Critiques de notre étude

3.4.7.1. Limites et biais

3.4.7.1.1. Inclusions des patients

Il s’agit d’une étude monocentrique réalisée uniquement sur le site du Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande. Il peut être intéressant de réaliser cette étude dans plusieurs centres hospitaliers du département du Lot-et-Garonne voire de la région Nouvelle-Aquitaine. La puissance de l’étude en serait renforcée.

La période d’inclusion reste faible avec une durée de deux mois. Cette durée est trop courte pour être représentative de l’activité globale du SAU de Marmande. Nous avons effectué l’inclusion du 16 janvier au 18 mars 2017 en évitant les longues périodes de vacances scolaires et ainsi favoriser la présence des médecins généralistes. Il serait intéressant de réaliser une étude plus longue, qui engloberait également des périodes de vacances scolaires, ce qui permettrait d’évaluer un éventuel impact de l’absence plus importante de médecins généralistes durant certaines périodes. Une étude pendant les vacances scolaires, permettrait

d’évaluer l’impact des départs en vacances des populations concernées, ainsi que celui des venues temporaires dans le département, qui connaît une activité touristique non négligeable. Les horaires d’inclusion des patients de 8H à 20H les jours de semaine et de 8H à 12H le samedi, correspondent aux heures habituelles d’ouverture des cabinets de médecine générale. Tous les cabinets médicaux ne sont pas ouverts le samedi matin et certains s’organisent autour d’un système d’astreinte. Un biais de sélection peut donc exister, concernant les patients inclus les samedis. De plus, le fait de ne pas inclure les patients, qui consultent la nuit et le weekend, peut constituer un biais de recrutement, notamment en raison de la permanence des soins ambulatoires à ces horaires (jusqu’à minuit dans certains secteurs, voir toute la nuit pour d’autres). Nous avons finalement choisi les horaires d’ouverture des cabinets de médecine générale puisqu’il s’agit des moments où la possibilité de joindre le médecin généraliste est la plus forte.

L’analyse statistique de certaines variables n’était pas réalisable en raison d’un nombre de réponses insuffisant pour certaines questions. L’inclusion d’un plus grand nombre de patients pourrait permettre d’analyser un plus grand nombre de données.

Les motifs d’inclusion ont été établis par un interne de médecine générale et un médecin urgentiste. Il peut donc exister un biais de jugement par méconnaissance de certains aspects de la pratique de la médecine générale ambulatoire. Une concertation avec un médecin généraliste installé dans le Lot-et-Garonne aurait pu apporter d’avantage d’objectivité à l’étude.

Le protocole d’inclusion a été réalisé par des médecins puis expliqué en détail aux agents d’accueil. L'inclusion a été réalisée par les agents d'accueil, en raison d’une présence irrégulière de l'IOA au SAU de Marmande, par manque d'effectif et d'effectif formé, cumulant parfois ses fonctions avec le SMUR, ce qui était incompatible avec une présence assidue pour le recueil des données. Aucun médecin n’était présent lors de la distribution des questionnaires aux patients. Il est évident que ces choix étaient source d'erreurs d'inclusions et d'omissions probables. Nous pouvons donc supposer qu’il existe un biais lié à des pertes possibles de patients qui étaient éligibles à l’étude. Le nombre de patients qui aurait pu être inclus a donc sans doute été minimisé. Ce manque d’assiduité au recueil, de la part du

récupérés lors de la phase d’essai où nous étions présents (20 formulaires sur 2 jours) et le nombre total de questionnaires analysés (181 formulaires sur 54 jours). De plus nous remarquons que certains questionnaires recueillis ont dû être exclus puisque les critères d’inclusion étaient mal respectés (patients mineurs, motifs relevant des urgences). Pour minimiser ces pertes d’information, il aurait fallu la présence continue d’un médecin pour vérifier la pertinence de l’inclusion des patients.

Un motif relevant de la médecine générale est une donnée qualitative qu’il peut être difficile de déterminer avec précision. Nous avons tenté de dresser une liste la plus exhaustive possible de ces motifs pour aider les IOA dans l’inclusion des patients. Cependant un bais de mesure peut exister lorsque la limite entre un motif de médecine générale et de médecine d’urgence est délicate à définir.

