UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTÉ DE MÉDECINE D’AMIENS
Année 2017 N°2017-45
EVALUATION DE L’IMPACT DE L’EDUCATION
VIDEOASSISTEE SUR L’ANXIETE PREOPERATOIRE EN
CHIRURGIE AMBULATOIRE ADULTE AU CHU D’AMIEN
S
THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Spécialité ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
Présentée et soutenue publiquement
Le Jeudi 1
erJuin 2017
Par
Madame Claire COQUEMPOT
PRÉSIDENT DU JURY :
Monsieur le Professeur Hervé DUPONTMEMBRES DU JURY :
Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAUMonsieur le Professeur Emmanuel LORNE
Monsieur le Docteur Yazine MAHJOUB Monsieur le Docteur Vincent HUBERT
A mon Maître et Président de Jury,
Monsieur le Professeur Hervé DUPONT
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Anesthésie-Réanimation) Vice-Doyen et Assesseur du Deuxième Cycle Chef du service de Réanimation Polyvalente Chef du Pôle Anesthésie-Réanimation
Vous me faites l’honneur de présider cette thèse.
Je vous remercie pour la qualité de l’enseignement théorique et pratique que vous m’avez transmis en Anesthésie Réanimation lors des cours et des gardes en réanimation chirurgicale durant ces années d’internat.
Veuillez trouver par ce travail le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon maître,
Monsieur le Professeur Jean Marc REGIMBEAU
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive) Responsable du service de chirurgie digestive Pôle "Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie"
(D.R.I.M.E)
Co-Responsable avec le Dr Hubert de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA
)
Vous me faites l’honneur de juger ce travail.
Vous avez été enthousiaste à l’idée de siéger à cette thèse et de participer à la réalisation de la vidéo.
A mon maître,
Monsieur le Professeur Emmanuel LORNE
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Anesthésie-réanimation)
Vous me faites l’honneur de juger ce travail.
Merci pour l’enseignement que vous m’avez transmis lors des cours et des séminaires. Soyez assuré de mon profond respect et de ma reconnaissance.
A mon maître,
Monsieur le Docteur Yazine MAHJOUB
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier (Anesthésie réanimation
)
Tu me fais l’honneur de juger ce travail.
Merci pour ta disponibilité en toutes circonstances et pour ta rigueur scientifique qui m’a été profitable lors de mon passage en réanimation.
A mon maître,
Monsieur le Docteur Vincent HUBERT
Praticien Hospitalier- Anesthésie Réanimation Co-Responsable avec le Pr Regimbeau de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)
Tu me fais l’honneur de juger ce travail.
Tu as été enthousiaste à l’idée de réaliser cette vidéo.
Merci pour l’enseignement théorique et pratique lors du séminaire d’intubation difficile. Sois assuré de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.
A mon maître et directrice de thèse,
Madame le Docteur Anitha KESSAVANE
Praticien Hospitalier- Anesthésie Réanimation
Après m’avoir accompagné dans mes premiers pas au bloc opératoire. Tu m’as fait l’honneur de m’encadrer pour ce travail. Au fil des sujets, ta patience et ton enthousiasme furent intacts. Merci pour tes précieux conseils, ton encadrement et ta disponibilité sans limite tout au long de la réalisation et la rédaction de cette thèse.
Merci de m’avoir transmis ton savoir, ta passion, tes valeurs. Evoluer au cours de mon internat à tes côtés fut un réel plaisir.
Sois assurée de mon profond respect et de mon amitié profonde.
REMERCIEMENTS
A mes parents,
Merci d’être là depuis mon premier souffle jusqu’à aujourd’hui. Vous m’avez éduqué avec amour et bienveillance.
Vous m’avez transmis des valeurs fortes et donner l’envie de travailler. C’est grâce à vous que j’ai pu mener à bien mes études.
Votre soutien a été sans faille, je vous aime.
A ma sœur,
Si différente et pourtant si proche. J’admire ton caractère et ta persévérance. Tu incarnes la joie de vivre, ne changes pas.
Je te souhaite de réaliser tes rêves et saches que je serais toujours là pour toi. Ta grande sœur qui t’aime.
A Louis,
Mon petit frère de cœur qui m’a accueilli à bras ouvert lors de mon semestre à Bruxelles. Tu es un garçon extraordinaire. J’admire ton intelligence, ta créativité et ta générosité. Je ne pouvais espérer un plus beau cadeau. Je te souhaite de réaliser tes rêves et saches que je serais toujours là pour toi. Ta grande sœur qui t’aime.
A Christine et Robin,
Merci pour tout, pour votre soutien, votre bienveillance, votre accueil. Merci de m’avoir montré le chemin de ce beau métier, de m’avoir fait découvrir cette spécialité pleine de ressources : l’anesthésie réanimation. Merci à Christine pour la découverte de l’hypnose, cela a tellement fait évoluer ma relation avec le patient, ma vision des choses.
Je ne pourrais jamais vous égalez mais vous resterez à jamais mes modèles… Merci pour tout, je vous aime.
A mon petit bonhomme,
Merci la vie d’avoir croisé ton chemin…ta rencontre a changé mon existence. Tu m’apportes ta sagesse, ta douceur, ton amour. Merci pour ton soutien indéfectible, ton aide précieuse, ta patiente et ton optimisme à toute épreuve.
Tu illumines ma vie. Tu es formidable et bien plus encore. Je t’aime tellement…
A mes grands-parents et arrières grand-mère, Pépé et Mémé, Mémé Rose, Mamie, Mère. A marraine Simonne et tonton Serge, Merci pour votre soutien, le sens aigu de la famille
que vous cultivez si bien. Merci pour votre accueil si chaleureux
A marraine Françoise et Jean Noël, A parrain Hervé et Nathalie,
A mes filleuls,
A Pauline, Etre ta marraine est un grand honneur. Je n’ai certes pas été aussi présente que
je l’aurais souhaité mais je suis fière de la belle personne que tu es devenue. Je serais toujours là pour toi et je te souhaite de t’épanouir dans ta carrière d’infirmière.
A Gabin, Je suis désolée d’avoir été si peu disponible depuis ta naissance mais je te promets
de me rattraper et de t’apprivoiser !! Je serais toujours là pour toi, je t’aime mon petit poussin.
A mes cousins et cousines,
A Frédéric et Aline, et leurs jolies petites têtes blondes Léonie et Tom, vous êtes adorables. A Sylvain, Paméla, Jeanne et Gabin
Les épreuves de la vie nous ont rapproché. Vous m’avez fait un immense cadeau en me choisissant comme marraine de votre petit poussin. J’en suis très fière et je compte bien remplir pleinement mon rôle.
A Julien, Courageux tu es de reprendre l’exploitation familiale. Je te souhaite de t’épanouir
et d’être heureux.
