Évaluation des pratiques sur la prescription d’antibiothérapie dans un premier épisode de bronchiolite chez les nourrissons de 0 à 6 mois

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Évaluation des pratiques sur la prescription

d’antibiothérapie dans un premier épisode de

bronchiolite chez les nourrissons de 0 à 6 mois

Émilie Bloudeau

To cite this version:

Émilie Bloudeau. Évaluation des pratiques sur la prescription d’antibiothérapie dans un premier épisode de bronchiolite chez les nourrissons de 0 à 6 mois. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01579564�

1

Université de Bordeaux

U.F.R DES SCIENCES MÉDICALES

Année 2017

N°105

Thèse pour l’obtention du

DIPLÔME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine générale

Présentée et soutenue publiquement

Le 18 juillet 2017 à Bordeaux

Par Emilie BLOUDEAU

Née le 14 avril 1987, à Pessac (33)

Evaluation des pratiques sur la prescription

d’antibiothérapie dans un premier épisode de bronchiolite

chez les nourrissons de 0 à 6 mois.

Directrices de thèse:

Madame le Docteur Marie LAGARDE

Madame le Docteur Marion BAILHACHE

Membres du jury :

Monsieur le Professeur Pascal BARAT, Président

Monsieur le Professeur Michael FAYON, Rapporteur

Madame le Professeur Marie Edith LAFON

Monsieur le Docteur Olivier RICHER

2

Remerciements

A la directrice de thèse,

Madame le Dr Marie Lagarde, merci pour ta confiance renouvelée et de m'avoir fait l'honneur de m'encadrer. Merci pour ta gentillesse, tes multiples encouragements, ta bonne humeur permanente et ton enseignement. Tu as su me guider avec beaucoup de patience dans ce travail. Tu es une des personnes qui m’a fait aimer la pédiatrie et tu m’as aidée à devenir le médecin que je suis.

Madame le Dr Marion Bailhache, merci d’avoir accepté de codiriger ce travail. Tes explications et ton aide dans le travail sur les statistiques ont été très précieuses. Merci d’avoir tant contribué à mon apprentissage en pédiatrie pendant le semestre passé à tes côtés dans la bonne humeur.

Aux membres du jury

Le rapporteur, Pr Michael FAYON,

Je vous remercie d’avoir accepté d’être le rapporteur de ce travail. Vous m’avez donné de précieux conseils. C’est un honneur de vous avoir dans mon jury.

Le président, Pr Pascal BARAT,

Je vous remercie de m'avoir fait l'honneur de présider le jury. J’ai pour vous un profond respect.

Pr Marie Edith Lafon

Je vous remercie de participer à mon jury. Vous avez été très disponible et intéressée par mon sujet de thèse. C’est une chance de vous avoir dans mon jury.

Dr Olivier Richer, merci infiniment pour ton enseignement patient, ta bienveillance et ton écoute. C'est un grand privilège de t'avoir dans mon jury et d’avoir pu profiter de tes conseils en tant qu’externe et interne.

Un grand merci à toute l'équipe des urgences pédiatriques et du 4A. A mes patients.

3

Table des matières

Abréviations ...6 1. Introduction ...7 1.1. Généralités ...7 1.2. Données physiopathologiques ...7 1.3. Données virologiques ...9 1.4. Épidémiologie ... 11

1.5. Les facteurs de risque ... 14

1.6. Les aspects cliniques ... 14

1.6.1. Les critères diagnostiques ... 14

1.6.2. Les critères d'hospitalisation ... 15

1.7. Examens paracliniques ... 16

1.7.1. Les examens radiologiques ... 16

1.7.2. Les examens biologiques ... 16

1.7.3. Le diagnostic virologique ... 17

1.8. Les traitements ... 18

1.8.1. Les mesures générales : ... 18

1.8.2. La kinésithérapie respiratoire ... 19

1.8.3. Les traitements médicamenteux. ... 20

1.8.4. Les antibiotiques ... 22

1.9. Présentation de l’étude ... 24

1.9.1. Justification de l’étude ... 24

1.9.2. Le service de post urgences de l’hôpital des enfants, CHU Bordeaux. ... 25

1.10. Objectifs de l’étude : ... 25 2. Matériel et méthodes ... 27 2.1. Type d’étude... 27 2.2. Population... 27 2.3. Méthodes de recueil... 28 2.4. Données recueillies ... 29

2.5. Critère de jugement principal ... 31

2.6. Critères de jugement secondaire ... 31

2.7. Analyses statistiques ... 32

3. Résultats ... 34

4

3.2. Caractéristiques de l'échantillon. ... 36

3.2.1. Antibiothérapie dans l’échantillon... 36

3.2.2. Caractéristiques démographiques ... 37

3.2.3. Caractéristiques cliniques de l’échantillon ... 39

3.2.4. Selon les examens paracliniques ... 40

3.3. Description de la population selon la prescription ou non d'antibiotiques... 41

3.3.1 Selon l'âge: ... 41

3.3.2. Selon les caractéristiques démographiques ... 42

3.3.3. Selon les signes cliniques ... 44

3.3.4. Selon les examens paracliniques ... 46

3.4. Analyse multivariée ... 49

3.5. Evolution et devenir après l’entrée dans le service du post urgences. ... 51

4. Discussion ... 52

4.1. Comparaison de l’épidémie dans la population par rapport à l’épidémie nationale : caractéristiques démographiques ... 52

4.2. Prescription d’antibiothérapie ... 52

4.2.1 L’analyse univariée ... 54

4.2.2. L’analyse multivariée ... 60

4.3. Les points forts et les points faibles de l’étude ... 62

4.3.1. Les forces de l’étude ... 62

4.3.2. Les limites de l’étude ... 63

5. Conclusion ... 64

6. Bibliographie ... 66

Annexe 1 : ... 71

Annexe 2 : Fiche de recueil Thèse évaluation des pratiques Version étude prospective du 9 novembre 2015 au 9 janvier 2015. ... 72

Annexe 3 : Protocole de prise en charge de la bronchiolite, urgences pédiatriques du CHU Bordeaux ... 73

Serment d’Hippocrate ... 76

Résumé en anglais: ... 77

5

Table des figures

Figure 1 : Représentation du virus VRS, extraite de Bronchiolitis, Lancet, 2006 (11) ... 10 Figure 2: Tableau extrait du site de l’INVS. Surveillance épidémiologique entre 2012 et début 2015 des trois épidémies précédant celle étudiée. (21) ... 12 Figure 3 : Epidémie 2014-2015, données de l’institut de veille sanitaire français (14) ... 13 Figure 4 : Le traitement de la bronchiolite : tableau issu des recommandations de la Société

Pédiatrique Canadienne 2014 (19) ... 21 Figure 5: Type d'antibiothérapie prescrit avant l'hospitalisation dans le service de post urgence (N=28, CHU Bordeaux, du 9 novembre 2015 au 9 janvier 2016) ... 37

Table des tableaux

Tableau 1 : Diagramme de flux de l’inclusion des nourrissons de moins de 6 mois dans l’étude (service de post urgences CHU Bordeaux, 9 novembre 2015 au 9 janvier 2015 ... 35 Tableau 2: Description de l'ensemble de l'échantillon : caractéristiques démographiques, nombres de passage en réanimation et prescription d'antibiothérapie. Service de post urgences pédiatriques CHU Bordeaux, 9/11/15 au 9/01/16... 38 Tableau 3: Caractéristiques cliniques à l’entrée en service de post urgences. N=150, Service de post urgences pédiatriques, CHU Bordeaux, 9/11/15 au 9/01/15... 39 Tableau 4 Examens paracliniques dans l'échantillon, N=150, Service de post urgences pédiatriques, CHU Bordeaux, 9/11/15 au 9/01/16 ... 40 Tableau 5 : Âge (en semaine) des nourrissons en fonction de la prescription d'antibiotiques, N=150, Service de post urgences pédiatriques, CHU Bordeaux, 9/11/15 au 9/01/16 ... 41 Tableau 6: Description de l'échantillon en fonction de l’antibiothérapie à l’entrée dans le service de post urgences, selon les caractéristiques démographiques, N=150, Service post urgences

pédiatriques, CHU Pellegrin, du 9/11/15 au 9/01/16 ... 43 Tableau 7: Description de l'échantillon en fonction de la mise sous antibiotiques ou non selon les signes cliniques. N=150. Service de post urgences pédiatriques, CHU Bordeaux, du 9/11/15 au

