Intérêt de l'Analgesia Nociception Index dans l'évaluation de l'efficacité du TAP bloc sous anesthésie générale

Année 2017

N° 2017- 54

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE

SPECIALITE ANESTHESIE REANIMATION

Intérêt de l'Analgesia Nociception Index dans

l’évaluation de l’efficacité du TAP bloc sous

anesthésie générale

Présentée et soutenue publiquement le 16 juin 2017 à 18h,

Par

Mme Yasmine MASLOH

Née le 31 octobre 1987 à Hennebont (56)

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Emmanuel LORNE

MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Pascal BERNA

Monsieur le Docteur Yazine MAHJOUB

Monsieur le Docteur Charles SABBAGH

DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Rachid BADAOUI

UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

A mon maître et président du jury,

Monsieur le Professeur Emmanuel LORNE

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Anesthésie Réanimation

Merci pour votre écoute et la qualité de l’enseignement que nous avons reçu tout au long de notre internat.

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse.

Je vous remercie de l'intérêt que vous avez porté à mon travail. Recevez ici mes sincères remerciements et mon plus profond respect.

A mon maître,

Monsieur le Professeur Pascal BERNA

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chef de Service de Chirurgie Thoracique et des Soins Continus Vasculaires et Thoraciques Coordinateur Adjoint du Pôle "Thorax - Cœur - Vaisseaux"

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse. Je vous remercie de l'intérêt que vous avez porté à mon travail. Recevez ici mes sincères remerciements et mon profond respect.

A mon maître,

Monsieur le Docteur Yazine MAHJOUB

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
 Anesthésie Réanimation

Tu me fais l’honneur de juger ce travail.

Je te remercie de nous avoir fait partager ta passion de la réanimation, par ta patience et ton écoute.

A mon maître,

Monsieur le Docteur Charles SABBAGH

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Chirurgie digestive

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse. Je vous remercie de l'intérêt que vous avez porté à mon travail. Recevez ici mes sincères remerciements et mon profond respect.

A mon maître et directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Rachid BADAOUI

Praticien Hospitalier Anesthésie Réanimation

Merci pour ton soutien dans ce projet de sa naissance à ce jour, pour ta confiance et tes conseils précieux tout au long de la réalisation de ce travail.

Remerciements

A ma famille,

Ce que j’ai de plus cher. Vous êtes et vous avez toujours été là pour me soutenir indéfectiblement dans mes choix. Je vous dois ce que je suis aujourd’hui. Autant de phrases aussi éloquentes soient-elles ne sauraient exprimer ma gratitude et ma reconnaissance.

A Federico ou plutôt « Fluffy », tu es la famille que je me suis choisie. Merci d'être comme tu

es, d’être toujours là pour me faire rire dans ta folie de tous les jours. Tu as été la bouffée d’oxygène qui me ressourçait dans les moments pénibles. Qui aurait cru que notre histoire et qu’une telle complicité commenceraient avec un affreux dessin de montage chirurgical… A nous, à notre avenir, à nos projets…

A mon Papa, qui m’a depuis toujours fait partager sa passion de la médecine. Merci de

m’avoir soutenu toutes ces longues années, je ne serais pas là aujourd’hui sans toi. Tu as su m’inculquer le sens des responsabilités et de la confiance en soi face aux difficultés. Tes conseils ont toujours guidé mes pas vers la réussite.

A ma mère, tu m’as comblé avec ta tendresse et ton affection depuis mon enfance. Tu n’as

cessé de me soutenir et de m’encourager durant toutes ces années d’études, tu as toujours été présente à mes côtés pour me consoler quand il le fallait.

A mes petites sœurs Camélia, Solène et Mazarine. Je suis vraiment fière d’être votre grande

sœur, et fière de voir ce que vous êtes devenues. Que de souvenirs et de chemin parcouru depuis nos concours de karaoké, nos réveils en pleine nuit pour aller dans le « monde des fées », nos jeux dans la petite cabane … Sans vous mon enfance aurait été beaucoup moins belle.

A Cam, « bilouche » et nos chansons au clair de lune … A Sol, et ses « serviettes de luxe » …

A Maza, « crème fraiche » …

A Marie-Louise, ma Mamie, j’espère que tu es fière de ta « grande petite fille » de là où tu

nous regardes.

A Antoine, mon Papi, j’aurais vraiment aimé que tu sois là aujourd’hui. Malgré l’éloignement

géographique, je pense à toi.

A ma famille bretonne, sans qui les Noëls auraient été beaucoup moins animés : Karine,

Denis, Jonathan, Guillaume, Eva et Davy.

A ma famille marocaine, pour les énormes réunions familiales estivales autour de repas

A mes amis,

Lucette, depuis le soir où nous nous sommes rencontrés il y a presque 10 ans, je n’ai jamais

trouvé personne avec qui je puisse autant partager et rigoler. Je suis fière de la détermination dont tu as fait preuve en reprenant tout à zéro, et j’ai hâte d’être présente à ta thèse…

Julie, Amélie, Flora, Johanna avec qui j’ai passé des moments inoubliables et des fous rires à

n’en plus finir. Vous m’avez permis de me rendre compte qu’il y avait autre chose dans la vie que la médecine. Merci pour mon incroyable « soirée d’avant-thèse »… Je suis maintenant totalement convaincue du concept !

A Youssef, alias B2. J’espère avoir été à la hauteur de mon rôle de meilleur « agent » ! Merci

pour ton soutien, pour tes conseils et tes cafés… Je ne serais pas venue à bout de ce travail sans toi.

A Mymy, ma marraine depuis la toute première année de médecine. Merci pour tous tes

conseils au cours de ces longues années de médecine… Je suis fière de voir que tu es devenue une magnifique chirurgienne.

A mes « gynécopines », Claire et Camille, en espérant encore beaucoup de sessions potins.

A « Babassi », merci de m’avoir convaincu de devenir Anesthésiste.

A mes co-internes :

Florent, mon co-interne et ami, parti trop tôt, tu aurais dû être là aujourd’hui pour fêter la fin de notre internat,

Claire, « Coq en pot », sans toi le semestre dernier serait passé beaucoup moins vite, Ilyes, Julien et Arnaud et nos premiers pas d’anesthésistes Creillois,

Marie, Ottilie, Pierre, et tous les autres,

A Cyril, merci pour ton aide fondamentale durant ce travail. Jamais je ne me serais sortie des

méandres statistiques sans toi.

A tous les médecins, A tout le personnel,

Des services d’Anesthésie et de Réanimation d’Amiens, Compiègne et Creil, mes sincères remerciements.