Aux amis devenus au fil des années la famille,
Serge et Christel, Bernadette Vous avez toujours été présents pour nous, avant même notre
naissance…Sans vous Anzin n’est plus le même !!!Merci pour votre soutien, tous les bons moments partagés : les parcs d’attraction, le ferry, Histoire et Rêves d’Artois…Vous êtes au top, je vous adore.
L’équipe des BCPMP2, Vous m’avez vu grandir, évoluer et maintenant mes études sont
enfin terminées !!!Merci pour toutes ces vacances partagées : Les Ménuires, La Rép Dom, Le Kenya mais aussi tous ces moments de fête. Vous êtes au top, je vous adore.
La famille Telliez : merci pour ces sports d’hiver enneigés, repos bénéfique pour obtenir le
fameux concours P1
A Josette, Merci pour ton accueil, en dépannage. Merci pour tous ces moments de joie, de
rire, de bonheur partagés au sein de ta tribu. Tu es une nourrice en or !!!
Tata et Léon, toujours dispo pour nous aider
A papi Léon et mamie Bully, Elle n’aura bientôt plus de devoirs à faire el tiote ;) On pourra
profiter de votre jardin et de votre potager !!!
A Betty et les petits, à nous les virées chez Destock vaisselle ;) A mes amis d’enfance,
défilent trop vite, la distance, je pense très souvent à toi mon chirurgien digestif préféré. Tu es brillante, je te souhaite de t’épanouir pleinement.
Alice et Arnaud,
Mes amis du SIVOM, Marine et Dédé, Elodie et Benjamin, Caro et Ludo que de bons
moments partgés aussi bien en colon qu’en anim’.
Thomas, mon meilleur ami, mon compagnon de voyage, que de chemin parcouru depuis cette
période ursinienne.
A mes amis de fac, la Catho, Florence alias « Détruz », la promo P2007, A Laura, tu me
fais l’honneur d’être témoin à ton mariage. Vivement que l’on se retrouve pour faire la fête !!! A Anne Cé et Emilie, avec Laura, voilà un groupe de sous colleuse qui déchire !!
A mes cointernes, Pierre, Marie, Benj « el professor », Julien, Arnaud, Yasmine, Ottilie. Aux
plus jeunes :MA,Chloé, Charles, Pierre Yves, Romain, Lucie, Céline, Alexandre, Matthieu…A ceux devenus grands : Stéphane, Matthieu, Amandine, Léonie, Louise Vincent, Xavier, Sophie…je ne peux malheureusement pas tous les cités…
A mes amis d’internat de Compiègne et Saint Quentin A Florent,
Aux résidents de St Luc,Virginie, Audrey, Salma…
A Chaton, quelle équipe de choc on formait avec Marie en réa à Compiègne
A ma famille d’adoption picarde, Béber, CH, PA, Mimi, Candice et Quentin, Gé et Tib : une
colloc de rêve dans une maison de ouf !!!
A tous les médecins et les équipes paramédicales que j’ai côtoyés durant mes études et qui
m’ont beaucoup appris : le Centre hospitalier d’Arras, le Centre Hospitalier de Compiègne, le Centre Hospitalier de Saint Quentin et l’UCL Saint Luc à Bruxelles.
A toutes les personnes qui ont permis ce travail, L’équipe de communication du CHU d’Amiens, Les secrétaires de CPA du CHU d’Amiens, Toute l’équipe d’UMCA,
A Mr Fauquembergue, cadre de santé d’UMCA, merci pour votre soutien, votre énergie à
Table des matières
Glossaire)...)21! I.! Introduction)...)23! 1)! La)chirurgie)ambulatoire)...)23! a.! Définitions!et!réglementations!...!23! b.! Organisation!et!intérêts!de!la!chirurgie!ambulatoire!...!24! c.! Enjeu!de!Santé!Publique!de!la!chirurgie!ambulatoire!...!27! d.! La!chirurgie!ambulatoire!(UMCA)!au!CHU!d’Amiens!...!28! 2)! L’anxiété)préopératoire)...)29! a.! Définition!et!facteurs!de!risque!d’anxiété!préopératoire!...!29! b.! Complications!de!l’anxiété!préopératoire!...!30! c.! Evaluation!de!l’anxiété!...!30! d.! Moyens!de!prévention!de!l’anxiété!...!32! 3)! L’information)du)patient)...)32! 4)! Objectifs)...)34! II.! Matériel)et)méthodes)...)35! 1)! Schéma)de)l’étude)...)35! 2)! Population)étudiée)...)35! a.! Critères!d’inclusion!...!35! b.! Critères!de!non!inclusion!...!35! c.! Critères!d’exclusion!...!35! 3)! Déroulement)de)l’étude)...)36! 4)! Moyen)d’information):)la)vidéo)...)37! 5)! Critères)de)jugement)...)38! a.! Critère!de!jugement!principal!...!38! b.! Critères!de!jugement!secondaire!...!38! 6)! Analyses)statistiques)...)38! 7)! Ethique)...)39! III.! Résultats)...)40! 1)! Inclusion)...)40! 2)! Caractéristiques)de)la)population)...)41! 3)! Résultats)sur)le)critère)de)jugement)principal)...)42! 4)! Résultats)sur)les)critères)de)jugement)secondaire)...)43!IV.! Discussion)...)48! V.! Conclusion)...)51! Bibliographie)...)52!
Glossaire
AG Anesthésie générale
AL Anesthésie locale
ALR Anesthésie loco-régionale
APAIS The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale
ASA American Society of Anesthesiologists
ATCD Antécédents
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CMF Chirurgie Maxilo-Faciale
CPA Consultation pré-anesthésique
NVPO nausées vomissements post opératoires
ORL Oto-Rhino-Laryngologie
PAC Porth-à cath/Chambre implantable
PCA Patient Controlled Analgesia/Analgésie controlée par le patient
PMA Procréation Médicalement Assistée
SFAR Société Française d’Anesthésie Réanimation
SSPI Salle de Surveillance post interventionnelle
VPA Visite pré-anesthésique
UCA Unité de Chirurgie ambulatoire
I.
Introduction
La chirurgie ambulatoire est en plein essor. Elle présente plusieurs avantages. Cependant elle peut être anxiogène pour le patient qui voit son temps de prise en charge modifié.
Historiquement, l’hospitalisation conventionnelle était inévitable. Les techniques chirurgicales invasives, les modes anesthésiques aux lourdes conséquences, et les complications péri-opératoires la justifiaient. L’évolution médicale de ces dernières décennies tant en chirurgie qu’en anesthésie permet de revoir ce dogme. Il est alors possible d’évoquer une nouvelle offre de soins, la chirurgie ambulatoire.
