de nature spontanée. Cette étude est complétée par des interviews téléphoniques afin de préciser les caractéristiques de ces passages aux urgences (29). Parmi les usagers des services d’urgences, 87 % déclarent avoir un médecin « habituel ». La grande majorité des patients, qui consultent directement aux urgences sans avoir contacté un médecin, rapporte qu’ils n’ont pas pensé à le faire ou que c’était en dehors des heures de rendez-vous. La prédominance des consultations spontanées aux urgences peut être expliquée par le délai très court de prise de décision, entre l’apparition du symptôme et l’arrivée aux urgences. En effet 64 % des usagers rapportent avoir attendu moins d’une demi-journée avant d’avoir recours à un service d’urgence.
Une série de treize items est proposée aux patients qui consultent spontanément pour déterminer les motivations à consulter préférentiellement aux urgences. Les différentes explications retrouvées sont :
- la proximité de l’hôpital (47 %)
- le recours à des examens complémentaires (44 %) - le recours à un avis spécialisé (43 %)
- la rapidité d’accès aux soins (38 %) - la gravité de la situation (32 %)
- l’absence du médecin traitant / médecin traitant absent / échec du traitement en cours / pas d’avance des frais (10 à 16 %)
- la récidive d’un problème / accès à un autre service de l’hôpital / attestation médicale / avis médical (5 à 8 %)
Cette répartition des motifs de recours spontanés aux urgences peut être fonction de l’âge, mais globalement les patients semblent préférer les services d’urgence à la médecine de ville plus pour des raisons de proximité, rapidité et facilité que pour un réel sentiment d’urgence.
1.6. L’augmentation du nombre de passage aux urgences
La fréquentation des SAU des hôpitaux publics connaît une hausse permanente depuis plusieurs années puisqu’elle est passée de 13,6 millions en 2001 à 18,5 millions en 2011, soit une augmentation de 36 % en 10 ans (1).
Une étude, menée plus tôt par la DREES, montrait une augmentation de 43 % en huit ans, alors que parallèlement, nous observons une augmentation très faible (1 % par an) du nombre d’hospitalisations en résultant (30). Ces données démontrent donc que cette évolution à la hausse n’est pas en rapport avec une augmentation de l’urgence vraie, mais d’avantage avec celle de l’urgence ressentie.
La diminution concomitante du nombre de visites au domicile des patients en médecine libérale (8,4 % en huit ans) ne suffit pas à expliquer cette augmentation, d’autant que les visites au domicile sont le plus souvent dues à des actes de suivi (personnes âgées, ALD) qu’à des actes d’urgence.
Les causes de cette hausse semblent plurifactorielles : caractéristiques sociodémographiques et culturelles, absence de médecin traitant, conditions d’accessibilité aux soins, niveau de couverture sociale, perception des symptômes. Tous ces éléments s’inscrivent dans un nouveau « mode de consommation médicale ».
2. DEUXIÈME PARTIE : LE DÉPARTEMENT DU
LOT-ET-GARONNE
2.1. Démographie médicale
2.1.1. Démographie Nationale (31) (32)
Chaque année, depuis 2007, le Conseil National de L’Ordre des Médecins (CNOM) publie l’Atlas de la démographie médicale ainsi qu’une étude sur les flux migratoires de médecins à diplômes étrangers en France. Le 11ème Atlas de la démographie médicale a été publié le 12 Octobre 2017 (31). Il permet d’avoir une vision de l’évolution démographique médicale dans les territoires français et de constater certains faits importants dont la baisse du nombre de médecins en activité régulière, la féminisation de la profession, le renouvellement générationnel…
En croisant ces données avec des données publiques, il apparait que les territoires, souffrant de difficultés d’accès aux soins, sont aussi touchés par d’autres fragilités (contexte socio-économique, aménagement du territoire et couverture numérique, déterminants de santé des populations…) (32).