TABLE DES MATIERES

Remerciements 3

Abréviations 19

I - Introduction 21 II - Matériel et Méthodes 22

1. Dispositif médical à l’étude : le moniteur ANI 22 2. Le TAP bloc (Transverse Abdominal Plane bloc) 26

3. Objectifs de l’étude 29

3.1 Objectif principal et critère de jugement principal 29 3.2 Objectifs secondaires et critères de jugement secondaires 30 4. Méthodologie 30

4.1 Type d’étude 30

4.2 Population l’étude 30

4.3 Protocole de l’étude 31

4.4 Outils de mesure de l’ANI 34

5. Recueil des informations 34

6. Tolérance et évènements indésirables 34

7. Analyse statistique 35

III – Résultats 35

1. Description de la population d’étude 35

2. Résultat du critère de jugement principal 35

3. Résultats des critères de jugement secondaires 35

4. Description des paramètres liés à l’ANI 39

5. Description des paramètres liés au TAP bloc 40

IV – Discussion 40

V – Conclusion 45

Bibliographie 46

ABREVIATIONS

AG : Anesthésie générale

ALR : Anesthésie Loco Régionale SPI : Surgical Pleth Index

ANI : Analgesia Nociception Index VFC : Variabilité de la fréquence cardiaque SNA : Système Nerveux Autonome SNS : Système Nerveux Sympathique SNPS : Système Nerveux Parasympathique ECG : Electrocardiogramme

FFT : transformation de Fourier FC : Fréquence cardiaque VLF : Very low frequency LF : Low frequency HF : High frequency DC : Débit cardiaque R-R : Espace RR

VES : Volume d’éjection systolique ARS : Arythmie respiratoire sinusale ASC min : Aire sous la courbe minimale TAP bloc : Transverse Abdominal Plane bloc mg : milligramme

min : minute

SpO2 : Saturation Pulsée en O2 TOF : Train Of Four

AIVOC : Anesthésie Intra Veineuse à Objectif de Concentration BIS : Index bispectral

SSPI : Salle Surveillance Post Interventionnelle IV : intraveineux

ENS : Échelle Numérique Simple

ASA : Physical status classification system, score de l’American society of anesthesiologist CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

ROC : Receiver Operating Characteristic ASC : Aire sous la courbe

ET : écart type

IC : intervalle de confiance Se : Sensibilité

Sp : Spécificité

I - Introduction

L’évaluation de l’analgésie per opératoire se base en pratique quotidienne sur des signes cliniques non sensibles et non spécifiques de stimulation sympathique : tachycardie, augmentation de la pression artérielle, sudation, ou lacrymation. Cependant, ces signes indirects ne permettent qu’une adaptation analgésique rétrospective. Plusieurs technologies ont été décrites dans la littérature pour guider l’évaluation de l’analgésie per opératoire : le Surgical Pleth Index (SPI) [1], la pupillométrie [2], ou la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC). La variabilité de la fréquence cardiaque en réponse à une stimulation nociceptive est connue depuis longtemps. Elle est la conséquence d'une modification dans la balance sympathique/parasympathique se répercutant sur la fréquence cardiaque [3]. Une équipe lilloise a récemment développé le moniteur Métrodoloris® se basant sur l’enregistrement de l’Electrocardiogramme (ECG) pour réaliser une analyse automatisée de la VFC : l’Analgesia Nociception Index (ANI). Ce moniteur est proposé pour l’appréciation de la balance nociception/anti-nociception chez le patient sous anesthésie générale (AG) [4].

L’anesthésie locorégionale (ALR) tient une place fondamentale dans le concept d’analgésie multimodale per et post opératoire [5]. Elle peut ainsi être utilisée en complément de l’analgésie systémique, permettant l’optimisation de l’analgésie tant per que post opératoire chez un patient sous AG. Cependant, la perte de conscience générée par l’AG ne permet pas de différencier la composante analgésique de l’ALR, de celle des drogues systémiques. C’est pourquoi, il serait intéressant de pouvoir déterminer, avant même l’incision chirurgicale chez un patient sous AG, si l’ALR fonctionne, et donc si elle remplit sa fonction antalgique. Cela permettrait de réduire potentiellement les morphiniques, mais aussi d’anticiper avant le réveil un relai antalgique autre en cas d’échec.

Nous avons émis l’hypothèse que lorsque la stimulation nociceptive intéresse un territoire bloqué par une technique d'ALR, le message nociceptif n'est plus transmis et que la VFC est diminuée, modifiant ainsi la valeur de l’ANI.Nous avons donc réalisé ce travail afin d’étudier les performances du moniteur ANI dans l'évaluation de l'efficacité d'une technique d'ALR unilatérale chez un patient sous AG. Le modèle d'étude a été le Transverse Abdominal Plane bloc (TAP bloc) réalisé après l’induction anesthésique d’une chirurgie de hernie inguinale unilatérale. L'application successive de stimulations nociceptives en territoire cutané bloqué par la technique d'ALR ainsi qu'en controlatéral non bloqué, nous a ainsi permis d'utiliser chaque patient comme son propre témoin.

22

II - Matériel et Méthodes

1. Dispositif médical à l’étude : l’ANI

Le système nerveux autonome :

Le système nerveux autonome (SNA) est l’un des principaux systèmes de régulation réflexe de l’organisme exerçant un contrôle majeur sur le système cardiovasculaire. Il est organisé de manière bipolaire, ces deux pôles étant à la fois opposés et complémentaires : le système nerveux sympathique (SNS) et le système nerveux parasympathique (SNPS). Chacun de ces deux systèmes présente une organisation fonctionnelle propre, avec cependant des interactions permanentes entre eux, constituant la balance sympatho-vagale [6]. En effet, l’activation de l’un de ces pôles entraine l’inhibition de l’autre et inversement. Lors d’un stimulus nociceptif, le système sympathique est activé, et par voie de conséquence le système parasympathique est inhibé.

L’activité électrique et contractile du myocarde est en grande partie modulée par le SNA. L'évaluation de la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC) est reconnue depuis longtemps comme une méthode simple et non invasive pour évaluer l'équilibre sympatho-vagale cardiaque [7]. Les variations de tonus parasympathique agissent au niveau du nœud sinusal par des variations de l’intervalle de temps séparant deux ondes R de l’électrocardiogramme (ECG). L’analyse de la VFC repose sur l’enregistrement continu de l’ECG et son traitement mathématique complexe par transformation de Fourier (FFT). La FFT permet une décomposition du signal complexe de la fréquence cardiaque (FC) en un ensemble de signaux simples (sinusoïdes de période définie), reflétant chacun un processus physiologique. Le résultat de cette transformation est appelé spectre [3] distinguant trois gammes de fréquences sous l’influence de différents facteurs (Figure 1) :

 Une zone de très basses fréquences (VLF : very low frequency) entre 0,004 et 0,05 Hz dépendant de nombreux facteurs (thermorégulation, facteurs endocriniens…).

 Une zone de basses fréquences (LF : low frequency) compris entre 0,05 et 0,15 Hz, dépendant à la fois de l’activité sympathique et parasympathique.

 Une zone de hautes fréquences (HF : high frequency) entre 0,15 Hz et 0,4 Hz ne dépendant que de l’activité parasympathique.

Figure 1- Analyse spectrale de la variabilité de la fréquence cardiaque

L’influence de la respiration sur la VFC est documentée depuis longtemps. En effet, l’organisme tente de maintenir un débit cardiaque (DC) relativement stable. Le DC dépend de la FC et du volume d’éjection systolique (VES) et répond à la formule :

DC = FC x VES.

On observe lors d’une inspiration, une augmentation des pressions intra-thoraciques, diminuant le retour veineux, et par conséquent le VES. Ainsi, d’après la formule précédente, le débit cardiaque reste stable si la FC augmente. A l’inverse, à l’expiration, les ventricules se remplissent plus facilement, assurant ainsi un volume d’éjection systolique plus important : la FC diminue.

Le signal ECG est constitué de plusieurs ondes représentatives de la contraction et décontraction cardiaque. L’onde P caractérise la contraction des oreillettes, l’onde QRS la contraction des ventricules et l’onde T la repolarisation des cellules myocardiques ventriculaires (Figure 2). La détection de l’onde R du signal ECG permet de calculer avec précision l’intervalle de temps entre deux battements cardiaques consécutifs (intervalle R-R).

Figure 2- Signal ECG et mesure de l’intervalle R-R

Ainsi, l’intervalle R-R diminue lors de l’inspiration et augmente lors de l’expiration. La FC est donc modulée à chaque cycle respiratoire : c’est l’Arythmie Respiratoire Sinusale (ARS), qui résulte de l’influence du tonus parasympathique sur le nœud sinusal cardiaque, se traduisant par la fluctuation des hautes fréquences [8].