9/01/16 ... 45 Tableau 8 : Prescription de l'examen PCR en fonction des hospitalisations en réanimation pendant toute la durée de l'hospitalisation, N= 150, CHU Bordeaux, du 9/11/15 au 9/01/16 ... 46 Tableau 9 : Description de l'échantillon en fonction de la prescription ou non d’antibiotiques à

l’arrivée dans le service de post urgences selon les résultats des examens paracliniques. N=150. Service de post urgences pédiatriques, CHU BORDEAUX, du 9/11/15 au 9/01/16... 47 Tableau 10 : Analyse multivariée des facteurs influençant la prescription d’antibiothérapies à l’arrivée dans le service de post urgences, N=150, CHU Bordeaux, du 9/11/15 au 9/01/16 ... 50

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Abréviations

CRP : protéine C réactive KPa : unité de mesure kilopascal

PCR : Réaction en chaine par polymérase VRS : Virus Respiratoire Syncytial

IgA : Immunoglobuline A

INVS : Institut National de Veille Sanitaire FR : fréquence respiratoire

LHD : lunette haut débit

UHCD : Hospitalisation de courte durée REF : référence

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1. Introduction

1.1. Généralités

Le terme bronchiolite concerne l'ensemble des bronchopathies obstructives d'origine virale survenant en période épidémique chez les nouveaux nés et nourrissons (avant 2 ans)(1).

En période d'épidémie, le virus VRS est le plus fréquent (60% à 90% des cas).

Les autres virus retrouvés sont les virus métapneumovirus humains, les virus parainfluenzae, les virus influenzae, les adénovirus et les rhinovirus. (2) (3)

Pendant la même période épidémique, de nouvelles infections peuvent avoir lieu, dues ou non au même virus.

Les coïnfections sont fréquentes. Les études ne permettent pas de conclure à un lien entre la gravité de l'épisode clinique et les surinfections, ni avec le taux de réplication virale ou le type de virus. (4)

1.2. Données physiopathologiques

Les virus causent soit une lésion directement dans l'épithélium des voies aériennes supérieures en entraînant une nécrose, des réactions d'apoptose cellulaire et des dommages des cils, soit indirectement en stimulant la réponse inflammatoire.

En réponse, se constitue une obstruction des voies respiratoires, avec apparition d’œdème et une accumulation de mucus, de débris cellulaires dans les voies aériennes, à l'origine de bouchons muqueux. Ces deux mécanismes se surajoutent et sont responsables des symptômes cliniques. Le bronchospasme participe peu du fait de l'immaturité des muscles lisses bronchiques. (5)

Les dommages au niveau des cils respiratoires persistent pendant plusieurs semaines à plusieurs mois après l'épisode aigu. (6)

8 La transmission du virus se fait par voie directe par des sécrétions contaminées ou de façon indirecte par les mains, ou le matériel souillé.

Dans l'organisme infecté, le VRS entré par inhalation, se multiplie dans l'épithélium respiratoire. L’incubation de l’infection est de 4 à 8 jours. Le VRS se multiplie dans le nasopharynx et atteint l’arbre respiratoire inférieur probablement par diffusion de cellules à cellules.

L'infection par le VRS reste localisée au système bronchique, sans virémie, d'où une maladie locale à incubation courte, respiratoire haute ou basse.

A partir de là, plusieurs phénomènes s'imbriquent : - une destruction des cellules épithéliales ciliées

- des infiltrats péri-bronchiques de lymphocytes et macrophages

- un œdème de la sous muqueuse avec une sécrétion excessive de mucus.

La réaction immunitaire dirigée contre le VRS associe une réaction humorale avec une réponse locale avec synthèse d’IgA sécrétoires, une réponse systémique avec des anticorps neutralisants et une réaction immunitaire cellulaire qui jouerait un rôle important dans la défense contre l’infection.

Le nourrisson naïf de tout autre facteur de risque ou maladie fragilisante est très sensible à cette infection. Une des hypothèses est liée à une réaction immunitaire forte de l’enfant associée à l’action cytotoxique du virus. Le facteur déterminant n’est pas connu. Il est raisonnable de penser que les deux facteurs influencent l’infection. Il existe un passage transplacentaire des immunoglobulines , cependant la quantité d’anticorps produite dépend de l’exposition au virus. En début d’épidémie, les nourrissons ont moins d’anticorps maternels. (7)

Il est peu fréquent de contracter une infection bactérienne sévère suite à une bronchiolite. Les taux de surinfections sont de l'ordre de 0.1 % (5). Il existe cependant des colonisations et des infections respiratoires basses avérées de façon concomitante ou suivant un épisode de bronchiolite, surtout dans les cas graves.(8) (9)

9 Les bactéries les plus fréquemment retrouvées dans les épisodes de surinfections avérées sont Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella cararrhalis et Streptococcus pneumoniae, plus rarement Pseudomonas aeruginosa. Il a été retrouvé également Bordetella pertussis ou Mycoplasma pneumoniae.

1.3. Données virologiques

Le virus respiratoire syncytial ou VRS appartient à la famille des Paramyxoviridae. (10)

Il s'agit d'un virus enveloppé, l'enveloppe virale dérive de la membrane cytoplasmique par bourgeonnement et elle porte des glycoprotéines de surface.

Deux d'entre elles ont un rôle majeur : la glycoprotéine G qui permet l’attachement du virus à la cellule hôte et la glycoprotéine F qui permet la fusion des membranes cellulaire et cytoplasmique lors de la pénétration virale.

Son génome comprend un seul brin d'ARN comprenant 15222 nucléotides, avec des ponts protidiques (11).

La gravité de la maladie est le résultat complexe de l'association entre le caractère de l'infection, du virus, les marqueurs propres à l'hôte (maturité des voies pulmonaires), et la qualité de la réponse immunitaire.

10 On n’observe pas de variations antigéniques importantes du VRS dans le temps. Il existe deux groupes antigéniques A et B relativement stables. (12)

11 L’infection par le VRS survient très tôt dans l’enfance. Environ 50% des enfants s’infectent avant l’âge de un an et 100% des enfants de 3 ans ont déjà rencontré le virus. Les réinfections sont fréquentes à tout âge mais particulièrement lors des trois premières années de la vie. Ces réinfections s’expliquent probablement par une réponse immunitaire qui n’est que partiellement efficace et cumulative.

Le VRS peut survivre 30 minutes sur la peau, 7 heures sur les surfaces et 40 minutes sur une blouse.(13)

1.4. Épidémiologie

La bronchiolite est une pathologie infectieuse responsable dans le monde de 64 millions de cas par an et 160 000 morts par an.

L'intensité des épidémies varie d'une année sur l'autre et les pics sont un réel problème pour l'offre des soins, en particulier au niveau des urgences. Le coût de prise en charge de cette pathologie saisonnière est important et place la gestion de l'épidémie de bronchiolite au centre des questions de santé publique des pays occidentaux. Les hospitalisations si elles ne concernent pas la majorité, tendent à augmenter d'année en année. Deux à trois pour cent des nourrissons de moins d’un an seraient hospitalisés pour une bronchiolite chaque année en France d’après l’INVS.(14). Les nourrissons de moins de six mois représentent plus de la moitié des enfants.

Le VRS est ubiquitaire et se diffuse lors d’épidémie survenant tous les ans durant la saison froide et humide généralement de décembre à février dans les pays tempérés. Des souches des deux groupes antigéniques circulent de façon concomitante. L’épidémie sera d’autant plus intense que les règles d’hygiène limitant la transmissions du VRS peinent à être respectées (lavage des mains), que les enfants sont en collectivité et au contage extérieur. La saison hivernale est en France la saison où le virus est le plus présent, ce qui explique la cinétique de l’épidémie.

