Pédiatrique Pellegrin
Émetteur : Service des Urgences Pédiatriques
IN-PRM-001
Conduite à tenir devant une broncho-alvéolite
Bronchopathie obstructive et inflammation alvéolaire évoluant par épidémies hiverno-printanières chez les enfants de moins de 2 ans, elle est d’étiologie le plus souvent virale (VRS +++). A partir du troisième épisode de bronchiolite chez un nourrisson, le diagnostic d’asthme du nourrisson doit être évoqué.
1. Diagnostic positif
Dyspnée plus ou moins importante succédant à une rhinopharyngite banale Phase inflammatoire avec toux sèche quinteuse, crépitants expiratoires
Puis phase sécrétoire avec râles bronchiques, sibilants (wheezing) et freinage expiratoire Fièvre modérée (38°C), signes infectieux ORL possibles (otite)
Recherche de VRS par PCR dans les sécrétions nasopharyngées (uniquement si doute diagnostique)
2. Diagnostic différentiel
Coqueluche, pneumopathie virale, pneumopathie bactérienne à H. influenzæ, pneumocoque Corps étranger inhalé chez le grand nourrisson
Décompensation d’une maladie chronique (mucoviscidose, cardiopathie…) Découverte d’une cardiopathie, anomalie arc aortique
RGO compliqué 3. critères de gravité
Enfants à risque d’apnée : âge < 6 semaines (ou 3 mois d’âge corrigé chez prématuré < 34 semaines)
Terrain: cardiopathie avec HTAP ou cyanogène, mucoviscidose, déficit immunitaire, malformation pulmonaire, hypotrophie, ex-prématuré, dysplasie broncho-pulmonaire… Intensité des signes de lutte (score ≥ 3 au tableau suivant)
0 1 2 3
FR (mvt/min.) < 30 30-45 46-60 > 60
wheezing - fin exp. insp./exp. I/E audible sans stétho cyanose - péribuccale aux pleurs péribuccale généralisée au repas
74 Pauses respiratoires, distension pulmonaire, SpO2 < 94% sous air au repos ou au cours du repas,
d’un effort, thorax « bloqué » (silence auscultatoire)
Troubles digestifs : anorexie, vomissements, fausses routes, déshydratation > 5%
Altération de l’état général (geignard, épuisé, prostré) ou rapidité de la dégradation, température élevée
4. Prise en charge aux urgences
DRP
Position proclive 30°, évaluation clinique (poids, TA, FC, FR…), et recherche des critères de gravité
Si SpO2 < 95% : oxygénothérapie par lunettes (1-2 L/min max), ou masque haute concentration
avec humidification
Si température ≥ 38,5°C : traitement antipyrétique par paracétamol : 60-80 mg/kg/j en 4-6 prises
Si sibilants ou thorax bloqué :
Aérosol de 2 mimétiques sous 6 à 8 L/min. d’O2, après dilution dans 4 mL de NaCl 9 ‰ de 0,15 mg/kg de VENTOLINE (soit 0,15 mL/kg d’une dosette à 2,5 mg/2,5 mL ; de 1,5 mL mini à 5 mL maxi). Attention, risque d’apnées chez le nourrisson. À refaire après 20 min. si on constate une amélioration clinique (« répondeur ») : diminution des sibilants, du blocage ; à ne pas poursuivre dans le cas contraire
En l’absence d’efficacité, de sibilants, si stade 2 ou 3 :
o Aérosol de Sérum Hypertonique 3% (Enfants > 15 j et < 2 ans):
Mettre 1.2 ml de NaCl 10 % + 1.2 ml d’EPPI + 1.5 ml d’Adrénaline injectable 1 mg/ml. Nébulisations 3 fois / j
o voire ADRENALINE si situation dramatique : 3 mg à diluer dans 2 mL de NaCl 9 ‰ En cas de signe clinique de gravité ou de déshydratation : abord veineux et début de
réhydratation par perfusion: solution B27 ou équivalent sur la base de 60-80 mL/kg/j (attention aux apports excessifs : œdème alvéolaire)
Examens complémentaires si critères de gravité ou doute diagnostique : NF, CRP, iono, hémoculture si température > 38,5°C, GDS, Rx pulmonaire ± recherche VRS par PCR dans les sécrétions nasopharyngées ± bactériologie des crachats
Corticoïdes inutiles (à discuter si 3ème épisode dans un contexte d’allergie personnelle importante, dermatite atopique importante et/ou si d’atélectasie).