Un autre outil mis en ligne par le CNOM, la Cartographie Interactive de la Démographie Médicale, permet d’accéder à toutes les données recensées de 2010 à 2017 (nombre total de médecins, spécialistes ou généralistes, densité médicale…) (33)
2.1.1.1. Généralités
Au 1er Janvier 2017, 290 974 médecins sont inscrits au Tableau du CNOM alors que 253 663 l’étaient en 2007 ; cependant, en 2017, seuls 68 % d’entre eux (soit 197 859) sont en activité régulière (médecins exerçant tout au long de l’année, sur site parfaitement identifié, c’est à dire hors médecins à la retraite et médecins remplaçants, quel que soit le mode d’exercice), ce qui constitue une baisse de 10 points par rapport au taux de 2007. En effet, même s’il existe une hausse du nombre de médecins depuis 2007, il faut noter que la part de médecins retraités, inscrits régulièrement au tableau du CNOM, a augmenté (accroissement de 93,6 % de leurs effectifs contre 0,9 % pour les actifs).
Figure 1: Évolution du nombre de médecins actifs et retraités depuis 2010
2.1.1.2. Féminisation de la profession
Autre fait notable, les femmes représentent 42 % des médecins en 2017 (47 % des médecins en activité régulière), contre 37 % en 2007 (38 % des médecins en activité régulière).
En 2005, dans un article de la DREES, nous retrouvions cette croissance de la féminisation des activités de santé, en particulier chez les médecins (34).
Dans sa thèse de médecine générale réalisée en 2011 à Grenoble, C. Boyoud-Ghidossi constatait que cette féminisation de la profession médicale avait tendance à s’accélérer chez les jeunes générations et chez les médecins généralistes. L’étude du comportement de ces jeunes médecins faisait ressortir un frein à l’installation, à la fois par le manque d’expérience, la modification de la relation médecin-malade (patient consommateur de soins et exigeant) et les pressions des pouvoirs publics (35).
La féminisation de la profession et ses perspectives en termes d’installation peuvent participer à une diminution de l’offre de soins en médecine ambulatoire.
0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 No m br e de m éd ec in s Année Nombre de médecins retraités sans activité inscrits au tableau de l'Ordre Nombre de médecins en activité totale inscrits au tableau de l'Ordre
2.1.1.3. Démographie en médecine générale
La médecine générale a été élevée au rang des spécialités médicales par la Loi N° 2002-73 de modernisation sociale ; le Diplôme d’Etude Spécialisée (DES) de médecine générale a été introduit dans l’arrêté du 22 Septembre 2004, fixant la liste des DES de médecine.
Selon la définition européenne de 2002, « La médecine générale (médecine de famille) est une
discipline scientifique et universitaire, avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques. C’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires ».
Il faut noter une baisse constante des praticiens de médecine générale : en 2007, nous pouvions en recenser 97 012 en France. Leur nombre est descendu à 88 886 en 2016 (soit 88 022 en activité régulière), et à 88 137 en 2017 (soit 87 275 en activité régulière), alors que la population nationale augmente. Cela représente une baisse de 9,1 % des effectifs en 10 ans. Selon les analyses du CNOM et du taux de croissance annuel moyen, il y a une forte probabilité que la tendance à la baisse se confirme jusqu’en 2025 pour atteindre 79 262 médecins généralistes en 2025, soit une baisse prévisionnelle de 10 % en huit ans.
Figure 2 : Évolution du nombre de médecins généralistes en activité régulière en France depuis 2010 84000 85000 86000 87000 88000 89000 90000 91000 92000 93000 94000 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 No m br e de m éd ec in s g én ér al is te s Année Nombre de médecins généralistes, tous modes d'exercices confondus, en activité régulière
2.1.1.4. Densité médicale
La densité médicale est le nombre de médecins pour 100 000 habitants. Elle a, elle aussi, chuté ces dernières années, passant de 346,7 médecins pour 100 000 habitants en 2010, à 330,7 médecins pour 100 000 habitants en 2017 soit une baisse de 4,6 % en sept ans.
Figure 3 : Evolution de la densité médicale en France depuis 2010
2.1.2. Démographie du Lot-et-Garonne
2.1.2.1. Généralités
Il est important de noter qu’il existe de fortes disparités entre chaque département. La baisse du nombre de médecins en activité régulière, combinée à l’augmentation constante de la population française et à l’inégalité de répartition des médecins sur les différents territoires français, conduit à une raréfaction du corps médical dans certaines zones.
C’est le cas du département du Lot-et-Garonne. Si nous pouvons observer, sur la figure 4, que le nombre total de médecins inscrits au tableau de l’Ordre reste stable, voire augmente ces 7
320 325 330 335 340 345 350 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 No m br e de m éd ec in s Année Nombre de médecins pour 100 000 habitants
dernières années, nous constatons que le nombre de médecins en activité régulière baisse, toutes spécialités confondues.
