Université d’Aix-Marseille – Faculté de Pharmacie – 27 bd Jean Moulin – CS 30064 - 13385 Marseille cedex 05 - France Tél. : +33 (0)4 91 83 55 00 - Fax : +33 (0)4 91 80 26 12
THESE
PRESENTEE ET PUBLIQUEMENT SOUTENUE DEVANT LA
FACULTE DE PHARMACIE DE MARSEILLE
LE 06 JUILLET 2018
PAR
M
elleCharlotte BIZET
Née le 23 Mars 1994 à Ollioules
EN VUE D’OBTENIR
LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
TITRE
SYSTEME DE SANTE ET USAGE TRADITIONNEL DES PLANTES
DANS LE NORD DE LA THAÏLANDE : IMMERSION DANS UN
VILLAGE KAREN SGAW
JURY
Président : Pr. Philippe CHARPIOT Membres : Pr. Riad ELIAS
1
-27 Boulevard Jean Moulin – 13385 MARSEILLE Cedex 05 Tel. : 04 91 83 55 00 – Fax : 04 91 80 26 12
ADMINISTRATION :
Doyen : Mme Françoise DIGNAT-GEORGE
Vice-Doyens : M. Jean-Paul BORG, M. François DEVRED, M. Pascal RATHELOT
Chargés de Mission : Mme Pascale BARBIER, M. David BERGE-LEFRANC, Mme Manon CARRE, Mme Caroline DUCROS, Mme Frédérique GRIMALDI
Conseiller du Doyen : M. Patrice VANELLE
Doyens honoraires : M. Jacques REYNAUD, M. Pierre TIMON-DAVID, M. Patrice VANELLE
Professeurs émérites : M. José SAMPOL, M. Athanassios ILIADIS, M. Jean-Pierre REYNIER, M. Henri PORTUGAL
Professeurs honoraires : M. Guy BALANSARD, M. Yves BARRA, Mme Claudette BRIAND, M. Jacques CATALIN, Mme Andrée CREMIEUX, M. Aimé CREVAT, M. Bernard CRISTAU, M. Gérard DUMENIL, M. Alain DURAND, Mme Danielle GARÇON, M. Maurice JALFRE, M. Joseph JOACHIM, M. Maurice LANZA, M. José MALDONADO, M. Patrick REGLI, M. Jean-Claude SARI
Chef des Services Administratifs : Mme Florence GAUREL Chef de Cabinet : Mme Aurélie BELENGUER
Responsable de la Scolarité : Mme Nathalie BESNARD
DEPARTEMENT BIO-INGENIERIE PHARMACEUTIQUE
Responsable : Professeur Philippe PICCERELLE
PROFESSEURS
BIOPHYSIQUE M. Vincent PEYROT
M. Hervé KOVACIC
GENIE GENETIQUE ET BIOINGENIERIE M. Christophe DUBOIS
PHARMACIE GALENIQUE, PHARMACOTECHNIE INDUSTRIELLE,
2
-MAITRES DE CONFERENCES
BIOPHYSIQUE M. Robert GILLI
Mme Odile RIMET-GASPARINI Mme Pascale BARBIER
M. François DEVRED Mme Manon CARRE M. Gilles BREUZARD Mme Alessandra PAGANO
GENIE GENETIQUE ET BIOTECHNOLOGIE M. Eric SEREE-PACHA
Mme Véronique REY-BOURGAREL PHARMACIE GALENIQUE, PHARMACOTECHNIE INDUSTRIELLE,
BIOPHARMACIE ET COSMETOLOGIE M. Pascal PRINDERRE M. Emmanuel CAUTURE Mme Véronique ANDRIEU Mme Marie-Pierre SAVELLI
NUTRITION ET DIETETIQUE M. Léopold TCHIAKPE
A.H.U.
THERAPIE CELLULAIRE M. Jérémy MAGALON
ENSEIGNANTS CONTRACTUELS
ANGLAIS Mme Angélique GOODWIN
DEPARTEMENT BIOLOGIE PHARMACEUTIQUE
Responsable : Professeur Philippe CHARPIOT
PROFESSEURS
BIOCHIMIE FONDAMENTALE, MOLECULAIRE ET CLINIQUE M. Philippe CHARPIOT
BIOLOGIE CELLULAIRE M. Jean-Paul BORG
HEMATOLOGIE ET IMMUNOLOGIE Mme Françoise DIGNAT-GEORGE
Mme Laurence CAMOIN-JAU
Mme Florence SABATIER-MALATERRE Mme Nathalie BARDIN
MICROBIOLOGIE M. Jean-Marc ROLAIN
M. Philippe COLSON PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDICALE, HYGIENE ET
3
-MAITRES DE CONFERENCES
BIOCHIMIE FONDAMENTALE, MOLECULAIRE ET CLINIQUE Mme Dominique JOURDHEUIL-RAHMANI M. Thierry AUGIER
M. Edouard LAMY
Mme Alexandrine BERTAUD Mme Claire CERINI
Mme Edwige TELLIER M. Stéphane POITEVIN
HEMATOLOGIE ET IMMUNOLOGIE Mme Aurélie LEROYER
M. Romaric LACROIX Mme Sylvie COINTE
MICROBIOLOGIE Mme Michèle LAGET
M. Michel DE MEO
Mme Anne DAVIN-REGLI Mme Véronique ROUX M. Fadi BITTAR
Mme Isabelle PAGNIER Mme Sophie EDOUARD
M. Seydina Mouhamadou DIENE PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDICALE, HYGIENE ET
ZOOLOGIE Mme Carole DI GIORGIO M. Aurélien DUMETRE
Mme Magali CASANOVA Mme Anita COHEN
BIOLOGIE CELLULAIRE Mme Anne-Catherine LOUHMEAU
A.H.U.
HEMATOLOGIE ET IMMUNOLOGIE M. Maxime LOYENS
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Responsable : Professeur Patrice VANELLE
PROFESSEURS
CHIMIE ANALYTIQUE, QUALITOLOGIE ET NUTRITION Mme Catherine BADENS CHIMIE PHYSIQUE – PREVENTION DES RISQUES ET
NUISANCES TECHNOLOGIQUES M. Philippe GALLICE
CHIMIE MINERALE ET STRUCTURALE – CHIMIE THERAPEUTIQUE
M. Pascal RATHELOT M. Maxime CROZET
CHIMIE ORGANIQUE PHARMACEUTIQUE M. Patrice VANELLE
M. Thierry TERME PHARMACOGNOSIE, ETHNOPHARMACOLOGIE, HOMEOPATHIE Mme Evelyne OLLIVIER
4
-MAITRES DE CONFERENCES
BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE Mme Anne FAVEL
Mme Joëlle MOULIN-TRAFFORT CHIMIE ANALYTIQUE, QUALITOLOGIE ET NUTRITION Mme Catherine DEFOORT
M. Alain NICOLAY Mme Estelle WOLFF Mme Elise LOMBARD Mme Camille DESGROUAS CHIMIE PHYSIQUE – PREVENTION DES RISQUES ET
NUISANCES TECHNOLOGIQUES
M. David BERGE-LEFRANC M. Pierre REBOUILLON
CHIMIE THERAPEUTIQUE Mme Sandrine FRANCO-ALIBERT
Mme Caroline DUCROS M. Marc MONTANA Mme Manon ROCHE CHIMIE ORGANIQUE PHARMACEUTIQUE
HYDROLOGIE M. Armand GELLIS M. Christophe CURTI
Mme Julie BROGGI M. Nicolas PRIMAS M. Cédric SPITZ M. Sébastien REDON PHARMACOGNOSIE, ETHNOPHARMACOLOGIE, HOMEOPATHIE M. Riad ELIAS
Mme Valérie MAHIOU-LEDDET Mme Sok Siya BUN
Mme Béatrice BAGHDIKIAN
MAITRES DE CONFERENCE ASSOCIES A TEMPS PARTIEL (M.A.S.T.)
CHIMIE ANALYTIQUE, QUALITOLOGIE ET NUTRITION Mme Anne-Marie PENET-LOREC CHIMIE PHYSIQUE – PREVENTION DES RISQUES ET
NUISANCES TECHNOLOGIQUES M. Cyril PUJOL
DROIT ET ECONOMIE DE LA PHARMACIE M. Marc LAMBERT
GESTION PHARMACEUTIQUE, PHARMACOECONOMIE ET ETHIQUE PHARMACEUTIQUE OFFICINALE, DROIT ET COMMUNICATION PHARMACEUTIQUES A L’OFFICINE ET GESTION DE LA PHARMAFAC
Mme Félicia FERRERA
A.H.U.