La balance sympatho-vagale est mesurée par le rapport basse fréquence/haute fréquence de la variabilité de la FC (LF/HF) estimant l’influence relative du contrôle des systèmes

24 sympathique et parasympathique. Si ce rapport est inférieur à 1, il existe une prédominance du système parasympathique, s’il est supérieur, le système sympathique prédomine.

Pendant une anesthésie générale, l’étude de la VFC est difficile à interpréter puisqu’elle résulte d’une interaction complexe entre l’effet des produits anesthésiques sur le système nerveux autonome, le niveau d’hypnose, et l’analgésie. Le propofol par exemple, hypnotique utilisé couramment au cours d’une anesthésie générale entraine un déplacement de la balance sympatho-vagale au profit du système parasympathique, et par conséquent une diminution du rapport LH/HF [9]. A contrario, un stimulus nociceptif chez un sujet anesthésié induit une augmentation du rapport LF/HF [10].

Principe technologique :

L’unique signal source est le signal ECG. Il est facilement enregistrable de façon non invasive grâce à des électrodes cutanées reliées à un dispositif électronique d’amplification et de numérisation. Le signal ECG numérisé est ensuite soumis à différents traitements afin de construire la série des intervalles R-R. Cependant ce signal peut être perturbé par des artéfacts (mouvements du patient, extrasystoles, bistouri électrique) pouvant altérer les séries R-R. Le principe de ce moniteur repose sur la détection et le remplacement, dans la série R-R, des échantillons erronés. Les échantillons erronés sont remplacés par des échantillons corrigés reconstitués de façon vraisemblable. Afin d’être indépendant des variations de fréquence ventilatoire, le moniteur mesure différentes surfaces sur la série R-R. Il détecte automatiquement les maxima et minima, délimite les contours des enveloppes supérieure et inférieure, et calcule des surfaces A1, A2, A3 et A4 entre les enveloppes supérieure et inférieure dans quatre sous fenêtres de 16 secondes. On définit l’ ASCmin (Aire sous la courbe minimale) comme la plus petite parmi les quatre surfaces A1, A2, A3 et A4.

L’ANI est alors exprimé par une valeur entre 0 et 100, correspondant à l’influence de la ventilation sur les variabilités de la FC estimant ainsi le tonus parasympathique (Figure 3). La diminution de la valeur d’ANI est donc supposée refléter une diminution de l’activité parasympathique ou une augmentation de l’activité sympathique, liée à la stimulation nociceptive.

L’ANI est calculé selon la formule :

Figure 3- Principe du moniteur ANI Principe de monitorage :

Sous anesthésie générale, trois fenêtres d’utilisation ont été identifiées par le constructeur : la fenêtre [50-70], la fenêtre < 50 et la fenêtre > 70 (Figure 4).

 La zone > 70 correspond soit à un surdosage morphinique, soit à une période durant laquelle les stimulations nociceptives sont clairement réduites.

 La zone [50-70] est la plus importante. Elle correspond à la zone d’analgésie optimale.

 La zone < 50 correspond à un excès de nociception.

Figure 4- Valeurs seuils du moniteur ANI pour l’évaluation de l’état d’analgésie sous AG.

Limites à son utilisation :

D’après les données du constructeur, le moniteur ANI présente certaines limites à son utilisation :

 Les apnées interrompant la boucle entre les stretchs récepteurs bronchiques et le nerf vague.

26  L’atropine, dont l’action anticholinergique agit sur le nœud sinusal, et donc sur la FC. L’ANI n’est alors pas interprétable pendant environ 20 minutes après l’injection, sauf si la valeur de l’énergie est dans la fourchette normale [0,05-2,5].  L’éphédrine qui stimule le système sympathique de façon indirecte. L’ANI n’est

pas interprétable pendant environ 10 minutes après l’injection, sauf si la valeur de l’énergie est dans la fourchette normale.

 Un rythme sinusal est nécessaire.

 Les catécholamines où l’ANI n’est interprétable que lorsque le paramètre de l’énergie se situe dans la fenêtre [0,05-2,5].

2. Le TAP bloc (Transverse Abdominal Plane bloc)

Rappels anatomiques : la paroi abdominale :

La paroi abdominale est constituée de la surface vers la profondeur par un plan superficiel (la peau, et la graisse sous cutanée), un plan musculo-aponévrotique, un plan profond constitué du fascia transversalis et le péritoine pariétal. Le plan musculo-aponévrotique est composé de trois groupes musculaires : ventral, latéral et dorso-latéral. Les muscles ventraux sont les muscles droits de l’abdomen présents de part et d’autre de la ligne blanche. Les muscles latéraux sont séparés des muscles droits par la ligne semi-lunaire, de la surface vers la profondeur nous trouvons : l’oblique externe, l’oblique interne, et le muscle transverse de l’abdomen (Figure 5). Les muscles dorsolatéraux comprennent le muscle psoas, le carré des lombes, le grand dorsal, les muscles dentelés postérieurs et les muscles érecteurs du rachis.

Figure 5- Modélisation de la paroi abdominale GD : muscles droits, OI : oblique interne, OE : oblique externe

L’innervation de la paroi abdominale antérolatérale est métamérique. Elle est innervée par les racines antérieures des nerfs spinaux T7 à L1, à savoir : les nerfs intercostaux T7 à T11, le nerf subcostal T12, et les nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal issus de L1 (Figure 6).

Figure 6- Innervation de la paroi abdominale (d’après Kamina [11])

Tous ces nerfs passent dans un espace neurovasculaire, le « Transverse Abdominal Plane ». Il est délimité : en avant par le muscle oblique interne et son fascia le séparant du muscle transverse jusqu’à la ligne semi-lunaire, et en arrière, par le muscle transverse. Ces nerfs vont alors y former un plexus nerveux au niveau de la ligne axillaire antérieure : « le TAP plexus ».

Anesthésie de la paroi abdominale :

Il existe classiquement 4 types de blocs pour l’anesthésie de la paroi abdominale : le bloc de la gaine des grands droits, le bloc para-ombilical, le bloc ilio-hypogastrique ilio-inguinal, et le TAP bloc (Transverse Abdominal Plane). Ces différents blocs ne procurent qu’une analgésie pariétale (peau, muscle et fascia), n’intéressant pas les structures viscérales. Ils s’inscrivent dans le concept d’analgésie multimodale dans le cadre des chirurgies abdominopelviennes.

Réalisation et distribution :

Le TAP bloc a été décrit historiquement par Rafi en 2001 [12]. La technique consiste en une injection de produit anesthésique dans le plan du muscle transverse, au niveau du triangle de Jean-Louis Petit (Figure 7). Ce triangle est un espace anatomique dont les limites sont, en bas la crête iliaque, en avant le bord postérieur du muscle oblique externe et en arrière par le bord antérieur du muscle grand dorsal. Le fond du triangle est constitué du corps du muscle oblique interne en dessous duquel on trouve le TAP. Ce triangle se trouve habituellement en arrière du sommet de la crête iliaque. Il s’agit d’une technique « à l’aveugle » : l’aiguille au centre du triangle de Jean Louis Petit, perpendiculaire à la peau, progressant jusqu’à ressentir la perte de résistance lors du passage des aponévroses superficielle et profonde du muscle oblique

28 interne. L’anesthésique local est injecté après sensation des deux ressauts, et test d’aspiration excluant une injection intravasculaire.

Figure 7- TAP bloc par injection au niveau du triangle de Jean-Louis Petit.

