L'influence de l'intensité physique lors des interventions préhospitalières sur les postures du dos : une étude auprès des paramédics

JEROME PRAIRIE

L'INFLUENCE DE L'INTENSITE PHYSIQUE LORS DES

INTERVENTIONS PRÉHOSPITALIÈRES SUR LES

POSTURES DU DOS : UNE ÉTUDE AUPRÈS DES

PARAMEDICS

Mémoire présenté

à la Faculté des études supérieures de l'Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en Kinésiologie pour l'obtention du grade de Maître es sciences (M.Sc.)

DEPARTEMENT DE MEDECINE SOCIALE ET PREVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE

UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC

2010

Les paramedics ont la plus grande prévalence de troubles musculo-squelettiques chez la population de travailleur du système de santé actuelle. Ces problèmes de santé, principalement au dos, sont associés en partie aux postures contraignantes empruntées pendant les tâches du métier. L'objectif de cette étude est de mesurer l'exposition mécanique au niveau du dos des PA grâce à un outil de mesure direct en situations réelles et variées. Onze PA canadiens ont été observés pendant 18 jours totalisant plus de 200 heures d'observation avec l'équipement de mesures CUELA. L'utilisation pour la première fois d'un équipement de mesures directes en situation de travail réelle a permis d'observer que l'exposition des PA aux facteurs de risques de TMS serait plus importante lorsque les tâches exigeraient une demande physique plus grande. Il semblerait que certaines tâches du travail, les soulèvements du patient et les soins en ambulance, seraient un peu plus à risque, mais que d'autres tâches pourraient facilement le devenir selon le contexte.

II

Avant-propos

J'aimerais tout d'abord mentionner que l'ensemble de cet ouvrage sera écrit sous l'appellation de paramedic plutôt que technicien ambulancier par souci de respect et d'appuis aux paramedics dans l'obtention de cette appellation au Québec. Par la même occasion, j'aimerais remercier toute l'équipe de la CTAQ.

J'aimerais remercier mon directeur de recherche, Philippe Corbeil pour sa disponibilité et sa créativité, car nous avons réussi un projet innovateur d'envergure dont je suis très fier. Il serait important de remercier également BGIA (Institute for Occupational Health and Safety of the German Social Accident Insurance) pour le prêt du CUELA, André Plamondon pour son implication dans le projet et à Dominique pour son aide.

L'activité physique est selon moi le remède du futur et c'est pour cette raison que je remercie tous mes collègues de travail du GRAME et l'équipe des Joes pour les merveilleuses séances de squash, volley-ball et ultimate frisbee.

Merci à ma petite douceur, Alexandra, parce que l'amour fait partie des grandes réalisations et aussi pour ses petits plats.

Merci à Louis et Véro pour être des amis indispensables avec qui j'ai tellement d'affinités et les parties de Settler.

Merci à Yoann pour nos périples, en France et au Québec, inoubliables et les parties de tennis de table improvisées.

Merci à mes parents pour leur soutien continu dans mes projets de vie et les détentes au spa.

Merci à mes frères pour savoir égayer les soupers et les fêtes familiales.

Table des matières

RÉSUMÉ I AVANT-PROPOS II

TABLE DES MATIÈRES III LISTE DES TABLEAUX IV LISTE DES FIGURES 1 CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GÉNÉRALE 2

CHAPITRE 2 : RECENSION DES ÉCRITS 4 1. LES TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES 4

1.1 Les facteurs de risques 5 1.2 Les troubles musculo-squelettiques chez les PA 8

2. LE MÉTIER DE PARAMEDIC 10 2.1 Le temps d'exécution 11 2.2 Les tâches de l'intervention 12 2.3 L'environnement de travail 14 2.4 Les équipements de travail 15 2.5 Les personnes impliquées 20 3. LES APTITUDES PHYSIQUES 21 4. LES OBSERVATIONS SUR LE TERRAIN 23

4.1 Outils de mesures indirectes 24 4.2 Outils de mesures directes 30

CHAPITRE 3 33

L E S P A R A M E D I C S A U T R A V A I L : U N E É T U D E B I O M É C A N I Q U E E T P H Y S I O L O G I Q U E D E S P O S T U R E S D U

DOS DURANT L'EXÉCUTION DES TÂCHES DU MÉTIER 33 CHAPITRE 4 : CONCLUSION GÉNÉRALE 61

BIBLIOGRAPHIE 59 ANNEXE 1 65 ANNEXE 2 66 ANNEXE 3 67 ANNEXE 4 68 ANNEXE 5 69

IV

Liste des tableaux

Tableau 1 : Facteurs de risques de l'exposition physique au travail et l'estimation de la fraction attribuable aux problèmes musculo-squelettiques du dos (adaptée de

Punnett et Wegman 2004) 7 Tableau 2 : Caractéristiques démographiques des participants 51

Tableau 3 : Moyennes et écart-types des variables physiologiques et perceptuelles

pour l'ensemble des interventions 52 Tableau 4 : Valeurs moyennes, minimales et maximales des durées des interventions

et des différentes tâches du métier de paramedic 53 Tableau 5 : Moyennes et écart-types des postures de travail observées durant

Figure 1 : Modèle de la relation possible entre différents facteurs de risques et les

problèmes de dos (adaptée de Skovron 1992) 5 Figure 2 : Modèle représentant la relation entre la demande physique, décrite comme

la demande du travail indépendamment du travailleur, et l'effet sur la santé

musculo-squelettique (adaptée de Westgaard et Winkel 1996) 10 Figure 3 : L'organisation du travail des paramedics (Bouchard et coll. 2009) 11

Figure 4 : Représentation des équipements de transport des bénéficiaires : la

civière-chaise (a) et la civière-chaise (b) 15 Figure 5 : Système de chenille (a) installé sur la civière-chaise (b) et la civière (c)

(Lavender et coll. 2007) 17 Figure 6 : Évaluation des techniques de transfert du bénéficiaire d'un lit vers une

civière (adaptée de Lavender et coll. 2007). Deux différentes positions (agenouillée (a) ou debout (b)) ont été testées pour chacune des quatre

techniques (technique de base (a), technique des deux barres (b), la planche de

polyethylene (c et d) et la technique de la barre simple (d)) 18 Figure 7 : Équipement pour assister le transfert (a) d'un patient assis vers un

équipement de transport (adaptée de Lavender et coll. 2007). Image représentant

différentes versions de l'équipement installées sur un patient (b) 19 Figure 8 : Outils de mesures directes : LMM (a), dosimètre de posture (b) et CUELA

(c). LMM de Marras et Davis (1992); dosimètre de posture de Plamondon et

coll. (2005) 31 Figure 9 : Exemple typique d'une collecte de données 55

Figure 10 : Comparaison des EVA entre les interventions faciles et modérées pour la

flexion sagittale ainsi que la rotation axiale du dos 56 Figure 11 : Comparaison des centroïdes de l'EVA-intensité (a, b et c) et du temps

passé dans les amplitudes élevées de mouvement (d, e et f) pour chacune des

Chapitre 1 : Introduction générale

La prévention des accidents du travail est devenue au fil du temps la préoccupation des employeurs et celle des travailleurs. D'ailleurs, plus de soutien au milieu du travail est offert par les instances officielles (l'Institut de Recherche en Santé et en Sécurité du Travail, la Commission de la Santé et de la Sécurité du Travail du Québec et les associations sectorielles paritaires). Les efforts cumulés de plusieurs décennies de santé et sécurité au travail ont réduit de façon spectaculaire le nombre des accidents dans la plupart des secteurs d'activités (Sabourin 2010). Toutefois, certains secteurs, notamment celui des services préhospitaliers d'urgence, demeurent encore problématiques.

L'analyse détaillée des statistiques émises par la Commission de la Santé et de la Sécurité du Travail (CSST) concernant les services d'urgences du Québec indique que 4579 demandes d'indemnisations ont été effectuées au cours des dix dernières années (1996-2006). Il est important de mentionner que les lésions indemnisées par la CSST ne représentent qu'une infirme partie de l'ampleur de la problématique des blessures puisqu'elles ne tiennent pas compte des différents inconforts physiques et psychologiques ressentis par les TA durant leurs quarts de travail. Une faible partie des lésions, ressenties et réelles, développée par les travailleurs sont prises en charge par la CSST. Ainsi, chaque jour, plusieurs paramedics vivent avec des problèmes de santé non répertoriés pouvant être aggravés par leurs activités du travail. À la lumière de la problématique de santé et sécurité du travail touchant les blessures musculo-squelettiques chez les paramedics, la prévention reliée aux exigences du métier est primordiale. Une meilleure compréhension de ce qui se passe réellement sur le terrain permettrait d'établir des moyens de prévention afin de diminuer les lésions touchant principalement au dos.