12 Pour illustrer le poids et le coût des infections à VRS, une revue de bibliographie met en évidence que les hospitalisations et les passages aux urgences dus au VRS sont seize fois plus importants que ceux liés à la grippe. (15) (16)

Aux États-Unis, 100 000 hospitalisations et 4 500 décès chaque année sont attribués à des infections par VRS. (17) (18)

Au moins 20% des causes d’hospitalisation pour une infection respiratoire virale est due au VRS. Bien que les groupes à haut risque d’infection sévère soient sources d’inquiétude, la majorité des enfants hospitalisés pour une bronchiolite n’ont pas de comorbidités (70%)(15). Les taux de morbidité et de mortalité sont les plus élevés chez les enfants atteints de maladie sous-jacente ou les personnes présentant une immunodéficience ou immunosuppression.

En France, on estime que la bronchiolite touche chaque hiver près de 30 % des nourrissons de moins de deux ans, soit environ 480 000 cas par an, dont environ 2 % sont hospitalisés. Le taux de mortalité est heureusement faible, estimée à 2.6 sur 100000 nourrissons. (19). Dans le monde le taux de mortalité reste par contre estimé entre 66000 et 199000 chez les enfants de moins de 5 ans en 2005. La majorité des décès a lieu dans les pays en voie de développement. (20)

Le nombre d'hospitalisations tend à augmenter depuis les années 2000, ce qui crée un réel enjeu de santé publique.

Figure 2: Tableau extrait du site de l’INVS. Surveillance épidémiologique entre 2012 et début 2015 des trois épidémies précédant celle étudiée. (21)

13 Les épidémies se ressemblent entre 2012 et 2014 avec une épidémie débutant en novembre. Le pic se situait début décembre et la sortie du pic correspondait au début du mois de janvier.

En 2013 et 2014, le nombre d'enfants atteints de bronchiolite n'a fait qu'augmenter. L'épidémie de l'hiver 2014 place le début de l'épidémie le 24 novembre, la sortie du pic au 5 janvier et le nombre d'enfants pris en charge apparait en dessous du seuil épidémique la semaine du 12 janvier.

.

Figure 3 : Epidémie 2014-2015, données de l’institut de veille sanitaire français (14)

La fréquence de la bronchiolite en fait un enjeu de santé publique en termes de morbidité et de coût. En majorité, la bronchiolite touche les enfants sans comorbidité associée.

14

1.5. Les facteurs de risque

Des facteurs de risque sont discutés: - le tabagisme passif

- des anomalies respiratoires préexistantes, telles que l’étroitesse des voies aériennes inférieures ou la bronchodysplasie de l’ancien prématuré

- un déséquilibre TH1/Th2, présent chez les enfants atopiques. L’atopie est une anormale facilité à synthétiser des IgE spécifiques vis-à-vis d’allergènes naturels par des voies naturelles. Il s’agit d’une prédisposition génétique en rapport avec un déséquilibre au profit des lymphocytes Th2 se traduisant par une production excessive d’IgE spécifiques dirigés contre des allergènes naturels de l’environnement. (21). L’infection virale va augmenter ce déséquilibre. Un terrain atopique est considéré comme un facteur de risque.

La prise en charge thérapeutique ne change pas en fonction de la présence de ces facteurs de risque pour un premier épisode sans signe de gravité clinique. Une éviction du tabagisme passif est à recommander.

1.6. Les aspects cliniques

1.6.1. Les critères diagnostiques

Les critères diagnostiques sont essentiellement cliniques. Ils reposent sur le contexte épidémiologique et la somme de l'anamnèse et des éléments cliniques suivants.

L'infection à VRS débute par un épisode classique de rhinopharyngite dans la majorité des cas. Il n'évolue que dans 20% des cas vers une bronchiolite. La plupart du temps, les symptômes sont limités à une rhinite et une toux sèche.

15 Si le tableau évolue sous forme de bronchiolite, l'auscultation pulmonaire est alors modifiée dans la majorité des cas : sibilants diffus, ou wheezing audible, crépitants diffus, sous-crépitants et râles bronchiques. Parfois devant un thorax distendu, l'auscultation pulmonaire est normale.

Sur les formes graves, un tableau d'insuffisance respiratoire aiguë avec signes de détresse clinique (désaturation, polypnée, signes de lutte grave, apnée), voire de malaise peut être observé. Il existe aussi un retentissement alimentaire avec une diminution des prises.

Une fébricule peut être associée, la fièvre est le plus souvent bien tolérée et modérée. (5)

1.6.2. Les critères d'hospitalisation

Les critères d'hospitalisation ont été définis par la conférence de consensus de 2000. (1) Ils dépendent:

 du terrain

- Age inférieur à 6 semaines

- Prématurité inférieure à 34 SA, âge corrigé inférieur à 3 mois - Cardiopathie sous jacente

- Pathologie pulmonaire chronique sévère (dysplasie broncho-pulmonaire...) - Immunosuppression

- Antécédents de bronchiolites sévères  des signes cliniques

- Aspect toxique

- Apnée cyanose (hypoxie) sueurs (hypercapnie) - Fréquence respiratoire supérieure 60 par min

- Saturation en O2 inférieure à 94% sous air et au repos, ou lors de la prise de biberon. - Difficultés lors de la prise de biberons, troubles de l'hydratation,

- Troubles de la ventilation, confirmés par une radiographie thoracique

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1.7. Examens paracliniques

Aucun examen n'est recommandé en première intention. Le diagnostic est clinique.

1.7.1. Les examens radiologiques

La radiographie pulmonaire ne doit pas être systématique

Dans les recommandations françaises, l'indication repose sur les critères de gravité clinique. Le critère d'hospitalisation peut justifier la réalisation d'une radiographie.(1)

Les recommandations américaines de 2006 (22) et canadiennes de 2014 (23) tendent à montrer que la prescription de radiographie en dehors de forts arguments cliniques est à proscrire. Le risque est d'utiliser de façon inadéquate les thérapeutiques et notamment de prescrire trop d'antibiotiques. (24)

1.7.2. Les examens biologiques

Aucun examen biologique n'est préconisé en première intention. Or, la numération formule sanguine et la CRP sont des critères biologiques qui doivent orienter vers la prescription d’antibiotiques dans les recommandations françaises de 2000. (1)

Ces examens servent à éliminer un diagnostic différentiel tel qu'une infection bactérienne. Ils sont à pratiquer en cas de doute sur le diagnostic.

Une numération formule sanguine, un bilan inflammatoire, des prélèvements bactériologiques, sont à discuter dans la démarche diagnostique, si une suspicion d’infection bactérienne est présente. (25) (26).

Les gaz du sang sont réalisés chez les enfants présentant des signes de gravité cliniques, pour étayer les arguments de gravité, aider au diagnostic et éventuellement discuter de la nécessité d'une hospitalisation en réanimation et d’un support ventilatoire adapté.

17

1.7.3. Le diagnostic virologique

La mise en évidence du virus n’est pas faite systématiquement car le diagnostic est essentiellement clinique. Cependant, dans les formes sévères en particulier celles pour lesquelles l’enfant sera hospitalisé, il peut être intéressant de faire le diagnostic virologique. (27)

Là encore il s'agit d'une aide décisionnelle lorsque les enfants présentent un tableau grave, ou atypique.

Il est également utilisé au moment des épidémies pour regrouper des cohortes de patients et éviter les coïnfections ou les réinfections. Actuellement cette indication est également discutée. (28)

Le prélèvement de choix pour la mise en évidence d’un virus respiratoire est l’aspiration naso-pharyngée. Un écouvillonnage par grattage énergique de la paroi nasale peut aussi être réalisé, l’écouvillon sera alors déchargé dans un tube contenant un milieu de transport virologique. Une aspiration trachéale ou bronchique peut aussi être réalisée chez des enfants intubés.

La technique de choix pour le diagnostic virologique est la réalisation d'une PCR multiplex recherchant les différents virus impliqués. Les résultats sont rapides et obtenus en 48h. (29)

Cela ne permet pas le diagnostic rapide au moment de l'arrivée du patient, mais ce test devrait être utilisé plutôt à des visées de recherche lorsqu'il est souhaitable d'obtenir une cohorte de patients.