Figure 4 : Evolution de la démographie médicale depuis 2010 pour le département du Lot-et-Garonne
Cette différence entre la stabilité du nombre de médecins inscrits au tableau de l’Ordre et la baisse du nombre de médecins en activité régulière s’explique par l’augmentation du nombre de médecins retraités pour le département du Lot-et-Garonne, et le manque de renouvellement de médecins (seulement 16 nouveaux médecins inscrits au tableau de l’Ordre en 2017, et 15 en 2016, contre 24 en 2010). 0 200 400 600 800 1000 1200 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 No m br e de m éd ec in s Année Nombre de médecins inscrits au tableau de l'Ordre Nombre de médecins en activité régulière Nombre de médecins généralistes en activité régulière 0 50 100 150 200 250 300 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 No m br e de m éd ec in s r et ra ité s Année Médecins retraités sans activités inscrits au tableau de l'Ordre
Figure 5 : Evolution du nombre de médecins retraités sans activité inscrits au tableau de l'Ordre depuis 2010 pour le département du Lot-et-Garonne
Cette tendance ne devrait pas s’améliorer dans les années à venir. En effet, la moyenne d’âge des médecins en activité dans le Lot-et-Garonne est de 54 ans, pour une moyenne nationale de 51 ans, en 2017.
2.1.2.2. Féminisation de la profession
Nous retrouvons également une féminisation de la profession dans ce département, même si elle est moins importante qu’à l’échelle Nationale : en 2010, 31 % des médecins en activité régulière étaient des femmes contre 38 % en 2017 (47 % à l’échelle Nationale), ce qui peut participer à la diminution de l’offre de soins dans le secteur ambulatoire, comme nous l’avons supposé précédemment.
2.1.2.3. Densité médicale
Concernant l’évolution de la densité médicale, nous pouvons voir sur la figure 6 qu’elle est bien en dessous des moyennes nationales, et que cet écart augmente.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 De ns ité d es m éd ec in s Année Densité des médecins en activité régulière, tout mode d'exercice confondu pour le département du Lot-et-Garonne Densité des médecins en activité régulière, tout mode d'exercice confondu pour la France entière
Figure 6 : Evolution de la densité médicale depuis 2010 pour le Lot-et-Garonne et pour la France entière
En ce qui concerne les médecins généralistes installés, la baisse se confirme avec une densité, pour 100 000 habitants de 124,2 en 2010 contre 107,4 en 2016, bien en dessous des moyennes nationales (141 médecins généralistes pour 100 000 habitants en 2010 et 130,9 en 2016).
2.2. Caractéristiques de la population
2.2.1. Généralités
Le département du Lot-et-Garonne a pour préfecture Agen et 3 sous-préfectures : Marmande, Nérac et Villeneuve sur Lot.
D’après l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE), il est le moins étendu des départements de la région Nouvelle-Aquitaine (36) et (37). Sa population est de 334 100 habitants au 1er Janvier 2015, ce qui en fait un des 3 départements les moins peuplés de la région. Il reste cependant un département attractif, avec une augmentation de 2,97 % ces huit dernières années (324 170 habitants en 2007 d’après le Site sur la Population et les Limites Administratives de la France (SPLAF)) (38).
La population du Lot-et-Garonne est composée de 52 % de femmes de 48 % d’hommes en 2014 ; elle est à prédominance urbaine : 62 %, pour 38 % en zone rurale. C’est également un des départements dans lequel la population est la plus âgée : les 75 ans et plus représentent 12,9 % de la population lot-et-garonnaise, alors qu’à l’échelle nationale, ils représentent seulement 9,1 % de la population française, selon l’INSEE.
2.2.2. Age de la population
Il s’agit d’une population vieillissante ; sur la figure 7, en comparant 2009 et 2014, nous pouvons noter une augmentation des tranches d’âges supérieurs à 60 ans, et une diminution
Figure 7: Tranches d'âge de la population du Lot-et-Garonne en 2009 et 2014
2.2.3. Emploi et Chômage
L’emploi non salarié est prédominant. Le Lot-et-Garonne est orienté vers les grandes cultures céréalières et maraîchères, comme le montrent les figures 8 et 9.