Patient en décubitus dorsal, le triangle de Petit est palpé entre le rebord costal (RIB CAGE) et la crête iliaque, l’oblique externe (EX OBL) et le muscle grand dorsal (LAT DORSI). [13]

Cette technique de réalisation du TAP bloc a été validée par Mc Donnell et al. dans une étude anatomique cadavérique et radioclinique [14]. L’injection d’une solution colorée au niveau du triangle de Petit diffusait bien dans le plan du TAP. Cette étude montrait de plus, chez des sujets volontaires, un bloc sensitif s’étendant de T7 à L1, ainsi qu’une imprégnation du TAP plus de 4 h après l’injection. Cependant, l’étude de Jankovic montre que la localisation du Triangle de Petit par le simple repérage anatomique est difficile surtout en présence d’une importante couche de tissu adipeux, et que sa position et sa surface sont très variables [15]. La réalisation du TAP bloc avec échoguidage permet de s’affranchir de ces difficultés de repérage anatomique. En effet, on repère aisément l’espace entre le muscle oblique interne et le muscle transverse sous échographie. Nous ne décrirons ici que la technique la plus couramment utilisée, celle utilisée dans notre étude. Elle se réalise chez un patient en décubitus dorsal, avec une sonde linéaire à haute fréquence (8 à 12 MHz). La sonde d’échographie est placée de manière transversale au niveau de l’ombilic (Figure 8). Ce dernier apparait comme un cône d’ombre de part et d’autre des muscles droits de l’abdomen. La sonde glisse alors latéralement vers le côté à bloquer, sur une ligne horizontale passant par l’ombilic, jusqu’en médio-axillaire (Figure 8). On visualise alors de la surface vers la profondeur : la peau, la graisse sous cutanée hypoéchogène, les muscles oblique externe, oblique interne et transverse qui apparaissent hétérogènes, le péritoine pariétal puis les viscères mobiles. Les muscles sont séparés par des fascias apparaissant hyperéchogènes. L’injection du produit anesthésique local se fait au niveau du fascia entre le muscle oblique

interne et le muscle transverse formant une poche d’anesthésique local en forme de lentille convexe (Figure 8).

Figure 8- Technique de réalisation échoguidée du TAP bloc

A gauche : positionnement de la sonde et lieu de ponction. EIAS : épine iliaque antéro supérieure

A droite : Lieu d’injection de l’anesthésique local : AL.

OE : Oblique externe, OI : oblique interne, TA : Transverse Aig : Aiguille, CP : cavité péritonéale

Application de l’ANI à l’évaluation d’une ALR :

Les douleurs chirurgicales sont des douleurs par excès de nociception. Elles résultent d'une stimulation des récepteurs nociceptifs qui, après transduction en influx électrique membranaire sont transmises au système nerveux central par l'intermédiaire de fibres nerveuses de type C et Aδ. Lors de la réalisation d’une ALR, les anesthésiques locaux injectés engendrent un blocage de la transmission de l'information douloureuse au niveau de ces fibres nerveuses responsables de la nociception, mais aussi de la sensibilité thermique, grâce à une inhibition des canaux sodium membranaires rapides principalement. En pratique clinique, un test de sensibilité thermique au froid est réalisé afin d’évaluer le succès d’une ALR.

Ainsi, nous pensons que lorsque la stimulation nociceptive intéresse un territoire bloqué par une technique d'ALR, le message nociceptif n'est plus transmis et que la VFC est diminuée, modifiant ainsi l’ANI.

3. Objectifs de l’étude

3.1 Objectif principal et critère de jugement principal

L’objectif principal de cette étude était de valider le moniteur ANI comme outil d’évaluation per opératoire de l’efficacité analgésique d’un bloc nerveux unilatéral de paroi abdominale (le TAP bloc) chez un patient sous AG.

30 Nous avons fait l’hypothèse que le TAP bloc était efficace si lors d’une stimulation nociceptive au niveau du territoire bloqué en T10, l’ANI restait supérieur à 50. A contrario, le TAP était inefficace si lors d’une stimulation nociceptive, l’ANI était inférieur à 50. Nous avons de plus vérifié qu’une stimulation nociceptive en T10 dans le territoire controlatéral non bloqué entrainait une diminution de l’ANI sous le seuil de 50.

Le critère de jugement principal était représenté par la concordance entre une valeur d’ANI inférieure à 50 lors d’une stimulation nociceptive standardisée au niveau du territoire bloqué en T10 (mesurée au temps T1=15 minutes après réalisation du TAP bloc) et la sensibilité au test au froid évaluée en SSPI (critère d’échec clinique : sensibilité présente lors du test au froid).

3.2 Objectifs secondaires

Les objectifs secondaires de l’étude étaient :

 Etudier la performance de l’ANI pendant l’anesthésie générale (à T1), pour la prédiction de la douleur postopératoire à l’arrivée en SSPI.

 Comparer les valeurs de l’ANI après une stimulation nociceptive standardisée au niveau de T10 dans le territoire bloqué, par rapport au territoire non bloqué.

 Evaluer la stabilité des résultats des valeurs de l’ANI à T1 (15 min après le TAP bloc) et à T2 (fin d’intervention).

 Etudier l’efficacité du TAP bloc

 Décrire la qualité de l'analgésie et la consommation morphinique per et postopératoire

4. Méthodologie

4.1 Type d’étude

Il s’agit d’une étude pilote, prospective, monocentrique, de type avant-après (chaque patient est son propre témoin) dont le but est la validation clinique d’une innovation technologique pour la mesure de l’analgésie versus le test clinique de référence, menée entre janvier 2016 et janvier 2017.

4.2 Population de l’étude

Les critères d’inclusion étaient :

 Patient majeur âge ≥ 18 ans.

 Patient adulte candidat à une chirurgie programmée de hernie inguinale unilatérale sous anesthésie générale et TAP bloc unilatéral.

 Affiliation à un régime de sécurité sociale.

 Patient ayant été clairement informé et ayant signé un consentement.

Les critères de non-inclusion étaient :

 Conditions où les données de l’ANI n’étaient pas interprétables

- Patient présentant un trouble de rythme cardiaque ou un pacemaker - Fréquence respiratoire inférieure à 9 cycles / min.

- Ventilation spontanée irrégulière.

 Patient sous morphiniques jusqu’à la veille de l’opération.  Allergie connue aux anesthésiques locaux

 Contre-indications habituelles à l’ALR (trouble de l’hémostase, infection point de ponction…)

 Femmes enceintes

 Patient sous tutelle ou curatelle ou privé de liberté.

4.3 Protocole de l’étude

Consultation pré-anesthésique et visite pré-anesthésique

Pour chaque patient éligible à l’étude, une information claire loyale et appropriée sur l’objectif de la recherche, le déroulement de l’étude, et sur les bénéfices et risques potentiels était donnée lors de la consultation pré anesthésique. Cette information orale et écrite était délivrée par l’investigateur. Un temps de réflexion était laissé aux patients, puis un formulaire de consentement était daté et signé par le patient et par l’investigateur lors de la visite pré-anesthésique.

Le jour de l’intervention

Une surveillance continue par électrocardioscope, pression artérielle non invasive, oxymétrie pulsatile (SpO2) et indice Bispectral (BIS), était mise en place, ainsi qu’une voie veineuse périphérique.

32 Une valeur d’ANI était recueillie avant induction constituant la valeur d’ANI témoin.

L’induction de l’AG était réalisée selon le protocole suivant :

 Propofol sous anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) selon le modèle de Schnider (concentrations cible et effet à l’appréciation du médecin anesthésiste réanimateur)

 Rémifentanil en AIVOC selon le modèle de Minto (concentrations cible et effet à l’appréciation du médecin anesthésiste réanimateur)

 Cisatracurium IV 0,15 mg/kg

Le patient était ensuite intubé et ventilé. L’entretien de l’AG reposait sur l’administration de propofol en AIVOC (la profondeur de l’hypnose étant monitorée par un capteur de BIS). La cible du rémifentanil en AIVOC était immédiatement abaissée après intubation du patient afin d’obtenir une concentration effet à 0.5 ng/ml.