La réalisation des tests de diagnostic rapide n’est pas corrélée avec une diminution des taux d’hospitalisation ni du taux de prescription d’antibiotiques. (27)

Le prélèvement respiratoire peut aussi être mis en culture pour la recherche du VRS. Le virus se multiplie en culture de cellules courantes en donnant des syncytiums avec inclusions cytoplasmiques.

Le sérodiagnostic n’a pas d’intérêt car la séroconversion est inconstante et de toute façon toujours tardive, à la convalescence.

Le diagnostic de bronchiolite est clinique.

Les examens complémentaires ne sont utiles qu’en cas de doute sur un diagnostic différentiel ou en cas d’infection bactérienne associée.

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1.8. Les traitements

La prise en charge thérapeutique est détaillée dans les conférences de consensus de 2000 concernant la bronchiolite (1) et de 2005 concernant la prescription d'antibiothérapie dans les infections respiratoires (30).

Des recommandations plus récentes sont présentes dans la littérature internationale. Ainsi les recommandations de la société américaine de Pédiatrie en 2006 (22) et de la société canadienne de Pédiatrie (31) affinent les directives des prises en charge. Des mises à jour notamment concernant les examens complémentaires et la prescription d’antibiothérapie, insistent sur l’importance de prescriptions réfléchies, le but étant de diminuer la morbi-mortalité et le coût socio économique de cette pathologie.

1.8.1. Les mesures générales :

Le traitement proposé par les experts est tout d'abord symptomatique - désobstruction rhinopharyngée :

La respiration des nourrissons est essentiellement nasale. Libérer les voies aériennes permet d'assurer une bonne ventilation. Ce geste doit être appris aux parents.

- couchage proclive 30° - alimentation fractionnée.

En hospitalisation, elle est à privilégier par voie orale. En cas d'échec, la sonde nasogastrique est une bonne alternative. Il y a peu d'échecs. La voie intra veineuse peut également être utilisée.

- l'hydratation et l'oxygénation sont les deux éléments retenus en 2014. (31)

L'oxygénothérapie est indiquée en milieu hospitalier lorsque l'enfant présente une saturation inférieure à 94 % à l'état de réveil, et 92 % pendant le sommeil. La tolérance clinique avec la polypnée et les signes de lutte sont compris dans l'évaluation. Les recommandations américaines et canadiennes fixent ce seuil à 90% ou plus. Elles notent que le monitorage de la saturation en oxygène peut contribuer à augmenter la durée d’hospitalisation et de la prise en charge.

19 Plusieurs autres traitements sont proposés et sont discutés au cas par cas en fonction du tableau clinique.

1.8.2. La kinésithérapie respiratoire

Des techniques de désobstruction bronchiques figurent dans le dernier consensus datant de 2000. La prescription n'est pas systématique et dépend de l'état clinique de l'enfant.

Les techniques de désencombrement bronchiques varient. En France, les techniques privilégiées sont des expirations passives et lentes, associées à la provocation de la toux.

Le rôle principal est d'assurer une surveillance quotidienne si nécessaire de certains enfants.

De nouvelles études tendent à nuancer l'efficacité de ce traitement. La kinésithérapie respiratoire permet d'assurer une surveillance des enfants à risque, notamment à domicile.

Elle n'améliore pas les paramètres cliniques de sévérité de la maladie. La durée d'hospitalisation, le besoin en oxygène chez les enfants hospitalisés ne sont pas réduits. (32) (33)

20

1.8.3. Les traitements médicamenteux.

Les traitements médicamenteux proposés sont peu nombreux (4). La conférence de consensus française liste les molécules suivantes et leurs intérêts (1). Pour la Société Canadienne de Pédiatrie, les traitements symptomatiques sont les seuls à avoir fait leur preuve (23).

Les bronchodilatateurs

L'épinéphrine, la théophylline, les anticholinergiques de synthèse et les beta 2 mimétiques sont disponibles. Aucune de ces molécules n'a une indication dans cette pathologie.

Concernant les aérosols doseur, les beta-2 mimétiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la bronchiolite.

Pendant l'hospitalisation, les beta-2 mimétiques sont associées à une oxygénothérapie. Lors du premier épisode de bronchiolite, en l'absence d'argument pour un asthme du nourrisson, ils peuvent améliorer transitoirement certains enfants. Il existe souvent une majoration des effets secondaires et il n'est pas noté de diminution la durée d'hospitalisation. (23) (34)

Les traitements sont utilisés au cas par cas.

Ils n'ont pas de place dans la prise en charge d'une première bronchiolite (recommandation grade B). (1)

Les antitussifs et autres.

La toux doit être respectée car elle permet l'évacuation des sécrétions bronchiques. Aucun de ces traitements n'a d'indication dans la bronchiolite. Ils n'ont pas montré de bénéfice dans les toux d’origine infectieuse.

21 La corticothérapie. (1)

La revue de la littérature ne dévoile aucune indication à la corticothérapie per os, ou intra veineuse (grade B) ni par voie inhalée (grade A).

Elle ne réduit pas le nombre de récidives.

Elle n'a pas d'incidence sur la durée d'hospitalisation.

Ces données françaises sont confirmées et appuyées par les recommandations internationales énoncées plus haut.

En conclusion, avec les données actuelles de la science, seuls les traitements symptomatiques sont recommandés en première intention dans la bronchiolite sans critères de gravité.

En résumé, seuls les traitements symptomatiques sont recommandés dans la prise en charge de la bronchiolite en milieu hospitalier ou en ambulatoire.

Figure 4 : Le traitement de la bronchiolite : tableau issu des recommandations de la Société Pédiatrique Canadienne 2014 (19)

22

1.8.4. Les antibiotiques

Les antibiotiques ne sont pas recommandés dans la très grande majorité des cas. Lorsqu’un nourrisson a une bronchiolite diagnostiquée, le risque d’infection est très faible. La présence de fièvre ne suffit pas à évoquer une surinfection.

Malgré la conférence de consensus de l'HAS, les études montrent que les antibiotiques sont encore prescrits de façon fréquente et la question se pose de savoir si les indications de traitement sont pertinentes. (1,23,35–38)

Dans les recommandations françaises (1), des critères doivent amener à discuter une antibiothérapie :

- Fièvre de plus de 48 heures - Otite moyenne aiguë

- Pathologie cardiaque ou pulmonaire sous jacente - Foyer pulmonaire radiologique

- Elévation de la CRP ou des polynucléaires neutrophiles.

La prescription doit être discutée en fonction de l'ensemble de ces critères. Certains de ces facteurs ont été nettement critiqués dans les publications plus récentes. (22,23)

Les recommandations plus récentes de l'American College de Pédiatrie et de la Société Canadienne de Pédiatrie (22) (23) concluent de ne pas utiliser d’antibiothérapie. Les recommandations sont renforcées par celles d’Angleterre, publiées en 2016. (39)

La fréquence des infections bactériennes est faible (9) mais les primo-infections ou les surinfections existent. (40). Elle n’est pas négligeable chez les nourrissons de moins de deux mois. Les taux d’infections bactériennes varient entre 0 et 6.1% selon les études (23). L’infection bactérienne concomitante la plus fréquente est l’infection urinaire. Ainsi lorsque le diagnostic est clairement une bronchiolite, il n’y a pas lieu de prescrire des antibiotiques.

