Description des paramètres liés au TAP bloc

Au cours de la réalisation des blocs sous échographie, nous n'avons pas observé de critère d'injection intrapéritonéale ni intravasculaire. Sur le plan clinique, aucun patient n'a décrit de dysesthésie ou de signes d’intoxication aux anesthésiques locaux. Il n’a pas été rapporté de cas d’hématome de paroi abdominale lié au TAP bloc.

Les stimulations nociceptives tétaniques appliquées en territoire cutané n'ont pas engendré de complication locale, cutanée ou musculaire. Nous avons observé une contraction musculaire des muscles de la paroi abdominale chez 2 patients sur 48.

IV. Discussion

Selon les résultats de notre étude, le moniteur ANI ne permet pas d’identifier l’efficacité ou non du TAP bloc sous anesthésie générale avant incision chirurgicale. En effet, nous n’avons pas retrouvé de concordance entre l’ANI mesuré après stimulation du côté du TAP bloc et la sensibilité clinique abdominale. A notre connaissance, il existe une seule étude où l’ANI a été utilisé pour évaluer l’efficacité d’une anesthésie locorégionale. Il s’agit d’une étude chez 58 enfants anesthésiés au sévoflurane avec réalisation, une fois endormis, d’une ALR. Les auteurs ont montré qu’en cas d’échec de l’anesthésie régionale, l’incision cutanée était suivie de variations significatives de l’ANI dans la minute qui suivait [16].

Plusieurs éléments peuvent expliquer les résultats de notre étude. Le stimulus tétanique calibré utilisé permettait de s’assurer du caractère reproductible de la mesure. Il constitue le test le plus prédictif d’apparition d’un état nociceptif en réponse à des stimuli tels que l’intubation orotrachéale ou l’incision chirurgicale [17]. Une étude de 2013 rapporte la capacité de l’ANI à détecter un stimulus tétanique standardisé lors d’une AIVOC associant propofol et rémifentanil [18]. Le rémifentanil était augmenté par paliers de concentration au site effet. À chaque palier, une stimulation tétanique au niveau du nerf ulnaire était appliquée. La diminution médiane de l’ANI lors de la stimulation nociceptive était d’autant plus importante que la concentration de rémifentanil était faible. Elle était pour une Ce à 0 ng/ml de 24 [12-35]. Dans notre étude, les variations médianes entre les mesures d’ANI post induction sans stimulation nociceptive d’une part et l’ANI à T1 d’autre part, étaient pour le coté non bloqué de 19 [7,5-34]. Ces différences en termes de variations d’ANI s’expliquent

probablement par le fait que nous n’avions pas une concentration effet de rémifentanil nulle (0,68 ng/ml ± 0,16 à T1).

L’absence de concordance entre l’ANI et l’efficacité clinique du TAP bloc peut aussi être liée au fait que le TAP bloc ne prodigue qu’une analgésie pariétale abdominale. Il est possible que la stimulation tétanique cutanée appliquée provoque un stimulus nociceptif plus profond, possiblement viscéral. Cela pourrait donc expliquer une valeur d’ANI inférieure à 50 après stimulation du côté bloqué, malgré un TAP bloc efficace cliniquement.

L’évaluation de l’efficacité clinique en ALR repose en pratique quotidienne sur des tests cutanés simples tel que le test au froid utilisé dans notre étude ou encore le « pique- touche ». Il est classiquement considéré que l’application de froid permet d’évaluer les petites fibres Aδ et C, qui véhiculent les messages thermiques et nociceptifs [19]. Cependant, nous pouvons nous demander si cette méthode d’évaluation est suffisamment performante pour prédire une anesthésie complète du site opératoire. En effet, dans l’étude de Curatolo [20] lors d'une analgésie péridurale, l’absence de perception au froid dans le territoire chirurgical était mal corrélée à la douleur post-opératoire dans ce même territoire. Notre test au froid était évalué par une réponse qualitative (Présente/Absente) et ne permettait donc pas d’évaluer de manière quantitative l’intensité du blocage des fibres nerveuses. Ainsi, l’anesthésie thermique d’un territoire peut être insuffisante pour une stimulation nociceptive chirurgicale. Cela pouvant expliquer les résultats de notre étude, où l’on comprend qu’un ANI inférieure à 50 après stimulation nociceptive puisse correspondre une abolition de la sensibilité thermique.