Les premières interventions ambulatoires étaient décrites en Ecosse par James H.Nicoll en 1909 sur près de 9000 cas pédiatriques (1). Ce concept organisationnel s’était largement développé aux USA ans les années 1970 dans un objectif initial de désengorgement des hôpitaux et de réduction des coûts (2). Le développement européen occidental est néanmoins plus lent pour des raisons économiques et juridiques. Il faudra attendre les années 90 pour la mise en place de la chirurgie ambulatoire en France (3).
Avant la loi hospitalière de 1991, quelques rares centres ont pratiqué la chirurgie ambulatoire limitée à certains actes. Les décrets n°92-1101 et n°92-1102 d’octobre 1992 ont permis d’établir un cadre réglementaire pour son développement en tant qu’« alternative » à l’hospitalisation conventionnelle, selon le terme consacré à l’époque (4).
1) La chirurgie ambulatoire
a. Définitions et réglementations
La chirurgie ambulatoire est définie initialement par le décret du 2 octobre 1992 (4). Elle est décrite comme « l’ensemble des actes chirurgicaux ou médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques, réalisés dans les conditions techniques de sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et sans risque majoré pour le patient permettant la sortie du patient le jour même de son admission, sans nuit d’hébergement ». Ce décret a été abrogé par le décret du 6 mai 2005 relatif à l’organisation et à l’équipement sanitaire (5). Les articles D6124-301 à 305 du code de Santé Publique du 26 juillet 2005 précisent : « les structures
pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures, des prestations ne comportant pas d’hébergement au bénéfice des patients dont l’état de santé correspond à ces modes de prise en charge » (6). De nombreux textes réglementaires encadrent la chirurgie ambulatoire. En 2009, le Ministère de la Santé associé à l’assurance Maladie (7) et la Société Française d’Anesthésie Réanimation (8) ont émis des recommandations précises. En 2012, la Haute Autorité de Santé par le plan triennal et l’ANAP publient un socle de connaissances afin de promouvoir la chirurgie ambulatoire (3).
b. Organisation et intérêts de la chirurgie ambulatoire
Il s’agit d’une prise en charge centrée sur le patient. Elle repose sur la coordination des acteurs hospitaliers et de ville, avec une harmonisation des pratiques. L’acte chirurgical est identique. Ce n’est plus l’acte qui est ambulatoire, mais le parcours du patient. Et ainsi, le temps de séjour est optimisé au strict temps utile et nécessaire.
Seuls les patients remplissant les conditions de sécurité sont éligibles à l’hospitalisation ambulatoire (8). Plusieurs critères sont retenus pour sélectionner le patient pouvant bénéficier de la chirurgie ambulatoire. Leurs objectifs sont de limiter l’hospitalisation non prévue et/ou une réadmission en urgence (8). La réussite de ce parcours repose sur l’anticipation et la programmation. Les actes en ambulatoire sont sélectionnés en fonction des balances bénéfice/risque, de prévisibilité de prise en charge et des conditions de compréhension et d’acceptation du patient.
Les critères médicaux tant anesthésiques (score ASA, antécédents) que chirurgicaux (indication opératoire, technique chirurgicale mini-invasive) sont essentiels (8). Les critères psychosociaux et environnementaux permettent d’évaluer le retour à domicile. La distance géographique n’est plus un facteur d’exclusion. Et ce grâce à la possibilité de la mise en place
de convention avec les centres hospitaliers de proximité (2)(8).
Le parcours du patient comporte 4 phases :
• En préopératoire, avec les consultations chirurgicales et anesthésiques fournissant l’information adaptée (9). Et ce avec un passeport ambulatoire et l’explication de l’appel de la veille. La préparation de cette étape est cruciale avec la participation du patient.
• Phase opératoire (relativement identique à l’hospitalisation conventionnelle). • Phase de préparation à la sortie, avec l’accord médical et les ordonnances
nécessaires au suivi et aux soins.
• Phase de retour à domicile avec un appel téléphonique de l’équipe de chirurgie ambulatoire, pour le suivi médical et le suivi de qualité de soins.
Le retour à domicile doit intégrer la gestion des risques suivants :
• Prise en charge de la douleur postopératoire (avec ordonnance d’antalgiques remise dès la CPA),
• Prévention thromboembolique,
• Prévention des nausées vomissements postopératoires.
Le patient est acteur de sa préparation préopératoire ainsi que sa réhabilitation postopératoire. Et ce à l’inverse de l’hospitalisation conventionnelle, où il suit passivement les prescriptions. Enfin la structure d'une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) sur le plan physique, fait partie intégrante de la prise en charge (avec les différentes pièces de passage et la marche en avant). La Conférence de Consensus de 1993 distinguait 4 types d’organisation ambulatoire (10) (Figure 1) :
- Structures intégrées, avec locaux d’accueil et de séjour dédiés à l’ambulatoire, localisés dans une unité́ d’hospitalisation classique. Le bloc opératoire est commun aux activités traditionnelles et ambulatoires.
- structures autonomes, avec locaux d’accueil et de séjour dédiés avec un bloc opératoire dédié à l’ambulatoire situé dans le bloc traditionnel.
- structures satellites, avec l’ensemble des moyens matériels et humains exigés pour la pratique ambulatoire (bloc opératoire dédié́ à l’ambulatoire situé en dehors du bloc traditionnel dans le périmètre de l’établissement de santé avec hébergement).
- structures indépendantes, avec l’ensemble des moyens matériels et humains exigés pour la pratique ambulatoire. Il s’agit d’une structure de chirurgie ambulatoire totalement détachée d’un établissement de soins classiques (hors du périmètre d’un établissement de santé avec hébergement).
La capacité de création d’une structure adapté est également un bon marqueur de développement de la chirurgie ambulatoire. L’analyse des indicateurs d'un établissement en ambulatoire n’est pertinente que si elle est confrontée au type de structure.
Figure 1 : organisation de l’unité de chirurgie ambulatoire dans un centre hospitalier (7)
L’intérêt de la chirurgie ambulatoire réside dans la diminution de temps d’hospitalisation. Par conséquent, une moindre exposition aux germes hospitaliers permettrait de diminuer les infections nosocomiales. Les techniques mini-invasives permettent moins d’infections du site opératoire (11). La mobilisation précoce permet de réduire les risques thromboemboliques (12). Le retour à domicile dans la journée avec les repères habituels pour le patient âgé permet de limiter les syndromes confusionnels (13). La réhabilitation précoce permet le retour rapide à la vie active du patient jeune (14). Cela permet une meilleure estime de soi pour des patients qui le plus souvent n’ont aucun antécédent pathologique mais doivent bénéficier d’un acte diagnostique ou thérapeutique.
c. Enjeu de Santé Publique de la chirurgie ambulatoire
La chirurgie ambulatoire représente un gain en coût total d’hospitalisation (15). Pourtant son développement est moindre que dans les pays nordiques (16). Il est relevé 45% de chirurgie ambulatoire sur des gestes sélectionnés en France alors qu’il est de 65% dans les pays de l’Europe du Nord. Pour l’ensemble de la chirurgie ambulatoire, il est relevé 36% en France contre plus de 50% pour les Pays de l’Europe du Nord.