La prescription d’antibiothérapie repose souvent sur la présence de fièvre, l’âge et la crainte d’une infection associée. (41)

23 Les décisions sont particulièrement difficiles chez les nouveaux nés et les nourrissons de moins de 3 mois, lorsqu’il y a de la fièvre. Les décisions d’instauration d’une antibiothérapie ou non sont contrebalancées par les recommandations concernant la fièvre chez le nourrisson de moins de trois mois. (42)

En dehors d’un tableau extrêmement typique, la réalisation d’examens complémentaires est fréquente. Il existe une augmentation de la prescription d’antibiothérapie si des examens complémentaires sont faits. (28)

Sur une revue de la littérature en 2014, il n'est pas retrouvé d'étude valide justifiant la prescription d'antibiotiques dans la bronchiolite. Sur les neufs essais randomisés contrôlés synthétisés, il n'y a pas d'amélioration sur les critères suivants : durée d'oxygénothérapie, fièvre, modification radiologique, durée d'hospitalisation, ou ré-hospitalisation. Les antibiotiques testés comprennent méticilline et les macrolides : azithromycine. (37)

Toute la difficulté réside dans le diagnostic et le diagnostic différentiel afin d’éviter les prescriptions inutiles. L’utilisation inadaptée d’une antibiothérapie conduit à de potentiels effets secondaires chez l’enfant et à l’émergence de résistance bactérienne. (43)

Lorsqu'un antibiotique est utilisé, sur la base d'une suspicion d'infection bactérienne, il faut se diriger vers une antibiothérapie ciblant les trois germes les plus fréquemment rencontrés dans les infections pulmonaires bactériennes : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.

Les dernières recommandations de la HAS et de la société française de pédiatrie proposent d'utiliser en première intention de l'amoxicilline devant une pneumopathie, sauf s'il existe une allergie, ou des arguments pour un pneumocoque résistant ou en présence d’une otite moyenne aiguë associée. (30) (44). Un des critères mentionné dans les recommandations sur la bronchiolite en 2000 y est souligné : la présence d’une otite moyenne aiguë associée justifie la mise sous antibiothérapie.

La préoccupation concernant les résistances aux antibiotiques est légitime et a fait l’objet d’un rapport de l’OMS (45). La fréquence de la bronchiolite laisse à penser qu’il y a un réel objectif de santé publique à identifier les facteurs prédictifs de la prescription d'antibiotiques en milieu hospitalier, afin d’essayer de diminuer leur prescription.

24

1.9. Présentation de l’étude

1.9.1. Justification de l’étude.

La bronchiolite est un véritable enjeu de santé publique. Améliorer la gestion de cette épidémie est une nécessité à l’échelle mondiale. Bien que la mortalité soit faible en France, le nombre d’hospitalisations ne cesse d’augmenter.(46) Il est maintenant clairement établi que les antibiotiques ne sont pas recommandés dans la prise en charge d’une bronchiolite non compliquée et pourtant le taux de prescription ne diminue pas.(1,23,35–38)

En France, l’HAS a publié un rapport préconisant la multiplication des enquêtes de pratiques pour essayer de comprendre pourquoi les taux d’hospitalisation augmentent, ainsi que pour analyser les prescriptions d’antibiothérapies. L’émergence de résistance aux antibiotiques est un problème constant de santé publique, et il nous apparait primordial de chercher tous les moyens de réduire cette émergence, à commencer par des prescriptions adaptées. (47)

Le taux de surinfection bactérienne est de l’ordre de 0,1%. (5). Il est difficile de donner un taux acceptable d’antibiothérapie (la surinfection clinique n’est pas forcément confirmable d’un point de vue bactériologique) mais il est important d’estimer le taux réel de prescriptions et de s’attacher à jouer sur les facteurs d’ajustement possible.

Seuls les traitements symptomatiques sont validés dans la prise en charge : les traitements par nébulisation, la corticothérapie ne sont pas recommandés en première intention.

Il existe très peu de complications bactériennes, pourtant les antibiotiques sont souvent prescrits malgré les recommandations. Il existe des disparités dans les prises en charge, ce qui est préoccupant dans le contexte d’émergence de bactéries résistantes.

25 Notre hypothèse est que les prescriptions sont nettement supérieures à ce taux théorique de surinfection comme dans la plupart des études.

1.9.2. Le service de post urgences de l’hôpital des enfants, CHU Bordeaux.

Nous avons choisi d’étudier les facteurs de prescription des antibiotiques chez les nourrissons de moins de 6 mois hospitalisés dans le service de post urgences du CHU de Bordeaux au cours de l’hiver 2015.

Le service de post urgences a 21 lits d’hospitalisation. La durée moyenne de séjour est de 48 à 72h. Les hospitalisations dans le service peuvent se faire soit après un passage aux urgences soit après un transfert de la réanimation ou du service de surveillance continue ou après quelques heures dans le service de l’unité d’hospitalisation de courte durée. Dans l’hôpital pédiatrique à Bordeaux, les enfants peuvent rester hospitalisés quelques jours aux lits portes, pour une surveillance continue, s’ils nécessitent de la ventilation non invasive. Ils restent parfois hospitalisés quelques heures à quelques jours à cause d’un manque de lits d’aval dans les étages. Notre pratique nous a fait considérer que si les patients restaient plus de 24h aux lits portes, il s’agissait de cas plus graves qui nécessitaient de la ventilation non invasive et/ou une surveillance attentive.

1.10. Objectifs de l’étude :

Le but est d'observer, plusieurs années après la publication des premières recommandations françaises, et des recommandations américaines et canadiennes, les critères qui amènent les médecins à prescrire des antibiotiques en hospitalisation.

L’objectif principal de l’étude est d’évaluer les facteurs associés à la prescription d’antibiotiques à l’arrivée dans le service de post urgences pour les nourrissons de moins de 6 mois atteints de bronchiolite.

26 Les objectifs secondaires sont :

- identifier la fréquence de prescription de l’antibiothérapie.

- décrire l’épidémie 2015-2016. Nous souhaitons donner un aperçu de l'épidémie 2015 qui a été plus sévère que les années précédentes, avec une augmentation du nombre d'hospitalisations.

- mettre en évidence les critères décisionnels majeurs de prescription d’antibiotiques dans le protocole des urgences.

La bronchiolite est un problème de santé publique.

L’émergence de bactéries résistantes liée aux mésusages de l’antibiothérapie oblige à réfléchir à leur prescription.

L’objectif principal de l’étude est d’évaluer les facteurs associés à la prescription d’antibiotiques à l’arrivée dans le service de post urgences pour les nourrissons de moins de 6 mois atteints de bronchiolite.

27

2. Matériel et méthodes

2.1. Type d’étude

Nous avons choisi de réaliser une évaluation des pratiques concernant la prescription d’antibiotiques dans le cadre de l’épidémie de bronchiolite.

Il s’agit d’une étude observationnelle, cas témoin, descriptive avec un recueil prospectif, réalisée dans le service de post urgences pédiatriques du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux du 9 novembre 2015 au 9 janvier 2016.

La période de recueil a été choisie car elle inclut le pic épidémique et sa décroissance. Nous avons choisi cette période après avoir analysé les données de l’INVS, sur les cinq dernières années en prenant en compte les dates de début d’épidémie, de pic, ainsi que de sortie d’épidémie. Nous avons établi que l’épidémie était habituellement concentrée entre la mi-novembre et le début janvier. Nous avons choisi d’inclure les enfants sur deux mois, jusqu’à la décroissance du pic épidémique, qui survenait sur les cinq dernières années entre fin décembre et la première semaine de janvier. Nous avons surveillé en temps réel l’évolution de l’épidémie sur le site de l’INVS. La date de fin de recueil n’a pas été modifiée a postériori car l’épidémie a suivi son évolution habituelle sur la fin.

2.2. Population

Les nourrissons de moins de 6 mois, hospitalisés pour bronchiolite dans le service de post urgences ont été inclus.

Les critères d’exclusion sont : - nourrisson de plus de 6 mois.

L’âge maximal de 6 mois a été retenu car il réduit le risque d'inclure par erreur des asthmes du nourrisson.

- les nouveaux nés prématurés nés avant 37 semaines d’aménorrhée,

28 - la présence de comorbidités type cardiopathie, maladies pulmonaires ou un terrain

d’immunodépression.

Dans les recommandations françaises, une comorbidité cardio-pulmonaire ou une immunodépression est un argument fort pour prescrire une antibiothérapie. Nous avons choisi de ne pas étudier ce critère dans les facteurs décisionnels en excluant les enfants souffrant d'une comorbidité.

- les réhospitalisations suite à un premier épisode pendant la période de recueil

La deuxième hospitalisation d’un enfant pour un même épisode de bronchiolite ou pour une deuxième bronchiolite a été exclue. En cas de trois épisodes de bronchiolites, nous avons exclu l’enfant de l’étude.