De plus, nous n’avons pas évalué la sensibilité abdominale des patients avant la réalisation du TAP bloc. Il est ainsi possible que certains d’entre eux aient eu une sensibilité thermique absente avant même la réalisation de l’ALR. Il aurait été judicieux de faire un test au froid préalablement, lors par exemple de la visite pré-anesthésique.

Nous avons établi une courbe ROC afin d’évaluer les caractéristiques prédictives de l’ANI pour détecter les patients avec une ENS > 3 en SSPI. Nous ne retrouvions pas de corrélation significative entre la mesure de l’ANI chez des patients recevant du rémifentanil en peropératoire après stimulation douloureuse standardisée, et l’intensité douloureuse post opératoire. L’étude de Boselli s’est intéressée à la performance de l’ANI en SSPI pour objectiver la douleur post opératoire immédiate après anesthésie générale chez des patients recevant du rémifentanil en peropératoire [21]. Une relation linéaire négative a été observée entre l’ANI et l’ENS. Au seuil de 57, la sensibilité de l’ANI pour détecter une ENS > 3 était de 78 % et la spécificité de 80 % correspondant à une aire sous la courbe (ASC) de 0,86.

42 Ainsi, la mesure de l’ANI pendant la période post opératoire immédiate était significativement corrélée à l’intensité douloureuse. Nous avions retenu dans notre étude un seuil de 50, correspondant au seuil du constructeur, inférieur à celui de l’étude de Boselli. Nous retrouvions une sensibilité de 83%, une spécificité 22% et une aire sous la courbe de 0,587, ce qui est très largement inférieure aux résultats du travail précédent. De plus, dans cette étude, l’ANI y était mesuré en SSPI quel que soit le type de chirurgie, sans stimulus nociceptif particulier autre que la douleur chirurgicale, très variable d’une intervention à l’autre. Cela pourrait expliquer la discordance de nos résultats.

La diminution de l’ANI du côté non bloqué et a contrario son augmentation du coté bloqué, après stimulation nociceptive, seraient en faveur de l’intérêt du TAP bloc dans la diminution de la consommation morphinique per opératoire. Pourtant, nous ne retrouvions pas de différence significative entre le groupe « succès du TAP bloc » et le groupe « échec du TAP bloc » en termes d’épargne morphinique peropératoire. Nous pouvons donc nous demander si cela ne s’expliquerait pas par le fait que la modulation des concentrations effets de rémifentanil était laissée à la discrétion de l’anesthésiste et non basée sur l’optimisation analgésique per opératoire par le moniteur ANI. Cependant, Szental et al. ont réalisé une étude afin d’évaluer si l’optimisation analgésique par ce moniteur en chirurgie laparoscopique pour cholécystectomie permettait de réduire les scores de douleur post opératoire [22]. Ils n’ont pas retrouvé de diminution de consommation morphinique dans le groupe utilisant le monitorage par l’ANI.