CHIMIE ANALYTIQUE, QUALITOLOGIE ET NUTRITION M. Mathieu CERINO
ATER
CHIMIE ANALYTIQUE M. Charles DESMARCHELIER
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PROFESSEURS
PHARMACIE CLINIQUE Mme Diane BRAGUER
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PHARMACODYNAMIE M. Benjamin GUILLET
TOXICOLOGIE GENERALE M. Bruno LACARELLE
TOXICOLOGIE DE L’ENVIRONNEMENT Mme Frédérique GRIMALDI
MAITRES DE CONFERENCES
PHARMACODYNAMIE M. Guillaume HACHE
Mme Ahlem BOUHLEL M. Philippe GARRIGUE
PHYSIOLOGIE Mme Sylviane LORTET
Mme Emmanuelle MANOS-SAMPOL
TOXICOCINETIQUE ET PHARMACOCINETIQUE M. Joseph CICCOLINI
Mme Raphaëlle FANCIULLINO Mme Florence GATTACECCA TOXICOLOGIE GENERALE ET PHARMACIE CLINIQUE M. Pierre-Henri VILLARD
Mme Caroline SOLAS-CHESNEAU Mme Marie-Anne ESTEVE
A.H.U.
PHARMACIE CLINIQUE M. Florian CORREARD
6
-CHARGES D’ENSEIGNEMENT A LA FACULTE
Mme Valérie AMIRAT-COMBRALIER, Pharmacien-Praticien hospitalier M. Pierre BERTAULT-PERES, Pharmacien-Praticien hospitalier
Mme Marie-Hélène BERTOCCHIO, Pharmacien-Praticien hospitalier Mme Martine BUES-CHARBIT, Pharmacien-Praticien hospitalier M. Nicolas COSTE, Pharmacien-Praticien hospitalier
Mme Sophie GENSOLLEN, Pharmacien-Praticien hospitalier M. Sylvain GONNET, Pharmacien titulaire
Mme Florence LEANDRO, Pharmacien adjoint M. Stéphane PICHON, Pharmacien titulaire
M. Patrick REGGIO, Pharmacien conseil, DRSM de l’Assurance Maladie Mme Clémence TABELE, Pharmacien-Praticien attaché
Mme TONNEAU-PFUG, Pharmacien adjoint
M. Badr Eddine TEHHANI, Pharmacien – Praticien hospitalier M. Joël VELLOZZI, Expert-Comptable
9
Table des matières
REMERCIEMENTS ... 11
LISTE DES ABREVIATIONS ... 13
LISTE DES FIGURES ... 14
LISTE DES TABLEAUX ... 14
LISTE DES ANNEXES ... 15
LEXIQUE DU VOCABULAIRE KAREN SGAW ... 16
LEXIQUE DU VOCABULAIRE THAÏ ... 16
INTRODUCTION ... 17
1. LA THAÏLANDE ... 19
1.1. ASPECTS GEOPHYSIQUES ET DEMOGRAPHIQUES ... 19
1.1.1. Topographie ... 19
1.1.2. Climat ... 22
1.1.3. Démographie ... 23
1.1.4. Aménagement de l’espace et transports ... 24
1.2. CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE DU PAYS ... 26
1.2.1. Bref historique ... 26
1.2.2. Politique ... 26
1.2.3. Economie ... 27
1.2.4. Agriculture et élevage ... 28
1.3. ENTRE TRADITION ET RELIGION ... 30
1.3.1. Aspects socioculturels ... 30
1.3.2. Religion ... 32
1.4. BIODIVERSITE DU TERRITOIRE ... 35
1.4.1. La forêt face aux pressions démographiques ... 35
1.4.2. La valorisation de la biodiversité ... 36
2. LE SYSTEME DE SANTE EN THAÏLANDE ... 37
2.1. SANTE PUBLIQUE ... 37
2.1.1. Maladies infectieuses ... 37
2.1.2. Maladies non transmissibles ... 40
2.1.3. Santé des migrants ... 41
2.1.4. Sécurité routière ... 41
2.2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE ... 42
2.2.1. Les infrastructures ... 42
2.2.2. Budget ... 43
2.2.3. Formations des professionnels ... 44
2.2.4. Qualité des soins de santé ... 45
2.3. LE CIRCUIT DU MEDICAMENT ... 47
2.3.1. Autorités sanitaires ... 48
2.3.2. Autorisations de mise sur le marché ... 49
2.3.3. Production et distribution ... 51
10
2.4. PART DES MEDECINES TRADITIONNELLES DANS LE SYSTEME DE SANTE ... 54
2.4.1. Histoire des médecines traditionnelles Thaï ... 54
2.4.2. Un regain d’intérêt pour les médecines traditionnelles ... 54
3. LES MINORITES ETHNIQUES KAREN ... 57
3.1. LES POPULATIONS INDIGENES DE THAÏLANDE ... 57
3.2. LA PLACE IMPORTANTE DES POPULATIONS KAREN ... 59
3.2.1. Aspects sociodémographiques ... 59
3.2.2. Aspects socioculturels ... 59
3.2.3. Aspects religieux... 63
3.2.4. Aspect sanitaire ... 63
3.3. LA PLACE DE L’AGRICULTURE ET DE L’ELEVAGE ... 66
3.3.1. Les différents modes de cultures ... 66
3.3.2. L’élevage ... 67
3.3.3. Les cultures de plantes médicinales ... 67
4. PROJET D’IMMERSION – ETHNOPHARMACOLOGIE ... 69
4.1. CONTEXTE ... 69
4.1.1. Présentation de la FAL (Foundation for Applied Linguistics) ... 69
4.1.2. Présentation du village : Baan Khuntae ... 71
4.1.3. L’école ... 73 4.2. OBJECTIFS ... 75 4.2.1. A la fondation ... 75 4.2.2. Travail de terrain ... 75 4.3. METHOLOGIE ... 76 4.3.1. La démarche ethnologique ... 76 4.3.2. Recherche bibliographique ... 79
4.3.3. Le recueil des données ... 79
4.4. RESULTATS ... 81
4.4.1. Herbier... 81
4.4.2. Les plantes au quotidien ... 86
4.4.3. Les espèces végétales par pathologies ... 88
CONCLUSION ... 95
11
Remerciements
Je tiens tout d’abord à remercier Monsieur Philippe Charpiot d’avoir cru en ce beau projet et de m’avoir aidée à le porter jusqu’au bout. Merci pour la confiance que vous m’avez faite, je vous en suis aujourd’hui très reconnaissante.
Merci au Professeur Riad Elias d’avoir bien voulu examiner mon travail, avec l’œil d’un expert en phytochimie. Merci également au Professeur Evelyne Ollivier de m’avoir reçue à plusieurs reprises, de m’avoir écoutée et guidée en ce qui concerne mes projets présents et futurs.
Je me dois de saluer une rencontre inattendue qui est arrivée comme le commencement des belles choses à venir au cours de ma carrière naissante. Je tiens donc à remercier le Docteur Sabrina Locatelli qui m’a transmis son enthousiasme pour la beauté des sciences et a bercé ma routine de ses enseignements, tout au long de ces six derniers mois.
Cette thèse n’existerait pas sans toutes les merveilleuses rencontres en pays Karen, car ces personnes, sans le vouloir, ont bouleversé ma vie et ma perception de celle-ci. Je pense à P’Aon, my sister, avec qui j’ai partagé tant de rires, de balades en scooter, de soirées devant des séries coréennes sous-titrées en Thaï, de cours d’anglais (I scary the leech very very), de pleurs et de secrets. Merci d’avoir tant pris soin de moi, et ne m’avoir tout donné alors que tu ne possèdes rien. Merci de m’avoir tant aimée, et j’espère te retrouver un jour. Mon immersion n’aurait pas été la même sans Kru Fon et Kru Ruang, les deux chipies de Chom Thong, qui m’ont appris la base du commérage en Thaï et à qui j’ai pu préparer un repas « français » très élaboré. Merci également à Kru Aek, P’Aon (bis), Kru Mint, Ponjai, Suni, P’Phon, Kru Krok, Kru Ae, P’Poh, Kru Keng et tous ceux de Khuntae pour leur accueil. Merci à P’Chen, Palo, P’Note, Yuut, Aom, Kru Ree, Rung, Ao, P’Aew, Pookee, Adjan Aleen, Adjan Chew, Adjan Philip et Adjan Wanna, ceux qui font vivre la FAL, pour leurs belles convictions et leur travail et qui en découle. Merci à P’Gan et sa fille Thofan avec lesquelles j’avais l’impression de former une famille, et ce depuis le jour de mon arrivée à Chiang Mai. J’ai vécu nos soirées, nos sorties, nos repas, comme des moments à part de ma vie.