- une otite moyenne aiguë associée.

La prescription d’une antibiothérapie dans le cadre d’une otite moyenne aiguë chez le nourrisson de moins de 6 mois est considérée comme un critère de prescription certaine d’antibiotiques. Nous avons considéré que l’indication d’antibiothérapie était justifiée en cas de bronchiolite et d’OMA. Il ne s’agissait pas d’un facteur influençant la prescription mais d’une indication certaine.

2.3. Méthodes de recueil

Les données médicales ont été recueillies à partir du dossier médical informatisé commun et du dossier papier.

Les enfants ont été inclus à leur arrivée au post urgence par les internes du service, qui ont pris les noms de tous les enfants de moins de 6 mois hospitalisés pour une bronchiolite.

Les inclusions ont été réalisées au fur et à mesure des hospitalisations avec un contrôle hebdomadaire sur requête du motif d’entrée : « bronchiolite », « dyspnée » pour limiter les oublis d’inclusion.

Avant de débuter l’étude, nous avons formé le personnel médical du service de post-urgence à reconnaître les critères d’inclusion de l’étude. Tous les matins pendant les transmissions, les

29 patients incluables étaient répertoriés. Un contrôle hebdomadaire a été fait pour limiter les oublis d’inclusion.

D’après les données de la littérature, nous avons établi une grille de recueil, que nous avons affinée grâce à une enquête préalable rétrospective en janvier 2015 sur 30 patients. Le premier document établi figure en Annexe 1. Nous avons regardé si les critères de la grille de recueil étaient présents dans les observations des enfants. La grille de recueil a été revue et corrigée avec les données supplémentaires qui apparaissaient fréquemment dans l’enquête rétrospective (Annexe 2). Grâce à cette grille de recueil, les données ont été recueillies au fur et à mesure de l’inclusion des patients à leur arrivée dans le service de post urgences durant la première journée d’hospitalisation.

2.4. Données recueillies

Nous avons recueilli les données démographiques suivantes : date de naissance, sexe, âge à l'admission aux urgences, date d'hospitalisation dans le service de post urgences et date d'entrée aux urgences.

Nous avons noté l’existence d’une atopie familiale, à savoir un terrain atopique (asthme, allergies multiples,…) chez l'un des parents du premier degré et l’existence d’un tabagisme passif depuis la naissance que ce soit à l'intérieur ou à l'extérieur du domicile. Nous avons regardé si les vaccinations étaient à jour et si ce renseignement figurait dans l’observation des urgences.

La prescription de l’antibiothérapie a été analysée : nous avons précisé le type d’antibiotique, si la prescription était faite par le médecin traitant ou pédiatre adressant l’enfant, par les urgences, le service d’hospitalisation ou lors du passage en réanimation. Nous avons également noté si l’antibiothérapie initiée en ville ou aux urgences a été arrêtée secondairement dans le service de post urgences ou avant l’arrivée dans ce service.

Nous avons relevé les critères de prescription théoriques d’antibiotiques, déterminés par les recommandations officielles qui sont la présence d’une otite moyenne aiguë, critère finalement exclu, une température supérieure à 38,5°C pendant 48h, une anomalie auscultatoire type foyer pulmonaire. Nous avons également recueilli la présence de sécrétions bronchiques sales purulentes, critère de surinfection bactérienne.

30

. Avant 6 mois, il semble admis qu’une température au dessus de 38°C va être prise en compte par le médecin et va pouvoir influencer sa décision. Initialement nous avions choisi 38,5°C comme les recommandations mais dans notre étude rétrospective réalisée, nous avons noté que l’hyperthermie était considérée comme telle à partir de 38°C. Cette enquête a mis en évidence une perception différente qui nous a amené à choisir ce seuil pour être plus proche de la pratique clinique.

Nous avons relevé les examens complémentaires réalisés sur le plan biologique :

- la recherche de syndrome inflammatoire avec une élévation de la CRP, considérée comme positive si supérieure à 50 mg/dL. Nous n’avons pas retrouvé de seuil théorique utilisé dans la littérature. Compte tenu de la possible élévation de la CRP dans la bronchiolite, nous avons estimé que ce seuil pouvait être incitateur de prescription.

- une élévation des polynucléaires neutrophiles supérieure à 10 G/L, - une inversion de formule

- une anomalie des gaz du sang, lorsqu’ils ont été réalisés. Nous avons retenu une hypercapnie si la pCO2 était supérieure à 6kPa.

Le compte-rendu de la radiographie thoracique a été noté. Toutes les radiographies avaient un compte-rendu validé par les radiologues pédiatriques. Nous avons considéré une radiographie thoracique comme typique d'une bronchiolite si présence de distension thoracique, épaississement péri-bronchique péri hilaires ou diffus. Les troubles ventilatoires, anomalies alvéolaires, et atélectasie, ont été considérés comme des éléments pouvant mener à la prescription d'antibiotiques par le médecin en possession de la radiologie.

Nous nous sommes intéressés ensuite au prescripteur, pour savoir s’il s’agissait d’un médecin du service des urgences pédiatriques, pendant les heures ouvrables, ou d’un médecin en garde, afin de voir s’il existait des différences de pratiques.

Nous avons également recueilli l’histoire de la maladie à travers l’anamnèse écrite sur le dossier médical des urgences et du service de post urgence.

Une fois ce recueil fait, nous avons fait une dernière vérification des données une fois les enfants sortis en regardant l’évolution et les courriers de sortie.

31

2.5. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal est la prescription d’une antibiothérapie chez les enfants de moins de 6 mois hospitalisés au post urgence pour bronchiolite.

Nous avons comparé cette prescription d’antibiotiques selon les variables relevées et en particulier selon les recommandations de prescription de l’HAS : température supérieure à 38.5°C évoluant depuis 48h, ou foyer pulmonaire, élévation des polynucléaires neutrophiles et de la CRP.

2.6. Critères de jugement secondaire

Nous avons étudié les autres facteurs pouvant influencer la prescription d’antibiotiques, mais non présents dans les recommandations :

- âge,

- score de gravité clinique, - contage,

- vaccination,

- terrain atopique ou tabagisme passif, - le passage en réanimation,

- la réalisation d'une antibiothérapie préalable,

- l'existence d'un pic fébrile isolé antérieur, supérieur à 38°C - la diminution de la prise alimentaire,

- une auscultation anormale (Sibilants crépitants ronchis hors foyer pulmonaire), - la présence de signes de lutte,

- une polypnée pour une fréquence respiratoire supérieure à 60 par minute, - des signes de détresse hémodynamique,

- une saturation inférieure 94 %,

32 - résultats de la radiographie,

- la prescription par un médecin des urgences, ou un médecin de garde,

Les données manquantes ont été identifiées comme données non décrites.

2.7. Analyses statistiques

Les variables descriptives quantitatives sont rapportées en médiane, avec l’espace interquartile. Les variables quantitatives ont été comparées avec un test non paramétrique de Wilcoxon pour séries indépendantes.

Les variables descriptives qualitatives sont exprimées en pourcentage.

Chaque variable qualitative a été comparée grâce aux tests du Chi 2 de Pearson ou grâce aux tests de Fischer selon les conditions d’application des tests.

La différence était considérée comme significative si p inférieur à 0.05.

Par la suite, nous avons mené une régression logistique multivariée avec le logiciel SAS software (SAS version 9.3, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Compte tenu de la corrélation entre certaines variables (FR, Sat O2), et du faible nombre de données dans chaque catégorie de variables, nous avons construit une variable « bilan biologique » correspondant à l’association d’un taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 10G/L et d’une CRP supérieure à 50 mg/L. Nous avons également construit une variable clinique « insuffisance respiratoire clinique » regroupant les critères, tachypnée avec fréquence respiratoire supérieure à 60 par minute et désaturation inférieure à 94%.

Compte tenu de l’importante corrélation entre le fait d’avoir eu une radiographie et un bilan biologique, nous avons transformé la variable radiologie en présence d’atélectasie ou de opacités alvéolaires confluentes et absence d’anomalies.