(chapitre 2) qui est divisée en 4 sections. La première section traite de la problématique des troubles musculo-squelettiques. La deuxième section explique l'organisation du travail. La troisième section présente les aptitudes physiques nécessaires pour réaliser les tâches du métier. Finalement, la dernière section présente les méthodes d'observation sur le terrain permettant d'obtenir une évaluation du risque de blessures au dos. Le chapitre 3 est le centre du mémoire. Il est composé d'un article intitulé : Les paramedics au travail : Une étude biomécanique et physiologique des postures du dos durant l'exécution des tâches du métier. L'article est une analyse terrain des postures au niveau du dos emprunté par les paramedics en situation de travail nécessitant une exigence physique. Les conclusions de ce mémoire figurent au chapitre 4.

Chapitre 2 : Recension des écrits

Le rôle du paramedic (PA) consiste à administrer au bénéficiaire les soins qu'il requiert selon les compétences et les protocoles établis, et à le transporter de façon sécuritaire dans un établissement. Le PA assume les fonctions d'évaluation et de stabilisation du bénéficiaire selon les protocoles et les ressources disponibles, dans le but de pouvoir prévenir une détérioration de sa condition, avant qu'il ne reçoive les soins médicaux appropriés (Dicaire 2000).

1. Les troubles musculo-squelettiques

Les inconforts, les douleurs et les pertes de fonction au niveau du dos, du cou ou des membres supérieurs et inférieurs sont des problèmes courant chez la population de travailleur en général. Les troubles musculo-squelettiques (TMS) reliés au travail peuvent être définis comme étant une atteinte à une structure du corps humain comme les tissus, les muscles, les os, les ligaments et les tendons qui est causée ou aggravée par le travail ou l'environnement de travail. La plupart des TMS sont un regroupement de désordres physiques résultant d'une exposition répétée à une intensité élevée ou faible de travail durant une longue période de temps. Les TMS peuvent aussi être causés par un trauma, comme une fracture. Les symptômes sont très variés du simple inconfort entrainant une perte ou une altération des structures du corps à la douleur passagère ou constante et même jusqu'à l'invalidité de la personne. Les TMS causent de la douleur et de la souffrance aux travailleurs atteints sur le plan physique et psychologique. Pour l'employeur, de lourdes pertes financières et de productivité sont associées aux processus de guérison des travailleurs atteints.

L'interaction entre les caractéristiques de l'individu, les caractéristiques des tâches exécutées et celles de l'environnement de travail dicte en quelque sorte la performance motrice de l'homme au travail, tant au niveau physique que mental et ses stratégies de travail. Une conceptualisation de la relation entre différents facteurs potentiellement responsables du début et de la chronicité des douleurs au dos est présentée à la figure 1. Le modèle est une représentation adéquate des sources de risques pouvant affecter la santé du travailleur. Toutefois, d'autres modèles ont tenté d'expliquer cette relation (van der Beek and Fringsdresen 1998; Winkel and Mathiassen 1994). Facteurs de risque Résultats TRAVAIL/TÂCHE: - Organisation du travail - Position - Soulèvement - Vibration TRAVAIL/TÂCHE: - Organisation du travail - Position - Soulèvement - Vibration Douleurs/ Contraintes TRAVAIL/TÂCHE: - Organisation du travail - Position - Soulèvement - Vibration Charge Douleurs/ Contraintes TRAVAIL/TÂCHE: - Organisation du travail - Position - Soulèvement - Vibration Charge Douleurs/ Contraintes TRAVAIL/TÂCHE: - Organisation du travail - Position - Soulèvement - Vibration Douleurs/ Contraintes TRAVAIL/TÂCHE: - Organisation du travail - Position - Soulèvement - Vibration

y

y ^ ^

Figure 1 : Modèle de la relation possible entre différents facteurs de risques et les problèmes de dos (adaptée de Skovron 1992)

L'homéostasie entre ces déterminants est nécessaire pour préserver la santé du travailleur puisque chaque composante contient un lot de facteurs de risques associés à la prévalence de blessures musculo-squelettiques subies au travail (Armstrong et

coll. 1993). Par exemple, les caractéristiques individuelles comme l'âge, le genre, l'anthropométrie et la condition physique peuvent être considérées, dans certaines circonstances, comme des facteurs de risques (Armstrong et coll. 1993). Les contraintes imposées par la tâche comme le poids des objets à soulever, la répétition, la fréquence et la durée des tâches, et celles imposées par l'environnement de travail comme les conditions climatiques, la position des objets à manipuler, les surfaces d'appui, l'équipement et autres facteurs organisationnels, pourraient également constituer des sources de risques pouvant affecter la santé du travailleur (Burdorf et Sorock 1997; Melhorn 1999).

Il a été démontré que les travailleurs effectuant des tâches manuelles comme soulever un objet, pousser, tirer et/ou transporter seraient exposés à des risques de blessures au dos (Kuiper et coll. 1999; Bernard 1997; Skovron 1992; Marras et Lavender 1995; Punnett et Wegman 2004). Toutes ces manipulations physiques expliqueraient 70% des douleurs au dos (Snook et coll. 1978). Plus il y a de facteurs, plus les risques de problèmes de santé au dos augmenteraient (Marras et Lavender 1995; Kuiper et coll. 1999; Punnett et Wegman 2004). Il semblerait aussi que les postures contraignantes au niveau du dos comprennent les mouvements de flexion du tronc, de rotation du dos et les soulèvements de charges asymétriques effectuées par le PA (Marras et Granata 1995; Bernard 1997). La table 1 présente la fraction attribuable à l'apparition de problèmes de santé au dos et différents facteurs de risques physiques liés au travail. Ainsi, les auteurs mentionnent qu'en éliminant ou minimisant un facteur de risques physiques présent dans un milieu de travail, on pourrait réduire l'incidence des problèmes de dos. Cette estimation de la fraction attribuable a été établie grâce à la compilation d'études épidémiologiques. Le nombre d'études ayant démontré un lien positif entre l'apparition de problèmes de santé au dos et le facteur de risques est présenté dans la colonne «lien positif». D'un autre côté, les études n'ayant pas démontré de lien sont présentées dans la colonne « aucun lien ». L'importance du risque et son implication dans la diminution des problèmes de dos ne sont pas encore clairement établies. Par exemple, il est possible qu'en diminuant le poids d'une charge, entrainant ainsi la diminution d'un facteur de

manutentionnaires pourraient soulever les charges plus rapidement et occasionner l'augmentation d'un autre facteur de risques (Davis et Marras 2000; Faber et coll. 2006).

Tableau 1 : Facteurs de risques de l'exposition physique au travail et l'estimation de la fraction attribuable aux problèmes musculo-squelettiques du dos (adaptée de Punnett et Wegman, 2004)

Facteurs de risques Aucun lien (n) Lien positif (n) étendu de la fraction attribuable (%) Manutention manuelle 4 24 11-66

Flexions et rotations fréquentes 2 15 19-57

Demande physique élevée 0 8 31-58

Posture de travail statique 3 3 14-32

Vibration du corps entier 1 16 18-80

Cadence élevée du travail 1 5 21-48

Travail avec support social faible 0 7 28-48

Travail peu stimulant 2 4 23

Travail peu satisfaisant 1 13 17-69

n= nombre d'études

Certaines études épidémiologiques ne démontrent toutefois pas de relation entre les tâches nécessitant de pousser/tirer un objet et les TMS (Roffey et al. 2010b). De plus, des résultats contradictoires sont observés concernant l'implication des postures contraignantes dans l'apparition des blessures au dos (Roffey et al. 2010a). On remarque dans la littérature que les études épidémiologiques concernant les douleurs au dos sont très nombreuses et les résultats conclus par ces études sur l'estimation de l'impact sur les maux de dos sont variés et contradictoires. Plusieurs raisons peuvent être mentionnées pour expliquer ces différences dans les résultats conclus. Les définitions utilisées pour qualifier les douleurs au dos peuvent être différentes d'une étude à l'autre (Skovron 1992). De plus, les systèmes de soins

8 médicaux et d'assurances médicales des pays n'utilisent pas tous la même catégorisation des douleurs au dos (Skovron 1992). Une autre raison proviendrait du fait que le lien entre les TMS et la charge physique n'est pas obtenue par des mesures adéquates. L'étude de Marras et coll. (2010) suggère qu'avec des moyens appropriés pour quantifier l'exposition physique, par exemple l'utilisation d'une technologie avancée portable pour documenter de manière quantitative, il est possible d'identifier les facteurs physiques dynamiques responsables d'une réduction de la fonctionnalité du rachis et d'une augmentation des maux de dos.