5. Critères d’hospitalisation
Critères de gravité cités § 3
Difficultés psychosociales (incapacité de prise en charge correcte par la famille) Troubles ventilatoires sur la RP (pratiquée sur des arguments cliniques)
Troubles alimentaires/digestifs
6. Prescription à la sortie des urgences retour à domicile
Position proclive 30°
Maintien d’une hydratation suffisante
Alimentation habituelle fractionnée et épaissie (lait anti-reflux) Pas de médicament anti-RGO systématique
75 Désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique
Kinésithérapie en phase sécrétoire, à distance des repas, avec accélération du flux expiratoire Poursuite des β2-mimétiques, pour les répondeurs uniquement, par :
o sprays en chambre d’inhalation (VENTOLINE + BABYHALER) : 2 bouffées 6 fois par jour pdt 2 jours puis décroissance tous les 2 jours : 4 fois puis 2 fois par jour
Antibiothérapie si signes de surinfection bactérienne :
o si présence d’un des critères suivant : fièvre ≥ 38,5°C pendant plus de 48 h ; otite moyenne aiguë ; pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente ; élévation de la CRP et/ou des neutrophiles
o par : AUGMENTIN (80 mg/kg/j en 3 prises), ou CLAMOXYL 100 mg/kg/j
Conseils aux parents : lavage des mains, du matériel, éviter la promiscuité des nourrissons de moins de 6 mois (crèches, transports en commun), chambre aérée et < 19°C, pas de tabagisme passif
Donner la fiche conseil bronchiolite aux parents A l’hôpital
Poursuite du traitement déjà entrepris (mêmes consignes générales qu’à domicile)
Poursuite des aérosols de β2-mimétiques, pour les répondeurs uniquement (6 par jour, à
adapter selon la symptomatologie), si 4/j suffisent : relai spray. Aérosol de Sérum Hypertonique 3% (Enfants > 15 j et < 2 ans):
Mettre 1.2 ml de NaCl 10 % + 1.2 ml d’EPPI + 1.5 ml d’Adrénaline injectable 1 mg/ml. Nébulisations 3 fois / j
Alimentation orale à privilégier, SNG si besoin. Si non tolérée, réhydratation IV (attention aux apports excessifs : œdème alvéolaire).
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Serment d’Hippocrate
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.
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Résumé en anglais:
Introduction: Bronchiolitis is the most frequent respiratory pathology for infants in a time of epidemic. It is at the origin of an ever-increasing number of hospitalisations and consultations in emergency wards and has a major socio economic cost in France even if the mortality rate is low. Prescribing antibiotics is rarely needed as secondary bacterial infections are quite rare in most infants. In the present situation of a growing resistance to antibiotics, it is essential to assess our habits regarding prescriptions to diminish the level of antibiotics.
Methods: We did a case control study. We collected the data prospectively in the emergency department of the pediatric hospital from the Universitary Hospital Center from Bordeaux. This hospital service has beds for hospitalized children. We included in the study all the infants aged less than 6 months. The exclusion criteria are: infants older than 6 months, premature children born before 37 weeks of pregnancy, asthma (3 bronchiolitis episodes), comorbidity such as cardiopathy, pulmonary disease, immunodepression, new hospitalization for the same children during the study, otitis. Our main criterion of judgment is prescribing antibiotics or not.
Results: The rate of antibiotherapy introduced at the arrival in the service is 17.33%. In the univariate analysis, we show that the factors which influence the doctors prescribing antibiotics are: number of days staying in emergency or in reanimation before being hospitalized, p=0.0083, being hospitalized in reanimation before p<0.0001, having received antibiotics before hospitalization, p<0.0001, fever , p<0.0001, hemodynamic disorders, p<0.0001, respiratory frequency > 60 movements per minute, p=0.015, Saturation <94%, p= 0.003, CRP > 50mg/L, p<0.0001, PNN rate> 10G/L p<0.0001, hypercapnia > 6kPa, p= 0.0004, PCR multiplex positive, p=0.0064, radiological abnormalities such as atelectasis, or alveolar opacity p<0 ,0001. In the multivariate analysis, prescribing antibiotics before hospitalisation p=0.0233, fever p=0.0030, hemodynamic disorders p=0.0033, radiological abnormalities p=0.0314, CRP >50mg/L or PNN rate>10G/L p=0.0174 are the factors identified for receiving antibiotics at the beginning of hospitalisation.