Les variables non suffisamment renseignées, à savoir la présence de sécrétions bronchiques purulentes n’ont pas été intégrées dans le modèle. La présence d’une otite est un critère d’exclusion.

33 Seules les variables ayant une pertinence clinique ont été introduites. Nous avons sélectionné les variables qui en univarié avaient une significativité (p<0,25). Puis toutes les variables ont été conservées quelque soit leur significativité. L'adéquation du modèle a été vérifiée par le test de Hosmer et Lemeshow. Le test est valide avec p=0.6158.

Il s’agit d’une étude cas témoin, où les données ont été recueillies en temps réel.

Nous avons réalisé des analyses statistiques univariées pour mettre en évidence les facteurs prédictifs de la prescription d’antibiothérapie.

34

3. Résultats

3.1. Description de la population

Durant la période étudiée (9 novembre 2015 au 9 janvier 2016), 677 enfants sont passés par les urgences avec le code diagnostic J219 Bronchiolite aiguë sans précision. 280 sont rentrés chez eux après la consultation. 397 enfants ont été hospitalisés.

Parmi eux, 193 enfants de moins de 6 mois ont été hospitalisés au post urgence via les urgences, atteints d'une bronchiolite. 42 ont été exclus selon les différents critères: prématurité ou comorbidités.

Nous avons également exclu le seul enfant avec une otite identifiée. Le nombre total d’enfant inclus est de 150.

35

Tableau 1 : Diagramme de flux de l’inclusion des nourrissons de moins de 6 mois dans l’étude (service de post urgences CHU Bordeaux, 9 novembre 2015 au 9 janvier 2015

677 passages aux urgences pour une bronchiolite 280 enfants : retournés à

domicile

397 hospitalisations pour bronchiolite 204 enfants répartis entre les

plus de 6 mois et les hospitalisations dans les services autres que post urgences

193 enfants de moins de 6 mois dans le service de post urgences

43 enfants exclus dont 35 pour prématurité, 3 pour asthme du nourrisson, 1 pour une cardiopathie seule, 3 pour prématurité et pathologies associées, 1 pour otite moyenne aigue

150 enfants de moins de 6 mois incluables dans le service de post urgences

0 enfant exclu

150 patients de moins de 6 mois hospitalisés pour bronchiolite inclus.

36

3.2. Caractéristiques de l'échantillon.

Nous avons inclus 150 patients entre le début de l’épidémie et le début de la phase décroissante du pic d’épidémie.

3.2.1. Antibiothérapie dans l’échantillon

26 enfants (17,33%) avaient des antibiotiques à leur arrivée dans le service de post urgences.

Les types d’antibiotiques reçus dans le groupe antibiothérapie ont suivi les recommandations.

Les enfants ont reçu en majorité de l’amoxicilline.

Figure 5 Type d'antibiothérapie reçue dans le service (N=26, Service de post urgences pédiatriques, CHU Bordeaux, du 9 novembre 2015 au 9 janvier 2016

28 enfants ont reçu des antibiotiques avant leur arrivée dans le service de post urgences. 42% 35% 8% 15% Amoxicilline augmentin C3G+ genta C3G seule

37

Figure 5: Type d'antibiothérapie prescrit avant l'hospitalisation dans le service de post urgence (N=28, CHU Bordeaux, du 9 novembre 2015 au 9 janvier 2016)

3.2.2. Caractéristiques démographiques

L’âge médian dans l’échantillon est de 8 semaines [Q1=4 ; Q3=14]

Il y avait une majorité de garçons dans la population hospitalisée (60,1%). Le sex-ratio est de 1.51. Ils ont été hospitalisés pour la majorité pendant le mois de décembre. 54% des hospitalisés avaient moins de 6 mois. (Tableau 2).

Il y a peu d’enfants incorrectement vaccinés (7,5%). Les vaccinations à jour comprennent toutes les vaccinations à jour selon le calendrier vaccinal, à savoir les enfants de moins de 8 semaines non vaccinés et les patients ayant eu les injections vaccinales correspondant à leur âge. 81 enfants avaient moins de 8 semaines (54%). Dans les questionnaires, lorsque l’absence de vaccination est recueillie, les justifications à l’absence de vaccination sont le plus souvent la concomitance de l’épisode viral avec la date présumée de l’hospitalisation, ou un épisode antérieur viral ou autre ayant retardé la vaccination. Il n’est pas fait mention dans les données du dossier médical de parents opposés à la vaccination dans cet échantillon.

Amoxicilline Augmentin Oroken Macrolides (josamycine et zithromax) C3G IV seule C3G et aminoside C3G aminoside et amoxicilline

38 Il existe une histoire d'atopie familiale dans 41,33% des cas. 32,67% des enfants étaient confrontés à un tabagisme passif, dans les limites du recueil effectué.

Le nombre d'hospitalisations en réanimation avant un transfert en service est de 22 enfants.

Tableau 2: Description de l'ensemble de l'échantillon : caractéristiques démographiques, nombres de passage en réanimation et prescription d'antibiothérapie. Service de post urgences pédiatriques CHU Bordeaux, 9/11/15 au 9/01/16

Catégories Effectif Pourcentage

Sexe Filles 59 39,9 Garçons 91 60,1 Age < 8 semaines 81 54 > 8 semaines 69 46 Vaccin A jour 117 78,00 non à jour 11 7,33 non décrit 22 14,67 Atopie Oui 62 41,33 Non 51 34,00 Non décrit 37 24,67

Tabagisme passif Oui 49 32,66

Non 52 34,68 Non décrit 49 32,66 Délai avant hospitalisation 0 ou 1 jour 134 89,33 >1 jour 16 10,67

Provenance des enfants à l’entrée au post urgences

Urgences ou UHCD(<24h) 125 83,33 UHCD avec LHD 3 2,01 Réanimation 22 14,66 Antibiothérapie Oui 26 17,33 Non 124 82,67

LHD : lunettes haut débit. UHCD : unité de courte durée d’hospitalisation.

La médiane de délai d’hospitalisation dans l’échantillon est de 0 jour, avec un intervalle de quartile à [0 ; 0].

39

3.2.3. Caractéristiques cliniques de l’échantillon

62 nourrissons ont eu de la fièvre (58,07 %). 8 enfants avaient un foyer pulmonaire clinique (5,33%). (Tableau 3)

Tableau 3: Caractéristiques cliniques à l’entrée en service de post urgences. N=150, Service de post urgences pédiatriques, CHU Bordeaux, 9/11/15 au 9/01/15

Hémodynamique : fréquence cardiaque > 180 et/ou tension artérielle < 2DS et/ou TRC supérieur à 3 secondes Insuffisance respiratoire clinique : FR supérieure à 60 mouvements (mvts) par min et Saturation inférieure à 94% FR : fréquence respiratoire

Catégories Effectif Pourcentage

Fièvre (> 38°C) Oui 62 58,67

Non 88 41,33

Prise alimentaire < 50% des rations Oui 108 72,00 Non 42 28,00 Foyer asymétrique de crépitants Oui 8 5,33 Non 142 94,67

Signe de lutte Oui 142 94,67

Non 8 5,33

Hémodynamique Anormale 29 19,33

Normale 121 80,67

FR supérieure 60 mvts/min Oui 87 58,00

Non 63 42,00

Saturation inférieure à 94 % Oui 33 22,00

Non 117 78 ,00

Insuffisance respiratoire clinique

Oui 28 18,67

40

3.2.4. Selon les examens paracliniques

Dans la population, 4 enfants avaient un taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 10 G/L (2,67%). 9 enfants avaient un taux de CRP supérieur à 50 mg/L (5,06%).

76 nourrissons n’ont pas eu de numération formule sanguine, 73 n’ont pas eu de dosage de la CRP. 58 patients hospitalisés ont eu des gaz du sang capillaire.

24 enfants n’ont pas eu de radiographie thoracique à leur arrivée dans le service de post urgences (7,6%), 12 en auront pendant l’hospitalisation. 18 enfants avaient un foyer radiologique (12,00%). (Tableau 4)

30 enfants ont eu une PCR multiplex.