Le patient était ventilé avec un mélange 40% oxygène/ 60% air avec un volume de 6 ml/kg. Une valeur d’ANI était recueillie post intubation orotrachéale et ventilation mécanique.

Nous réalisions ensuite le TAP bloc sous contrôle échographique, selon la technique décrite précédemment, avec un point de ponction situé sur une ligne passant par l’ombilic. 20 ml de Ropivacaïne à 7.5 mg/ml étaient alors injectés. La fin de l’injection du produit anesthésique local définissait l’instant T0. Une électrode de stimulation était ensuite mise en place du côté du territoire bloqué au niveau du dermatome T10 (en regard de l’ombilic), ainsi qu’au niveau du territoire non bloqué, de manière symétrique de part et d’autre de l’ombilic. Une stimulation nociceptive standardisée tétanique (40 mA pour une fréquence de 100 Hz pendant 5 secondes) était appliquée successivement des deux côtés, en commençant par le côté que nous ne bloquions pas. Cela constituait la valeur de l’ANI T0.

Au temps T1 (15 minutes après le bloc et avant incision chirurgicale), nous réalisions les mesures de l’ANI lors de la réalisation de la même stimulation nociceptive standardisée. L’ANI était mesuré en premier dans le territoire non bloqué.

Après les mesures au temps T1, la concentration cible du rémifentanil était augmentée à l’appréciation du médecin anesthésiste-réanimateur présent. Elle était de nouveau baissée au début de la fermeture chirurgicale, afin d’obtenir une concentration effet proche de 0.5 ng/ml au moment de la deuxième série de mesures.

Au temps T2 (fin d’intervention), une nouvelle série de stimulations standardisées et le recueil des valeurs de l’ANI selon un schéma identique à T1 étaient effectués sous anesthésie générale associant toujours propofol et rémifentanil en AIVOC.

Tous les patients recevaient avant le réveil 1 gramme de Paracétamol en intraveineux (IV). Il n’y avait pas d’injection per opératoire de morphine.

Après réveil et extubation, le patient était transféré en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI). L’évaluation de la douleur était réalisée par l’intermédiaire d’une Echelle Numérique Simple (ENS) allant de 0 à 10 : à l’arrivée, à 30 min puis à 60 min. La prise en charge de la douleur post opératoire était réalisée en SSPI. Une titration de morphine était réalisée si l'évaluation de la douleur par l'ENS était strictement supérieure à 3. L’évaluation clinique de l’efficacité du TAP bloc était faite à l’arrivée en SSPI par le médecin anesthésiste-réanimateur l’ayant réalisé, de manière comparative et bilatérale, par évaluation de la sensibilité thermique (test au froid) dans le territoire abdominal bloqué en T9, T10 et L1 et non bloqué en T10. Les réponses au test étaient classées en 2 items : sensibilité présente ou absente. Le TAP bloc était considéré comme un échec si la sensibilité au froid était présente dans les trois dermatomes du côté bloqué. Il était considéré comme un succès lorsqu’au moins un des 3 dermatomes avait une sensibilité absente au froid.

Les différents temps de l’étude sont résumés ci-dessous (Figure 9).

34 4.4 Outils de mesure de l’ANI

Le moniteur utilisé pour la mesure de l’ANI était le PhysiodolorisTM (Metrodoloris, Loos, France) de référence Mdoloris Medical Systems : MN-PHY-V1, Fabricant IEI réf. Produit : AFL-08A-N270. Il ne nécessitait aucune formation particulière ni calibrage, et était relié au moniteur ECG via un convertisseur analogique.

Le moniteur affichait trois paramètres :

- ANI instantané, en jaune, entre 0 et 100.

- ANI moyenné, en orange, sur 4 minutes, entre 0 et 100.

- Energie : représentait la quantité d’information incluse dans le signal de la variabilité du rythme cardiaque permettant de fournir un chiffre ANI fiable quand il était compris entre [0,05-2,5].

5. Recueil des informations

En salle de bloc opératoire étaient relevés :

- les données démographiques : âge, sexe, poids, taille - le score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) - le type et la durée de l’anesthésie et de la chirurgie

- au cours de l’intervention : la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la SpO2, le BIS, les paramètres cliniques de surveillance de l’analgésie (sueurs, mouvements, larmes)

En SSPI :

- l'évaluation clinique de l’efficacité du bloc périphérique par la sensibilité thermique (sensibilité au froid présente ou absente).

- l'intensité de la douleur selon une ENS de douleur de 0 à 10 à l’arrivée, à 30 et à 60 min.

- le recours ou non à une titration en morphine, ainsi que la dose totale de morphine reçue.

6. Tolérance et évènements indésirables

Les patients étaient exclus si un événement indésirable imprévisible grave lié à l’anesthésie ou la chirurgie se produisait, ou s’il apparaissait au cours de l’intervention des conditions où l’ANI n’était pas interprétable.

7. Analyse statistique

L’analyse statistique a été effectuée à l’issue de l’inclusion de l’ensemble des patients satisfaisant aux critères d’inclusion. Il n’y a pas eu d’analyse intermédiaire. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Système SAS (version 9.2, Cary, USA). Les variables quantitatives sont décrites en moyenne ± écart type (ET) ou médiane [25e -75e percentiles] selon leurs distributions. Les variables qualitatives sont décrites en valeurs absolues (pourcentage) avec leur intervalle de confiance (IC) à 95%. La concordance était évaluée selon un modèle de régression logistique binaire. Les variables quantitatives étaient comparées selon un test t pour série appariée, les variables qualitatives selon un test Chi 2 de Mc Nemar. Les caractéristiques prédictives de l’ANI ont été calculées à partir d’une courbe ROC. De cette courbe ont été extraits la sensibilité, la spécificité, et les rapports de vraisemblance positif et négatif. Le résultat était considéré comme significatif si p < 0.05.

III – Résultats

1. Description de la population d’étude

Caractéristiques cliniques et démographiques

Notre population d’étude comprenait 48 patients inclus, tous opérés d’une chirurgie programmée pour hernie inguinale unilatérale au CHU d’Amiens-Picardie de janvier 2016 à janvier 2017 (Tableau 1).

Variables Population (n = 48)

Age, moyenne ± ET 57,3 ± 14,5

Age, médiane (min – max) 61 (24 – 82)

Sexe masculin, n (%) 47 (97,9) ASA 1, n (%) ASA 2, n (%) ASA 3, n (%) 16 (33,3) 22 (45,8) 10 (20,8) Antécédent cardiovasculaire, n (%) 22 (45,8) Antécédent neurologique, n (%) 4 (8,3) Antécédent pneumologique, n (%) 24 (50) Antécédent métabolique, n (%) 19 (39,6)

Indice de masse corporelle, moyenne ± ET 24,5 ± 5,5

Indice de masse corporelle, médiane (min – max) 24,5 (17 – 48)

36 Caractéristiques anesthésiques et chirurgicales :

23 (48%) patients ont bénéficié d’un TAP bloc gauche et d’une cure de hernie inguinale gauche. 25 (52%) patients ont bénéficié d’un TAP bloc droit et d’une cure de hernie inguinale droite.

La durée de l’anesthésie était de 85,5 min ± 35. La durée de la chirurgie était de 59 min ± 24. La concentration effet du rémifentanil était en post intubation de 0,70 ± 0,19 ng/ml. A T1, elle était de 0,68 ± 0,16 ng/ml et à T2 de 0,65 ± 0,17 ng/ml.

Il n’y avait pas de différence significative pour les caractéristiques anesthésiques peropératoires entre T1 et T2 suivantes : concentrations effet (p=0,99) et cible du propofol (p=0,45), et celle du rémifentanil effet (p=0,71) et cible (p=0,34).