1.2 Les troubles musculo-squelettiques chez les PA

On constate qu'une prévalence importante de TMS est présente chez les PA (Hogya et Ellis 1990; Knapik et coll. 2006). Les PA ont un taux plus élevé d'accidents causant une blessure et prennent leur retraite plus rapidement que la population générale (Pattani et coll. 2001; Sterud et coll. 2006; Sterud et coll. 2008). L'analyse détaillée des statistiques émises par la CSST indique qu'au cours des dix dernières années (1997-2006), 4579 cas de lésion ayant provoqué une absence au travail ont été indemnisés. Ceci représente un total de 290 713 journées d'absence au travail ou l'équivalent moyen d'une absence au travail de plus de deux mois par lésion rapportée. Plus de 62 % des accidents de travail chez les PA résulteraient d'un effort excessif (en soulevant, tirant, tenant, etc.) ou d'une réaction du corps (se pencher, grimper, glisser, trébucher, etc.). Les principaux sites du corps touchés par ces accidents sont le dos et la colonne vertébrale (47 %) ainsi que les épaules (8 %). Cette situation n'est pas unique au Canada, plusieurs autres études aux Etats-Unis (Hogya et Ellis 1990; Studnek et coll. 2010), Pays-Bas (Doormaal et coll. 1995), Suisse (Mariai et coll. 2009), Angleterre (Pattani et coll. 2001), Norvège (Sterud et coll. 2006, 2008) et Suède (Aasa et coll. 2005, 2006, 2008) rapportent cette problématique de santé alarmante chez les PA. Il a été démontré dans plusieurs études que les problèmes musculo-squelettiques principalement au niveau du dos sont un problème de santé commun chez les PA (Hogya et Ellis 1990; Crill et Hostler 2005;

combinaison de plusieurs facteurs puissent être à l'origine des TMS ressentis par les PA. Par exemple, il est probable que les tâches requièrent des soulèvements de charge avec des mouvements faits avec force (Barnekow-Bergkvist et coll. 2004), les tâches sont exécutées dans des postures contraignantes (Doormaal et coll. 1995) et le travail demande une forte exigence physique (Aasa et coll. 2005; Bernard 1997).

Concernant la demande physique du travail, le modèle de Westgaard et Winkel (1996) (Fig.2) a été choisi pour représenter la relation entre la demande physique, décrite comme la demande du travail (exposition externe) indépendante du travailleur (effets modificateurs), et l'effet sur la santé musculo-squelettique. Les étapes intermédiaires de la relation sont les réponses biomécaniques (exposition interne) générées pour répondre à l'exposition externe et les réponses physiologiques et psychologiques à court terme (réponses aiguës). En résumé, une exposition externe à une demande physique résulte en des réponses physiologiques et psychologiques diversifiées. Ces réponses à court terme peuvent entraîner une augmentation ou diminution de la force musculaire, de la fatigue, de l'inconfort ou de la douleur et à long terme résulteraient en des effets améliorant ou altérant la santé de la personne.

10

Exposition externe

•Hauteur du travail •Poids des objets •Durée de la tâche environnement Effets modificateurs •Âge •Genre •Personalité •Condition physique Exposition interne •EMG •Mouvements (flexion, abduction et autres) Individu Réponses aiguës Physiologiques •EMG fatigue •Endurance musculaire •Force musculaire •Fréquence cardiaque •Pression artérielle •K*;Ca2';ATP ■Glycogène; Lactate Psychologiques •Fatigue •Inconfort/ confort •Douleur Santé musculosquelettique •Améliorée •Altérée

Figure 2 : Modèle représentant la relation entre la demande physique, décrite comme la demande du travail indépendamment du travailleur, et l'effet sur la santé musculo­ squelettique (adaptée de Westgaard et Winkel 1996)

2. Le métier de paramedic

Le métier de PA comporte un nombre diversifié d'appels d'urgence de nature préhospitalière. Les appels surviennent dans des environnements de travail très variables auprès de bénéficiaires ayant des caractéristiques anthropométriques différentes. De plus, chaque situation ne demande pas la même sollicitation des exigences physiques du PA et possède un niveau de détresse psychosociale et psychologique varié. L'organisation du travail tient compte de plusieurs facteurs comme les personnes impliquées, l'utilisation des équipements, les tâches à exécuter,

l'environnement et le temps d'exécution (Fig.3). Nous décrirons dans les prochaines sections les composantes importantes du métier de PA.

Figure 3 : L'organisation du travail des paramedics (Bouchard et coll. 2009)

2.1 Le temps d'exécution

Cette section permettra de bien comprendre la diversité des interventions auxquelles les PA sont confrontés. C'est le Centre de Communication Santé des Capitales (CCSC) qui détient le rôle de communicateur entre le service du 911, les citoyens et les intervenants du milieu de la santé sur l'ensemble du territoire de la région administrative de Québec et du Saguenay-Lac-Saint-Jean. Le CCSC a pour mission de traiter les appels d'urgence, en provenance du 911, d'un établissement de santé, d'un corps policier ou d'un individu, qui a trait au domaine préhospitalier. Le CCSC prend en charge les appels selon le protocole « Medical Priority Dispatch System » très strict établi par l'Académie Internationale de Répartition Médicale d'Urgence. On compte au total 33 types d'appel d'urgence de nature préhospitalière

12 (annexe 1 ). Chaque type d'appel d'urgence possède entre 4 à 33 sous-catégories pour un total d'environ 326 possibilités. Les sous-catégories permettent aux paramedics d'être mieux informés avant d'arriver sur les lieux de l'intervention. Les appels d'urgence peuvent être catégorisés en 8 niveaux de priorité (annexe 2). Les niveaux de priorité déterminent la gravité du transport préhospitalier. Une priorité 1, niveau de priorité le plus élevé, indique aux paramedics qu'un risque immédiat de mortalité du bénéficiaire est possible. L'affectation est immédiate et urgente. D'un autre côté, une priorité 7 indique que la situation clinique est stable, sans risque identifié et ayant peu de risque de détérioration immédiate. L'affectation est transmise idéalement en moins de deux heures.

2.2 Les tâches de l'intervention

Doormaal et coll. (1995) ont proposé de diviser les tâches quotidiennes en dix familles d'activités :

1 - attendre

2- conduire l'ambulance

3- Transporter un patient : Intervention non urgente 4- Transporter un patient : Intervention urgente

5- Effectuer/assister les actions médicales sur les lieux de l'intervention 6- Transférer/soulever un patient

7- Tâches administratives

8- Tâches de maintenance dans l'ambulance 9- Tâche technique à la salle

10- Autres tâches variées

L'intervention ou le transport consiste au PA à prodiguer des soins à un bénéficiaire jusqu'au centre hospitalier. L'intervention reprend les familles d'activités 3 à 6 mentionnées plus haut. L'étude de Doormaal et coll. (1995) est la première à documenter l'ensemble des tâches exécutées par les PA durant un quart de travail. L'intervention peut être redivisée en 6 familles de tâches en se basant sur le

découpage proposé dans l'étude de Doormaal et coll. (1995) afin d'ajouter des tâches plus précises effectuées durant le transport du patient et durant l'assistance médicale. De plus, l'étude de Doormaal et coll. (1995) ne nous permet pas de savoir si l'ordre et la fréquence d'apparition des familles de tâches sont variables d'un quart de travail à l'autre. Ainsi, des familles de tâches peuvent apparaître à plusieurs reprises durant une même intervention, mais n'apparaissent pas obligatoirement. Par exemple, une intervention peut solliciter plusieurs assistances médicales sur les lieux de l'intervention, mais aucun transport du patient puisque celui-ci est en mesure de se déplacer par lui-même. Les 6 familles de tâches divisant l'intervention sont :

1- Les déplacements du PA sur les lieux de l'intervention 2- Les manipulations auprès du bénéficiaire

3- Les manipulations dans l'ambulance 4- Le soulèvement du bénéficiaire

5- Le transport horizontal du bénéficiaire 6- Le transport vertical du bénéficiaire

Famille de tâches 1 : Les déplacements du PA sur les lieux de l'intervention

Cette famille de tâches comprend tous les déplacements du PA sans la présence du bénéficiaire. Durant cette étape, diverses actions peuvent être réalisées par le PA. Par exemple, transporter du matériel pour prodiguer les soins ou pour déplacer le bénéficiaire, vérifier le parcours à emprunter pour déplacer le bénéficiaire et discuter avec des témoins de la scène.