12
Merci à Marguerite, ma chère tata, grâce à qui ma sixième et dernière année de cursus étudiant s’est déroulée à merveille. Merci pour toutes tes belles attentions et ta patience au cours de ces dix mois, qui ont filé à une vitesse incroyable.
Merci à Corinne et Fx d’avoir su me porter et me supporter pendant ces années. Papa, tu passais tes après-midis dans le jardin pour me laisser réviser, même en plein hiver. Maman, tu écoutais mes crises de nerfs, de pleurs, de fatigue, de colère… et as toujours été d’un conseil excellent (je l’avoue !). Merci à toute ma grande famille qui m’a toujours tirée vers le haut, même dans mes lourds moments de doute. Merci pour ces repas interminables, votre chaleur, le vin, les chansons, votre humour. Je n’oublie pas ma tatie A2 (Je t’avais promis que je te ferais une dédicace spéciale), qui a répondu à mon appel au secours un beau jour de décembre, en pleine période d’examens de L3. Big Up Tat’ !
Merci à toutes les personnes que j’ai pu rencontrer lors de mes années de pharmacie et à la corpo qui m’a accueillie alors que je n’étais qu’une petite bizuth. Je pense notamment à mon Panda, qui a été mon guide et m’a aidée à faire mes premiers pas dans les couloirs de la fac, à Latiatia, à ma marraine Pauline, à Jessie, et à tous les autres que j’ai malheureusement perdus de vue car nos carrières en construction ont pris des allures différentes. Merci également à ma binôme pour sa patience au cours des premiers TP de L2 (si tu voyais mes progrès aujourd’hui tu serais si fière !). Je n’oublie pas mes acolytes de 5 AHU, Nicolas et Sylvanie et notre passion pour l’amphi Pastor.
Vient le temps de remercier la joie de ces belles personnes qui m’ont accompagnée durant le M2 EPI en parallèle duquel j’ai produit ce travail de thèse. Merci à Cathy Moumou qui, grâce à son incompétence, nous a tant unis. Je pense à Roxita, à mon petit Caribou, Dieu, les trifouilleuses de mouches Lison et Roustinette, Max, Eric, Fanni, LP, Marlène… et si j’en oublie lapidez moi. Puis j’ai eu la chance de partager mon bureau pendant plusieurs mois avec Thomas le Magnifique, Colette la Délicatesse et Mademoiselle Hortense, qui ont transformé ma routine en bonheur explosif.
Enfin, merci à ma Camille pour nos apéros, nos sorties, nos soirées tisanes devant Arte, nos délires philosophiques et les petits déjeuners en terrasse, qui ont considérablement amélioré mon moral lors des moments difficiles (Mais oui mon chou).
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Liste des abréviations
ALD : Affection Longue Durée
ASEAN : Association of South East Asian Nations BPF : Bonnes Pratiques de Fabrication
CSMBS : Civil Servant Medical Benefit Scheme CHU : Centre Hospitalo-Universitaire
CSU : Couverture Santé Universelle
DPC : Développement Professionnel Continu FDA : Food and Drug Administration
FAL : Foundation for Applied Linguistics
GPO : Government Pharmaceuticals Organization NCPO : National Council for Peace and Order NHSO : National Health Security Office OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PEV : Plan Elargi de Vaccination
SIDA : Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise SSS : Social Security Scheme for Private employees TAFTA : Thailand Australia Free Trade Agreement TPR : Total Physical Response
UNESCO : United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization VIH : Virus d’Immunodéficience Humaine
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Liste des figures
Figure 1 : Reliefs de la Thaïlande
Figure 2 : Chaine montagneuse dans le Nord de la Thaïlande, Province de Chiang Mai Figure 3 : Réseau ferroviaire Thaïlandais
Figure 4 : Pastoralisme bovin en région montagnarde, Province de Chiang Mai Figure 5 : Drapeau de la Thaïlande
Figure 6 : Les réserves naturelles de Thaïlande
Figure 7 : Classification des médicaments par la FDA thaïlandaise Figure 8 : Circuit de distribution du médicament en Thaïlande Figure 9 : Femme Karen tissant un vêtement traditionnel
Figure 10 : Médicaments dispensés au centre de soins de Khuntae Figure 11 : Salle de stérilisation du centre de soins de Khuntae Figure 12 : Baan Khuntae
Figure 13 : Vue depuis une maison traditionnelle
Figure 14 : Elèves de Poh 4 Poh 5 et Poh 6 de l’école de Khuntae
Figure 15 : Enseignement de l’usage traditionnel de plantes par un agriculteur Figure 16 : Les indications thérapeutiques des remèdes à base de plantes
Figure 17 : Les différents modes de préparation des remèdes à base de plantes relevés à Khuntae
Figure 18 : Familles de plantes recensées à Khuntae
Liste des tableaux
Tableau 1 : Les températures moyennes en Thaïlande en fonction des saisons et des régions Tableau 2 : Recensement des principales plantes utilisées à Khuntae pour leurs vertus médicinales
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Liste des annexes
Annexe 1 : Géolocalisation du village de Khuntae
Annexe 2 : Les plantes médicinales recensées à Khuntae par pathologies Annexe 3 : Herbier photo des plantes identifiées au cours de la présente étude Annexe 4 : Herbier photo des espèces non identifiées
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Lexique du vocabulaire Karen Sgaw
Ba : Village Cola : Etranger Der : Maison Joh : Ecole
Mehteki ba : Le village de Khuntae Omeh : Manger
Omeuncheber : Bonjour Pawganyaw : Karen Sey : Abre
Tablu : Merci
Lexique du vocabulaire Thaï
Adjan : Professeur Anubaan : Crèche Baan : Village Farang : Etranger
Gin Khaao : Manger (littéralement : manger du riz) Khao ber : porridge de riz
Kob khun kha : Merci Kru : Enseignant Maaw : Médecin Poh : Grade / Classe Sawatdee kha : Bonjour Yaa : Médicament
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Introduction
La Thaïlande est un pays d’Asie du Sud-Est possédant un grand patrimoine culturel. Entre le Nord, le Sud, L’Est et l’Ouest, le territoire compte plus de 70 ethnies différentes, possédant leurs propres langages. Particulièrement concentrées dans le Nord, ces populations minoritaires telles que les Karen Pwo, les Karen Sgaw, les Hmong, les Lahu et de nombreuses autres, ont des modes de vie traditionnels.
L’étude de ces peuples, dont les traditions peuvent être une source de savoir importante en termes de vertus médicinales des plantes, nécessite une traduction de leurs dialectes au Thaï avant de pouvoir faire l’objet de rapports écrits. Le taux d’alphabétisation dans ces villages est bas et la transmission du savoir traditionnel aux générations suivantes ne se fait que de façon orale.
Il est important de promouvoir l’enseignement en langue maternelle pour les jeunes enfants de ces villages, non seulement pour faciliter leur apprentissage général mais également pour valoriser la transmission de leur culture. Tel est le but de la FAL (Foundation For Applied Linguistics), organisation grâce à laquelle la présente étude a été menée.
La FAL a accepté de m’intégrer à leur équipe afin de mener une recherche ethnobotanique autonome. L’enquête présentée ici n’a pas été suivie d’une étude phytochimique. Il s’agit d’un recensement non exhaustif des plantes utilisées par un peuple Karen Sgaw pour leurs vertus thérapeutiques.
Les missions ont été réparties entre la ville de Chiang Mai, dans le Nord du pays, et un village montagnard Karen quelques centaines de kilomètres vers le Sud.
En contrepartie de la collecte d’espèces végétales sur lesquelles j’ai basé ma recherche, le but de l’immersion a été d’enseigner plusieurs heures d’anglais par semaine à des enfants, de 7 à 12 ans. Cours dont les sujets étaient centrés autour de notions primordiales comme l’hygiène, la santé, et les médicaments. Les ethnies montagnardes sont particulièrement exposées aux risques infectieux, car elles ont un accès restreint aux services de soins, ainsi qu’à l’eau potable et à l’assainissement.
18
Ce manuscrit présente dans un premier temps la Thaïlande dans son contexte global puis se recentre sur son système de santé, et expose les grandes problématiques qui concernent les peuples ethniques et leurs modes de vie. Enfin, il présente les médecines traditionnelles recensées lors de l’enquête que j’ai eu l’occasion de mener entre Mai et Juillet 2017.
19
1.