Il n’existait pas de différence significative entre T1 et T2 du BIS (p=0,06), de la pression artérielle systolique (p=0,29), ou encore de la fréquence cardiaque (p=0,85).

La durée de moyenne en SSPI était de 92 min ± 22,6.

2. Résultats du critère jugement principal

Nous n’avons pas mis en évidence de concordance franche entre une valeur d’ANI inférieure à 50 au temps T1, et une sensibilité au froid présente en T10 en SSPI (échec du TAP bloc). Le coefficient de concordance inter observateur pour le critère de jugement principal était proche de 0 à savoir 0,026 (-0,74 ; 0,45) avec p=0,47.

3. Résultats des critères de jugement secondaires

Efficacité clinique du bloc

Le test au froid a été réalisé chez les 48 patients à l’arrivée en SSPI. Lors de l’examen clinique réalisé : 19% des TAP bloc ont été considérés comme des échecs (N=9), à savoir une sensibilité au froid présente au niveau des trois dermatomes T9, T10 et L1. 81% ont été considérés comme des succès (N= 39) avec une sensibilité au froid absente pour au moins un des trois dermatomes.

Dans le groupe « succès du TAP bloc », nous retrouvions :

- Au niveau de T9, 71% de TAP efficace (n = 34) - Au niveau de T10, 75% de TAP efficace (n = 36) - Au niveau de L1, 79% de TAP efficace (n = 38)

Caractéristiques prédictives de l’ANI à T1 pour identifier une sensibilité au froid présente en T10

Elles ont été calculées à partir d’une courbe ROC. L’ASC (IC95%) était de 0,587 (0,392 – 0,781) avec p = 0,37 (Figure 10).

Figure 10- Courbes ROC et caractéristiques prédictives de l’ANI après stimulus nociceptif à T1, à identifier une sensibilité au froid présente en T10 en SSPI (échec du TAP bloc).

Performance de l’ANI à T1, pour la prédiction de la douleur postopératoire à l’arrivée en SSPI

Figure 11- Courbes ROC et caractéristiques prédictives de l’ANI après stimulus nociceptif à T1, à identifier une ENS supérieure à 3 à l’arrivée en SSPI.

ASC (IC95%) 0,587 (0,392 – 0,781) Seuil <50 Sensibilité 83,3% Spécificité 22,2% Rapport de vraisemblance positif 1,07 Rapport de vraisemblance négatif 0,75 P value 0,37 ASC (IC95%) 0,556 (0,323 – 0,785) Seuil <50 Sensibilité 71,4% Spécificité 19,5% Rapport de vraisemblance positif 0,89 Rapport de vraisemblance négatif 1,47 P value 0,65

38 Les caractéristiques prédictives de l’ANI calculées à partir d’une courbe de ROC retrouvaient une ASC (IC95%) de 0,556 (0,323 – 0,785) avec p=0,65 (Figure 11).

De plus, nous n’avons pas retrouvé de concordance entre une valeur d’ANI inférieure à 50 à T1 et une ENS supérieure à 3 à l’arrivée en SSPI. Le coefficient de concordance inter observateur était proche de 0 : 0,003 (-0,78 ; 0,44) avec p=0,49.

Stabilité de l’ANI :

L’ANI témoin moyen était de 61 ± 8. En post intubation, avant toute stimulation nociceptive, il était de 62 ± 14. Il n’y avait pas de différence significative entre ces deux mesures (p=0,35). La valeur de l’ANI était stable dans chacune des situations suivantes (Tableau 2), en particulier entre les mesures T1 et T2 du côté bloqué.

Concordance intra observateur Coefficient Intervalle de

confiance 95% P value

T0 bloqué / T0 non bloqué 0,718 0,49 ; 0,84 <0,001

T0 / T1 / T2 non bloqués 0,761 0,61 ; 0,86 <0,001

T1 bloqué / T2 bloqué 0,901 0,82 ; 0,95 <0,001

Tableau 2- Concordance entre les valeurs de l’ANI

Variations des valeurs de l’ANI quand succès du TAP bloc en T10

L’ANI diminuait de 19 [7,5-34] entre les mesures d’ANI post intubation sans stimulation nociceptive et l’ANI à T1 pour le côté non bloqué. A contrario, il augmentait de 7 [-3

-

Les variations étaient importantes lorsque le TAP bloc était efficace, entre les mesures de l’ANI à T0 et T1 d’une part et entre l’ANI à T0 et T2 d’autre part, au niveau du côté bloqué : + 12 points (p=0,017) et + 14 points (p=0,004) respectivement.

Du côté non bloqué, il n’y avait pas de variations significatives entre T0 et T1 (p=0,77) et T0 et T2 (p= 0,32).

ENS et consommation totale de morphine en SSPI

L'évaluation de la douleur postopératoire a été réalisée toutes les 30 minutes pendant l’heure suivant l’arrivée par les IDE de SSPI. Une titration de morphine était appliquée si l'évaluation de la douleur par l’ENS était strictement supérieure à 3.

L’ENS médian était de 2/10 [0-3] à l’arrivée des patients en SSPI. 9 patients soit 19% ont bénéficié d’une titration en morphine en SSPI avec une médiane à 3 mg [2-4]. La médiane du score ENS le plus élevé en SSPI pour ces patients était de 4/10 [4

-

Quand la sensibilité au froid était absente en T10, cela engendrait une perte de 2 points d’ENS à l’arrivée SSPI (p<0,001), et de 1 point d’ENS 30 min après l’arrivée (p=0,005) par rapport au patient avec un échec du TAP dans ce même dermatome. La différence d’ENS n’était pas significative 60 min après l’arrivée en SSPI (p=0,29). La dose totale de morphine administrée en SSPI était significativement plus importante de 2.25 mg dans le groupe « échec du TAP bloc » en T10 (p<0,001).

ENS et consommation en morphine en fonction du nombre de dermatomes anesthésiés

Echec TAP

TAP efficace sur 1 dermatome

TAP efficace sur 2 dermatomes

TAP efficace sur 3 dermatomes TOTAL N 9 3 3 33 48 ENS SSPI 3,5 ± 2,1 3,3 ± 0,6 2,0 ± 1,1 1,5 ± 1,3 2,4 ± 1,7 ENS +30 2,4 ± 1,5 1,7 ± 1,5 0,7 ± 0,6 1,1 ± 1,0 1,3 ± 1,2 ENS +60 1 ± 0,7 0,7 ± 0,5 0,3 ± 0,6 0,6 ± 0,7 0,7 ± 0,7 Morphine (mg) 2,7 ± 2 0,7 ± 1,1 0,7 ± 1,1 0 0,6 ± 1,4

Tableau 3 - Evaluation de la douleur en SSPI et consommation de morphine

Consommation peropératoire de Rémifentanil

La consommation moyenne de rémifentanil était de 738,2 ± 182,2 gamma.

Il n’y avait pas de différence significative entre le groupe « échec du TAP bloc » et le groupe « succès du TAP bloc » en termes de dose totale de rémifentanil administrée en peropératoire (p=0,49). Nous avions respectivement 737,7 ± 191,4 et 738,4 ±182,6 gamma.

4. Description des paramètres liés à l’ANI.

Il n’y a eu aucun échec de monitorage par l’ANI chez les 48 patients inclus. Le signal pour chaque monitorage était de bonne qualité, en effet aucunes valeurs d’Energie n’étaient hors des seuils recommandés par le constructeur [0,05-2,5].

40 L’administration d’éphédrine ou d’atropine per opératoire n’a pas affecté l’interprétation de l’ANI car les chiffres d’énergie étaient dans les seuils recommandés par le constructeur.