Famille de tâches 2 : Les manipulations auprès du bénéficiaire

Les soins sur les lieux comprennent les moments durant lesquelles le PA est en présence du bénéficiaire.

Famille de tâches 3 : Les manipulations dans l'ambulance

Les soins dans l'ambulance comprennent toutes les tâches du PA effectuées dans l'ambulance avec ou sans le bénéficiaire.

Famille de tâches 4 : Le soulèvement du bénéficiaire

Le soulèvement du patient comprend les tâches du PA lorsqu'un contact avec le patient est effectué dans le but de le soulever ou dans le but d'exécuter un transfert du lit vers la civière, de la civière-chaise à la civière et de la civière vers une autre

14 civière. Cette tâche prend fin lorsqu'il n'y a plus de contact avec le patient. Le contact peut ne pas être direct, par exemple, un contacte avec un drap pour soulever le patient.

Famille de tâches 5 : Le transport horizontal du bénéficiaire

Le transport horizontal avec l'équipement comprend les parties de l'intervention où le bénéficiaire est déplacé en tirant ou en poussant un équipement de transport. Cette famille de tâche se termine lorsque le contact avec l'équipement de transport est interrompu ou lorsque la tâche devient du transport vertical (famille de tâches 6). Famille de taches 6 : Le transport vertical du bénéficiaire

Le transport vertical avec l'équipement comprend les parties de l'intervention où le bénéficiaire est déplacé en soulevant un équipement de transport. Cette famille de tâche commence lorsqu'un contact dans le but de soulever l'équipement est effectué et se termine lorsque le contact est interrompu ou lorsque la tâche devient du transport horizontal (famille de tâches 5).

2.3 L'environnement de travail

À travers la province du Québec ont compte plus d'une centaine de compagnies et de coopératives ambulancières réparties dans les différentes régions administratives. Les PA observés dans le cadre de cette étude proviennent tous de la Coopérative des Techniciens Ambulanciers du Québec (CTAQ). La CTAQ est la plus importante coopérative ambulancière. Elle dessert une zone urbaine de 450 km avec 665 000 habitants et plusieurs municipalités à l'est et à l'ouest de la ville de Québec. Au nord, la CTAQ dessert le Lac Beauport, Sainte-Brigitte-de-Laval, Stoneham ainsi qu'une partie de la Réserve faunique des Laurentides. Un total de 24 ambulances reçoivent en moyenne 97 appels chaque jour, soit environ 5 appels par ambulance. La région desservie comprend des zones rurales, urbaines et industrielles. Chaque zone possède des caractéristiques diversifiées et variées, notons par exemple les habitations, les immeubles, les industries et les routes. Les PA peuvent interagir chaque jour dans n'importe lequel de ces milieux de vie à l'intérieur ou à l'extérieur

d'un bâtiment ou d'un véhicule. L'environnement de travail est donc un élément important dans l'organisation du métier de PA. L'environnement dicte en quelque sorte les méthodes qui seront utilisées pour transporter le bénéficiaire jusqu'au centre hospitalier. Par exemple, les PA n'utiliseront pas les mêmes équipements de transport pour une intervention ayant lieu dans un appartement sans ascenseur comparativement à une intervention au milieu d'un terrain de soccer.

2.4 Les équipements de travail

Les équipements de travail utilisés par les PA ont des fonctions pouvant répondre à diverses tâches. Parmi l'ensemble des équipements, deux équipements de transport sont utilisés par les PA dans la majorité des interventions : la civière-chaise (Star-PRO 6252 de Stryker, USA; Fig.4a) et la civière électrique (MX-PRO R3 de Styker, USA; Fig.4b).

Figure 4 : Représentation des équipements de transport des bénéficiaires : la civière-chaise (a) et la civière-chaise (b)

Pour obtenir de l'information spécifique sur l'utilisation du matériel, un guide de principes d'utilisation a été développé par l'Association paritaire pour la Santé et la Sécurité du Travail du Secteur Affaires Sociales (ASSTSAS), le Principe pour le Déplacement Sécuritaire des Bénéficiaires pour Techniciens Ambulanciers

(PDSB-16 TA) (Bouchard et coll. 2009). Cette partie abordera plus spécifiquement trois utilisations des équipements de transport durant les interventions : les déplacements dans les escaliers, les transferts latéraux ainsi que les transferts lorsque le bénéficiaire est assis. Il sera question de la tâche à effectuer et du moyen technique pour exécuter cette tâche.

2.4.1 Le déplacement d'un bénéficiaire dans les escaliers

Il existe trois façons de descendre un patient dans les escaliers. La première méthode est le déplacement du bénéficiaire par ses propres moyens. Cette technique peut être utilisée lorsque le patient possède un état de santé stable. L'utilisation des capacités du client réduit les exigences des PA en termes d'effort à fournir et doit être utilisée le plus souvent possible (Bouchard et coll. 2009). La deuxième méthode est l'utilisation de la civière. Cette technique est parfois utilisée lorsqu'il y a peu de marche à descendre (<5). La troisième solution est l'utilisation de la civière-chaise. La meilleure solution pour réduire l'activité musculaire du dos (grand dorsal, érecteur du rachis, oblique externe et droit de l'abdomen), lorsque la première technique n'est pas utilisable, est l'utilisation d'un système de chenille (Fig.5a) permettant de contrôler la descente de la civière-chaise (Fig.5b) ou de la civière (Fig.5c). Une diminution de l'activité musculaire devrait normalement repousser l'apparition des signes de fatigue. Cette diminution de l'activité des muscles du dos est importante sachant que Gamble et coll. (1991) mentionnent une augmentation des blessures chez les PA avec la fatigue. Pour utiliser le système, les PA doivent placer les chenilles sur deux marches afin d'obtenir un appui stable. Par conséquent, lors de l'utilisation du système de chenille, les premières et les dernières marches ne sont jamais en appui. Un minimum de quatre marches est nécessaire pour utiliser le système de chenille. Dans les autres cas, les PA doivent soulever l'équipement avec le bénéficiaire installé dessus.

Figure 5 : Système de chenille (a) installé sur la civière-chaise (b) et la civière (c) (Lavender et coll. 2007)

2.4.2 Les transferts latéraux

Les transferts latéraux sont effectués lorsqu'un patient doit être transféré d'un lit vers une civière, d'une civière vers une autre civière et d'une civière vers un lit. Le terme « lit » désigne les lits d'hôpitaux et les lits domestiques. L'utilisation d'un drap pour le transfert du patient d'un lit vers une civière est la technique de base (Fig.6a). Cette technique est comparée avec trois autres techniques. La technique des deux barres (Fig.6b) consiste à utiliser deux tiges de métal pour transférer le patient. La technique de la planchette consister à utiliser une planche de polyethylene pour faire le pont entre le lit et la civière (Fig.6c ; Fig.ôd). La technique de la barre simple (Fig.6d) consiste à utiliser une seul tige de métal et positionner les deux PA du même côté du patient pour le transférer sur la civière. Chacune des techniques a été effectuée avec le PA agenouillé (Fig.6a) ou debout (Fig.6c) sur le lit. En comparant l'ensemble des techniques, la méthode de la planchette et celle de la barre simple assistée de la planchette entrainent une diminution de l'activité musculaire des muscles du dos (grand dorsal, érecteur du rachis, oblique externe et droit de l'abdomen) (Lavender et coll. 2007). Nous savons que chaque milieu de travail des PA est différent. Par conséquent, la technique de la barre simple ainsi que celle de la planchette peuvent êtres utilisées lorsqu'un patient est sur un lit collé contre un mur. Par contre, si le patient se retrouve sur un lit positionné au centre de la pièce, la technique de la planchette seule peut être utilisée par les PA.

IN

Figure 6 : Évaluation des techniques de transfert du bénéficiaire d'un lit vers une civière (adaptée de Lavender et coll. 2007). Deux différentes positions (agenouillée (a) ou debout (b)) ont été testées pour chacune des quatre techniques (technique de base (a), technique des deux barres (b), la planche de polyethylene (c et d) et la technique de la barre simple (d)).

2.4.3 Position assise à la civière-chaise

Pour transférer un patient sur la civière-chaise, les PA peuvent utiliser différentes techniques. Deux techniques utilisant un équipement ont été comparées à un transfert sur la civière-chaise sans aide. L'utilisation des deux équipements (Fig.7a et 7b) comparativement à la technique de base a démontré une réduction de l'activité

musculaire des muscles du dos (grand dorsal, érecteur du rachis, oblique externe et droit de l'abdomen). Dans le guide PDSB-TA (Bouchard et coll. 2009), il est conseillé aux PA de faire un transfert de poids vers l'arrière pour effectuer la tâche et travailler en équipe afin de diminuer les risques de blessures au niveau du dos.