Tableau 4 Examens paracliniques dans l'échantillon, N=150, Service de post urgences pédiatriques, CHU Bordeaux, 9/11/15 au 9/01/16

Catégories Effectif Pourcentage %

PNN sup 10 G/L Oui 4 2,66 Non 70 46,67 NFS non réalisée 76 50,67 CRP sup 50 mg/L Oui 9 6,00 Non 68 45,33 Pas de données 73 48,67 Hypercapnie > 6 kPa Oui 37 24,67 Non 21 14,00 GDS non réalisés 92 61,33 PCR Oui 30 20,00 Non 1 0,67 Pas de données 119 79,33 Foyer oui 18 12,00 non 108 72,00 Pas de données 24 16,00

41

3.3. Description de la population selon la prescription ou non

d'antibiotiques

26 enfants ont reçu des antibiotiques à l’arrivée dans le service de post urgences (17,33%).

3.3.1 Selon l'âge:

Tableau 5 : Âge (en semaine) des nourrissons en fonction de la prescription d'antibiotiques, N=150, Service de post urgences pédiatriques, CHU Bordeaux, 9/11/15 au 9/01/16

Age en semaine des enfants ayant reçu une antibiothérapie à leur arrivée

au post urgences

Age des enfants n'ayant pas reçu d'antibiothérapie à leur

arrivée au post urgences

P

Médiane [Q1 ; Q3]

6,25 [3 ; 14] 8 [5 ; 14] 0,2546

La médiane d’âge est plus jeune (6,25 semaines) dans le groupe prescription d’antibiothérapie que dans le groupe absence d’antibiothérapie (8 semaines). Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes d’âge avec p=0,2546.

La médiane met en évidence une distribution avec un nombre conséquent de nourrissons de moins de deux mois.

La dispersion est un peu plus grande pour les enfants ayant reçu une antibiothérapie, l’âge du quartile inférieur est à 3 semaines contre 5 semaines dans l’autre groupe. (Tableau 5)

42

3.3.2. Selon les caractéristiques démographiques

Il n'y a pas de différence significative dans les prescriptions d'antibiothérapie selon le sexe des enfants (p=0,8260), l'existence d'un terrain atopique (p=0,3265), d'un tabagisme passif (p=0,1714).

Il n’y a pas de différence significative selon le groupe d’âge inférieur moins de 8 semaines ou plus de 8 semaines (p=0,2793)

La vaccination n’influençait pas la prescription d’une antibiothérapie (p=0,3265)

Par contre, les antibiotiques sont plus prescrits selon le service d’où vient l’enfant. Les enfants hospitalisés en réanimation ou dans le service de lits portes avec lunettes à haut débit (LP avec LNH) ont reçu pour 48% des antibiothérapies, ceux venant directement des urgences seulement 11,20%. La différence entre les deux groupes est significative (p < 0.0001). (Tableau 6)

Le délai d’hospitalisation avant d’aller dans le service de post urgence influence également la prescription d’antibiotiques. Presque la moitié des enfants (7 enfants soit 43,75%) qui ont été hospitalisés dans le service de post urgences avec un délai de plus de 24h ont reçu une antibiothérapie (p=0,0083). La médiane dans le groupe sans antibiotique est de 0, [0 ; 0], dans le groupe sous antibiotiques elle est de 0[0 ; 2] (p=0,0045). (Tableau 7)

56,67% des nourrissons qui ont eu une antibiothérapie avant l’arrivée dans le service de post urgences initiée (soit par le médecin traitant, soit par le médecin du service de l’UHCD, soit par les réanimateurs) recevaient des antibiotiques à l’entrée du service de post urgences. (p<0,0001). La majorité des antibiotiques prescrits avant l’arrivée dans le service ont donc été maintenus à l’arrivée dans le service de post-urgence.

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Tableau 6: Description de l'échantillon en fonction de l’antibiothérapie à l’entrée dans le service de post urgences, selon les caractéristiques démographiques, N=150, Service post urgences pédiatriques, CHU Pellegrin, du 9/11/15 au 9/01/16

ANTIBIOTHERAPIE (26) PAS D'ANTIBIOTHERAPIE (124)

Total P

Valeurs Effectif pourcentage Effectif pourcentage

Sexe Garçons 15 16,48 76 83,52 91 0,8260 Filles 11 18,64 48 81,36 59 Âge < 8 semaines 17 20,99 64 79,01 81 0,2793 >8 semaines 9 13,05 60 86,95 69 Vaccin À jour 22 18 ,80 95 81,20 117 0,3265 Non à jour 0 0 11 100 11 Non décrit 4 18,18 18 81,82 22 Atopie Oui 10 16,13 52 83,87 62 0,0515 Non 5 9,80 46 90,20 51 Non décrit 11 29,73 26 70,27 37 Tabagisme passif Oui 11 22,45 38 77,55 49 0,1714 Non 5 9,62 47 90,38 52 Non décrit 10 20,41 39 79,59 49 Provenance Urgences 14 11,20 111 88,80 125 < 0,0001 Lits porte avec

LHD ou réa 12 48,00 13 52,00 25 Antibiothérapie reçue avant l’hospitalisation Oui 17 56,67 13 43,33 30 < 0,0001 Non 9 7,50 111 92,50 120 Délai d’entrée dans le service de post urgences (jours) < 1 jour (24h) 19 14,18 115 85,82 134 0,0083 >1 jours (24h) 7 43,75 9 56,25 16 Médiane [Q1, Q3] 0 [0 ; 2] 0 [0 ; 0] 0,0045

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3.3.3. Selon les signes cliniques

Dans le groupe antibiothérapie, les signes cliniques évalués sont tous représentés hormis les sécrétions bronchiques.

La prise alimentaire, critère d’hospitalisation de la bronchiolite, n’apparaît pas comme un critère décisif d’antibiothérapie (p=0.9)

Les sécrétions bronchiques ne sont pas décrites dans cette population de moins de 6 mois hormis 1 cas dans toute la population. Il est également fait mention une fois de l’absence de sécrétions. Ce nombre ne permet pas d’établir un lien statistique. (Figure 6)

Les signes cliniques qui entraînent une augmentation significative de la prescription d’antibiotique lors d’une hospitalisation pour une bronchiolite sont la présence de fièvre qu’elle soit persistante ou unique (p<0,0001), ainsi que les signes de mauvaise tolérance clinique : troubles de l’hémodynamique (p<0,0001), fréquence respiratoire supérieure à 60 (p=0 .0150) ou une saturation inférieure à 94% (p=0,003) (Figure 7)

Paradoxalement la description de crépitants asymétriques n’influence pas la prescription d’antibiothérapie en analyse univariée (0,1423).

La présence de signes de lutte n’entraine pas de modification significative dans les prescriptions.

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Tableau 7: Description de l'échantillon en fonction de la mise sous antibiotiques ou non selon les signes cliniques. N=150. Service de post urgences pédiatriques, CHU Bordeaux, du 9/11/15 au 9/01/16

Signes cliniques ANTIBIOTIQUES

(26)

PAS

D’ANTIBIOTIQUES (124)

Total P

Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Fièvre (t°>38°C) Oui 21 33,87 41 66,12 62 <0,0001 Non 5 5,68 83 94,31 88 Sécrétions bronchiques Oui 0 0.00 1 0,83 1 1 Non 26 100.00 123 99,17 149 Difficultés alimentaires Oui 20 18,51 88 81,48 108 0,63661 Non 6 14,28 36 85,71 42 Foyer asymétrique de crépitants Oui 3 37,50 5 62,50 8 0,1423 Non 23 16,20 119 83,80 142

Signe de lutte Oui 26 18,31 116 81,69 142 0,3517

Non 0 0 8 100,00 8 Hémodynamique Anormale 15 51,72 14 48,28 29 <0,0001 Normale 11 9,09 110 90,91 121 FR >60 mvts/min Oui 21 24,14 66 75,86 87 0,0150 Non 5 7,94 58 92,06 63 Sat inférieure à 94 % Non 14 11,97 103 88,03 117 0,003 Oui 12 36,36 21 63,64 33

Hémodynamique : fréquence cardiaque > 180 et/ou tension artérielle <2 DS et/ou TRC supérieur à 3 secondes FR : fréquence respiratoire