La Thaïlande
1.1. Aspects géophysiques et démographiques
1.1.1. Topographie
La Thaïlande, ou ancien Royaume de Siam, est située au cœur de la partie continentale de l'Asie du Sud-Est. Elle couvre une superficie de 513 115 km2 et s'étend sur environ 1 620 kilomètres du Nord au Sud et 775 kilomètres d'Est en Ouest. Elle est limitrophe de la République Démocratique Populaire du Laos au Nord Est, du Myanmar à l’Ouest, du Royaume du Cambodge à l'Est et de la Malaisie au Sud 1. La Thaïlande peut être divisée en 5
régions, à savoir les parties Nord, Nord-Est, Centrale, Est et Sud 2.
La partie Nord est divisée en 15 provinces au relief vallonné et montagneux, où l’on retrouve la source de plusieurs grandes rivières. La plus haute montagne du pays, culminant à environ 2 595 mètres au-dessus du niveau de la mer, est Doi Inthanon dans la province de Chiang Mai. Les chaînes montagneuses s'élèvent souvent au-dessus de 1500 mètres et possèdent une végétation dense. Elles alternent avec de longues vallées qui sont des zones d'agriculture irriguée. Ce sont celles-ci qui ont permis le développement des principaux centres urbains de la région.
La partie Nord-Est est un plateau divisé en 20 provinces. La crête de Phu Phan orientée Nord-Ouest la sépare en deux bassins. L'un à l’Ouest est une grande plaine de haut niveau, l’autre à l’Est est plus petit.
La partie centrale, elle, est divisée en 18 provinces. C’est une grande plaine de basse altitude où les rivières Ping, Wang, Yom et Nan, originaires du Nord, se rejoignent pour former la rivière Chao Phraya dans la province de Nakhon Sawan.
La région Est est divisée en 8 provinces seulement et est adjacente au golfe de Thaïlande à son extrémité Sud. Plus loin dans les terres, on y retrouve principalement des plaines et des vallées 2.
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Le Sud du pays est une péninsule entre la mer d'Andaman et la mer de Chine méridionale. La longue crête des montagnes occidentales s’y poursuit. Cette région est découpée en 10 provinces et regroupe de nombreuses îles, dont la plus grande, l’île de Phuket. Cette région fait partie de la péninsule malaise, et a donc des frontières maritimes étendues. Au Nord, la chaîne de Tenasserim, domine une étroite plaine côtière. Au Sud, les crêtes montagneuses à plus de 1000 mètres d'altitude alternent avec des plaines alluviales relativement larges. Les rives orientales et occidentales contrastent complètement. Du côté de la mer de Chine, la côte est basse et régulière, alors que la côte de la mer d'Andaman est rocheuse et dentelée, bordée d'une multitude d'îles et d'îlots.
21
22 1.1.2. Climat
Le climat du pays dépend de deux courants que sont la mousson du Sud-Ouest et la mousson du Nord-Est. La première commence en Mai et apporte un courant d'air chaud et humide de l'océan Indien vers la Thaïlande provoquant des pluies abondantes. Les précipitations au cours de cette période ne sont pas seulement causées par la mousson du Sud-Ouest, mais aussi par la zone de convergence intertropicale et les cyclones tropicaux qui produisent une grande quantité de pluie. La mousson du Nord-Est, qui commence en octobre, apporte l'air froid et sec de l'anticyclone de Chine continentale.
La saison des pluies en Thaïlande correspond donc à la mousson du Sud-Ouest et l’hiver à la mousson du Nord-Est. L’été dure environ trois mois, de la mi-février à la mi-mai. Le mois le plus chaud est généralement avril. La période la plus humide de l'année s’étend d’août à septembre. A l’exception de la côte Est de la région Sud où les pluies restent abondantes jusqu'en décembre.
De mars à mai les températures maximales atteignent généralement près de 40°C ou plus, sauf le long des zones côtières où elles sont modérées par les brises de mer. En hiver, les courants d'air froid en provenance de Chine réduisent parfois ces températures à des
Figure 2 : Chaine montagneuse du Nord de la Thaïlande, Province de Chiang Mai
23
valeurs assez basses, en particulier dans les régions du nord où elles peuvent descendre jusqu'à près de zéro.
Tableau 1 : Les températures moyennes en Thaïlande en fonction des saisons et des régions 2
1.1.3. Démographie
La population de la Thaïlande est d’environ 68 863 514 habitants (2016) 3. Elle est en grande
partie rurale, concentrée dans les régions rizicoles du centre, du Nord-Est et du Nord. La moitié de la population urbaine de Thaïlande est concentrée principalement dans la zone métropolitaine de Bangkok. La deuxième plus grande agglomération du pays est celle de Chiang Mai, également appelée « la capitale du Nord ».
24
Dans la première moitié du XIX° siècle, la Thaïlande était un pays sous-peuplé 4. La
population de 1 à 3 millions d’habitants était rassemblée autour des centres politiques, le long des cours d'eau dans les vallées et les bassins du Nord-Est, et dans le delta du Chao Phraya. Elle s'est étendue à partir de ces noyaux de peuplement à mesure que la zone cultivée s'étendait dans ce delta grâce à des améliorations du système hydraulique. Avec l'avancée de la frontière agricole jusque dans les années 1980, la population a pu se répandre dans tout le pays, ce qui a modéré le taux d'urbanisation.
Le programme de planification familiale parrainé par le gouvernement thaïlandais a entraîné une baisse spectaculaire de la croissance démographique qui est tombée de 2,7% par an à 1,06% en trente ans. La population active a diminué à la fin des années 90 mettant ainsi en péril le modèle de croissance économique du pays fortement tributaire de main-d'œuvre, en particulier dans le secteur industriel.
La Thaïlande n'est pas uniquement occupée par les Thaïlandais. Le pays est une mosaïque ethnique, linguistique, culturelle et religieuse, malgré l'imposition, depuis l'époque du roi Chulalongkorn (1868-1910), d'une langue et d'une culture unificatrices dans le but de créer l'unité nationale.
Le nombre croissant de migrants en provenance du Myanmar, du Laos et du Cambodge, ainsi que du Népal et de l'Inde, a fait passer le nombre total de résidents non nationaux de 1,3 million en 2000 à environ 3,5 millions en 2009.
1.1.4. Aménagement de l’espace et transports
Le réseau routier entre les centres provinciaux est d’une qualité remarquable. Le réseau ferroviaire quant à lui est peu étendu. Les routes principales qui se détachent de Bangkok sont organisées de façon radiale pour consolider les liens entre la capitale et les régions périphériques. Il n'a subi que des extensions mineures depuis la Seconde Guerre mondiale et ne dessert que les grandes villes du pays.
Le grand programme de construction de routes a commencé en 1950 avec l'aide des Etats-Unis et le soutien financier des agences internationales. Dès lors, la croissance urbaine et
25
industrielle a été très rapide et n'a fait qu'accentuer la pression sur les installations déjà insuffisantes.
Même si les travaux au cours des deux dernières décennies ont amélioré les liaisons routières entre les villages, certains, notamment montagnards, restent très difficilement accessibles. Les routes escarpées, non goudronnées, deviennent vite boueuses et donc infranchissables à la saison des pluies.
26 1.2. Contexte socio-économique du pays
1.2.1. Bref historique
La Thaïlande est la seule nation d'Asie du Sud-Est à n'avoir jamais été colonisée. Cela a été attribué à la longue succession de souverains au cours des quatre derniers siècles qui ont su exploiter la rivalité entre l'Empire français et britannique.
Entre 1950 et 1990, la Thaïlande a symbolisé la stabilité et la paix dans une Asie du Sud-Est continentale en proie aux guerres. Avec l'aide des États-Unis, à qui elle s'est alliée dans la lutte contre le communisme de 1949 à 1975, elle a consacré des ressources à la croissance économique et au développement.
A la fin du XIX° siècle, la Grande-Bretagne et la France font de la vallée du Chao Phraya leur état tampon 5, tandis que les autres pays de l'Asie du Sud-Est ont été entièrement colonisés.
La Thaïlande a été très tôt membre d'organismes internationaux tels que les Nations Unies (1946), le Fonds monétaire international et la Banque mondiale (1949), et l'Organisation Mondiale du Commerce. Elle a également été l'un des cinq membres fondateurs de l'ASEAN (1967).
1.2.2. Politique
La politique de la Thaïlande est actuellement menée dans le cadre d'une monarchie constitutionnelle, selon laquelle le Premier ministre est le chef du gouvernement et un monarque héréditaire est le chef de l'Etat. Le pouvoir judiciaire est censé être indépendant des pouvoirs exécutif et législatif.