Figure 7 : Équipement pour assister le transfert (a) d'un patient assis vers un équipement de transport (adaptée de Lavender et coll. 2007). Image représentant différentes versions de l'équipement installées sur un patient (b).

De façon générale, les techniques enseignées lors des formations pour l'utilisation des équipements de transport comme le PDSB-TA visent l'intégrité physique des PA dans la réalisation de leurs tâches. Cette formation enseigne la notion du respect du corps. Pour répondre à ce mot d'ordre, le PA doit diminuer l'usure du corps à long terme et économiser son énergie. Afin de diminuer l'usure au niveau des structures du corps, c.-à-d. les articulations du dos, du cou, des épaules et des genoux, le PA doit adopter des postures sécuritaires en évitant les postures extrêmes et en utilisant les muscles de ses cuisses ou le poids de son corps. Pour répondre à cet objectif, l'utilisation du contrepoids et du transfert de poids doivent être appliquée. Afin d'économiser son énergie, le PA doit trouver des tactiques facilitantes en faisant participer le patient, selon ses capacités physiques et cliniques, et en diminuant, dans la mesure du possible, le soulèvement du bénéficiaire. Pour ce

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faire, le PA peut bouger le client en le glissant, le roulant ou le pivotant. L'application de ses principes doit tenir compte des situations de l'intervention. L'état du client, le temps, le contexte de l'environnement, les équipements requis et le travail d'équipe entre les PA sont déterminants dans l'application des principes pour le déplacement sécuritaire.

2.5 Les personnes impliquées

Pratiquement toutes les stratégies de travail touchent de près ou de loin à des aspects du travail d'équipe. C'est pourquoi le travail d'équipe est central dans le métier d'ambulancier (Mariai et coll. 2009). Au Québec, chaque véhicule ambulatoire est constitué de deux PA. Le paramedic 1 administre les soins au bénéficiaire durant l'intervention. Ses principales tâches consistent à évaluer l'état du bénéficiaire et à administrer les soins nécessaires jusqu'à l'arrivée à l'hôpital. Le paramedic 2 est le conducteur du véhicule. Il assiste le PA 1 durant ses tâches d'administration des soins de santé au bénéficiaire et conduit le véhicule d'urgence. Chaque PA effectue à tour de rôle les tâches de PA 1 et de PA 2 durant un quart de travail.

Les tâches de transfert et de soulèvement effectuées en équipe impliquent des déplacements de charge, pouvant varier fortement d'une fois à l'autre. Ses tâches ne sont pas toujours exécutées dans des environnements et des conditions idéales pour une exécution adéquate. La nature des tâches semble nécessiter une composante physique non discutable. Ainsi, le PA devrait posséder des qualités physiques minimales afin de réaliser ses tâches (Gamble et coll. 1991, 1993). Par conséquent, la condition physique des PA pourrait compromettre la sécurité et la santé des collègues (Tsismenakis et coll. 2009). Ce dernier point soulève un élément important, les aptitudes physiques, nécessaires pour exécuter adéquatement le métier de PA.

3. Les aptitudes physiques

Plusieurs milieux de formation et de recrutement des PA demandent des tests physiques avant d'accepter un candidat. À ce sujet, un test a été développé et accepté par le ministère de l'Éducation concernant le recrutement des futurs PA pour l'attestation d'études collégiales (Lagassé et Turcotte 1994). Le métier de PA n'est pas le seul "métier physiquement demandant". Effectivement, les pompiers (Peate et coll. 2002), les policiers (Bonneau et Brown 1995) et les militaires (Sharkey et Davis 2008) sont des exemples de métiers considérés comme nécessitant une demande physique élevée. Le niveau d'activité musculaire et/ou la dépense énergétique permettant d'accomplir les tâches d'un emploi déterminent si un métier est physiquement demandant (Sharkey et Davis 2008).

Nous avons vu précédemment que les tâches du métier de PA sont très variées. Une étude sur les PA a montré que de longues périodes d'inactivité sont entrecoupées de période d'activité physique intense durant quelques minutes (Gamble et coll. 1991). Par conséquent, la plupart des tâches exigent une faible demande physique. Par exemple, les périodes d'attente, les moments de conduite automobile et les tâches administratives sont des périodes d'activité physique faible ou nulle. D'un autre côté, les tâches nécessitant un effort physique plus élevé surviennent durant les interventions (Doormaal et coll. 1995). Par exemple, les tâches exigeant une demande physique élevée sont les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (Lucia 1998), le transport du patient avec l'équipement (Gamble et coll. 1991; Lavender et coll. 2000a, b) et les tâches de soulèvements (Doormaal et coll. 1995; Lavender et coll. 2000). Très peu d'études ont décrit la demande physique nécessaire pour exécuter les tâches du métier de PA (Doormaal et coll. 1995; Lavender et coll. 2000a, b). Selon Doormaal et coll. (1995) les tâches de soulèvement de charge, de soins médicaux et d'assistance exigent une demande physique plus élevée. Dans une seconde étude, en laboratoire, Lavender et coll. (2000b) suggère qu'un manque de force de la part du PA est un facteur limitant pour effectuer certaines tâches du métier comme les transferts et les soulèvements de patient. Une des raisons provient du fait que les

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charges manipulées durant l'intervention, principalement les patients, ne peuvent être réduites sauf par l'assistance d'une autre personne (Lavender et coll. 2000a). Comme mentionnée dans les études de Gamble et coll. (1991, 1993), la condition physique du personnelle ambulancier est mis de l'avant par la nature des tâches de l'intervention observée sur le terrain (Doormaal et coll. 1995) et en laboratoire (Lavender et coll. 2000a, b).

Ces tâches physiques apparaissent de façon aléatoire d'une intervention à l'autre sans possibilité pour le PA de se préparer mentalement avant l'arrivée sur les lieux (Mariai et coll. 2009). De plus, les lieux de l'événement imposeront une demande physique variable. Par exemple, la présence d'une pente, d'escaliers ou d'ascenseur influence la sollicitation physique du PA. Il faut aussi ajouter aux tâches physiques et l'environnement des lieux les caractéristiques anthropométriques du bénéficiaire. Nous savons que l'obésité de la population est en constante augmentation au Canada et au Québec. Selon les dernières statistiques de 2004, 59% de la population canadienne est en surplus de poids ou obèse (indice de la masse corporelle >25 kg/m2). Cette condition de santé de la population se répercute

directement sur la demande physique des tâches du métier de PA.

Peu importe le moment de la journée ou ses préoccupations personnelles, le PA doit être constamment prêt à intervenir sur une intervention demandant un haut niveau d'effort physique et psychologique du aux aspects traumatiques et urgents du métier (Mariai et coll. 2009). Fait à noter, les problèmes musculo-squelettiques semblent survenir plus fréquemment chez les PA fatigués (Gamble et coll. 1991). De plus, il a été démontré qu'une augmentation de la condition physique des PA permettrait de diminuer la fréquence de ses périodes de fatigue (Gamble et coll. 1991). À ce sujet, un entraînement des capacités aérobies et musculaires sur une courte période (10 semaines), à raison de deux fois une heure par semaine, occasionne des bénéfices significatifs sur les capacités d'accomplir les tâches du métier d'ambulancier (Gamble et coll. 1993). Ainsi, selon Gamble et coll. (1991, 1993), une moins grande fatigue pourrait réduire les risques d'accident ou les

situations problématiques. Enfin, on ne connaît pas encore de façon exhaustive les causes exactes des troubles musculo-squelettiques. Les constatations sur l'effet de la condition physique des PA et la survenue de blessures ont déjà été observées dans d'autres corps de métier exigeant sur le plan physique. Effectivement, une étude effectuée sur deux groupes totalisant 263 militaires hommes et femmes ayant une condition physique faible a démontré que le groupe ayant un programme d'entrainement adapté pour répondre aux tâches physiques du métier ont diminué l'attrition reliée à leur emploi et les risques de blessures (Knapik et coll. 2006). Une autre étude a évalué l'influence de différents programmes de conditionnement physique sur l'incidence des problèmes de dos sur 1652 pompiers. Cette étude conclut qu'une bonne forme physique ainsi qu'un entraînement régulier prévient les blessures au dos (Cady et coll. 1979). Ainsi, une augmentation de la forme physique des travailleurs réduirait les absences et augmenterait les performances des travailleurs (Gamble et coll. 1993). Finalement, la survenue des blessures au dos pourrait être diminuée de 67% si les travailleurs possédaient suffisamment de force musculaire pour accomplir les tâches du travail (Snook et coll. 1978). Il semblerait que la nature physique de l'intervention ait un impact direct sur la santé du PA puisqu'un lien significatif semble exister entre la demande physique du métier de PA et les problèmes musculo-squelettiques développés par ceux-ci (Aasa et coll. 2005).