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000
0 à 14 ans 15 à 29 ans 30 à 44 ans 45 à 59 ans 60 à 74 ans 75 ans ou plus
No m br e de p er so nn es Tranches d'âge 2009 2014
Figure 8: Répartition de la population de 15 ou plus selon la catégorie socioprofessionnelle en 2009 et 2014 (source INSEE 2014)
Figure 9: Répartition de la population active de 15 ans ou plus selon la catégorie socioprofessionnelle en 2009 et 2014 (source INSEE 2014)
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000
En activité professionnelle Retraités Sans activité professionnelle
No m br e de p er so nn es Catégories socioprofessionnelles 2009 2014 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000 50000 Agriculteurs
exploitants commerçants, Artisans, chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions
intermédiaires Employés Ouvriers
No m br e de p er so nn es Catégories socioprofessionnelles 2009 2014
En 2014, les chômeurs représentent 10,4 % de la population (superposable au taux national, également de 10,4 % au 4ème trimestre de 2014).
2.2.4. Niveau d’étude
La population non scolarisée de 15 ans ou plus du Lot-et-Garonne est globalement moins diplômée que la population nationale Française en 2014, selon les rapports de l’INSEE : 37 % des personnes ne disposent d'aucun diplôme ou ont, au plus, un brevet d’étude du premier cycle, un brevet des collèges ou un diplôme national du brevet, alors que la moyenne nationale est à 31,6 %. Seuls 19,9 % disposent d’un diplôme de l’enseignement supérieur contre 27,5 % au niveau national.
Figure 10 : Répartition des diplômes dans la population non scolarisée de 15 ans ou plus en 2014 dans le département du Lot-et-Garonne
2.2.5. Revenus des ménages et pauvreté
La médiane des revenus disponibles par personne est de 18 756 euros pour l’année 2014, plus basse que la médiane de la France métropolitaine qui est à 20 369 euros. La part des ménages fiscaux imposés est de 49,6 % dans le département du Lot-et-Garonne contre 58,1 % dans la population nationale. 37% 27% 16% 20% Aucun diplôme ou au plus BEPC, brevet des collèges ou DNB CAP ou BEP Baccalauréat Diplôme de l'enseignement supérieur
Le niveau de vie est l’un des plus faibles de la région, avec notamment plus d’un Lot-et-Garonnais sur six touché par la pauvreté (soit 16,7 %) d’après les sources de l’INSEE au 1er Janvier 2015, alors que la moyenne de la France de province est de 14,1 %.
2.3. L’Hôpital de Marmande
2.3.1. Généralités et Histoire (39)
Le Centre Hospitalier Intercommunal (CHIC) de Marmande-Tonneins est né en 1995 de la fusion des établissements de santé de Tonneins et de Marmande. Conformément à la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire du 21 juillet 2009, le CHIC Marmande-Tonneins est gouverné par différentes instances dont un Conseil de Surveillance, un Directoire, une Commission Médicale d’Etablissement, un Comité Technique d’Etablissement et un Directeur.
Il est divisé en cinq Pôles depuis le 2 Novembre 2011 : - Pôle Gynécologie-obstétrique et Pédiatrie ;
- Pôle Médecine interne, Cardiologie et Médecine gériatrique ;
- Pôle Chirurgie, Anesthésie, Bloc, Unités de Soins Continus, Ambulatoire ;
- Pôle Soins de Suite et Réadaptation, Alzheimer, Etablissement d’Hébergement pour les Personnes Agées Dépendantes, Service de Soins Infirmiers A Domicile ;
- Pôle Médicotechnique, Urgences, Hygiène, Département de l’Information Médicale. Concernant le plateau technique, il est composé :
- D’un Bloc Opératoire comprenant 7 salles d’intervention (dont 1 salle équipée pour la réanimation néonatale et 1 salle dédiée à l’endoscopie) et de 12 postes de surveillance post-interventionnelle ;
- D’un service d’Imagerie Médicale (comprenant 1 poste d’Imagerie par Résonnance Magnétique, 1 Scanner, 3 salles de Radiologie, 1 salle de mammographie, 1 salle pour les panoramiques dentaires et 1 échographe) ;