Les diagnostics de sortie n’étaient pas correctement inscrits sur l’enveloppe puisqu’il existait un grand nombre de réponses manquantes (40 %). Cette donnée renvoie là encore à un problème d’assiduité du personnel, qui concerne cette fois les médecins et les IDE. Nous remarquons donc qu’il est difficile d’impliquer des soignants dans des tâches supplémentaires, alors que la charge de travail est déjà importante.

3.4.7.1.2. Questionnaire

Un questionnaire, par définition, offre un choix limité de propositions ce qui diminue l’exhaustivité des réponses obtenues. Pour pallier à cela, nous pouvons proposer un entretien avec chaque patient, ce qui est difficilement réalisable par manque de moyens. Nous aurions également pu proposer un questionnaire élaboré selon la méthode de type Delphi, qui semble plus approprié et permet une augmentation du niveau de preuve, comme le précise L. Letrillart (60).

Une numérotation de l'ensemble des questionnaires avant leur distribution aurait pu permettre de quantifier le nombre de questionnaires non remis par les patients qui les ont reçus. Cette démarche aurait permis d’évaluer plus précisément la perte d’information due aux questionnaires perdus.

Certaines questions permettent des réponses ouvertes, ce qui augmente les possibilités de réponses des patients ; en revanche l’analyse est plus complexe et peut aboutir à des pertes d’informations.

Les tranches du questionnaire ne sont pas en adéquation avec celles utilisées par l’INSEE, ce qui ne permet pas d’effectuer une comparaison. En effet, le questionnaire a été élaboré en s’aidant essentiellement de questionnaires analogues, et ceci avant consultation des données de l’INSEE.

3.4.7.1.3. La réponse des patients

Le patient apporte ses réponses au questionnaire en salle d’attente des urgences, avant sa prise en charge, ou dans le box médical, durant sa prise en charge. Il s’agit d’un environnement et de conditions particulières qui peuvent altérer ses capacités de réponses. En effet, nous pouvons penser qu’il existe une situation de stress et d’anxiété, qui peut diminuer l’objectivité des réponses de l’enquêté. Ces éléments sont rapportés dans une étude de E.P. Gerdes et E.J. Guildi, réalisée en Pennsylvanie aux Etats-Unis, dans laquelle il ressortait que pour les patients en attente de soins dans une structure médicale, les facteurs générateurs d’anxiété étaient l’orientation passive à l’égard de la visite, l’incertitude sur l’état de santé, l’inconfort physique ou encore des temps d’attente plus courts (61).

Une part de subjectivité apparaît dans la réponse des patients, puisqu’elles se font sur un mode déclaratif. Il existe donc un facteur d’incertitude à propos de l’authenticité des réponses. Le patient peut présenter une crainte d’être jugé suivant ses déclarations et ainsi faire apparaître un biais de minimisation. Concernant la question sur l’aspect financier et la dispense d’avance de frais aux urgences, malgré le caractère anonyme, cette réponse a pu être évitée et donc, cette raison sous-représentée. Il est cependant difficile de vérifier cela.

Il existe un biais de mémorisation concernant certaines données (nombre de consultations aux urgences durant l’année précédente), ainsi qu’un biais en raison des questions non remplies par les patients.

3.4.7.2. Points forts

Il s’agit d’une étude prospective, ce qui augmente le niveau de preuve de notre étude par rapport à une étude de type rétrospectif.

Une phase de test a précédé le lancement de l’étude, ce qui a permis de mettre en lumière les défauts du questionnaire et les failles du protocole. Des ajustements ont pu être apportés pour permettre un meilleur déroulement de l’enquête.

Le questionnaire est en grande partie composé de questions à réponses fermées, ce qui améliore la compréhension de la part des patients et permet un recueil de réponses plus élevé qu’avec des questions ouvertes. L’analyse des données en est également facilitée.

La partie du questionnaire destinée aux patients se présente sur une page recto uniquement, ce qui améliore la lisibilité globale et diminue la perte d’informations.

La réalisation de cette étude pourrait permettre de proposer des solutions d’amélioration à apporter à l’organisation future de l’offre de soins de premier recours.