Nous pouvons nous poser la question de l’influence du rémifentanil sur les valeurs de l’ANI. Le rémifentanil est un morphino-mimétique de durée d’action très courte. En effet sa demi-vie contextuelle est de l’ordre de 3 à 4 min, peu importe sa durée de perfusion [23-24]. Il est rapidement métabolisé par les estérases plasmatiques non spécifiques. L’AIVOC grâce au modèle de Minto, modèle pharmacocinétique spécifique du rémifentanil, pilote la seringue électrique. Ainsi, l’anesthésiste n’a plus qu’à régler une concentration au site effet (Ce) qui lui parait adaptée à l’état d’analgésie du patient. Dans notre étude, il n’y avait pas de différence entre les concentrations de rémifentanil àT1 et T2 et les concentrations effets y étaient très basses (0,6 ng/ml en moyenne). Les valeurs de l’ANI pré induction et post intubation après abaissement de la concentration de rémifentanil étaient comparables. De plus, les valeurs de l’ANI restaient stables lors des trois séries de mesures du côté non bloqué et lors des mesures en T1 et T2 du coté bloqué. Nous pouvons donc en conclure que l’effet antinociceptif du rémifentanil n’était pas cumulatif, ne s’étant pas majoré au cours de l’intervention, et n’influait donc pas sur les variations de l’ANI.

L’anesthésique local utilisé dans notre étude était la ropivacaïne de la famille des amino- amides. D’après ses caractéristiques pharmacologiques, son délai d’installation est de l’ordre de 1 à 15 minutes pour une infiltration pariétale, et de l’ordre de 10 à 20 minutes pour des anesthésies péridurales ou des blocs plexiques [25]. Or le TAP bloc est un bloc de diffusion et il n’existe pas à notre connaissance de données dans la littérature concernant son délai d’installation. Il est donc possible que le TAP bloc n’ait pas encore été complétement installé à T1, soit 15 minutes après sa réalisation. En effet, les variations étaient plus importantes entre les mesures de l’ANI T0 et T2 qu’entre l’ANI T0 et T1. Le temps d’installation du TAP bloc pourrait potentiellement faire l’objet d’une autre étude.

Nous retrouvions une efficacité clinique du TAP bloc plus importante en T10 et surtout en L1. Cela concorde avec les résultats de l’étude cadavérique de Tran et al [26] qui retrouve une diffusion de l’anesthésique local centré en T10-L1, territoires les plus concernés par l’incision opératoire ; ainsi que l’étude d’Hebard et al. [27] retrouvant après réalisation d’un TAP bloc sous échographie une extension maximum du bloc de T10 à L1.

L’ENS médian était de 2/10 à l’arrivée des patients en SSPI. Ainsi, la cure de hernie inguinale est une chirurgie pourvoyeuse d’une faible douleur post-opératoire. Cela peut expliquer la faible proportion de patients ayant dû avoir recours à une titration morphinique dans notre étude. Nous nous sommes intéressés seulement à la douleur et la consommation de morphine en post-opératoire immédiat. Dans une méta-analyse de 2016 regroupant 51 études, au sujet de l’efficacité du TAP bloc par rapport à un placebo, celui-ci permettait la réduction du score de douleur (EVA) de manière significative à 6h, 12h et 24h. De plus, cela réduisait la consommation de morphiniques significativement jusqu’à 24h après la chirurgie et de ce fait, leurs effets secondaires [28-29]. En effet, les effets secondaires liés au surdosage en morphiniques sont nombreux : temps de réveil plus long, dépression respiratoire, bradycardie, hypotension, nausées et vomissements, hallucinations. Une récente étude conclue même que les morphiniques induisent une immunodépression favorisant la progression des cancers déjà présents [30]. De plus, une méta-analyse de 2014 suggère que de hautes doses de rémifentanil per opératoire sont associées à une hyperalgésie post opératoire [31].

Concernant l’efficacité du TAP bloc spécifiquement dans les hernies inguinales, il réduit les scores de douleur post opératoire pendant les 24 premières heures comparativement à la réalisation d’une anesthésie locale au site d’incision [32].

Dans notre étude, aucune randomisation concernant la sélection des patients n'a été réalisée. Les inclusions étaient faites prospectivement, selon la disponibilité du moniteur ANI (un seul

44 moniteur disponible). Cela a donc pu entrainer un biais de sélection, l'échantillon étudié n'étant potentiellement pas représentatif de la population cible.