2.3.2. L’Unité Médicale des Urgences de Marmande.
2.3.2.1. Présentation (40)
L’Unité Médicale est constituée de 3 secteurs d’activité : - L’accueil des Urgences
- Le SMUR
- L’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD)
2.3.2.2. Capacité d’Accueil (40)
Elle dispose d’une capacité d’accueil de 10 places de soins et 3 places d’hospitalisation qui se répartissent en :
- 4 boxes individuels pour des soins polyvalents - 1 box de 2 places pour le déchocage
- 1 box individuel pour les prises en charges pédiatriques
- 1 box de 3 places pour la prise en charge de la petite traumatologie - 3 lits d’UHCD
- 1 local pour la Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS)
À cette capacité d’accueil s’ajoutent 7 places d’attente du couloir (solution dégradée liée à l’insuffisance des locaux actuels), ce qui porte la capacité totale d’accueil à 20 places.
2.3.2.3. Mission (40)
L’unité médicale a pour mission d’assurer la prise en charge des patients, pour tout type de pathologie, 24 heures sur 24.
Ces patients peuvent se présenter spontanément, être adressés par le médecin traitant ou le Centre 15.
- Le SMUR : prise en charge extrahospitalière
- Le SAU : accueil, tri, prise en charge médicale et paramédicale, orientation de sortie. - L’UHCD : surveillance de courte durée, attente d’un lit dans la structure.
Le SAU de Marmande ne dispose pas d’une filière de circuit court, mais sa création figure dans le projet actuel de restructuration des urgences.
2.3.2.4. Le personnel (40)
2.3.2.4.1. Les médecins
Les médecins urgentistes titulaires sont au nombre de huit dans l’Unité Médicale des Urgences de Marmande (41). Deux urgentistes seniors sont de garde 24 heures de 8H30 à 8H30 et assurent la prise en charge des patients en intrahospitalier (SAU et UHCD) et extrahospitalier (SMUR) (40). Un troisième médecin est présent de 8H30 à 18H30, il peut s’agir d’un médecin généraliste.
2.3.2.4.2. Les internes
Quatre internes sont rattachés au SAU et la totalité des internes du CHIC (soit dix de plus) y effectue des gardes de nuit et de weekend. Par journée, deux internes sont présents, l’un de 8H30 à 18H30, l’autre de 11H à 21H. Ils assurent la prise en charge des patients aux Urgences et à l’UHCD sous le contrôle et la responsabilité des médecins responsables. Un troisième interne, de garde de 18H30 à 8H30, participe à la prise en charge des patients du service et répond aux demandes des services du CHIC.
2.3.2.4.3. Les Infirmiers Diplômés d’État (IDE)
Les IDE sont au nombre de 15,40 équivalents temps plein aux Urgences, auxquels s’ajoutent 4 IDE, qui partagent leur temps de travail entre le SAU et une autre unité de l’hôpital. Au moins trois IDE sont présents par tranches de 8H dans le service.
2.3.2.4.4. Les Aides-Soignants (AS)
Les AS sont au nombre de 4 équivalents temps plein aux Urgences, auxquels s’ajoutent 5 AS, qui partagent leur temps entre le SAU et une autre unité de l’hôpital. Un AS est présent aux Urgences intervient dans les soins et le brancardage des patients.
2.3.2.4.5. Les conducteurs ambulanciers
Les conducteurs ambulanciers sont au nombre de 7 effectifs temps plein au SMUR. Ils ont en charge tout ce qui concerne le SMUR (gestion du matériel et du véhicule), en collaboration avec des IDE et sous la supervision des médecins. En dehors de ces missions, ils collaborent à l’activité du SAU. Pour le SMUR, deux ambulanciers sont présents 12H chacun.
2.3.2.4.6. Les agents d’accueil
Ils sont au nombre de 6,8 effectifs temps plein aux Urgences, deux par jour participent à l’accueil des patients. Ils établissent les dossiers administratifs et informatisés et informent les familles.
2.3.2.4.7. Les Infirmiers d’Orientation et d’Accueil (IOA) Un IOA est présent par jour et assure l’accueil et le tri des patients.
2.3.2.4.8. Les secrétaires
Elles vérifient les mouvements administratifs des patients et les alertes de veille sanitaire, gèrent la partie administrative des dossiers patients, le suivi des courriers médicaux et apportent des réponses administratives adaptées aux patients.
