Ouverture

Notre étude semble mettre en avant une indisponibilité de médecin généraliste pour les patients consultant aux urgences pour des motifs de médecine générale. La densité médicale pauvre dans le département du Lot-et-Garonne peut être en partie responsable de ce phénomène. L’augmentation du numerus clausus en première année de médecine et l’incitation à l’installation de jeunes médecins généralistes pourraient améliorer l’accès aux soins en ambulatoire pour les patients. Une étude menée par T. Lang et son équipe, dans deux hôpitaux de Paris et Besançon, apportait que la population consultant dans un SAU pour des motifs non urgents était majoritairement constituée de patients sans suivi médical régulier. Ces données laissaient supposer qu’il existait un besoin d’accès facilité aux soins primaires pour ces patients (62).

Une meilleure disponibilité des soins en médecine générale pourrait également passer par l’ouverture de maisons de santé pluridisciplinaires, qui assurent les activités de soins de premiers recours (63). Ces structures sont tenues d’assurer la permanence des soins de 8H à 20H et peuvent donc apporter des solutions de réorientation pour les patients en demande de soins ambulatoires. Il n’existe pas de maison de santé pluridisciplinaire dans le secteur de Marmande (se pose là encore le problème de la densité médicale faible dans le département du Lot-et-Garonne).

Les patients de notre étude apportent également un souhait d’avoir un plateau technique avec la possibilité de réaliser des examens complémentaires. L’ouverture d’une maison médicale de garde au sein de l’Hôpital de Marmande pourrait aider à la prise en charge de ces patients, en particulier aux heures de fermeture des cabinets de médecine générale. Un accès à un avis spécialisé et aux examens complémentaires dans la structure hospitalière serait maintenu. C’est ce que proposait le Dr Grall dans son rapport sur les « propositions d’adaptation de la permanence de soins » dans lequel il préconisait un accès à une consultation de médecine générale organisée sur des points fixes, de type maison médicale de garde (64). Dans son « Recueil de bonnes pratiques organisationnelles », la Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers faisaient les mêmes propositions et rajoutaient la possibilité de remettre une plaquette d’informations aux patients « légers » des services d’urgences (65). Une étude menée à l’Hôpital de La Conception à Marseille par S. Gentile et son équipe montrait que la présence d’unités de soins primaires à proximité des établissements hospitaliers semblait être une solution appropriée pour satisfaire la demande croissante de consultations non urgentes dans les SAU (66). Ce système est déjà en vigueur aux Pays-Bas et une étude montrait son efficacité avec une diminution de 53 % du nombre de passage aux urgences (67). Une maison médicale de garde existe au sein du CHIC mais n’est actuellement pas utilisée.

La présence de patients présentant des motifs de recours à la médecine générale dans les services d’urgences amène à proposer la présence de médecins généralistes dans les équipes médicales de ces services. S. Desbuisson (68) et S. Sarrat (69) étudiaient ce schéma de soins dans leurs thèses respectives et il en ressortait une efficacité de la prise en charge médicale et une optimisation de la gestion des flux de patients. L’Hôpital de Marmande met en application cette organisation puisqu’un troisième médecin assure une présence de 8H30 à 18H30, celui-ci pouvant être un médecin généraliste.

L’accueil des patients au SAU pourrait être assuré en permanence par un médecin qui a la faculté et le droit de réorienter les patients vers une structure adaptée, lorsque le trouble ne relève pas de la médecine d’urgence. Dans leur thèse, A. Denhlehem et C. Bouquillon montraient l’intérêt du médecin d’accueil et d’orientation au SAU de Valenciennes avec une diminution de 15 % du flux dans le circuit habituel des urgences, et une réorientation vers le médecin traitant, lorsque cela était possible (70).

La sensation de gravité annoncée par les patients renvoie à la question de l’urgence vraie et de l’urgence ressentie. Il peut y avoir une mauvaise perception du trouble ressenti et une consultation inappropriée dans les services d’urgence. L’Italie met en place depuis 2011 une majoration de 25€ pour les consultations inappropriées dans les services d’urgences (71). Depuis 2007, la Belgique applique une majoration du ticket modérateur pour les patients qui se présentent aux urgences sans y avoir été référés (72). Nous pouvons imaginer des méthodes de dissuasion pour privilégier une utilisation adaptée des services d’urgence, mais la difficulté de définir l’urgence, en particulier chez une personne sans formation médicale, ainsi que l’anxiété présentée par les patients, rendent ces démarches difficiles à appliquer.

La volonté du patient d’avoir accès au plateau technique s’inscrit dans la demande de soins non programmés. Nous pouvons évoquer une attitude consumériste des soins de la part des patients avec le désir d’avoir une réponse et une solution à son problème sans délai. Le patient ne présente pas un problème urgent, mais il estime qu’il doit être traité en urgence. Ce fait s’inscrit probablement dans un mode sociétal de consommation dans lequel tout est accéléré, avec un besoin d’immédiateté des démarches et du « tout, tout de suite ». Le patient croit peut-être aussi d’avantage à la technique (biologie, radiographies, etc.) qu’au jugement de l’humain, oubliant sans doute que c’est l’humain qui l’interprète. Nous pouvons supposer qu’il existe une surconsommation d’examens complémentaires, secondaires à la tentation des médecins d’accéder à ces outils, facilement disponibles dans les services d’urgences. Ces examens complémentaires n’auraient probablement pas été demandés lors d’une prise en charge ambulatoire, et participeraient ainsi à un surcoût de la dépense en termes de santé. Dans une étude réalisée à Marseille, S. Gentile et son équipe interrogeaient des personnes se rendant dans des centres de Caisse Primaire d’Assurance Maladie et analysaient leurs attitudes et comportements face à une urgence réelle ou ressentie. La principale raison invoquée pour consulter de préférence dans un service d’urgences était l’accès à un plateau

technique, mais il apparaissait également que l’usager manquait d’information sur l’offre de soins disponible (73).