5. Description des paramètres liés au TAP bloc

Au cours de la réalisation des blocs sous échographie, nous n'avons pas observé de critère d'injection intrapéritonéale ni intravasculaire. Sur le plan clinique, aucun patient n'a décrit de dysesthésie ou de signes d’intoxication aux anesthésiques locaux. Il n’a pas été rapporté de cas d’hématome de paroi abdominale lié au TAP bloc.

Les stimulations nociceptives tétaniques appliquées en territoire cutané n'ont pas engendré de complication locale, cutanée ou musculaire. Nous avons observé une contraction musculaire des muscles de la paroi abdominale chez 2 patients sur 48.

IV. Discussion

Selon les résultats de notre étude, le moniteur ANI ne permet pas d’identifier l’efficacité ou non du TAP bloc sous anesthésie générale avant incision chirurgicale. En effet, nous n’avons pas retrouvé de concordance entre l’ANI mesuré après stimulation du côté du TAP bloc et la sensibilité clinique abdominale. A notre connaissance, il existe une seule étude où l’ANI a été utilisé pour évaluer l’efficacité d’une anesthésie locorégionale. Il s’agit d’une étude chez 58 enfants anesthésiés au sévoflurane avec réalisation, une fois endormis, d’une ALR. Les auteurs ont montré qu’en cas d’échec de l’anesthésie régionale, l’incision cutanée était suivie de variations significatives de l’ANI dans la minute qui suivait [16].

Plusieurs éléments peuvent expliquer les résultats de notre étude. Le stimulus tétanique calibré utilisé permettait de s’assurer du caractère reproductible de la mesure. Il constitue le test le plus prédictif d’apparition d’un état nociceptif en réponse à des stimuli tels que l’intubation orotrachéale ou l’incision chirurgicale [17]. Une étude de 2013 rapporte la capacité de l’ANI à détecter un stimulus tétanique standardisé lors d’une AIVOC associant propofol et rémifentanil [18]. Le rémifentanil était augmenté par paliers de concentration au site effet. À chaque palier, une stimulation tétanique au niveau du nerf ulnaire était appliquée. La diminution médiane de l’ANI lors de la stimulation nociceptive était d’autant plus importante que la concentration de rémifentanil était faible. Elle était pour une Ce à 0 ng/ml de 24 [12-35]. Dans notre étude, les variations médianes entre les mesures d’ANI post induction sans stimulation nociceptive d’une part et l’ANI à T1 d’autre part, étaient pour le coté non bloqué de 19 [7,5-34]. Ces différences en termes de variations d’ANI s’expliquent

probablement par le fait que nous n’avions pas une concentration effet de rémifentanil nulle (0,68 ng/ml ± 0,16 à T1).

L’absence de concordance entre l’ANI et l’efficacité clinique du TAP bloc peut aussi être liée au fait que le TAP bloc ne prodigue qu’une analgésie pariétale abdominale. Il est possible que la stimulation tétanique cutanée appliquée provoque un stimulus nociceptif plus profond, possiblement viscéral. Cela pourrait donc expliquer une valeur d’ANI inférieure à 50 après stimulation du côté bloqué, malgré un TAP bloc efficace cliniquement.

L’évaluation de l’efficacité clinique en ALR repose en pratique quotidienne sur des tests cutanés simples tel que le test au froid utilisé dans notre étude ou encore le « pique- touche ». Il est classiquement considéré que l’application de froid permet d’évaluer les petites fibres Aδ et C, qui véhiculent les messages thermiques et nociceptifs [19]. Cependant, nous pouvons nous demander si cette méthode d’évaluation est suffisamment performante pour prédire une anesthésie complète du site opératoire. En effet, dans l’étude de Curatolo [20] lors d'une analgésie péridurale, l’absence de perception au froid dans le territoire chirurgical était mal corrélée à la douleur post-opératoire dans ce même territoire. Notre test au froid était évalué par une réponse qualitative (Présente/Absente) et ne permettait donc pas d’évaluer de manière quantitative l’intensité du blocage des fibres nerveuses. Ainsi, l’anesthésie thermique d’un territoire peut être insuffisante pour une stimulation nociceptive chirurgicale. Cela pouvant expliquer les résultats de notre étude, où l’on comprend qu’un ANI inférieure à 50 après stimulation nociceptive puisse correspondre une abolition de la sensibilité thermique.

De plus, nous n’avons pas évalué la sensibilité abdominale des patients avant la réalisation du TAP bloc. Il est ainsi possible que certains d’entre eux aient eu une sensibilité thermique absente avant même la réalisation de l’ALR. Il aurait été judicieux de faire un test au froid préalablement, lors par exemple de la visite pré-anesthésique.

Nous avons établi une courbe ROC afin d’évaluer les caractéristiques prédictives de l’ANI pour détecter les patients avec une ENS > 3 en SSPI. Nous ne retrouvions pas de corrélation significative entre la mesure de l’ANI chez des patients recevant du rémifentanil en peropératoire après stimulation douloureuse standardisée, et l’intensité douloureuse post opératoire. L’étude de Boselli s’est intéressée à la performance de l’ANI en SSPI pour objectiver la douleur post opératoire immédiate après anesthésie générale chez des patients recevant du rémifentanil en peropératoire [21]. Une relation linéaire négative a été observée entre l’ANI et l’ENS. Au seuil de 57, la sensibilité de l’ANI pour détecter une ENS > 3 était de 78 % et la spécificité de 80 % correspondant à une aire sous la courbe (ASC) de 0,86.

42 Ainsi, la mesure de l’ANI pendant la période post opératoire immédiate était significativement corrélée à l’intensité douloureuse. Nous avions retenu dans notre étude un seuil de 50, correspondant au seuil du constructeur, inférieur à celui de l’étude de Boselli. Nous retrouvions une sensibilité de 83%, une spécificité 22% et une aire sous la courbe de 0,587, ce qui est très largement inférieure aux résultats du travail précédent. De plus, dans cette étude, l’ANI y était mesuré en SSPI quel que soit le type de chirurgie, sans stimulus nociceptif particulier autre que la douleur chirurgicale, très variable d’une intervention à l’autre. Cela pourrait expliquer la discordance de nos résultats.

La diminution de l’ANI du côté non bloqué et a contrario son augmentation du coté bloqué, après stimulation nociceptive, seraient en faveur de l’intérêt du TAP bloc dans la diminution de la consommation morphinique per opératoire. Pourtant, nous ne retrouvions pas de différence significative entre le groupe « succès du TAP bloc » et le groupe « échec du TAP bloc » en termes d’épargne morphinique peropératoire. Nous pouvons donc nous demander si cela ne s’expliquerait pas par le fait que la modulation des concentrations effets de rémifentanil était laissée à la discrétion de l’anesthésiste et non basée sur l’optimisation analgésique per opératoire par le moniteur ANI. Cependant, Szental et al. ont réalisé une étude afin d’évaluer si l’optimisation analgésique par ce moniteur en chirurgie laparoscopique pour cholécystectomie permettait de réduire les scores de douleur post opératoire [22]. Ils n’ont pas retrouvé de diminution de consommation morphinique dans le groupe utilisant le monitorage par l’ANI.