Il existe plusieurs mesures incitatives pour promouvoir le développement de la chirurgie ambulatoire (mise en accord avec assurance maladie, actes marqueurs, incitations tarifaires...) (3). Le développement de cette chirurgie est l’un des dix programmes prioritaires de l’ARS avec demande d’atteinte de taux cible et développement des actes marqueurs (16).
Figure 2 : Taux de chirurgie ambulatoire en C et 7 racines complémentaires observé 2011-2015 et objectifs 2016-2020 (source : programme national chirurgie ambulatoire 2015, Instruction
DGOS/R3//2015/296 du 28 septembre 2015)
Ainsi la chirurgie ambulatoire propose une prise en charge centrée sur le patient (dont il devient un acteur) et garantissant un haut niveau de sécurité ainsi qu’une réduction des complications tout en participant à une réflexion globale de maîtrise des coûts de santé.
d. La chirurgie ambulatoire (UMCA) au CHU d’Amiens
L’ouverture du service de chirurgie ambulatoire au CHU d’Amiens en octobre 2015 rentre également dans ce cadre d’enjeu de santé publique. L’activité ambulatoire type « foraine » au sein de chaque service de chirurgie est regroupée en un service : l’unité médicochirurgicale ambulatoire. Son organisation repose sur les recommandations nationales avec un parcours de patient spécifique à la chirurgie ambulatoire au sein du module 3 et une équipe dédiée à cette activité (2). Et ce dans le respect d’une organisation en centre autonome (Figure 1). De nombreuses spécialités sont représentées (chirurgie digestive, chirurgie gynécologique et PMA, ORL, CMF, orthopédie, thoracique, vasculaire, urologie, pneumologie et hépato gastroentérologie).
Son activité est en constante augmentation.
Figure 3 : Activité dans le service d’UMCA depuis son ouverture.
La prise en charge ambulatoire des patients pour des actes invasifs a évolué. Les actes pratiqués sont plus nombreux et des patients ayant des comorbidités sont devenus éligibles à la prise en charge ambulatoire. Et ce, grâce aux progrès des techniques chirurgicales et anesthésiques. Au CHU d’Amiens, la sleeve gastrectomie est réalisé en ambulatoire depuis quelques années (17).
L’hospitalisation conventionnelle est assimilée par le patient depuis de nombreuses années. La chirurgie de jour est innovatrice et représente donc une grande part d’inconnu pour le patient. Et cela peut être anxiogène.
act
2) L’anxiété préopératoire
a. Définition et facteurs de risque d’anxiété préopératoire
L’anxiété, avant une intervention chirurgicale, est décrite comme un trouble émotionnel provoquant un sentiment indéfinissable d’insécurité. Amouroux et al. la définissent comme une forme de malaise physique et psychique avec des manifestations et intensité variables (18). Le patient est plongé dans un monde inconnu dont il ne maîtrise pas les règles. Cette anxiété à faible intensité est une réaction normale et adaptée. Mais lorsqu’elle est intense, de nombreux effets néfastes peuvent survenir.
Dans le cadre de notre étude, nous nous référons à la littérature chez l’adulte. L’anxiété préopératoire représente environ 60% à 80% (19). Miller et al. décrivent 2 types de stratégies cognitives d’ajustement (faire face à l’anxiété) ou « coping » (20) :
• « Monitoring » : correspond à une recherche d’information pour diminuer la détresse et l’incertitude générée par la menace. Et ce de la simple demande de complément d’information à la recherche compulsive de tout élément relatif au sujet. Ce type de patient a une tendance à l’auto-observation et une focalisation sur la dangerosité de la situation. En cas de non maitrise de la situation, le patient peut être débordé par les pensées intrusives occultant tout son champ de conscience.
• « Blunting » : correspond à la recherche de distraction face à la menace. Cela peut être assimilé comme un déni, ou une réinterprétation positive des évènements, ou encore une intellectualisation. Ce type de stratégie est plus efficace en limitant la détresse émotionnelle.
Ces 2 profils montrent que le message préopératoire doit être adapté au patient, entre une quantité importante pour le patient « monitoring » et des informations succinctes pour le patient « blunting ».
Les facteurs à l’origine de l’anxiété retrouvés dans la littérature sont le cancer, le tabagisme, les troubles psychiatriques (anxio-dépressifs), la douleur préopératoire modérée à intense, les chirurgies lourdes et le sexe féminin (21).
b. Complications de l’anxiété préopératoire
Plusieurs modifications d’indicateurs de santé sont attribuées à l’anxiété, surtout lorsqu’elle est importante. Sur le plan physiopathologique, par stimulation excessive du système nerveux autonome, cela peut provoquer des difficultés de prise en charge anesthésique : des complications cardiovasculaires (hypertension artérielle, tachycardie, malaise vagal, sudation) ou respiratoires (polypnée, réactivité excessive aux stimulations des voies aériennes supérieures) (22). R. Fuzier et al démontrent le lien entre l’échec à l’ALR et l’anxiété (23). Elle diminue le degré de satisfaction de la PCA de morphine (24). Elle semble prolonger l’hospitalisation en chirurgie majeure (25). Les patients anxieux nécessitent plus d’hypnotiques et signalent une douleur accrue au site d’injection du propofol (26) (27). Le patient anxieux avec une tendance au catastrophisme a sa douleur postopératoire linéairement corrélée à l’anxiété (28). L’anxiété avec le stress péri-opératoire qu’elle génère, atténue la réponse immunitaire et semble favoriser les infections (29). En post opératoire, les patients ont un réveil plus lent, plus compliqué et plus douloureux (30). L’anxiété majore la consommation d’opiacés (31). Chez le sujet âgé, elle induit une récupération fonctionnelle ralentie (32). Enfin, elle favorise l’absence de compliance au traitement (29).
En chirurgie ambulatoire, l’anxiété est certainement sous-évaluée. Elle est souvent négligée car les soignants peuvent considérer comme banaux et peu anxiogènes, les actes relevant de l’ambulatoire. Au vu des complications per opératoires et des troubles comportementaux et émotionnels provoqués par l’anxiété, il est essentiel de l’évaluer et de la traiter (22).
c. Evaluation de l’anxiété
Les échelles d’hétéroévaluation sont peu utilisées en raison des risques de surévaluation. Il existe plusieurs échelles d’autoévaluation de l’anxiété.
Le « gold standard » est le STAI, Spielberger State Trait Anxiety Inventory. Ce questionnaire rapporte 20 éléments de ressenti du patient évaluant l’anxiété chronique et réactionnelle. Il est inapplicable à la pratique quotidienne face à la complexité et le temps nécessaire pour le réaliser (33) . L’échelle visuelle analogique d’anxiété VSA, comme dans la douleur, permet de coter l’anxiété de 0 (sans anxiété) et 100 (maximum d’anxiété). Cependant ce score ne permet pas de cerner tous les aspects de l’anxiété. Le VSA a été comparé au STAI et a été validé (34).