4. Les observations sur le terrain

Au cours des dernières années, les ergonomes ont développé une variété de méthodes afin de mesurer l'exposition aux facteurs de risques en lien avec les TMS. En général, les praticiens et les chercheurs auront tendance à baser leurs interventions en fonction de la surveillance et/ou l'identification de l'exposition du travailleur à des problématiques retrouvées durant le travail (Li et Buckle 1999). Toujours selon Li et Buckle (1999), la mesure de l'exposition doit permettre deux choses : d'une part si une intervention ergonomique est nécessaire et d'une autre part si l'intervention est pertinente. Par exemple, dans le but d'évaluer les risques de blessures au niveau du

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dos, différentes techniques comme les questionnaires, les entrevues et les observations sur le terrain peuvent être utilisées. Les questionnaires et les entrevues avec les travailleurs permettent de recueillir une quantité d'information importante à la compréhension des tâches du métier. Par contre, les mesures par observation sur le terrain sont considérées comme supérieures aux questionnaires et entrevues afin d'obtenir une évaluation des risques de blessures (Kilbom 1994). II existe une grande diversité d'outils d'évaluation de l'exposition physique des travailleurs sur le terrain. Deux méthodes distinctes seront présentées, les observations par outils de mesures indirectes et directes.

4.1 Outils de mesures indirectes

Concernant les outils de mesures indirectes, un grand éventail de méthodes existe permettant de répondre à différents besoins (Neumann 2006; Malchaire 2001). Parmi les méthodes retenues par Malchaire (2001) selon l'ordre de complexité et par Neumann (2006) selon l'environnement du travail, une sélection non exhaustive touchant l'exposition du dos sera présentée dans la prochaine section. Ces méthodes sont utilisées sur le terrain afin d'obtenir l'exposition physique des travailleurs : le Quick Exposure Check (QEC; David et coll. 2005, 2008), rapid upper limb assessment (RULA; McAtamney et Corlett 1993), l'équation de NIOSH (Waters et coll. 1994), ovako working posture analysis system (OWAS; Karhu et coll. 1977, 1981) et la perception de l'effort rapportée par le travailleur. Bien que ces outils de mesures soient utiles dans plusieurs situations, leurs utilisations comportent des limitations reconnues (Li et Buckle 1999). Ainsi, une brève description de chacune des méthodes sera présentée.

4.1.1 La méthode QEC

Tout d'abord, la méthode QEC est une grille permettant d'évaluer si, en accomplissant ses tâches, un travailleur est exposé à des risques de TMS. Les parties

du corps sont évaluées en fonction d'une estimation de la force, de la posture et du temps d'exposition aux mains, poignets, coudes, épaules, cou et au dos. Cette méthode rapide est très utile pour comparer l'efficacité d'une intervention puisqu'elle permet d'obtenir un score global pour chacune des parties du corps (David et coll. 2005, 2008). Par exemple, des évaluations par la méthode QEC ont permis d'établir une prévalence élevée de TMS dans une entreprise manufacturière de sucre (Choobineh et coll. 2007) et un niveau de risques élevé d'exposition au niveau du cou et du dos d'infirmières spécialisées (Murty 2010). Par contre, la validité de ce score n'a pas été démontrée dans les études épidémiologiques (David et coll. 2008). Cette technique est utilisée par la CSST puisqu'elle permet une démarche simple impliquant les travailleurs et les spécialistes en prévention de l'entreprise. Cette méthode a été conçue pour les praticiens (David et coll. 2005) fournissant ainsi des informations très générales concernant la posture du travailleur pour la recherche.

4.1.2 La méthode RULA

Selon McAtamney et Corlett (1993), la méthode RULA a été développée afin d'obtenir un résultat rapide sur les risques de problèmes musculo-squelettiques aux membres supérieurs en fonction de la posture et des forces appliquées par le travailleur. Le score obtenu est divisé en catégories d'actions allant de 1 (acceptable) à 4 (changement immédiat) (McAtamney et Corlett 1993). Elle permet d'évaluer un grand nombre de travailleurs rapidement tout en informant l'utilisateur du niveau de sollicitation aux différentes parties du corps. Cette technique semble être utile pour les études épidémiologiques (Malchaire 2001; McAtamney et Corlett 1993). Par exemple, la méthode RULA a été utilisée auprès des travailleurs miniers afin d'identifier les sites d'inconforts durant les tâches du métier (Ghost et coll. 2010).

26 4.1.3 L'équation de NIOSH

Concernant l'équation de NIOSH, cette méthode assiste l'identification de solutions ergonomiques permettant la réduction du stress physique associée à une grande variété de manutentions manuelles. L'utilisation des principes de NIOSH permet d'assister les praticiens dans l'évaluation des tâches de soulèvement afin de permettre une réduction de l'incidence des problèmes de santé au dos chez les travailleurs. Des améliorations ont été effectuées concernant la première équation de NIOSH publiée en 1981 par l'étude de Waters et coll. (1994). Ainsi, l'équation permet d'utiliser différents paramètres durant la manutention comme la durée du soulèvement, la fréquence de soulèvement, la hauteur de la charge, la distance horizontale, l'asymétrie du corps et la prise afin d'estimer le poids limite recommandable. Le calcul de la charge maximale admissible (CMA) est obtenu au moyen d'une équation comprenant sept différents facteurs lors du soulèvement d'un objet. L'équation et la description qui vont suivre proviennent de Waters et coll. (1994) et ont été adaptées en français par Aptel et Dronsart (1995).

CMA (kg) = FP x FH x FV x FD x FA x FF x FI

Le facteur poids (FP) est constant et fixé à 23 kg. Selon le NIOSH, cette charge est la plus lourde pouvant être soulevée par 75% des femmes et 99% des hommes en position de référence (debout, dos droit, charge tenue à 2 mains à 75 cm du sol et contre le corps). Le facteur horizontal (FH) se calcul grâce à la distance (H) en centimètres qui sépare le milieu du segment virtuel qui lie les chevilles à la projection des mains sur le sol au début du geste. La formule pour calculer FH est la suivante :

FH = 25 / H où H varie entre 25 à 75 cm. Ainsi, plus l'objet est soulevé loin du corps et plus les risques de blessures au dos augmentent. Le facteur vertical (FV) se calcule grâce à la distance verticale (V) en centimètres qui sépare le sol des mains au début du geste. La formule pour calculer FV est la suivante :

FV = ( 1 - 0,003 • | V - 75 | ) où V varie entre 0 et 175 cm La valeur repère de la distance verticale est de 75 cm. Ainsi, une augmentation ou une diminution de cette valeur entraine des risques plus élevés pour le dos. Le facteur

déplacement (FD) se calcule grâce au déplacement vertical (D) en centimètres d'un objet entre le début et la fin de la manutention. La formule pour calculer le FD est :

FD = 0,82 + ( 4,5 / D ) où D est > 25 cm, si D<25 cm inscrire 25 cm Par conséquent, plus un déplacement est grand et plus la valeur du facteur déplacement est petite, occasionnant une diminution de la charge maximale pouvant être manutentionnée. Le facteur asymétrie (FA) s'obtient grâce à l'angle (A) d'asymétrie du tronc en rotation et se calcule grâce à la formule suivante :

FA = 1 - ( 0,0032 • A ) où A = 0° en position neutre Une rotation du tronc par le travailleur durant la manutention diminue la charge maximale pouvant être soulevée. Le facteur fréquence (FF) est obtenu grâce à la fréquence de soulèvement, la posture et la durée continue de manutention. Cette valeur est calculée grâce au tableau présenté dans l'annexe 4. La fréquence de soulèvement est le nombre moyen de soulèvements par minute. La posture du travailleur est déterminée grâce à V définie plus haut. Le travailleur est considéré debout si V > 75 cm ou debout penché si V < 75cm. Finalement, la durée de manutention est divisée en trois classes (< 1 heure, < 2 heures ou < 8 heures). Il ne reste plus que le facteur interface (FI) influençant la manutention de l'objet. Il existe trois classes d'interface main-objet (bonne, acceptable ou mauvaise) influencées par la forme de l'objet et la présence ou l'absence de prise. La valeur de FI est obtenue grâce au tableau présenté dans l'annexe 5 utilisant l'information concernant l'interface main-objet et la distance verticale (V).