Avant 1932, le royaume de Siam ne possédait pas de législature, puisque tous les pouvoirs législatifs étaient dévolus à la personne du monarque. Cela a été le cas depuis la fondation du royaume de Sukhothai au 12ème siècle. En 1932, un groupe de civils et d'officiers militaires, se faisant appeler le « Parti du peuple », a mené une révolution au cours de
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laquelle la domination absolue de la dynastie Chakri a pris fin. A sa place, le groupe préconisait une forme constitutionnelle de monarchie avec une législature élue. Le « projet de Constitution » de 1932 signé par le roi Prajadhipok a créé une assemblée populaire. Le pays a souvent basculé entre la démocratie parlementaire et la junte militaire ; le dernier coup d’Etat par le Conseil national pour la Paix et l'Ordre (National Council for Peace and Order - NCPO) datant de Mai 2014. La Thaïlande est donc actuellement gouvernée par le NCPO.
Le Roi Bhumibol le Grand était le neuvième monarque de la dynastie Chakri (Rama IX). Régnant depuis le 9 juin 1946, il était, au moment de sa mort, le chef d'État qui a mené le plus long règne de l'histoire de la Thaïlande et du monde.
Il est décédé le 13 octobre 2016. Il était très vénéré par son peuple. Beaucoup le voyaient même comme une personnalité divine. Les militants politiques et les citoyens thaïlandais qui critiquaient le roi ou la monarchie étaient souvent contraints à l’emprisonnement. À la suite de sa mort, le pays a été plongé dans un deuil national qui a duré un an.
Son successeur, Vajiralongkorn, n’est pas aussi populaire, ce qui laisse craindre que la monarchie thaïlandaise pourrait perdre son prestige et son influence.
1.2.3. Economie
La devise du pays est le Bath (1 Bath = 0.025 euros). Il est devenu un pays nouvellement industrialisé et un exportateur important.
L’industrie agro-alimentaire est le principal secteur d’emploi industriel. L'expansion du secteur des textiles été considérable car il a profité des investissements étrangers, a pris la première place dans les exportations avant d'être détrôné par l'électronique. Enfin, les activités des secteurs de la chimie et des plastiques illustrent la diversification de la structure industrielle.
L’industrie du tourisme s'est développée avec l'industrie des machines 6. Au sein des
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importance particulière car c'est un secteur que les touristes ne peuvent pas éviter. C’est un moyen pratique d'ajouter de la valeur aux produits de base en tirant profit des compétences et des approvisionnements locaux, qui sont peu coûteux.
Dans les années 1980, les exportations ont pris de la valeur et les marchés se sont diversifiés. Comme les autres pays les plus développés de l'ASEAN, la Thaïlande a réduit la protection des importations grâce à un accord de libre-échange (Thailand-Australia Free Trade Agreement - TAFTA) 4.
Le pays a fait des progrès remarquables en matière de développement social et économique, passant d'un pays à faible revenu à un pays à revenu moyen-supérieur. Après la crise financière asiatique de 1999-2005, l’économie du pays s’est redressée, permettant de créer des millions d'emplois, ce qui a aidé des millions de personnes à sortir de la pauvreté. Aujourd’hui les enfants suivent en moyenne plus d’années d’étude, et la majorité de la population est couverte par l'assurance maladie (cf. 2.2.2.) 7.
Mais après des années de croissance continue, l'économie de la Thaïlande a été dans une position difficile par rapport aux autres pays de l’ASEAN. Le taux de croissance du pays a fortement chuté en 2014 avant de remonter en 2015.
Bien que réduites depuis les années 80, les inégalités continuent de poser des problèmes importants, avec des vulnérabilités dues à la chute des prix agricoles et à des sécheresses continues. En 2014, plus de 80% des pauvres du pays vivaient dans les zones rurales. En outre, 6,7 millions de personnes vivaient à 20% au-dessus du seuil de pauvreté national et restaient vulnérables 7. Il s’agit notamment des minorités ethniques, des migrants, des
personnes vivant avec le VIH, des personnes handicapées, des femmes et des minorités sexuelles, et des personnes âgées.
1.2.4. Agriculture et élevage
En Thaïlande la majorité de la population vit dans les zones rurales. Avec plus de 40% des terres utilisées pour l'agriculture, c'est l'un des pays d'Asie du Sud-Est avec la plus grande superficie de terres agricoles.
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Le riz est la principale culture sur l’ensemble du territoire, à la fois en termes de superficie cultivée, d’emplois créés, et de contribution aux exportations. Mais aujourd'hui, la riziculture est confrontée à une diminution de la main d’œuvre, à des coûts de production élevés et à la concurrence des nouveaux exportateurs asiatiques sur le marché mondial (avec en tête la Chine, l’Inde et l’Indonésie) 8. D’autres types de cultures comme celle de la
canne à sucre, souffrent également.
Les tentatives d’agriculture extensive ont été nombreuses mais la diminution des ressources disponibles suppose une augmentation considérable de la productivité. L'intensification des cultures et de l'élevage est en cours, créant de graves problèmes écologiques.
Les agriculteurs les plus vulnérables dépendent des opportunités locales pour diversifier la partie non agricole de leur revenu familial et, bien souvent, migrent vers les métropoles. Le secteur de l’élevage s’est orienté vers de nouveaux produits au cours des dernières années. Par exemple, l'importance des buffles diminue continuellement 9. Auparavant, les
buffles et les bovins étaient utilisés comme animaux de trait dans les champs cultivés, mais de nos jours les animaux sont plutôt utilisés pour la production de viande. La transition de l'élevage de buffles à l'élevage de bœufs de boucherie a entraîné une concurrence pour les ressources agricoles entre ces deux espèces 9.
L'agriculture thaïlandaise est soumise à des variations saisonnières. L’irrigation des cultures a bien souvent posé des problèmes au fil des siècles. Les crues à la saison des pluies sont responsables de destructions de biens et de bétail, alors qu’en période sèche l’approvisionnement en eau est insuffisant pour satisfaire l’ensemble des besoins agricoles. Aujourd’hui, le gouvernement Thaïlandais insiste plus sur la protection contre les inondations que sur l'amélioration du système d'irrigation 8.
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Figure 4 : Pastoralisme bovin en région montagnarde, Province de Chiang Mai
1.3. Entre tradition et religion
1.3.1. Aspects socioculturels
1.3.1.1. Les valeurs
Deux fois par jour, à 08h00 et à 18h00, l'hymne national est joué par tous les médias thaïlandais. Les habitants arrêtent ce qu'ils font pour rendre hommage au drapeau et au roi. Les élèves à l'école se tiennent devant le drapeau dressé et chantent l'hymne national à 08h00 tous les matins avant de commencer à étudier.
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Figure 5 : Drapeau de la Thaïlande
Les Thaïlandais ont généralement un ou plusieurs surnoms courts qu'ils utilisent avec leurs amis et leur famille. Ces surnoms sont souvent donnés peu de temps après la naissance par un membre de la famille, et sont majoritairement composés d’une seule syllabe.
Les démonstrations publiques d'affection ne sont pas courantes dans la société traditionnelle thaïlandaise.
Toucher la tête de quelqu’un peut être considéré comme impoli. Pointer ou toucher quelque chose avec les pieds est également considéré comme un manque de respect.
1.3.1.2. Gastronomie
La cuisine thaïlandaise a une bonne réputation dans le monde développé et un grand nombre de restaurants ont ouvert, donnant aux gens l'occasion d'essayer les produits de base de la table thaïlandaise. Les touristes sont familiers avec ce genre de plats et généralement intéressés de les déguster dans un cadre authentique.
Le style traditionnel des repas thaïlandais consiste à partager la nourriture en grands groupes. Chacun amène une quantité de riz qu’il consomme comme aliment principal, et les plats d'accompagnement sont disposés au centre de la table afin d’être partagés.
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Le couteau n’est pas utilisé à table car les aliments sont émincés ou broyés pendant leur préparation. De nos jours, la cuisine thaïlandaise est mélangée à la culture culinaire de différents pays, de sorte que les Thaïlandais utilisent beaucoup de styles pour manger non seulement avec une cuillère et une fourchette, mais aussi avec des baguettes ou avec les mains.
Le riz est la base de l’alimentation en Thaïlande. Les plats qui l’accompagnent sont très généralement à base de piment, les Thaïlandais du Sud mangeant plus épicés que ceux du Nord.
Dans les villes, des marchands ambulants vendent des plats à emporter à tous les coins de rue, sont très nombreux sur les marchés, et embaument les avenues de parfums d’épices, à toute heure du jour et de la nuit.
1.3.2. Religion
Pendant de nombreux siècles, le bouddhisme, la religion nationale, a eu le soutien du roi, qui est pourtant considéré comme protecteur de toutes les religions pratiquées par la population.