L’hospital anxiety and depression scales ou HAD explore l’anxiété et la dépression du
patient. L’Amsterdam preoperative anxiety and information scale est communément appelé score APAIS. Moerman et al développent ce score en 1995 (35). Il comporte 6 questions, et évalue l’anxiété et le besoin d’information (Figure 4). L’équipe anesthésique lilloise en traduisant ce score du néerlandais en français, compare sa validité avec le score STAI de référence (36). Cette échelle d’autoévaluation est constituée de six questions avec des réponses attendues cotées de 1 (le patient n’est pas du tout en accord avec la proposition) à 5 (totalement en accord). Les trois premières questions sont relatives à l’anesthésie et les trois suivantes à la chirurgie (36)(37).
Figure 4 : Composantes du score APAIS
À partir de ces six questions, il est possible d’évaluer quatre scores : S l’anxiété liée à l’anesthésie (APAIS –anesthésie),
S l’anxiété relative à la chirurgie (APAIS-chirurgie), S l’anxiété globale (APAIS-anxiété),
Un score d’anxiété ≥ 11 correspond à un niveau élevé d’anxiété. En dessous de ce score le niveau d’anxiété est classiquement considéré comme étant adapté à la situation. En fonction du score relatif au besoin d’information, somme des scores obtenus aux questions 3 et 6 (A3+C3), il est possible de distinguer trois groupes de patients :
S de 2 à 4 : refus d’information
S de 5 à 7 : désir moyen d’information S au-delà de 7 : désir avide d’information
d. Moyens de prévention de l’anxiété
Dans la littérature, différents moyens sont décrits . Chez l’adulte, la conversation avec tiers, la lecture ou l’écoute de la musique sont déjà rapportées (38). La musique en salle d’induction anesthésique diminue l’anxiété péri-opératoire (39). L’acupuncture réduit les nausées vomissements, la douleur postopératoire et l’anxiété (40). Le réchauffement préopératoire améliore le confort et atténue l’anxiété (41). L’hypnose a également toute sa place dans cette gestion d’anxiété (42). Hormis ces approches non médicamenteuses, il existe l’effet de la prémédication. Cependant son emploi est très controversé chez l’adulte (à l’inverse de l’enfant). Surtout en ambulatoire, où le patient doit retrouver l’aptitude à la rue au plus vite(43).
3) L’information du patient
La réussite du parcours ambulatoire repose également sur l’information fournie au patient. Il s’agit d’un droit fondamental du patient. La loi du 4 mars 2002 précise « qu’aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et que ce consentement peut être retiré à tout moment » (9). Le médecin doit pouvoir faire preuve de cette obligation d’information (44). La qualité de l’information donnée est également cruciale. L’impact de cette communication sur des indicateurs de santé est exploré dans diverses études. La méta-analyse d’Ong et al. à travers 21 études montre une amélioration de ces indicateurs avec une information approfondie et de qualité (diminution de l’anxiété, meilleur contrôle de l’hypertension artérielle, meilleures cibles d’hémoglobine
glyquée, meilleur contrôle de la douleur) (45).
Actuellement, l’information est fournie oralement au cours de la CPA au CHU d’Amiens. Ce temps de parole est capital pour le couple patient-médecin. Mais 30% des patients par timidité discutent avec des tiers contre 3% qui cherchent l’information auprès du médecin anesthésiste (46). H. Sandberg et al démontrent que malgré une CPA avec un temps d’explication allongé et la vision d’images explicatives, le patient ne retient que peu d’information (47).
Un document écrit est également remis au patient au CHU d’Amiens. Au cours de notre étude, 66% des patients ont reçu cette information écrite. Dans le cadre de l’information pour atténuer l’anxiété et augmenter la satisfaction du patient, le CHU d’Amiens a un défi supplémentaire à relever. Le taux d’illettrisme est élevé en Picardie. En effet, 125000 personnes soit 11% de la population (contre 7 % au niveau national) sont illettrées (48). Dont 22% ont moins de 35 ans. Les moyens d’informations doivent être adaptés au patient et à sa capacité de compréhension.
L’information par l’image retrouve toute sa place à notre époque avec les moyens technologiques accessibles à tous (smartphone à faible coût avec accès internet, tablette numérique, autres outils connectés). Et ce permettant parfois de passer outre la barrière de l’illettrisme. La vidéo information est évoquée depuis les années 90 où des cassettes VHS étaient remises aux patients (49). L’impact positif de l’information par vidéo a été étudié sur l’anxiété liée à une anesthésie locorégionale (50), ou avant arthroscopie du genou (51), ou avant chirurgie de pontage aortocoronarien (52), avant une lobectomie (53) , avant une chirurgie colorectale (54). Il y a également quelques études qui n’ont pas trouvé de différence significative. Dans la littérature, la transmission de l’information par image est explorée pour une chirurgie spécifique ou un groupe de population spécifique, et souvent avec un faible effectif de patients. A ce jour, elle n’est pas évaluée en chirurgie ambulatoire (toutes spécialités et tous types d’anesthésie confondus) chez le patient adulte.
L’information donnée pendant la consultation d’anesthésie n’est pas toujours assimilée face à la quantité de messages à intégrer (55). En ambulatoire, le temps de contact avec le personnel soignant est réduit. La VPA se fait le matin du bloc. L’équipe infirmière vérifie les derniers éléments avant le bloc opératoire dans un temps optimisé. La vidéoéducation en chirurgie ambulatoire peut trouver son indication.
4) Objectifs
Au vu de l’essor de la chirurgie ambulatoire, il nous a semblé utile d’y améliorer le vécu et le confort des patients. Notre objectif d’étude est de montrer l’impact du complément d’information par vidéo sur l’anxiété préopératoire des patients adultes de chirurgie ambulatoire. Et ce avec une vidéo disponible répondant au besoin d’information, surtout du patient « monitoring ».
II.
Matériel et méthodes
1) Schéma de l’étude
Notre étude a été réalisée au sein de l’unité de chirurgie ambulatoire du CHU d’Amiens, entre le 9 Janvier et le 12 Mai 2017.
Il s’agit d’une étude épidémiologique, observationnelle et prospective en 2 phases (figure 5).