2.3.2.5. Organisation (40)
Elle est initiée par l’équipe d’accueil, pour chaque patient, avec constitution du dossier administratif et du dossier médical informatisé. Le bilan de gravité est établi et le patient est ensuite admis en zone de soins pour une prise en charge médicale et paramédicale.
Le patient est orienté vers la zone de soins adaptée à la gravité de la situation clinique. Les patients qui présentent une affection aiguë nécessitant la dispense de soins immédiats, sont installés dans les boxes de déchocage. Les patients relevant d’une prise en charge moins urgente sont orientés dans les boxes de soins du SAU. Enfin, les patients victimes de traumatismes ou pouvant relever d’une prise en charge ambulatoire sont installés dans les boxes de petite traumatologie pour bénéficier d’une prise en charge adaptée. Ils sont pris en charge de façon conjointe par le personnel médical et paramédical. Le patient dont l’état de santé nécessite une surveillance de courte durée peut être admis en UHCD. Son admission peut aussi se faire en attendant une place dans un service d’hospitalisation du CHIC ou dans un autre établissement.
À la suite de cette prise en charge, la sortie est organisée par le service de deux façons : - Le patient externe est en possession d’un courrier médical pour le médecin généraliste,
d’une ordonnance de traitement nominative et éventuellement d’une feuille de rendez-vous de consultation.
- Le patient hospitalisé au CHIC ou dans une autre structure de soin a un dossier médical et paramédical complet transmis.
Le logiciel informatique actuellement utilisé est Terminal Urgence ; il assure le support du dossier du patient et la traçabilité des prescriptions, validations et transmissions.
2.3.2.6. L’activité du SAU
Elle connaît une augmentation depuis ces dernières années avec un nombre de passages annuels de 23 403, soit un nombre moyen de passages journaliers à 64 recensés pour l’année 2016, comme indiqué dans les figures suivantes.
Figure 11 : Nombre de passages aux Urgences par année
Le nombre de passages au SAU de Marmande est plus important de 8H à 20H.
Figure 12 : Répartition horaire des passages aux Urgences en 2016
Depuis 2009, l’âge moyen des passages au SAU de Marmande était de 40 ans et connait une légère augmentation depuis 2013.
La fréquentation diminue avec l’âge, sauf pour la population âgée de 80 à 89 ans qui connaît une augmentation. 18076 18379 19489 21919 22596 22638 23260 23761 23403 0 5000 10000 15000 20000 25000 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 No m br e de p as sa ge s Année 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 No m br e de p as sa ge Horiares de passages
Figure 13 : Âge moyen des patients accueillis aux Urgences par année
Figure 14 : Répartition par tranches d'âge des patients accueillis aux Urgences en 2016
La répartition selon le sexe est quasi-équitable avec une légère prédominance d’hommes (52%).
Le motif de consultation au SAU de Marmande est la traumatologie, avec une légère diminution entre 2015 et 2016. Le reste des motifs médicaux est détaillé dans le graphique
40 40 40 40 41 41 42 43 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Âge d es p at ie nt s Année 3653 2977 2858 2375 2276 2416 2086 1991 2721 1278 42 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 0-9 ans 10-19 ans 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans 90-99 ans 99 ans et plus No m br e de p at ie nt s Tranches d'âge
Figure 15 : Caractéristiques épidémiologiques de la population aux Urgences en 2015 et 2016 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 Traumatologie Hépato-Gastro-Entérologie Cardiologie-Vasculaire ORL - Ophphtalmologie - Stomatologie Rhumatologie Pneumologie Urologie - Néphrologie - Appareil génital Neurologie Infectiologie Dermatologie Psychiatrie - Toxicomanie Allergie - Toxicologie - Agents physiques Motifs non répertoriés Problèmes sociaux et médico-légaux Hématologie Endocrinologie Nombre de patients Mo tif s d e co ns ul ta tio ns 2015 2016
3. TROISIÈME PARTIE : NOTRE ÉTUDE
3.1. OBJECTIFS
3.1.1. Primaire
L’objectif primaire de l’étude est d’analyser les raisons invoquées par les patients venant consulter aux urgences de Marmande plutôt qu’auprès d’un médecin généraliste, pour des motifs de consultation de médecine générale.