Bien qu'il existe effectivement un code religieux, clergé et temples, il n'y a pas de rituel pour être accepté par les bouddhistes, et le fait que certains ne pratiquent pas la religion et qu'il existe d'autres croyances est bien accepté.
Le dynamisme de l'islam et l'influence du christianisme ne doivent d’ailleurs pas être sous-estimés, même s'ils ne concernenti que quelques provinces. Les hindous sont très
minoritaires bien que les divinités, les langues classiques indiennes et d'autres symboles de l'hindouisme soient très présents dans la culture thaïlandaise. Avec les Sikhs, ils forment cependant un groupe économique puissant (finance, industrie textile, immobilier).
33 1.3.2.1. Le bouddhisme
Le bouddhisme en Thaïlande est le bouddhisme Theravada, qui est la religion suivie par 94 % de la population 10. Les temples bouddhistes sont caractérisés par de hauts stupas dorés
avec une architecture similaire à celle des autres pays d'Asie du Sud-Est, en particulier le Cambodge et le Laos, avec lesquels la Thaïlande partage son patrimoine culturel et historique.
Le bouddhisme est représenté principalement par les moines bouddhistes, qui sont responsables de la préservation et de la transmission des enseignements du Bouddha. Les jeunes garçons s’en vont servir dans les temples avant de devenir moines. Les temples leur permettent l’accès à une éducation basique. Avant la création d'écoles primaires gérées par l'État en Thaïlande, le service dans un temple était le seul apprentissage disponible pour la plupart des paysans. Depuis la création d'un appareil éducatif géré par le gouvernement, le nombre d'enfants vivant en temple a considérablement diminué.
Récemment, il y a eu des efforts pour tenter d’améliorer la position des femmes dans le bouddhisme thaïlandais qui ont été extrêmement controversés. En 2002, la première femme moine a été ordonnée en Thaïlande.
1.3.2.2. Le christianisme
Le christianisme a été introduit en Thaïlande au XVI° siècle par les Européens. Plus tard, au XIX° siècle, deux missionnaires presbytériens Américains ont apporté le protestantisme dans le Nord du pays. Mais cette religion n’a jamais eu de succès auprès des bouddhistes Theravada. Les missionnaires chrétiens ont donc essayé d’évangéliser les minorités montagnardes du Nord, notamment les Karen (cf. 3.2.4.), et les minorités chinoises et vietnamiennes arrivées comme immigrantes au 18ème siècle.
Les catholiques sont assez bien représentés parmi les enseignants, les médecins, les intellectuels, les politiciens d'origine chinoise et vietnamienne. Les missionnaires ont joué
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un rôle essentiel dans l'introduction de la médecine et de l'éducation moderne en Thaïlande. Mais c’est dans le secteur de l'éducation que leur influence est la plus grande.
1.3.2.3. L’islam
La répartition des musulmans dans tout le pays montre que l'Islam ne se limite pas, comme on le pense bien souvent, aux quelques provinces limitrophes de la Malaisie. Bien qu'ils soient très présents dans les provinces peu peuplées de Pattani, Narathiwat, Yala et Satun, ils le sont également dans les autres provinces du Sud qui représentent le cœur des populations autochtones qui se sont converties au cours de l'histoire 4.
Les musulmans malais, prônaient depuis longtemps un mouvement séparatiste, incité par les politiques ultranationalistes des gouvernements thaïlandais entre 1930 et 1950, et soutenu par la Malaisie et, depuis les années 1970, par quelques pays arabes. Une politique plus conciliante depuis les années 1980 a su calmer les esprits et réintroduire le débat au sein du gouvernement. Les attentats réguliers dans le Sud, montrés du doigt par les médias thaïlandais, rappellent que certains musulmans ne sont toujours pas satisfaits du processus de « thaïsation ».
Dans les provinces où le bouddhisme est majoritaire, les musulmans ont tendance à appartenir à des familles de migrants, de réfugiés ou de déportés. Beaucoup sont les descendants de prisonniers de guerre, déportés de Pattani au 19ème siècle. Dans les provinces centrales de Chachoengsao et Ayutthaya, il existe de nombreux villages de musulmans d'origine malaise. Des musulmans originaires du sous-continent indien se sont installés dans les villes frontalières avec le Myanmar, où ils se sont lancés dans le commerce du bétail, et à Bangkok autour de la mosquée d’Harun.
On retrouve donc, au sein de cette population, un grand mélange d'origines, auxquelles s'ajoutent les conjoint(e)s/partenaires thaïlandaises originellement bouddhistes puis converties à l’islam.
35 1.4. Biodiversité du territoire
La Thaïlande englobe divers écosystèmes, comprenant les zones boisées vallonnées de la frontière Nord, les rizières fertiles des plaines centrales, le large plateau du Nord-Est et les côtes escarpées le long de la péninsule étroite du Sud 11.
1.4.1. La forêt face aux pressions démographiques
Avant la Seconde Guerre mondiale, l'exploitation forestière était déjà d’une certaine ampleur. Le Nord et le Nord-Est ont été les régions les plus touchées par la déforestation. Et malgré une certaine stabilité du couvert forestier à l'échelle nationale, les terres agricoles ont continué de s'étendre dans certaines régions du Sud. Cette perte rapide des zones forestières a incité le gouvernement à interdire les exportations de bois brut et les forêts ont été divisées en deux catégories, permettant de différencier les forêts naturelles conservées des forêts commerciales où l’abattage et autorisé. Depuis, la superficie des réserves forestières n’a fait qu’augmenter. Toutefois, celles-ci comprennent des zones qui ont été occupées et cultivées par un nombre important de familles qui ont été privées de leurs revenus agricoles, voire expulsées 12.
De nombreux universitaires spécialisés en Thaïlande ont tendance à mépriser la recherche sur le développement durable ou à éviter poliment d'en discuter. Beaucoup de « farangs » (« étrangers » en Thaï) et de rédacteurs locaux en Thaïlande ont refusé de publier leur travail, car ils craignent la loi sur la lèse-majesté. Les conférences internationales sur le développement durable à Bangkok sont polémiques. La moitié des participants à ces conférences sont des partisans du roi tandis que les participants étrangers critiquent le système que les bureaucrates thaïlandais essayaient de défendre. 13.
36 1.4.2. La valorisation de la biodiversité
Les aires protégées de la Thaïlande couvrent près de 20% (2015) du territoire du royaume et comprennent 147 parcs nationaux, 58 réserves fauniques, 67 zones de non-chasse et 120 parcs forestiers. Dans le Nord elles sont particulièrement nombreuses et étendues (Figure 6).
Les parcs nationaux en Thaïlande sont définis comme des zones qui contiennent une faune et une flore de grande importance écologique, ou une beauté unique. Ils sont gérés par le Ministère des ressources naturelles et de l'environnement.
La forêt est une ressource commune. Ses utilisateurs peuvent la gérer de manière efficace et veiller à pratiquer une utilisation durable des terres. 14.
La forêt communautaire est une forme de gestion forestière qui permet aux populations locales de participer à sa gestion, en privilégiant la gestion durable de ses ressources. Cependant, le rôle de la communauté dans la gestion forestière n’a pas encore été suffisamment discuté.
Des universitaires ont tenté de concevoir l'application de l'économie de suffisance à la gestion des ressources naturelles et de l'environnement au niveau communautaire afin d'élargir les idées et les pratiques 14.
37
2.
Le système de santé en Thaïlande
2.1. Santé publique
La population nationale dépasse les 68 Millions d’individus.
En 2013, l’âge moyen était de 37 ans (48 ans pour les personnes vivant en zones urbaines). Il y a eu environ 700 000 naissances, avec un pourcentage d’enregistrement des naissances de 99%, et approximativement 500 000 décès.
Selon les données de 2012, l’espérance de vie était de 75 ans, et l’espérance de vie en bonne santé de 66 ans 15.
Les principales causes de décès sont les suivantes : Les maladies cardiovasculaires et métaboliques Les affections neuropsychiatriques
Les cancers
Les maladies infectieuses
Les maladies respiratoires chroniques
Les pathologies gravidiques et néonatales Les accidents de la route
Certaines pathologies, notamment les maladies non transmissibles, prennent une grande ampleur tandis que certaines maladies infectieuses diminuent grâce à une bonne prévention et un accès au soin continuellement amélioré.
2.1.1. Maladies infectieuses
Les conditions de santé des thaïlandais ont connu une nette amélioration depuis quelques années, grâce aux progrès en termes d’accès à l'eau potable et à l'assainissement. Toutefois il existe encore d'importantes disparités entre zones urbaines et rurales 16.
38
Le pays continue de mettre en œuvre avec succès le Programme Elargi de Vaccination (PEV) et est fermement résolu à éradiquer la poliomyélite et la rougeole au cours des années à venir.