Il est important de mentionner que l'application de l'équation de NIOSH est limitée à certaines conditions d'utilisation. Par exemple, elle ne peut être employée pour des tâches de manutention à une main, de manutention en position assise ou agenouillée, de manutention dans des espaces confinés ou dans des environnements où la température sèche de l'air est en dehors de la plage de 19 à 26°C et lorsqu'un travailleur glisse, trébuche ou tombe durant la manœuvre (Waters et coll. 1994).

28 4.1.4 La méthode OWAS

La méthode OWAS permet d'obtenir une analyse du corps en entier concernant la posture de travail au cours du temps. Cette technique se base sur la proportion de temps qu'un travailleur passe dans une posture particulière au niveau du dos, des bras et des jambes ainsi que la charge de soulèvement par intervalle régulier. L'observation du travailleur s'effectue durant un quart de travail et la classification de la posture par intervalles de 30 ou 60 secondes. La combinaison des différentes positions du dos, des bras, des jambes et de la charge permet d'obtenir 252 positionnements du travailleur. Suite à l'évaluation par la méthode OWAS durant le travail, une catégorisation des postures est obtenue. Cette catégorisation est divisée en quatre classes d'intervention. La classe 1 signifie qu'aucun changement n'a besoin d'être apporté. La classe 2 indique que des modifications pourraient être considérées. La classe 3 informe que des modifications doivent être apportées dans un futur proche. Finalement, la classe 4 est la plus urgente indiquant que des améliorations doivent être effectuées immédiatement sur le poste de travail. Par exemple, une étude effectuée sur 2880 travailleurs de la construction en Taïwan conclut grâce à l'analyse OWAS que les postures empruntées par les travailleurs sont classifiées comme étant contraignantes (classe 2 ou supérieure) dans plus de 30% du temps de travail (Li et Lee 1999). Cette méthode donne des résultats reproductibles et fiables (Malchaire 2001). Cette méthode ne permet pas d'obtenir d'informations sur la fréquence et la durée des mouvements, les périodes de récupérations et les vibrations affectant le travailleur (David 2005). De plus, il semblerait que les catégories soient trop larges pour couvrir l'ensemble des postures (Li et Buckle 1999).

4.1.5 La perception de l'effort

L'obtention de la demande physique d'une tâche peut être obtenue par la perception de l'effort fourni par le travailleur. Cette perception rapportée peut prendre plusieurs formes comme des échelles de perception de l'effort (Borg 1998), des questionnaires ou des entrevues (Kuorinka et coll. 1987; Bigos et coll. 1991;

Wiktorin et coll. 1993) et des listes de contrôle (Cox et Mackay 1985; Keyserling et coll. 1992, 1993). Les résultats de plusieurs études stipulent que la perception de l'effort rapportée par les travailleurs pour obtenir la demande physique et l'inconfort est une méthode fréquemment utilisée à cause de sa facilité d'utilisation et sa validité (Li et Buckle 1999). Toutefois, certains auteurs mentionnent que cette approche possède une trop faible validité (Burdorf et Laan 1991) et fiabilité (Wiktorin et coll.

1993) pour l'utilisation dans des interventions ergonomiques.

4.1.6 Méthodes indirectes concernant les paramedics

Concernant les PA, il existe qu'une étude, c'est-à-dire Doormaal et coll. (1995), qui a tenté de mesurer l'exposition physique des PA sur le terrain. Cette étude a observé grâce à l'utilisation de la méthode OWAS que 16 à 29% du temps de travail est passé en positions à risques pour la santé des PA (catégorie supérieure à 2 jugée à risques selon le classement OWAS). Les autres études ont utilisé des questionnaires (Jones et Lee 2005), des entrevues (Hignett et coll. 2007) et des simulations en laboratoire (Aasa et coll. 2008; Barnekow-Bergkvist et coll. 2004; Lavender et coll. 2000a, b) afin d'analyser le travail, mais confronté à une grande variété de scénarios et de stratégies de travail. Ces études n'ont pas permis de dresser un portrait complet de la situation. Ces études possèdent quelques limitations concernant la recherche d'information sur l'ensemble des tâches du métier durant un quart de travail complet. Les questionnaires et les entrevues sont jugés moins efficaces que les méthodes directes et les observations sur le terrain pour quantifier une variable et estimer les niveaux de risques pour la santé des travailleurs (Kilbom 1994). Ils permettent toutefois d'identifier certains risques et de diriger les interventions en prévention dans le futur. Les études en laboratoire permettent d'évaluer une tâche bien précise dans un environnement contrôlé. Idéalement, Lavender et coll. (2000b) suggère que les simulations devraient être observées en condition de travail réelle, mais les auteurs stipulent que l'application des résultats obtenus en laboratoire pourrait être généralisable aux situations rencontrées en réalité. La situation en laboratoire ne

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permet pas de reproduire les conditions de stress liées à l'urgence de la situation de travail. Le poids du mannequin utilisé lors des simulations est souvent faible (p.ex., 471 N; lavender 2000a, b) pour éviter d'induire des effets de fatigue sur les mesures répétées. Sur le terrain, une très grande variabilité de scénarios, de mouvements et de stratégies de travail sont observés. Une meilleure connaissance de l'exposition aux facteurs de risques doit être établie.

4.2 Outils de mesures directes

L'utilisation d'un outil de mesures directe pendant le travail permettrait de mieux cerner cette problématique de santé au niveau du dos reliée à la nature physique du métier. Selon Marras et coll. (2010), les études épidémiologiques sur les TMS au dos ont mesuré le niveau d'exposition grâce à des catégories trop générales et ainsi pu établir des relations modérées. Selon le même auteur, l'utilisation d'un outil de mesure quantifiant de façon précise les postures du dos permettrait d'identifier adéquatement l'exposition physique du travail et son association avec la diminution des risques de TMS au dos. Toutefois, l'utilisation d'équipements sur le travailleur peut entrainer un inconfort et des changements potentiels dans son comportement postural (Chao 1978). De plus, ces outils demandent une attention particulière pour minimiser l'erreur et une calibration nécessitant du temps (Li et Buckle 1999). Les outils de mesures directes incluent l'électromyographie, les outils permettant d'enregistrer les postures et les mouvements du travailleur grâce à des gonomiètres, accéléromètres et inclinomètres ainsi que les outils opto-électroniques (Kilbom 1994). Sur le marché, il existe un grand nombre d'appareils de mesures, mais à notre connaissance trois outils de mesures se sont particulièrement intéressés aux postures du dos pendant l'exécution de tâches complexes comme la manutention de charge. Ces trois outils sont présentés à la figure 8 : le « lumbar motion monitor » (LMM; Marras et Davis 1992; Marras et coll. 2010), le dosimètre de posture (Plamondon et coll. 2005) et le « computer-assisted recording and long-term analysis of musculoskeletal load » (CUELA; Ellegast et Kupfer 1999). Ses outils ont des

caractéristiques spécifiques, mais ils permettent tous de mesurer en continu la position des différents capteurs (c.-à-d. accéléromètre, goniomètre, potentiomètre et magnétomètre dans certains cas) installés sur le dos. L'analyse des données de la position permet de reconstruire différentes composantes du mouvement comme la vitesse, l'accélération et l'angle des segments analysés. Ses outils sont portés sur le dos comme un exosquelette.

B

Figure 8 : Outils de mesures directes : LMM (a), dosimètre de posture (b) et CUELA (c). LMM de Marras et Davis (1992); dosimètre de posture de Plamondon et coll. (2005)

4.2.1 Le CUELA

L'outil de mesure CUELA a été sélectionné dans le cadre de cette étude puisqu'il permet l'enregistrement des mesures sur le terrain et sur une longue période de temps. Le BGIA (Institute for Occupational Health and Safety of the German Social Accident Insurance) a développé un système de mesure nommé CUELA

32

(computer-assisted recording and long-term analysis of musculoskeletal load; Ellegast et Kupfer 1999; 2000; Ellegast et al. 2007; Ellegast et Schiefer 2009; Freitag et coll. 2007). Cet outil de mesure permet d'évaluer la posture du corps humain. Le CUELA se positionne sur le corps d'une personne comme un sac à dos (Fig.8c) et permet d'obtenir des informations sur les membres inférieurs et le tronc. Le système pèse 3kg, peut être ajusté à chaque travailleur et ne nuit pas au mouvement de celui-ci. La capture des données est effectuée à 50 Hz. De plus, une vérification en laboratoire (image en annexe 3) grâce à la capture vidéo peut être effectuée suite aux données recueillies sur le terrain par le CUELA et le caméscope. De cette façon, il est possible de résoudre le problème signalé dans l'article de Li et Buckle (1999) concernant la connaissance des activités du sujet associées aux mouvements enregistrés par l'outil de mesures directes. Les données sont obtenues dans les deux ou trois axes de mesure dépendamment des capteurs utilisés. Concernant la précision de l'équipement, l'étude de Freitag et coll. (2007) mentionne qu'une comparaison en laboratoire du système de mesures CUELA avec un système de caméra infrarouge VICON observe une erreur <4% pour les angles du tronc dans le plan sagittal. Une plus grande erreur est observée par l'auteur pour la mesure de rotation et de flexion latérale du tronc sans précision de grandeur. Ces capteurs permettent de reconstruire grâce aux angles et à la position du sujet les mouvements du dos (Ellegast et Kupfer 2000). Cet outil de mesure est en développement, par conséquent, la précision de la mesure utilisant des angles rapportés reste à vérifier davantage.