La consultation dans les services d’urgences, des patients relevant de la médecine générale, participe à l’augmentation croissante de la fréquentation dans ces services. Le flux de ces patients n’est pas rapide puisqu’il est intégré dans celui des autres patients des services d’urgences. Il en découle une saturation des services avec des salles d’attente pleines, et donc un délai d’attente plus long, source d’agacement à la fois pour l’usager, mais aussi pour le personnel soignant. En effet, l’équipe médicale des services d’urgences a pour vocation et mission première la prise en charge de cas plus graves puisque sa formation initiale lui apporte une capacité adaptée à la gestion des soins d’urgence. Nous pouvons supposer qu’il en résulte une dispense de soins non optimale pour l’ensemble de la patientèle des services d’urgences, par un détournement de l’attention du personnel soignant, vers des tâches auxquelles ils ne sont pas formés. Nous pouvons également comprendre l’existence d’une baisse de la motivation des médecins urgentistes, contraints d’exercer une médecine qu’ils n’ont pas choisie, en particulier à une époque où le manque de médecins est important, y compris dans le secteur de la médecine d’urgence. Nous rappelons que le SAU de Marmande ne dispose que de 7,5 équivalents temps pleins médecins urgentistes, alors qu’il devrait y en avoir 12,5 selon les recommandations (74). Ce dysfonctionnement peut amener les structures d’urgences à entreprendre des adaptations en termes d’organisation et de locaux, avec la création de « circuits courts », pour optimiser la gestion des flux et la prise en charge plus adaptée des patients. L’Agence Nationale d’Appui à la Performance propose l’ouverture de secteurs de « circuits courts », avec des stratégies de triage adaptées, et donc par la création d’une file dédiée pour les patients avec une prise en charge rapide. Ce modèle pourrait permettre de fluidifier les parcours des patients en fonction de leur gravité et éviter ainsi un phénomène de surpopulation dans les services d’urgences (75). Cette réorganisation des services d’urgences face à cette demande croissante semble bénéfique pour le patient en termes de santé publique, mais aussi pour le médecin urgentiste, qui retrouve sa fonction première qu’est l’exercice de la médecine d’urgence.

Ces dernières notions nous renvoient à un élément central de la médecine : l’éducation des patients. Le rôle du médecin est d’apporter des connaissances en ce qui concerne la santé, et donc, la consommation de soins à ses patients, en particulier chez les sujets jeunes. Le patient

et de l’entité vers laquelle se tourner en cas de tel ou tel trouble. Des explications peuvent être régulièrement dispensées, de façon appropriée et adaptée pour guider le patient dans le système de soins. Le patient doit avoir connaissance des alternatives possibles, comme la consultation d’un autre médecin généraliste ou dans une structure adaptée. L’usager doit également savoir que l’appel du Centre 15 n’engendre pas nécessairement le déclenchement d’une équipe mobile de soins d’urgence, mais qu’il peut aussi être sollicité pour un conseil médical ou pour obtenir des informations sur le système de santé disponible. Dans son rapport remis au Ministre de la Santé en 2003, C. Descours proposait une campagne d’information à l’échelle nationale pour rappeler aux usagers les motifs de recours à la permanence des soins (76).

CONCLUSION

Le système de soins français s’organise, depuis 2003, autour du concept de permanence des soins. Pourtant ces dernières années, les services d’accueil des urgences connaissent une fréquentation croissante dont une part non négligeable rapportée à des motifs de médecine générale.

Notre étude montre que les raisons principalement invoquées par les patients consultant au SAU de Marmande, plutôt qu’auprès d’un médecin généraliste, sont la sensation de présenter un trouble grave, l’accessibilité au plateau technique ou encore l’indisponibilité du médecin généraliste. La plupart des patients n’essaie pas de contacter de médecin généraliste avant leur venue, majoritairement les sujets jeunes.

L’insuffisance du nombre de médecins généralistes, particulièrement marquée dans le département du Lot-et-Garonne, peut être un des arguments de cette tendance. Cependant nous évoquons d’autres phénomènes potentiellement responsables, comme la surestimation de la gravité du trouble ressenti par les patients, la mauvaise connaissance de l’offre de soins disponible dans le secteur ambulatoire ou encore un effet sociétal consumériste des soins, qui s’inscrit dans la volonté du « tout, tout de suite ».

L’ouverture de structures médicales, telles que des maisons de santé ou des maisons médicales de gardes, pourrait permettre d’augmenter l’accessibilité aux soins aux usagers en demande.

L’éducation des patients par les médecins, concernant à la fois les affections présentées, mais aussi les démarches adaptées à entreprendre en cas de trouble, permettrait de mieux organiser le système de santé, notamment dans les soins de premiers recours. La relation de confiance du patient envers son médecin prend alors toute sa signification.

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