2.1.1.1. Le paludisme
L'incidence du paludisme en Thaïlande a très largement chuté depuis les dernières décennies. En 2015 il y a eu moins de 25 000 cas. Le risque concerne environ 20% de la population, en particulier celle du Nord. Malheureusement on observe l’émergence de multirésistances chez Plasmodium sp., notamment des résistances à l'artémisinine. Un plan stratégique national décennal pour l'éradication du paludisme (2017-2026) ainsi qu’un plan opérationnel d'accompagnement de cinq ans (2017-2021) viennent alors d’être mis en place.
2.1.1.2. La tuberculose
La Thaïlande fait partie des 30 pays les plus touchés par la tuberculose dans le monde. L'incidence est estimée à 176 000 nouveaux cas par an. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'il y a 2190 cas de tuberculose multirésistante annuels en Thaïlande. Les liens entre l'épidémie d'infection à VIH et la situation de la tuberculose doivent également être soulignés. En effet, la tuberculose a été détectée dans 13% des nouveaux cas d'infection à VIH.
2.1.1.3. Le VIH
On estime à 440 000 le nombre de personnes vivant avec le VIH en Thaïlande en 2015, dont environ 4 000 enfants. En 2015, la maladie a entrainé 14 000 décès. L’OMS a estimé à 7 716 le nombre de nouvelles infections en 2014. À la suite de l'intensification des traitements
39
antirétroviraux, les décès liés au SIDA ont régulièrement diminué. En juin 2016, le pays a reçu la validation de l'OMS pour avoir éliminé la transmission mères-enfants du VIH et de la syphilis.
2.1.1.4. L’antibiorésistance
Bien qu’encore mal acceptés par une population pour laquelle l’accès au soin est récent, les problèmes de résistances aux antimicrobiens reçoivent actuellement une grande attention au niveau national. En Thaïlande, elles provoqueraient 3,24 millions de jours d'hospitalisation excédentaires et plus de 38 000 décès par an 16.
L’utilisation inappropriée d’antibiotiques, qu’il s’agisse de leur usage lorsqu’ils ne sont pas indiqués ou bien à des doses et fréquences de prises trop importantes, peut entrainer la sélection de résistances. Dans la plupart des pays en voie de développement, ces antibiotiques sont en vente libre dans les pharmacies, les épiceries ou les supermarchés, et l’automédication est courante.
En 2009, les antibiotiques importés en Thaïlande ou fabriqués dans le pays représentaient environ 315 millions de dollars soit 10% de la valeur totale des médicaments consommés. Le Plan stratégique national thaïlandais sur la résistance aux antimicrobiens (2017-2021) fixe des objectifs de réduction de leur utilisation de 20% et 30% chez les humains et les animaux respectivement et vise à augmenter la sensibilisation à un usage approprié.
La loi de 1987 sur les médicaments a permis de classer certains antibiotiques comme « drogues dangereuses » qui peuvent être délivrées uniquement par les pharmaciens, mais l’ordonnance reste non nécessaire pour leur délivrance. Toutefois, certaines molécules comme l’acide clavulanique, la fosfomycine ou encore les carbapénèmes bénéficient d’un contrôle spécial et/ou sont réservés à l’usage hospitalier en raison des fortes prévalences de leurs résistances.
Mais les milliers de distributeurs de médicaments dans le pays, et le petit nombre d'antibiotiques à prescription obligatoire rendent ces médicaments facilement et largement disponibles.
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Un système d'enregistrement de la distribution d'antibiotiques dans les pharmacies d’officine devrait être établi et ensuite soigneusement contrôlé par les pharmaciens. La formation professionnelle continue des pharmaciens officinaux devrait être encouragée, pour réduire l’iatrogénie médicamenteuse.
La politique visant à reclasser davantage d'antibiotiques en tant que médicaments spéciaux en Thaïlande devrait être rapidement mise en œuvre. Un système national de traçage des principes actifs devrait être mis en place immédiatement afin d'éviter l'utilisation directe de tels ingrédients dans les exploitations agricoles 17.
2.1.2. Maladies non transmissibles
La population vieillissante est de plus en plus exposée aux maladies non transmissibles, parmi lesquelles les maladies cardiovasculaires, métaboliques, respiratoires ainsi que les cancers représentent un enjeu de santé publique important. Celles-ci sont en plein essor en partie à cause du consumérisme lié à la mondialisation, mais elles sont également dues à la mauvaise prévention des risques au travail. C’est par exemple le cas pour les agriculteurs et l’utilisation de pesticides chimiques.
En ville, le mode de vie moderne peut aussi représenter un risque de développer une pathologie chronique. En effet, la consommation de tabac, d’alcool, de produits alimentaires transformés peut entrainer une obésité, une hypertension, un diabète non insulinodépendant, ou autre syndrome métabolique 16.
Si les dépenses annuelles moyennes concernant les affections de longue durée (ALD) entre les zones rurales et urbaines paraissent semblables 18, les faibles revenus des populations
agricoles leur réduisent l’accès aux soin. Afin de réduire ces inégalités persistantes, la Thaïlande doit investir dans des infrastructures de santé dans les régions rurales. Pour répondre aux besoins d’une population vieillissante, le pays devra restructurer son système de santé autour de cette problématique.
41 2.1.3. Santé des migrants
Au cours des dernières décennies, le pays a participé à de nombreux échanges internationaux. Dans ce contexte, il a favorisé les flux de migrants.
En raison de sa stabilité économique et sociale, il est devenu un refuge pour des centaines de milliers de demandeurs d’asile. Parce que les tendances migratoires évoluent rapidement, les politiques gouvernementales ont du mal à les anticiper 19.
Le nombre de migrants en Thaïlande est estimé à quatre millions. En 2015, seulement 10% d’entre eux étaient enregistrés et avaient donc accès au régime de sécurité sociale mis en place par le gouvernement. Mais à cause de barrières culturelles et linguistiques, plus de 60% des migrants couverts par cette assurance ne se font pas soigner par le réseau public de santé 16. Ceux qui n’ont pas accès aux soins constituent un réservoir potentiel de
maladies infectieuses émergentes ou ré-émergentes (tuberculose résistante, paludisme, VIH).
2.1.4. Sécurité routière
La sécurité routière reste un problème de santé publique critique en Thaïlande, malgré les efforts du gouvernement et de l’OMS. Selon le Rapport mondial de l'OMS (2015), la Thaïlande est le deuxième pays le plus touché par le nombre de décès sur la route, avec 36,2 décès pour 100 000 habitants et par an.
42 2.2. Organisation du système de santé
2.2.1. Les infrastructures
2.2.1.1. Les hôpitaux
La plupart des hôpitaux publics sont gérés par le Ministère de la Santé publique, même si quelques-uns sont sous la dépendance de l’armée, des universités ou de la Croix-Rouge. Les hôpitaux privés sont réglementés par la Division de l'enregistrement médical de ce même ministère.
Il y a des hôpitaux à trois niveaux. Les plus grands sont les hôpitaux régionaux (au moins 500 lits), puis les généraux, et enfin les communaux. Dans la dernière catégorie on ne dispense généralement que des soins de santé primaires.
Chaque hôpital (privé ou public) possède une pharmacie dans laquelle les médicaments sont préparés pour être distribués aux patients hospitalisés et aux patients externes selon les prescriptions des médecins. Bien que la plupart de ces prescriptions ne soient pas exigées par la loi, elles sont devenues quasi systématiques dans les établissements de santé.
Les pharmaciens contrôlent la gestion des médicaments dans tous les services de l'hôpital. La distribution quotidienne des doses pour chaque patient est préparée au sein des pharmacies hospitalières.
Il existe des comités du médicament dans tous les hôpitaux, même dans les communautaires. Leurs rôles sont divers et vont de la mise en œuvre de politiques à la gestion des finances en passant par la promotion de l'usage rationnel des médicaments.
2.2.1.2. Les pharmacies
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Dans le Nord du pays, dans un rayon de 1 kilomètre, il y a environ de 3 à 6 pharmacies qui accueillent de 50 à 200 patients par jour 17.
Selon les pharmacies les stocks varient de 200 à 3000 produits, qui sont principalement allopathiques. Les bénéfices des pharmacies peuvent parfois atteindre plus de 200 000 Bahts par jour. La gestion des médicaments est plutôt bonne et certaines pharmacies possèdent un système d'information électronique.
En général, elles s’approvisionnent de façon hebdomadaire ou mensuelle auprès de plusieurs grossistes qui sont en liaison directe avec les entreprises.