3.1.2. Secondaire
L’objectif secondaire est d’étudier les profils sociodémographiques de ces patients.
3.2. MATERIEL ET METHODE
3.2.1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive transversale prospective pseudo-anonyme monocentrique dans le SAU de l’Hôpital de Marmande, sur une période de cinquante-quatre jours (du lundi 16 janvier 2017 au samedi 18 mars 2017).
3.2.2. Population de l’étude
La population cible de notre étude était représentée par des patients majeurs, venus spontanément aux urgences, pour un motif de consultation relevant de la médecine générale.
- Patient majeur.
- Patient arrivant aux urgences par ses propres moyens.
- Patient rapportant un motif de médecine générale (définition chapitre 4.2.5).
3.2.2.2. Critères de non inclusion
Les critères de non inclusion de patients étaient : - Patient mineur.
- Patient illettré (en raison de la réponse écrite du questionnaire). - Patient présentant une urgence avérée.
- Refus du patient de participer à l’étude.
3.2.2.3. Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion de patients étaient :
- Patient véhiculé par les pompiers ou le SMUR
- Patient adressé par un médecin généraliste après consultation
3.2.2.4. Echantillonnage
L’échantillon des patients inclus dans l’étude était constitué de patients admis dans le SAU de Marmande pendant une période de cinquante-quatre jours du 16 janvier au 18 mars 2017 et respectant les critères précédemment définis. Pour que l’échantillon soit le plus représentatif possible, les patients étaient inclus durant les heures d’ouverture habituelles des cabinets de médecine générale à savoir du lundi au vendredi de 8H à 20H et le samedi de 8H à 12H.
3.2.2.5. Motifs
Nous voulions recenser tous les motifs qui relevaient de la médecine générale et avons donc établi la liste suivante :
- céphalées
- traumatisme crânien sans perte de connaissance et sans traitement anticoagulant - fatigue, asthénie, altération de l’état général
- fièvre
- anxiété, dépression
- douleur ou corps étranger oculaire
- maux de gorge, douleur d’oreille, écoulement d’oreille, écoulement nasal - problème dentaire
- œdème ou tuméfaction localisée, piqûre - éruption cutanée, trouble cutané
- brûlure peu étendue - toux
- nausées, vomissements, constipation, diarrhée - douleur abdominale
- trouble urinaire
- trouble gynécologique
- tout problème datant de plus de 72 heures
- toute demande administrative/certificat/ordonnance/justificatif
Nous voulions par conséquent ne pas inclure les motifs qui relevaient de la médecine d’urgence à savoir :
- toute défaillance hémodynamique - toute défaillance neurologique - toute défaillance respiratoire - douleur thoracique
- fracture évidente / déformation de membre - traumatisme majeur
- plaie
Nous voulions, également, ne pas inclure les patients qui avaient préalablement consulté leur médecin généraliste, donc tout patient qui se présentait muni d’un courrier médical, ou amené par les pompiers ou adressé par le Centre 15.
Les patients mineurs et illettrés n’étaient pas éligibles pour maintenir une facilité de réponse au questionnaire sans l’intervention d’une tierce personne et le risque d’introduction d’un biais.
3.2.3. Aspects réglementaires
L’élaboration de cette enquête impliquait des demandes d’autorisation préalables à plusieurs organismes ou intervenants.
3.2.3.1. Directeur de l’Hôpital de Marmande
Un courrier a été adressé au Directeur du CHIC Marmande-Tonneins. Dans ce courrier était expliqué le sujet de l’étude et son déroulement au sein du service des urgences. Une autorisation lui a été demandée, afin de distribuer le questionnaire aux patients.
Quelques jours plus tard, sa réponse, par courrier postal a été reçue, indiquant qu’il autorisait la réalisation de ce projet au sein de son établissement.
3.2.3.2. Chef du Service d’Accueil des Urgences de Marmande
Un entretien oral a eu lieu avec le Chef de Service d’Accueil des Urgences de Marmande durant lequel ont été expliqués l’objet de l’étude et le déroulement de l’enquête.
Il a donné son accord de principe.
3.2.3.3. Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL)
Un mail a été envoyé à la correspondante informatique et libertés de l’Université de Bordeaux, dans lequel était demandée l’autorisation de mener cette étude.