Nous pouvons nous poser la question de l’influence du rémifentanil sur les valeurs de l’ANI. Le rémifentanil est un morphino-mimétique de durée d’action très courte. En effet sa demi-vie contextuelle est de l’ordre de 3 à 4 min, peu importe sa durée de perfusion [23-24]. Il est rapidement métabolisé par les estérases plasmatiques non spécifiques. L’AIVOC grâce au modèle de Minto, modèle pharmacocinétique spécifique du rémifentanil, pilote la seringue électrique. Ainsi, l’anesthésiste n’a plus qu’à régler une concentration au site effet (Ce) qui lui parait adaptée à l’état d’analgésie du patient. Dans notre étude, il n’y avait pas de différence entre les concentrations de rémifentanil àT1 et T2 et les concentrations effets y étaient très basses (0,6 ng/ml en moyenne). Les valeurs de l’ANI pré induction et post intubation après abaissement de la concentration de rémifentanil étaient comparables. De plus, les valeurs de l’ANI restaient stables lors des trois séries de mesures du côté non bloqué et lors des mesures en T1 et T2 du coté bloqué. Nous pouvons donc en conclure que l’effet antinociceptif du rémifentanil n’était pas cumulatif, ne s’étant pas majoré au cours de l’intervention, et n’influait donc pas sur les variations de l’ANI.

L’anesthésique local utilisé dans notre étude était la ropivacaïne de la famille des amino-amides. D’après ses caractéristiques pharmacologiques, son délai d’installation est de l’ordre de 1 à 15 minutes pour une infiltration pariétale, et de l’ordre de 10 à 20 minutes pour des anesthésies péridurales ou des blocs plexiques [25]. Or le TAP bloc est un bloc de diffusion et il n’existe pas à notre connaissance de données dans la littérature concernant son délai d’installation. Il est donc possible que le TAP bloc n’ait pas encore été complétement installé à T1, soit 15 minutes après sa réalisation. En effet, les variations étaient plus importantes entre les mesures de l’ANI T0 et T2 qu’entre l’ANI T0 et T1. Le temps d’installation du TAP bloc pourrait potentiellement faire l’objet d’une autre étude.

Nous retrouvions une efficacité clinique du TAP bloc plus importante en T10 et surtout en L1. Cela concorde avec les résultats de l’étude cadavérique de Tran et al [26] qui retrouve une diffusion de l’anesthésique local centré en T10-L1, territoires les plus concernés par l’incision opératoire ; ainsi que l’étude d’Hebard et al. [27] retrouvant après réalisation d’un TAP bloc sous échographie une extension maximum du bloc de T10 à L1.

L’ENS médian était de 2/10 à l’arrivée des patients en SSPI. Ainsi, la cure de hernie inguinale est une chirurgie pourvoyeuse d’une faible douleur post-opératoire. Cela peut expliquer la faible proportion de patients ayant dû avoir recours à une titration morphinique dans notre étude. Nous nous sommes intéressés seulement à la douleur et la consommation de morphine en post-opératoire immédiat. Dans une méta-analyse de 2016 regroupant 51 études, au sujet de l’efficacité du TAP bloc par rapport à un placebo, celui-ci permettait la réduction du score de douleur (EVA) de manière significative à 6h, 12h et 24h. De plus, cela réduisait la consommation de morphiniques significativement jusqu’à 24h après la chirurgie et de ce fait, leurs effets secondaires [28-29]. En effet, les effets secondaires liés au surdosage en morphiniques sont nombreux : temps de réveil plus long, dépression respiratoire, bradycardie, hypotension, nausées et vomissements, hallucinations. Une récente étude conclue même que les morphiniques induisent une immunodépression favorisant la progression des cancers déjà présents [30]. De plus, une méta-analyse de 2014 suggère que de hautes doses de rémifentanil per opératoire sont associées à une hyperalgésie post opératoire [31].

Concernant l’efficacité du TAP bloc spécifiquement dans les hernies inguinales, il réduit les scores de douleur post opératoire pendant les 24 premières heures comparativement à la réalisation d’une anesthésie locale au site d’incision [32].

Dans notre étude, aucune randomisation concernant la sélection des patients n'a été réalisée. Les inclusions étaient faites prospectivement, selon la disponibilité du moniteur ANI (un seul

44 moniteur disponible). Cela a donc pu entrainer un biais de sélection, l'échantillon étudié n'étant potentiellement pas représentatif de la population cible.

Nous ne retrouvions pas de différence significative entre l’ANI témoin du côté bloqué et celui du côté non bloqué. Le point fort de notre étude réside ainsi dans le fait que nous avons utilisé le patient comme son propre témoin.

Notre travail retrouvait un taux d’échec du TAP bloc de 19%. Cela nous parait important, surtout du fait de l’utilisation de l’échoguidage. Le TAP bloc a été réalisé de façon standardisée par voie latérale sous contrôle échographique en injectant le même volume à la même concentration d’anesthésique local chez tous les patients, indépendamment de leur poids ou de leur taille. Il n’existe à notre connaissance pas de confirmation dans la littérature du volume et de la concentration d’anesthésique local à injecter.Seule la Ropivacaïne a actuellement l’AMM chez l’adulte pour l’utilisation dans le cadre des blocs de paroi. Les volumes injectés sont en moyenne de l’ordre de 15 à 20 ml par côté, en attendant les résultats d’études comparatives.

Le TAP bloc était réalisé par l’anesthésiste sénior ou l’interne d’anesthésie affecté dans la salle d’opération le jour de l’inclusion. Il existe donc un biais dans la réalisation de notre ALR du fait de la pluralité des opérateurs. Une étude s’est intéressée à la courbe d’apprentissage des données sonoanatomiques du muscle transverse par des anesthésistes ayant une expérience échographique limitée (moins de 6 mois). La reconnaissance du muscle transverse était assez rapide puisqu’en moyenne cette structure était reconnue après 14 à 15 essais [33]. Cependant, la réalisation d’une ALR échoguidée nécessite aussi l’acquisition de la maîtrise de l’alignement de l’aiguille avec le faisceau des ultrasons et l’atteinte de la cible. En effet, selon une modélisation mathématique, le nombre de gestes moyens pour obtenir 95% de succès dans la visualisation complète de l’aiguille et le contact de la pointe de l’aiguille avec la cible était beaucoup plus important : respectivement de 37 et de 109 gestes [34].

Nous n’avons observé aucune complication dans notre étude, cependant notre effectif est trop faible pour extrapoler ces résultats.Très peu de complications du TAP bloc sont décrites dans la littérature et la plupart le sont lors de ponction à l’aveugle. Une étude décrit un cas de ponction hépatique chez une patiente présentant une hépatomégalie après un TAP bloc réalisé à l’aveugle [35]. La possibilité d’une parésie transitoire du nerf fémoral est décrite, s’expliquant par la continuité du fascia transversalis et du fascia iliaca, en cas d’injection sous le fascia du muscle transverse [36]. Le risque de passage systémique d’anesthésique local et donc d’intoxication aux anesthésiques locaux a été décrit dans plusieurs études : Griffiths et al. rapportent qu’une dose de 3 mg/kg de ropivacaïne est souvent responsable d’une

concentration plasmatique maximale au-delà des taux considérés comme toxiques au bout de 15 à 30 min [37]. Cela justifie que les conditions de sécurité soient respectées et identiques à celles de toute ALR.

V- Conclusion

L’évaluation de l’efficacité du TAP bloc sous AG par l’ANI n’a pas été possible dans notre étude. En effet, nous n’avons pas retrouvé de concordance entre l’ANI mesuré après stimulation du côté du TAP bloc et la sensibilité clinique abdominale.

De plus, notre travail montrait que l’ANI n’était pas performant pour détecter les patients avec une ENS > 3 en SSPI. Il n’y avait pas de concordance significative entre la mesure de l’ANI chez des patients recevant du rémifentanil en peropératoire après stimulation douloureuse standardisée, et l’intensité douloureuse post opératoire.

Cependant, nous retrouvions un intérêt du TAP bloc dans la diminution de la douleur postopératoire et la consommation morphiniques en SSPI. A notre sens, cela justifie sa réalisation lors de ce type d’intervention chirurgicale.

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