Discussion: Prescribing antibiotics has become less frequent since studies on the subject are done, but it is still done frequently. Our study shows that some prescriptions follow the French guideline from HAS. Two other criteria are determining the fact infants receive antibiotics or not: children receiving antibiotics before hospitalisation, or presence of hemodynamic disorders
Conclusion: Sparing antibiotics is one of the major preoccupation of Public Health Department. Every modification of behaviour is worth it, with a pathology as frequent as bronchiolitis in infants less than 6 months old. Even in one center, being careful on the use of antibiothics will help stop the rise of resistant bacteria.
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Résumé
Introduction : La bronchiolite est la pathologie respiratoire infectieuse la plus fréquente chez le nourrisson en période épidémique. Elle est pourvoyeuse d’un grand nombre d’hospitalisations et de consultations aux urgences, qui ne cessent d’augmenter, et a un coût socio économique important en France. Son taux de mortalité est faible en France. La prescription d’antibiothérapie est rarement utile car les surinfections sont très rares chez les nourrissons sans facteurs de fragilité. Dans le contexte actuel d’émergence de résistance aux antibiotiques, il apparait plus que primordial d’évaluer nos pratiques sur la prescription, afin de continuer à diminuer leur prescription.
Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une évaluation des pratiques sous forme d’étude cas témoins avec un recueil prospectif, dans le service de post urgences de l’hôpital pédiatrique du CHU de Bordeaux. Les critères d’inclusion sont : nourrissons de 0 à 6 mois, ayant une bronchiolite. Les critères d’exclusion sont : nourrisson de plus de 6 mois, les nouveaux nés prématurés nés avant 37 semaines d’aménorrhée, l’existence d’un asthme du nourrisson (diagnostiqué devant 3 épisodes de bronchiolite), la présence de comorbidités type cardiopathie, maladies pulmonaires ou un terrain d’immunodépression, les réhospitalisations suite à un premier épisode pendant la période de recueil, une otite moyenne aiguë associée. Notre critère de jugement principal est la prescription d’antibiothérapie.
Résultats : Le taux de prescription d’antibiotiques à l’entrée dans le service est de 17,33%. L’analyse univariée met en évidence que les facteurs qui amènent à prescrire des antibiotiques dans la bronchiolite sont : le délai d’hospitalisation dans le service augmenté, p=0,0083,le fait d’avoir été hospitalisé en réanimation avant p<0,0001, le fait d’avoir reçu des antibiotiques avant l’entrée dans le service, p<0,0001, la présence d’une fièvre, p<0,0001, la présence de troubles hémodynamiques, p<0,0001, la présence d’une fréquence respiratoire > 60 mvts par min, p=0,015, la présence d’une saturation <94%, p= 0,003, le fait d’avoir une CRP supérieure à 50mg/L, p<0,0001, avoir des PNN > 10G/L p<0,0001, avoir une hypercapnie > 6kPa, p= 0,0004, avoir une PCR positive, p=0,0064,avoir une anomalie radiologique type opacité alvéolaire systématisée, ou atélectasie. p<0 ,0001. L’analyse multivariée met en évidence que les facteurs qui amènent à prescrire des antibiotiques dans la bronchiolite chez le nourrisson de moins de 6 mois sont : la prescription antérieure d’antibiotiques, p=0,0233, la présence d’une fièvre (pic fébrile ou supérieure à 48h), p=0,0030, une hémodynamique anormale définie par une tachycardie à plus de 180 battements par minute, ou une hypotension artérielle inférieure à 2DS, ou un temps de recolarisation cutané supérieur à 3 secondes, p=0,0033, l’existence d’un foyer radiologique, p=0,0314, une anomalie du bilan biologique avec CRP supérieure à 50mg/L ou un taux de PNN>10G/L, p=0,0175.
Discussion : Les prescriptions d’antibiotiques ont diminué depuis la réalisation d’études sur le sujet. Il persiste un nombre de prescriptions non négligeable qui s’appuient sur certains critères décisionnels de l’HAS mais également sur deux autres critères non mis en évidence dans les recommandations : la présence d’une antibiothérapie préexistante instaurée en ville par exemple, et la présence de troubles hémodynamiques.
Conclusion : L’épargne antibiotique est une des préoccupations majeures de santé publique, et toute modification des comportements dans le cadre d’une pathologie aussi fréquente qu’est la bronchiolite chez les moins de six mois, même à l’échelle monocentrique contribue à l’effort visant à endiguer l’émergence des bactéries résistantes.