2) Population étudiée
a. Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion étaient les suivants : ! âge supérieur à 18 ans
! patients candidats à une chirurgie ambulatoire
! patients francophones, susceptibles de comprendre et de répondre à nos questions.
b. Critères de non inclusion
Les critères de non inclusion étaient les suivants : ! patient sous protection juridique
! patient dans l’impossibilité de lire ou de comprendre le questionnaire ! patient ayant une pathologie psychiatrique grave
! patient présentant une contre-indication à la chirurgie en ambulatoire
c. Critères d’exclusion
Nous avons exclu les patients qui présentaient au moins l’une des caractéristiques suivantes : • Le questionnaire pré opératoire incomplet
3) Déroulement de l’étude
L’étude s’est déroulée avec remise de documents au patient. Les données ont été recueillies
de manière anonyme, par l’intermédiaire de trois questionnaires. La notion d’anxiété n’est volontairement pas évoquée dans les intitulés pour ne pas influencer le recueil de données (36).
Figure 5 : Déroulement de l’étude
L’ensemble des questionnaires est récupéré par l’équipe de l’UMCA.
La fiche informative est en annexe 1, le questionnaire préopératoire en annexe 2, et le questionnaire postopératoire en annexe 3. La fiche anonymisée de données anthropométriques et médicales est remplie par nos soins (DX CARE, dossier archive du patient, EXACTO) (annexe 4).
Les patients étaient interrogés en pré et en post opératoire sans limitation de temps pour les réponses. Et ce en l’absence de l’opérateur afin de limiter le biais de recueil de données.
L’étude s’est déroulée en 2 temps :
• Phase 1 du 15 janvier au 10 mars 2017
• Phase 2 du 20 mars au 12 mai 2017 : avec le visionnage de la vidéo.
4) Moyen d’information : la vidéo
La réalisation de la vidéo est un élément crucial de cette étude clinique. Elle a été réalisée en collaboration avec le service de communication du CHU d’Amiens. Un script détaillé a été établi et validé par une équipe multidisciplinaire (Annexe 5). Le tournage s’est déroulé le 10 février 2017, effectué par une équipe professionnelle, LUMINANCE.
La vidéo a été finalisée en accord avec tous les intervenants de la chirurgie ambulatoire. Sa diffusion s’est faite sous deux formes. D’une part en diffusion continue en salle d’attente de CPA, d’autre part avec un flash code présent sur le tryptique informatif.
Figure 7 : Capture d’écran de la vidéo Youtube® Figure 6 : Flashcode pour
5) Critères de jugement
a. Critère de jugement principal
Notre critère de jugement principal est l’impact de la vidéoéducation sur l’anxiété globale, évaluée par le score APAIS, en préopératoire. Les patients étaient considérés comme ayant une anxiété élevée s’ils avaient un score APAIS global ≥ 11.
b. Critères de jugement secondaire
Nos critères de jugement secondaire sont :
S le besoin d’information complémentaire exprimé par le patient, évalué par le score APAIS information(18).
S Confirmer, de manière prospective, les facteurs de risque d’anxiété préopératoire en chirurgie ambulatoire définis dans la littérature.
S Décrire les conséquences de l’anxiété préopératoire sur les consommations d’hypnotiques, morphiniques, antalgiques, NVPO.
S Identification du moment le plus anxieux du parcours du patient.
S Décrire les moyens utilisés pour améliorer la prise en charge de l’anxiété préopératoire.
6) Analyses statistiques
En l’absence de données dans la littérature sur l’anxiété préopératoire en chirurgie ambulatoire exclusive, nous avons calculé la variance du score APAIS à partir des 100 premiers patients de la phase 1. Nous avons fixé la plus petite différence de score moyen à mettre en évidence à 2 points. Ces données nous ont permis de calculer un nombre nécessaire de sujets d’environ 300 dans chaque groupe.
Pour les analyses descriptives, les variables quantitatives continues sont exprimées sous la forme de moyenne et intervalle de confiance lorsque la distribution de la variable était symétrique. Et sous la forme de médiane et espace interquartile lorsque la distribution était asymétrique. Pour les variables qualitatives, les données sont présentées sous la forme de
pourcentages (et effectifs lorsque ceux-ci étaient faibles). Tous ces paramètres étaient présentés avec un intervalle de confiance à 95%.
Pour la comparaison des deux phases et les autres analyses univariées, nous avons utilisé les tests suivants : Test T de Student pour comparer deux moyennes dans deux groupes, ANOVA pour comparer plusieurs moyennes dans plusieurs groupes, Test du Chi 2 pour tester l’indépendance de deux variables qualitatives. Tous les tests étaient réalisés au risque α de 5%.
Nous avons réalisé de manière exploratoire, des analyses multivariées à l’aide d’une régression logistique pour déterminer les facteurs prédictifs d’anxiété préopératoire (variable binaire).
Toutes les analyses ont été réalisées à l’aide des logiciels R et RStudio.
7) Ethique
Tous les patients ont été informés de l’objectif de l’étude et des données recueillies. Un document d’information a été distribué à chaque participant (Annexe 1). Les patients étaient libres de refuser d’y participer. Les données étaient anonymisées. Le modèle d’étude a été réalisé en accord avec l’équipe de recherche clinique du CHU d’Amiens.
III.
Résultats
1) Inclusion
Entre le 9 Janvier et le 5 Mai 2017, 2721 patients ont été hospitalisés en chirurgie ambulatoire. Au total sur les 2500 questionnaires distribués, 642 ont été récupérés et inclus pour l’analyse statistique, soit 25,68% (Figure 8). Et ce en raison de l’adhésion à l’étude par les équipes qui a été progressive.
2) Caractéristiques de la population
Les principales caractéristiques de la population étudiée sont résumées dans le tableau ci-dessous.
Caractéristiques Phase 1 ( n= 310) Phase 2 (n= 294) valeur de p
Age 48, 75 [46,9-50,6] 48,86 [46,97-50,75] p=0,93 Sexe féminin 65, 7 57,82 p=0,056 IMC 26,77 [26,12-27, 42] 27,12 [26,44-27,8] p=0,47 ASA p=0,92 ASA 1 20,66% 21,77% ASA 2 69,84% 68,37% ASA 3 9,51% 9,86% Antécédents Tabac 26,56% 28,57% p=0,64 Antécédents de néoplasies 15,08% 13,95% p=0,78 Antécédents psychiatriques 16,72% 12,59% p=0,18 Douleur préopératoire 14,43% 9,86% p=0,11 Antécédents d'AG 86,18% 87,76% p=0,65 Antécédents d'ALR 46,33% 49,13% p=0,55 Type d'intervention Chirurgie orthopédique 31,15% 30,72% Chirurgie digestive 10,82% 12,29% Chirurgie gynécologique 13,44% 10,92% Chirurgie plastique 4,92% 5,12% Chirurgie urologique 3,28% 5,80% Chirurgie CMF 0,66% 1,71% Chirurgie ORL 0,66% 1,37% Chirurgie thoracique 0,33% 0% Chirurgie vasculaire 5,57% 5,80% PMA 6,23% 3,41% Pose de PAC 6,56% 3,75% Endoscopies digestives 16,07% 17,06% Fibroscopie bronchique 0,33% 2,05%
Les populations étudiées successivement sont comparables sur les critères décrits ci-dessus. La vidéo a été visionné par 62,93% des patients de la phase 2. Cette population est majoritairement constituée d’hommes (70,16 % avec p =0,02) avec une moyenne d’âge de 50 ans [47.54 ; 52.44] avec p=0,11.