2.2.2. Budget
Les soins de santé universels (CSU) pour les citoyens thaïlandais, introduits en 2002, ont étendu la couverture à 47 millions de personnes auparavant peu ou pas couvertes. La couverture sanitaire universelle possède trois composantes : le NHSO (National Health Security Office) qui couvre 48,3 millions de personnes, le SSS (Social Security Scheme for Private employees) couvrant 11,1 millions de salariés, et le CSMBS (Civil Servant Medical Benefit Scheme) couvrant 4,7 millions de fonctionnaires et leurs familles.
Le NHSO couvre les coûts de traitement ambulatoire et hospitalier des bénéficiaires ainsi que les activités de prévention et de promotion dans les établissements publics seulement. Il finance également certaines classes de médicaments, à savoir les médicaments orphelins, les vaccins et les médicaments à coût élevé (tels que les anticancéreux).
Le SSS couvre les traitements ambulatoires et hospitaliers pour les employés du secteur privé dont les salaires sont inférieurs à 15 000 bahts par mois. Il y a 241 hôpitaux enregistrés sous ce régime. Toutefois, dans les cas d’urgence critique, un patient affilié au SSS peut bénéficier de soins dans n’importe quel hôpital pendant un maximum de 72h. Malheureusement les cas d’urgence extrême sont parfois difficiles à différencier d’autres urgences qui ne sont pas éligibles à un remboursement.
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Une partie du budget des établissements publics est gérée par les agences provinciales de santé et est utilisée en cas d'urgence ou de rupture de stock dans ces établissements.
Le régime d'assurance maladie des travailleurs immigrés qui a été ajouté couvre les traitements dans les hôpitaux publics à hauteur de 1300 Baths par personne et par an. Depuis l'introduction des Centres Hospitalo-Universitaires (CHU), les dépenses publiques de santé ont régulièrement augmenté, tandis que les dépenses directes ont diminué.
2.2.3. Formations des professionnels
En Thaïlande, il existe 21 écoles de médecine, 14 écoles dentaires, 19 facultés de pharmacie et 78 établissements d'enseignement de premier cycle en soins infirmiers et obstétricaux 17.
Le premier cycle pour les cursus Médecine, Odontologie et Pharmacie est de 6 ans et de 4 ans pour Maïeutique et Soins Infirmiers.
Chaque professionnel de santé dépend d’un Ordre dont le Conseil fixe le contenu des programmes et gèrent le développement professionnel continu (DPC).
Pour les médecins, il existe des congrès organisés le plus souvent par des institutions académiques, généralement avec un partenariat financier avec une ou plusieurs entreprise(s) pharmaceutique(s). Mais pour le moment l’Ordre médical n'a pas instauré de DPC obligatoire pour ses membres, alors que c’est le cas pour l’Ordre des pharmaciens. Le cursus médical de six ans est divisé en trois phases, une phase pré-médicale d'un an, une phase pré-clinique de deux ans et une phase clinique de trois ans. La pharmacologie est enseignée en 2ème et 3ème année. Mais la prescription est enseignée à la fin du cycle et les
étudiants sont plutôt mal renseignés sur la liste des médicaments essentiels, car de nombreuses écoles de médecine n'incorporent pas ce concept dans leurs programmes. Concernant le cursus pharmaceutique, après la 5ème année, les étudiants peuvent opter soit pour la pharmacie clinique, soit pour la pharmacie industrielle.
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Ce cursus en 6 ans est suffisant pour travailler en milieux hospitaliers. Cependant, il est peut-être trop léger, pour les professionnels des hôpitaux communautaires, en termes de formation en santé publique et en prévention des maladies.
Les études de pharmacie n’existent en Thaïlande que depuis 1914. Le cursus était alors de 3 ans. Jusqu’en 1942, la faculté de pharmacie n’existait pas et le parcours dépendait de la faculté Royale de médecine. Puis le cursus s’est développé avec l'avancement de l'éducation sanitaire au niveau national, et la première faculté de Pharmacie a vu le jour. Il y avait 6 Facultés de pharmacies sur le territoire en 1994 et aujourd’hui il en compte 13 de plus 20.
2.2.4. Qualité des soins de santé
De nombreuses inégalités sociétales persistent. En effet les minorités (migrants, handicapés, peuples ethniques) sont encore marginalisées et sont souvent exclues des décisions politiques. Cependant, sous les directives du NCPO, la 20° constitution contient des clauses relatives au droit des pauvres de bénéficier gratuitement des services de santé et à la prévention et au contrôle des maladies.
La Thaïlande a des soins de santé primaires dynamiques, un système de santé innovant et un programme progressif de prévention des risques.
2.2.4.1. Hôpitaux
La prestation de soins dans un établissement de santé doit comprendre un examen clinique approprié, un diagnostic correct et la dispensation d’un traitement qui présente une bonne balance bénéfice/risque.
Avec un nombre important de patients pour un personnel médical réduit, les services de soin se doivent d’être organisés de façon à être efficaces.
Une étude de l’OMS sur le système de santé thaïlandais a permis de détailler le processus de soins dans les établissements de santé 17. Il est décrit ainsi :
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« 1. Enregistrement électronique du patient
2. Mesure des paramètres vitaux tels que la pression artérielle, le poids, la taille 3. Recueil des plaintes majeures par l’infirmière
4. L'examen de laboratoire
5. Premier diagnostic par l'infirmière avant de diriger le patient vers le prescripteur ;
6. Examen médical pour diagnostic et prescription par les médecins. L'ordonnance est imprimée et signée par le médecin prescripteur. Le diagnostic est écrit sur la prescription ainsi que sur le dossier du patient
7. Remise de l'ordonnance imprimée signée par l'infirmière au patient
8. Orientation des patients soit vers la pharmacie ambulatoire pour obtenir les médicaments prescrits, soit vers les services si l’hospitalisation est nécessaire
9. Paiement pour certains patients non couverts par l’assurance maladie. »
Le dossier patient est électronique et dans certains hôpitaux, le traitement médicamenteux y est ajouté.
Le plus grand hôpital de Thaïlande, situé à Bangkok, accueille quotidiennement plus de 12 500 patients.
Dans la plupart des autres hôpitaux les médecins font entre 30 et 60 consultations par jour. Dans les hôpitaux communautaires, il y a généralement un médecin « traditionnel » assisté par d’autres personnels pour le massage et l'acupuncture.
2.2.4.2. Centres de santé
On appelle centre de santé, les dispensaires le plus souvent situés en dehors des zones urbaines. Le médecin n’y est pas forcément présent tous les jours. Il s’y rend généralement le matin, une ou plusieurs fois par semaine. La prescription est donc effectuée par une infirmière. Ces centres n’accueillent en moyenne que 30 patients par jour.
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Le centre de santé que j’ai eu l’occasion de visiter, une première fois en tant qu’étudiante en pharmacie et une seconde fois en tant que patiente, n’accueille guère plus de 3 patients par jours. D’après le médecin du village de Khuntae (cf. 4.1.) il y a environ 1 patient par mois qui reste « hospitalisé » au centre pendant plus d’une journée.
2.2.4.3. Pharmacies
En général, la dispensation est propre et sûre. Le dispensateur est un pharmacien, un adjoint (équivalent du préparateur en pharmacie) ou un étudiant en pharmacie effectuant son stage. La majorité des médicaments, y compris les antibiotiques, l'amitriptyline, la nortriptyline et la fluoxétine sont disponibles sans ordonnance. D’autres, comme les anticancéreux ou certains neuroleptiques sont à prescription obligatoire. Enfin, des benzodiazépines comme l'alprazolam ou le lorazépam sont réservées à l’usage hospitalier. Le conseil par le pharmacien est bien souvent trop court, et lorsque le médicament est déconditionné avant d’être dispensé, il arrive qu’il soit mal étiqueté. Ces erreurs de la part des professionnels donnent lieu à une iatrogénie importante.
Récemment, la Thaïlande a lancé un projet pilote de soins pharmaceutiques dans lequel les pharmaciens peuvent surveiller certaines constantes de leurs patients telles que la glycémie et la tension artérielle, et doivent éduquer les malades chroniques concernant leurs pathologies, symptômes et traitement. Les pharmaciens reçoivent des formulaires à remplir au sujet du suivi de leurs patients, qui doivent être retournés au gouvernement. Et pour chaque formulaire, les professionnels sont dédommagés financièrement 17.
2.3. Le circuit du médicament
Dans les pays en voie de développement, le circuit du médicament n’est pas toujours bien tracé. Beaucoup d’importance est donnée aux autorisations de mise sur le marché, mais la distribution est encore mal contrôlée. L'application de la réglementation pharmaceutique existante est souvent médiocre et la pharmacovigilance est faible 21.