Nous ne retrouvions pas de différence significative entre l’ANI témoin du côté bloqué et celui du côté non bloqué. Le point fort de notre étude réside ainsi dans le fait que nous avons utilisé le patient comme son propre témoin.

Notre travail retrouvait un taux d’échec du TAP bloc de 19%. Cela nous parait important, surtout du fait de l’utilisation de l’échoguidage. Le TAP bloc a été réalisé de façon standardisée par voie latérale sous contrôle échographique en injectant le même volume à la même concentration d’anesthésique local chez tous les patients, indépendamment de leur poids ou de leur taille. Il n’existe à notre connaissance pas de confirmation dans la littérature du volume et de la concentration d’anesthésique local à injecter.Seule la Ropivacaïne a actuellement l’AMM chez l’adulte pour l’utilisation dans le cadre des blocs de paroi. Les volumes injectés sont en moyenne de l’ordre de 15 à 20 ml par côté, en attendant les résultats d’études comparatives.

Le TAP bloc était réalisé par l’anesthésiste sénior ou l’interne d’anesthésie affecté dans la salle d’opération le jour de l’inclusion. Il existe donc un biais dans la réalisation de notre ALR du fait de la pluralité des opérateurs. Une étude s’est intéressée à la courbe d’apprentissage des données sonoanatomiques du muscle transverse par des anesthésistes ayant une expérience échographique limitée (moins de 6 mois). La reconnaissance du muscle transverse était assez rapide puisqu’en moyenne cette structure était reconnue après 14 à 15 essais [33]. Cependant, la réalisation d’une ALR échoguidée nécessite aussi l’acquisition de la maîtrise de l’alignement de l’aiguille avec le faisceau des ultrasons et l’atteinte de la cible. En effet, selon une modélisation mathématique, le nombre de gestes moyens pour obtenir 95% de succès dans la visualisation complète de l’aiguille et le contact de la pointe de l’aiguille avec la cible était beaucoup plus important : respectivement de 37 et de 109 gestes [34].

Nous n’avons observé aucune complication dans notre étude, cependant notre effectif est trop faible pour extrapoler ces résultats.Très peu de complications du TAP bloc sont décrites dans la littérature et la plupart le sont lors de ponction à l’aveugle. Une étude décrit un cas de ponction hépatique chez une patiente présentant une hépatomégalie après un TAP bloc réalisé à l’aveugle [35]. La possibilité d’une parésie transitoire du nerf fémoral est décrite, s’expliquant par la continuité du fascia transversalis et du fascia iliaca, en cas d’injection sous le fascia du muscle transverse [36]. Le risque de passage systémique d’anesthésique local et donc d’intoxication aux anesthésiques locaux a été décrit dans plusieurs études : Griffiths et al. rapportent qu’une dose de 3 mg/kg de ropivacaïne est souvent responsable d’une

concentration plasmatique maximale au-delà des taux considérés comme toxiques au bout de 15 à 30 min [37]. Cela justifie que les conditions de sécurité soient respectées et identiques à celles de toute ALR.

V- Conclusion

L’évaluation de l’efficacité du TAP bloc sous AG par l’ANI n’a pas été possible dans notre étude. En effet, nous n’avons pas retrouvé de concordance entre l’ANI mesuré après stimulation du côté du TAP bloc et la sensibilité clinique abdominale.

De plus, notre travail montrait que l’ANI n’était pas performant pour détecter les patients avec une ENS > 3 en SSPI. Il n’y avait pas de concordance significative entre la mesure de l’ANI chez des patients recevant du rémifentanil en peropératoire après stimulation douloureuse standardisée, et l’intensité douloureuse post opératoire.

Cependant, nous retrouvions un intérêt du TAP bloc dans la diminution de la douleur postopératoire et la consommation morphiniques en SSPI. A notre sens, cela justifie sa réalisation lors de ce type d’intervention chirurgicale.

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