3) Résultats sur le critère de jugement principal
Pour l’ensemble des patients de la phase 1 (n=310), le score moyen d’anxiété préopératoire global était de 8,54 (8,08-8,99). 29% (n=89) avaient un score ≥ à 11 considéré comme un niveau d’anxiété élevée. Pour l’ensemble des patients de la phase 2 (n=294), le score moyen d’anxiété préopératoire global était de 7,97 (7,54-8,4). 23% (n=66) avaient un score ≥ à 11 considéré comme un niveau d’anxiété élevée. Nous n’avons pas observé de différence significative d’anxiété moyenne (p=0,07). Cependant nous constatons une répartition des patients différente en fonction du niveau d’anxiété dans les 2 phases. Les différents niveaux d’anxiété sont les suivants : - APAIS global entre 4 et 9 : anxiété adaptée à la situation
- APAIS global entre 10 et 14 : anxiété élevée
- APAIS global ≥ 15 : anxiété très élevée
Figure 10 : Répartition des patients des 2 phases en fonction des différents niveaux d’anxiété
198! 82! 28! 205! 63! 24! 0! 50! 100! 150! 200! 250! APAIS!!global!
entre!4!et!9!! entre!10!et!14!!APAIS!global! APAIS!global!≥15!
n om b re )d e) p at ie n ts) Phase!1! Phase!2!
4) Résultats sur les critères de jugement secondaire
L’utilisation du score APAIS nous permet d’évaluer, en plus de l’anxiété, le besoin d’information complémentaire. Dans notre étude, l’APAIS information était de 2,5 pour les patients de la phase 2 et de 2,6 pour les patients de la phase 1 avec p=0,17. A ce sujet, nous n’avons pas observé de différence significative entre les 2 groupes. Mais la répartition est différente.
a.
Figure 11 a et b : Répartition des patients des 2 phases en fonction de l’APAIS information.
b. A P A IS inf or m at ion 184! 77! 35! 199! 66! 26! 0! 50! 100! 150! 200! 250!
APAIS!information[2;4]! APAIS!information[5;7]! APAIS!information!≥8!
n om b re )d e) p at ie n ts) Phase!1! Phase!2!
Après avoir recensé les patients anxieux lors d’une chirurgie ambulatoire, notre intérêt s’est porté sur leurs caractéristiques (Figure 12). Différents facteurs de risque d’anxiété préopératoire sont identifiés et retrouvés dans notre étude : le sexe féminin, les antécédents
psychiatriques et l’absence d’antécédents anesthésiques AG et/ou ALR. Les antécédents de
néoplasie, le tabac et l’existence de douleur préopératoire ne sont pas retrouvés comme des facteurs influençant le degré d’anxiété dans notre étude (21).
Figure 12 : Régression logistique des facteurs prédictifs d’anxiété (en rouge : résultat significatif)
Par ailleurs, le moment le plus anxieux a été recherché afin d’améliorer la prise en charge (Figure 13). La flèche ci dessous est présente sur le questionnaire préopératoire permettant de définir le moment le plus anxieux.
Tabac Sexe masculin Atcd Psy Vidéo cancer Atcd ALR Atcd AG ASA Douleur préop
Figure 13 : Moment le plus anxieux
Le moment le plus anxieux retrouvé est « l’attente après être arrivé au bloc opératoire ». Elle est présente dans 26,46 % des cas.
Ensuite, sont étudiés les moyens utilisés par les patients pour faire face à cette anxiété. Dans notre étude, 31,6% des patients ont discuté avec l’infirmier (ère) du service, 28,2% ont profité de la présence de leur famille, 20,8% utilisaient leur smartphone, 14,63% ont lu un livre, 11,38% ont regardé la télévision. Enfin, moins de 10% des patients (7,43%) ont reçu une prémédication médicamenteuse (Figure 14).
19,16%! 8,21%! 2,55%! 7,66%! 26,46%! 17,52%! 3,10%! 0,73%! 0,00%! 5,00%! 10,00%! 15,00%! 20,00%! 25,00%! 30,00%! au!domicile! arrivée!
Figure 14 : Moyens utilisés face à l’anxiété
L’anxiété préopératoire peut aussi être en rapport avec le retour au domicile le jour même qui est propre à la chirurgie ambulatoire. D’où dans le questionnaire post opératoire, les patients devaient remplir un tableau avec différentes situations potentiellement anxiogènes (Figure 14). Ils les cotaient de 1(pas du tout) à 5 (extrêmement).
Figure 15 : Inquiétudes présentes lors du retour au domicile
11,38%! 20,83%! 14,63%! 1,89%! 0,34%! 28,23%! 31,67%! 8,61%! 7,43%! 18,59%! 0,00%! 5,00%! 10,00%! 15,00%! 20,00%! 25,00%! 30,00%! 35,00%! 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! 16! Recours!à!un!
médécin!traitant! pansements!Gestion!des! Gestion!de!la!douleur! médicaments!Gestiondes! prescrits!
Possible!perte!de!
mon!autonomie! Reprise!activité!professionnelle! Modi`ication!de!l'image! corporelle! Moyennement! Beaucoup!! Extrêment!
Lors du retour à domicile, la gestion de la douleur post opératoire est la situation la plus anxiogène. Elle est présente avec une intensité de moyenne à intense dans 20% des cas. Lors de notre étude, seulement 7% des patients ont reçu en préopératoire une ordonnance d’antalgiques.
Enfin, une corrélation est recherchée entre le score APAIS global évalué et une échelle visuelle d’anxiété (EVA) ( Annexe 2) (56).
Figure 16 : Corrélation score APAIS global/échelle EVAnxiété
Il existe une liaison linéaire faible mais significative entre ces deux variables, surtout pour l’EVA ≥4. D’après l’équation de la droite de régression, pour chaque augmentation de 1 point d’EVA, on augmente de 0.540 pts l’APAIS.
IV.
Discussion
Dans le but d’améliorer le vécu et le confort du patient, ce travail a évalué l’impact du moyen d’information complémentaire par vidéo sur l’anxiété préopératoire.
a) Population de l’étude
Les 2 groupes de patients sont comparables. Ils peuvent être considérés comme représentatifs des patients de chirurgie ambulatoire du CHU d’Amiens. Mais au vu de l’activité de l’UMCA, notre étude ne représente qu’un quart. De plus, la vidéo n’a été visionnée que par 62,93% des patients de la phase 2 (185 patients). Il serait intéressant de poursuivre cette étude en optimisant le partage de l’information en amont de la CPA. La diffusion de la vidéo et des tryptiques d’information pourrait avoir lieu dès la consultation chirurgicale ou de gastroentérologie. On peut aussi envisager une communication publique au sein de l’hôpital pour sensibiliser tout le personnel, mais également la médecine de ville et le réseau de soins (IDE à domicile). Cela permettra de sensibiliser un plus grand nombre de patients (les 40% des patients de la phase 2 n’ayant pas visionné la vidéo). Dès lors, d’autres interrogations peuvent être soulevées lors de la CPA avec le médecin anesthésiste.