Le CUELA est constitué d'accéléromètres et de gyroscopes placés au niveau de la lere vertèbre thoracique et de la 5e vertèbre lombaire, d'un potentiomètre placé

entre les vertèbres thoraciques et lombaires en plus de potentiomètres placés au niveau des articulations de la hanche et du genou. L'accéléromètre est un capteur permettant de mesurer l'accélération dans les trois axes orthogonaux. Le gyroscope est un capteur permettant d'obtenir la position angulaire selon un, deux ou les trois axes. Le potentiomètre permet d'obtenir la torsion du tronc grâce à la variation de position angulaire. Finalement, le potentiomètre permet d'obtenir un angle qui dépend de la position et de la tension à laquelle est soumise la résistance.

Chapitre 3

Les paramedics au travail : Une étude biomécanique et

physiologique des postures du dos durant l'exécution des

tâches du métier.

Prairie, Jérôme1 et Corbeil, Philippe12

1 Groupe de recherche en analyse du mouvement et ergonomie, Faculté de

médecine, kinésiologie, Université Laval, Québec.

Centre de recherche FRSQ du CHA universitaire de Québec

Adresse de correspondance : Jérôme Prairie, M.Sc.

Kinésiologie, Univeristé Laval 2300, rue de la Terrasse

Québec, Qc, Canada, G1V 0A6 Téléphone: (418) 656-3607

Adresse électronique : jerome.prairie@kin.msp.ulaval.ca el

Philippe Corbeil, Ph.D.

Kinésiologie, Université Laval 2300, rue de la Terrasse

Quebec, Qc, Canada, Gl V 0A6 Téléphone: (418) 656-5604 Télécopieur : (418) 656-2441

34

RESUME

Introduction : Plus de 62 % des accidents de travail chez les paramedics (PA) résulteraient d'un effort excessif (en soulevant, etc.) ou d'une réaction du corps (se pencher, etc.). Les PA ont un taux plus élevé d'accidents causant une blessure et prennent leur retraite plus rapidement que la population générale. Un lien significatif existe entre la demande physique du métier et les TMS au niveau du dos. L'objectif de cette étude est de mesurer l'exposition mécanique du dos des PA grâce à un outil de mesure direct en situations réelles et variées.

Méthode : Onze PA canadiens ont été observés pendant 18 jours sur le terrain avec l'équipement de mesures directes de type CUELA.

Résultats : On observe que 20% des interventions sont de nature physique modérée. La majeure partie de l'intervention se déroule durant les soins dans l'ambulance (39%) et sur les lieux de l'intervention (32%). Concernant les postures de travail dans sa globalité, on observe des angles de flexions sagittales et latérales ainsi que des rotations axiales plus élevés pour les interventions modérées physiquement comparativement aux interventions faciles (ps<0,l).

Conclusion : L'utilisation pour la première fois avec les PA d'un équipement de mesures directes en situation de travail réelle a permis d'observer que l'exposition des PA aux facteurs de risques de TMS serait plus importante lorsque les tâches exigeraient une demande physique plus grande. Il semblerait que certaines tâches du travail, les soulèvements du patient et les soins en ambulance, seraient un peu plus à risques, mais que d'autres tâches pourraient facilement le devenir selon le contexte. Mots clés : Ambulancier, Troubles musculo-squelettiques, Physique, Posture, Observation, CUELA

INTRODUCTION

Le rôle du paramedic (PA) consiste à administrer au bénéficiaire les soins qu'il requiert selon les compétences et les protocoles établis, et à le transporter de façon sécuritaire vers un centre hospitalier. Le PA assume les fonctions d'évaluation et de stabilisation du bénéficiaire dans le but de pouvoir prévenir une détérioration de sa condition, avant qu'il ne reçoive les soins médicaux appropriés (Dicaire 2000).

Une prévalence élevée de trouble musculo-squelettique (TMS) est présente chez les PA (Hogya et Ellis 1990; Knapik et coll. 2006). Les PA ont un taux plus élevé d'accidents causant une blessure et prennent leur retraite plus rapidement que la population générale (Pattani et coll. 2001; Sterud et coll. 2006, 2008). L'analyse détaillée des statistiques émises par la Commission de la Santé et de la Sécurité du Travail du Québec indique qu'au cours des dix dernières années (1997-2006), 4579 cas de lésion ayant provoqué une absence au travail ont été indemnisés. Ceci représente un total de 290 713 journées d'absence au travail ou l'équivalent moyen d'une absence au travail de plus de deux mois par lésion rapportée. Plus de 62 % des accidents de travail chez les PA résulteraient d'un effort excessif (en soulevant, tirant, tenant, etc.) ou d'une réaction du corps (se pencher, grimper, glisser, trébucher, etc.). Le dos et la colonne vertébrale (47 %) et les épaules (8 %) sont les principaux sites touchés. Cette situation n'est pas unique au Canada, plusieurs autres études aux Etats-Unis (Hogya et Ellis 1990; Studnek et coll. 2010), Pays-Bas (Doormaal et coll. 1995), Suisse (Mariai et coll. 2009), Angleterre (Pattani et coll. 2001), Norvège (Sterud et coll. 2006, 2008) et Suède (Aasa et coll. 2005, 2006, 2008) rapportent cette problématique de santé alarmante chez les PA. Il a été démontré dans plusieurs études que les problèmes musculo-squelettiques principalement au niveau du dos sont un problème de santé commun chez les PA (Hogya et Ellis 1990; Crill et Hostler 2005; Jones et Lee 2005; Studnek et coll. 2010). Il est possible qu'un facteur ou la combinaison de plusieurs facteurs puissent être à l'origine des TMS ressentis par les

36 PA. Par exemple, il est probable que les tâches requièrent des soulèvements de charge avec des mouvements faits avec force (Barnekow-Bergkvist et coll. 2004), les tâches sont exécutées dans des postures contraignantes (Doormaal et coll. 1995) et le travail demande une forte exigence physique (Aasa et coll. 2005; Bernard 1997).

Nous constatons qu'il existe qu'une étude, celle de Doormaal et coll. (1995), qui a tenté de mesurer l'exposition des PA à ces facteurs de risques sur le terrain. D'autres études ont utilisé des questionnaires (Jones et Lee 2005), des entrevues (Hignett et coll. 2007) et des simulations en laboratoire (Aasa et coll. 2008; Barnekow-Bergkvist et coll. 2004; Lavender et coll. 2000a, b) afin d'analyser le travail, mais confronté à une grande variété de scénarios et de stratégies de travail n'ont pas permis de dresser un portrait complet de la situation. L'étude de Doormall et coll. (1995) effectuée sur le terrain a permis de dresser un portrait global des postures empruntées par les PA durant l'ensemble d'un quart de travail. La méthode OWAS (ovako working posture analysis system; Karhu et coll. 1977, 1981) a permis de recueillir les données sur les postures du travail. Une limitation à cette étude est l'analyse des postures de travail effectuées à des intervalles de 30 secondes. Ainsi, on généralise et estime les contraintes physiques du métier de PA effectuées durant une minute complète à l'aide de deux images. Parmi les situations observées par Doormaal et coll., on ne peut distinguer les interventions faciles sur le plan physique de celle plus difficile. En se rapportant aux données de la CSST présentées précédemment, l'une des principales causes d'apparition des TMS chez les PA sont les efforts excessifs effectués durant les tâches du métier. Une meilleure connaissance de l'exposition aux facteurs de risques sur le terrain doit être établie. L'utilisation d'un outil de mesure direct pourrait ajouter une précision additionnelle aux mesures de l'exposition physique des PA.

L'objectif de cette étude est de mesurer l'exposition mécanique au niveau du dos des PA grâce à un outil de mesure direct en situations de travail réelles et variées. Nous émettons l'hypothèse que l'exposition aux facteurs de risques de TMS sera plus importante lors des tâches du travail perçues plus difficiles physiquement par le PA.