Avec un tel moyen de communication, on s’attendait à cibler une population jeune (utilisation flash code, accès internet). Cependant, il n’existe pas de différence significative concernant l’âge des patients l’ayant visionné. Ce mode de communication est donc accessible à tous.
b) Critère de jugement principal
L’évaluation du score APAIS dans les 2 groupes n’a pas permis de mettre en évidence une différence significative de l’anxiété moyenne. Cependant, les patients ayant visionné la vidéo, sont globalement moins anxieux (moyenne à 7,97 versus 8,54 avec p=0,07) et présentent une anxiété adaptée à la situation.
Un score APAIS élevé était attendu chez le patient âgé, souvent soucieux. Mais ce score a été plutôt élevé chez les sujets jeunes. Cela peut s’expliquer par les types de chirurgies concernés chez le jeune : bloc pour PMA, pose de PAC, chirurgie plastique (22). Tandis que les sujets
âgés bénéficient essentiellement de chirurgies orthopédiques, digestives, mais avec des antécédents anesthésiques au préalable.
c) Critères de jugement secondaire
L’évaluation du besoin d’information complémentaire n’a pas permis de mettre en évidence de différence significative entre les deux phases (2,6 dans la phase 1 versus 2,5 dans la phase 2). Cependant, la majorité des patients de la phase 2 (68%) déclarent que les informations reçues sont suffisantes. Ce mode d’information complémentaire semble être adapté aux patients (cas d’illettrisme important dans notre région).
L’évaluation de l’anxiété chez les patients de chirurgie ambulatoire a identifié différents aspects pouvant être améliorés.
Dans notre étude, les facteurs prédictifs d’anxiété préopératoire, décrits dans la littérature, sont retrouvés (21). Il s’agit du sexe féminin, des antécédents de pathologies psychiatriques et de l’absence d’antécédents anesthésiques : AG et/ou ALR.
A plus de 60% de la population, les femmes sont les plus concernées. Elles sont jeunes (moins de 50 ans) et plutôt avec un score ASA 2, donc peu d’antécédents anesthésiques. L’anxiété de cette population à 2 facteurs de risques doit être prise en charge de manière spécifique.
Lors de notre étude, le moment le plus anxieux pour les patients est « l’attente après être
arrivé au bloc opératoire ». Elle est présente dans 26,4 % des cas. Cela encourage à
développer de nouvelles stratégies pour améliorer cette attente inévitable. Divers moyens ont été étudiés dont la musicothérapie, l’aromathérapie, l’hypnose, et l’acupuncture (39) (40)(42). Le patient arrivant debout au bloc opératoire a également été étudié et appliqué dans plusieurs unités de chirurgie ambulatoire (57).
L’étude des moyens utilisés pour faire face à l’anxiété est intéressant afin d’améliorer sa prise en charge. En effet, 31,6% des patients ont discuté avec l’infirmier (ère) du service, 28,2% ont profité de la présence de leur famille, 20,8% utilisaient leur smartphone. Cela montre que l’éducation vidéoassistée seule ne permet pas de diminuer l’anxiété préopératoire. Il semble utile d’associer à la CPA, la consultation avec un infirmier (ère) délivrant à nouveau l’information et vérifiant la compréhension des consignes. Cela peut permettre une interaction complémentaire avec le patient. Il osera poser toutes les questions d’ordre organisationnel (la
demande d’ambulance, les consignes de jeûne, la douche antiseptique, l’entrée administrative, la gestion des pansements à domicile...autant d’interrogations anxiogènes)(58). En amont de la CPA, il peut également être proposé sous forme de réunion d’information par un membre de l’UMCA pour les patients volontaires. Et ce à l’instar des réunions d’information sur les prothèses de hanche au CHU d’Amiens. Le système d’alerte par SMS existe au CHU d’Amiens pour rappeler les rendez-vous médicaux. Il peut être élargi à la chirurgie ambulatoire avec rappel des consignes en préopératoire et postopératoire (59).
Parmi les moyens utilisés, la recherche d’information complémentaire sur internet ne représente que 2%. Cela peut être lié au profil « blunting » des patients de cette étude. Ils ont plutôt recours à la distraction (lecture et musique) qu’à la recherche avide d’information. Enfin, la faible proportion (n=43) de patients ayant eu une prémédication médicamenteuse, est en accord avec les derniers travaux scientifiques (60).
L’édition d’un passeport ambulatoire avec l’ensemble des informations pour l’étape préopératoire jusqu’au retour à domicile est utile. Cela peut être sous forme de schémas et de photos de parcours. Et ce afin de s’affranchir de l’obstacle de l’illettrisme.
La gestion de l’anxiété préopératoire passe également par l’anticipation du retour à domicile. Il s’agit de la spécificité de la prise en charge ambulatoire. Dans notre étude, les patients sont principalement préoccupés par la gestion de la douleur à domicile (7% ont reçu des ordonnances d’antalgiques en préopératoire). Les ordonnances d’antalgiques systématiques associées à une collaboration avec le réseau de soin en ville peuvent optimiser le retour à domicile.
V.
Conclusion
Le concept que la chirurgie ambulatoire devient la norme car elle propose une prise en charge centrée sur le patient (dont il devient un acteur) et garantissant un haut niveau de sécurité ainsi qu’une réduction des complications tout en participant à une réflexion globale de maîtrise des coûts de santé. La prise en charge de l’anxiété préopératoire est un élément important dans la qualité des soins, en particulier en chirurgie ambulatoire.
Notre étude a évalué l’impact de l’éducation vidéoassistée sur l’anxiété préopératoire qui n’a pas montré de diminution en moyenne. Mais ce moyen d’information est à développer sur une population plus importante. Il existe plusieurs autres moyens anxiolytiques à adapter au type de patient et au moment anxiogène, qui n’ont pas été optimaux dans notre service (ex attente au bloc opératoire). En Ambulatoire, une amélioration du confort du patient découle d’une prise en charge anticipée, adaptée, et en collaboration avec les différents acteurs. Nous proposons l’évaluation systématique de l’anxiété en préopératoire avec le score APAIS en CPA et d’établir un passeport ambulatoire. Une étude randomisée prospective multicentrique avec différents moyens de lutte contre l’anxiété pourra éclairer nos connaissances sur l’optimisation du vécu du patient en ambulatoire.
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